PREZENTARE DE CAZ.~ EXAMENUL DE CHIRURGIE GENERALA, 20 MINUTI ‘Am avut de examinat pacientul .., in varsta de .., de profsie.., din (ocatitatea), cate s-a internat in Clinica de Chirurgie la data de. (sau in rma eu.) , in conditi de (urgenta | ambulaior / transfer) peat -.(movivele interna. Din istoricul bolt aflam ca sufrita actule datcaza de.. cand a ddebutat..(bruse | inidios / circumstantezaccident, eft, abuc alimentar) prin para. (emnele de debut ale afetuni). In petiole urmatoate semnele intale au evoluat ear... (stompare disparitie ~ spontan/sub trauament .. / agravare | aparitia unor noi seme ~ care). Conssll initial si exploraite cefectuate au stabilitdiagnostculde....Ulteror pacientul a fast iterat in..(ce Servet) unde sa stablit diagnostcul de. si © urmattratament.. (medical / hirargcal) avand ca rezulta.(ameliorare | agravare | fara rezuta) Din antecedentele heredocolaterale, personale fizilogice si personale patologice prezinta semnificatie pentry afectinea actula..(le retina internari, tratamente, operat, pensionari pe caz de boala, alergi ‘medicamentoase, comportamentul la interventile si anestesile anteioare) Conditile de viata, de munca si mediu atrag atentiaasupra...fimat, alcool, drogur,obiceiur alimentare) Din examenul clinie general sunt de retnut ca elemente semsifcaive urmatoarele aspect. ..Examenul local (LR. +”T.¥.) rata Pe baza datelor oferite de anamneza si eXamenul clinic este sugerata afectiune in sfera apart .. mai precisa ‘Am orienttinvestgatille paraclnie in 2 mari dict: 1. in primul rand pentru a efeetua un studiu biologie al bolnavutut (in acest sens insriinda-se toate investigate ce permit realzarea ‘mei imagini a configuraiet biologice actuale a bolnavulu, eventual tarele asociate) am soliciat ..(emumerare rapida) din cate retinem ..(patologic). 2 in al doilea rand invesigatii cu caracter specific care aw fost orientate pentru studiul lezional al bolnavului. In acest sens am soliitat (ce am ceru si ce mi sa dat + rezultatee or. Ar mai fi fost necesare (ce nu mi sa dat), dat majoritatea eer care nu s- au facut nu constiuie un impediment major pentt.stabilirea diagnostcali In acest moment imi permit sa avansez diagnosticul poziiv, cu caracte 4e prezumle, sugerat de anamneza,examenul cline, de Iaborator,sustinut de examencle paracliniee.. ramanand a sabi iagnostcul de cexitudine in ‘momentul efectuarii diagnosticuluidiferental Diagnosticuldiferential se poste face cu sau: La eazul coneret pe care Jam ava, efectuatea unui diagnostic diferential ar avea o valoare put teoretica si nu est justificat data find cettudinea oferta de investizatile spesifce. In acest context putem Feafirma diagnostiul poztiv de. (boa, stadia voluty, complica, varianta anatomoclinica, eventual anatomopatalogica).Ca boli asociate, pentru completarea diagnosticului pozitiv, pe langa. bolnavul prezinta de asemeni. Netratata, boala are urmatoarele posibiitati de evolu... Prognosticul boli netratate este ...(bun / rau). In fata acestor posibilitati evolutive este necesar sa se intsvina prin rijloace terape ‘Tratamentul medical este ..sav: Bolnavul a depasit etapa de tratament medical, asa incat discutarea lui este pur teoretica, pacientul aflanduse in etapa chirurgicala. azul are indicatie chirurgicala Din stdialelniecoroborat eu colette date rezlta ca pacientul poate fi supus interventei chirurgicale, In scest caz, avand in vedere starea generala a bolnavului (si tarele asociate) optez de prinipiu pentru. Ca posibilitati, de tratament de interes istoric pot 6 coumerate...Posibilitatile de tratament de actualitate sunt... In soest eaz eu as opta pentru... ramanand in discutie urmatoarele ...Hotararea finla a tipului dde interventie Va fi luata dupa laperotomie eu inventarirea completa a leziunilo si alegerea interventei cele mai adecvate. Stabilind momentul operator poate fi efectuata 0 operatie cu caracter de (urgenta j urgenta amanata | [a un interval). Momentl este bun, bolnavul Putand i operat in urmatoarele zie, dupa o pregatie judicioasa. Ca pregatire preoperatorie as incepe cu sustinerea starii generale prin recchilibrarea biologiea cu ...si compensarea tarelor asociate prin tratament cu... dupa consult interdsciplinar eu...Mentionez de asemeni si pregatirea psihica a pacientulu si obtinerea consimtamantului peat ..Va fi efectuata io pregatire speciala care consta din ..(daca este cazul ~ a viscerului de operat, antibioterapie, heparinoprofilaxc). La acesta se asociaza pregatiren comuna pentru operatic ce cuprinde clisme, sedare, ras, Ce element final al pregatiri preoperatori stabilesc riscul operator ASA, care in acest caz este. Intervent chirurgicala incepe cu efectuarea preanestezii, iar anestezia va fi..(locala / rahidiana | peridurala { generala iv. sau eu IOT) cae in acest caz ofera analgezie, rlaxare, lumina in campul operator si liniste. Instlarea nei aspizaii nazogastrce, a unui cateter urinar Foley, cateteral venos central (daca este nevoie) si aseptizarea campului operator permit inceperea operate. Inteventia chirurgicala’ oportuna in acest caz_ areca obiective...Principiile care guverneaza aceasta interventie sunt. linii mari interventia comporta ..cimpit pe scurt, variantele de incizie find. .Optez pentru ineizia ... pentru ca asigura acces bun si lumina in campal operator. Dupa patrunderea in abdomen, explorarea chirurgicala inventariza complet viscerele infra- si supramezocolice, dupa care se insista asupra leziurii apreciind localizatea topogratice, rasunetul locoregional, starea ficatului si leziunile asociat. In acest moment se poate stabil tipul de interventie, care in acest caz cred cava fi ‘Aceastainterventie cuprinde urmatorii timpi operatori ...(enumerare). Ca principii generale de lucru pot fi luste in considerati toalta cavita peritoneal, controlul hemostaze, drenajl ..nchiderea peretelui atdominal vafi efectuata ...avand ca vatiante tehnice...Pansamentul ... semneara sfarsitul interventici Pe parcursul operatiei pot surveni urmatoareleincidente si accidente...(care sunt, cum pot fi evtate si care este rezolvarea lor). Dupa trezirea din anestezie (daca este generala) pacientul va primi ingrijiri postoperatori in sectia terapieintensiva unde in primele 24 ore vor fi ‘monitorizati parametti vital cardiaci si hemodinamici - AV, TA, EKG - ,functia respiratorie, diureza si statusul neurologic. Va fi urmarita si evolutia local: starea panstmentului aspectul drenajului, aspiratia gastrica, starea abéomenului In aceasta perioada bolnavul va fi sustinut biologic prin reechilibrare hidroclecrolitica, volemica, administrare de vitamine, transfuzii de ..(daca este ‘cazul), analgetice..., antibiotce, anticoagulante, vor fi corectate tubburarile de ritm care apar, administrare de oxigen. In urmatoazee zile se urmarese: reluarea tranzitului intestinal la 48 de ore eu reluatea progresiva a alimentatiei, curba termica, diuteza. Pacientul va fi rmobilizat precace si se va efectua gimnastica respiratorie. Sonda urinara va fi suprimata a .2i, iar aspiraia nazogastrica a ...zi, dupa reluarea eficace a tranztului, Evolutia locala a plagii va fi urmarita ‘prin schimbarea zilnica a pansamentului; de asemeni va fi urmarit aspectul scurgerlor pe tuburle de dren care poate fi scurtat progresiv si soos a..2i. (daca sunt drenaje speciale: biliar, pleural, diverse stomil vor fi discutate separa. ‘Aceasta urmarite postoperatorie are scopul de identifica eventualele ‘complicatii care pot apae. In primele 48 de ore pot apare complicatilimediate: 1. generale: cardiovasculare (IMA, tulbwrari de ritm, ddecompensarea insuficientei cardiace, etc), detresa respiratorie, IRA, etc (la caz) ce vor necesita .(consult interdiseiplinar, tratament) 2. locale: fistule, ocluzii, peritonita, et, ce vor necesita (mijloace de diagnostic, ratament) Pot apare si complicatii tardive ...ce vor necesita... (mijloace de diagnostic, ratament) [Ne putem astepta a urmatoarele sechele postoperatori pentru care vor fi necesare..(mijloace de tratament) In acest caz se impun ca metode complementare de tratament: In absenta oricaror complicati bolnaval se externeaza in a ...zi, (cand se scot firele?) ew urmatoarele recomandati: regim alimentar ..(care si cat timp), cvitarea eforturilor fizice...luni, control la © saptamana, avand (saw nu) ca indicatii de teatament..., concediu medieal...ile. Vor ff necesare reintemnari periodice pentru...(alte controale st investigatit. Prognosticul cazului quo ad vitam este... quo ad functionem este ..., ar «quo ad laborem este articularitatea cazului legate de starea bolnavulu este .., iar legata de boala pentru care s-a internat este... .Va multumesc.Schema prezentarii: Prezentarea pacientului Data si motivele interna 3. Istoricul bolit ‘Anteoedente — AHC, APF, APP, alergii Condit de viata, mediu si munca, consum alcool sau tatun Examen clinic general Examenul local + TV #TR Sugestia de afectiune Investigaiie paraclinice ~ studiul biologic l bolnavului 10 Javestigatile paractinice — studiul lezional al bolnavului 11.Diagnosticl pozitiv 12.Diagnosticul diferential 13.Reafirmarea diagnosticului pozitiv complet 14.Bolile asociate 15.Bvolutia boii si complicatile boli netratate 16,Prognosticul boli netratate 17.Tratamentul medical 18.Indicatia chirurgicala + motivarea indicate’ 19 Posibilitat de tratament de interes istoric 20,Posibilitati de tratament de actualitate 21. Momentul operator 22.Pregatirea preaperatorie generala 23 Pregatirea preaperatorie psihica + consimtamant 24, Progatirea preoperatorie comuna 25 Pregatirea preoperatarie specials 26.Riscul operator ASA. 21-Preanaestezia si anestezia 28.Obiectivele interventiei chirurgicale 29:Principiileinterventiei 30Incizia 31.Explorarea chirurgicala +32.Decizia tipului de interventie 33.Timpii operatori 34.Principii generale de lueru 35-Incidente si accidente 36.Ingrijle postoperatorit 37.Complicatiiimediate generale si locale '38.Complicati tardive 39.Sechele postoperatorit 40. Metode complementare de tratament 4L.Exterare si tecomandari 42.Prognosticul quo ad vitam, functionem si laborem 43 Parliculariatea cazului (starea si afectiunea) erueyaepe