E PT DANA TABUNGAN DAN ASURANSI PEGAWAI NEGERI (PERSERO) SP3R KANTOR CABANG UTAMA BANDUNG Caspes J, PH, Hasan Mustofa No. 78 Bandung 40124 Telp. (022) 7206545, Faxsimile 7206482 SURAT PERNYATAAN PEMBAYARAN Kepada Yth. PENSIUN MELALUI REKENING Kepala Kantor Cabang Utama PT TASPEN (PERSERO) ‘Yang bertanda tangan di bawah ini : 1, Nama Penerima Pensiun, 2. Janda/Duda dari Almarhum/Almarhumah 3. Tempat dan Tanggal lahir 4, TUK / NRP / NIP / NPP 5. Penerbit Skep : 6. Nomor dan Tangaal Skep. 7, Tanggal Mulai Pensiun 8, Alamat Lengkap Kelurahan Kecamatan Kabupaten / Kota Propinsi 9. Bank / Giro. Di- BANDUNG . NOPEN... .. Pangkat Terakhir .. Kode POS wn. Telepon No. ... No, Rekening.... Sehubungna dengan pembayaran pensitin melalui rekening tersebut di atas, maka dengan ini saya menyatakan : 1. Memberi kuasa sepenuhnya kepada Bank / Giro Pos yang menerbitkan rekening saya untuk mengembalikan seluruh kelebihan pembayaran uang pensiun yang bukan hak saya atau abli waris saya, untuk keuntungan Kantor Cabang Utama PT TASPEN (PERSERO) Bandung dengan Nomor Rekening : 0005-01-00011930-0 BRIAsiaA frika Bandung, 2. Wajib melaporkan ke kantor Cabang PT TASPEN (PERSERO) di Bandung, apabila terjadi perubahan susunan keluarga, alamat atau pun perubahan lainnya Demikian Surat Pernyataan ini, agar yang berkepentingan makium. PERHATIAN 1! Bang spa yang memberlan ketermgsn tidak benar san memalsukanketerangn in, akan dt sea dengan pasa! 263 KUHI ‘Yang Menyatakan, Materai 6.000,-