| Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico con Sistemas Personalizados de Dosificación |

ANEXO 1
Solicitud de autorización administrativa

Sol·licitud d’autorització per a participar en el Programa de Seguiment Farmacoterapèutic amb Sistemes

Personalitzats de Dosificació.

Dades identificatives de l’oficina de farmàcia

Nom i cognoms del/s titular/s:
NIF: Núm de farmàcia:
Adreça de la farmàcia: Codi Postal:
Localitat: Telèfon: Fax:
Adreça electrònica de contacte:

Dades del personal de l’oficina de farmàcia que intervé en el Programa

Nombre de farmacèutics, inclòs el/s titular/s:........................................................................................................
Nombre de personal tècnic i auxiliar:....................................................................................................................

Nom i cognoms: .......................................................................................................................................................

Titulació acadèmica:.................................................................... Lloc de treball:...................................................
Tipus de responsabilitat en el programa:..............................................................................................................

Nom i cognoms: .......................................................................................................................................................

Titulació acadèmica:.................................................................... Lloc de treball:...................................................
Tipus de responsabilitat en el programa:..............................................................................................................

Nom i cognoms: .......................................................................................................................................................

Titulació acadèmica:.................................................................... Lloc de treball:...................................................
Tipus de responsabilitat en el programa:..............................................................................................................

Nom i cognoms: .......................................................................................................................................................

Titulació acadèmica:.................................................................... Lloc de treball:...................................................
Tipus de responsabilitat en el programa:..............................................................................................................

Nom i cognoms: .......................................................................................................................................................

Titulació acadèmica:.................................................................... Lloc de treball:...................................................
Tipus de responsabilitat en el programa:..............................................................................................................

Nom i cognoms: .......................................................................................................................................................

Titulació acadèmica:.................................................................... Lloc de treball:...................................................
Tipus de responsabilitat en el programa:..............................................................................................................

Nom i cognoms: .......................................................................................................................................................

Titulació acadèmica:.................................................................... Lloc de treball:...................................................
Tipus de responsabilitat en el programa:..............................................................................................................

CONSELL DE COL·LEGIS FARMACÈUTICS DE CATALUNYA

 | Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico con Sistemas Personalizados de Dosificación |
ANEXO 1
Solicitud de autorización administrativa

Declaració responsable del/s titular/s de l’oficina de farmàcia:

El/s titular/s de l’oficina de farmàcia declaren que:

L’oficina de farmàcia disposa dels mitjans personals i materials per dur a terme el servei de segui-
ment farmacoterapèutic i la preparació dels dispositius de dosificació personalitzada.

L’oficina de farmàcia disposa, com a mínim, de procediments normalitzats de treball:

- per a la preparació de dispositius de dosificació personalitzada,
- per l’etiquetatge dels dispositius de dosificació personalitzada,
- per la neteja de la zona de preparació,
- per l’arxiu i el registre de tota la documentació relativa als pacients.

Que el farmacèutic titular, així com la resta de personal que intervé en la prestació del Seguiment
Farmacoterapèutic amb Sistemes Personalitzats de Dosificació, han superat el curs de formació del
seu Col·legi de Farmacèutics corresponent, i que tenen en possessió els corresponents certificats
emesos pel seu Col·legi a tal efecte.

Que l’oficina de farmàcia compleix amb tots els requisits que disposa la Guia de Seguiment Farma-
coterapèutic amb Sistemes Personalitzats de Dosificació.

Òrgans davant els quals podeu presentar les sol·licituds

Sens perjudici del que disposa l’article 25 de la Llei 26/2010, del 3 d’agost, de règim jurídic i de procediment
de les administracions públiques de Catalunya, les sol·licituds s’han de presentar preferentment en els
llocs i adreces següents:

- Col·legi Oficial de Farmacèutics de Barcelona (c/ Girona 64-66. 08009-Barcelona)

- Col·legi Oficial de Farmacèutics de Girona (c/ Ultònia 13 2on. 17002-Girona)
- Col·legi Oficial de Farmacèutics de Lleida (Pl. Ramon Berenguer IV, 9, 2on. 25007-Lleida)
- Col·legi Oficial de Farmacèutics de Tarragona (c/ Enric d’Ossó, 1. 43005-Tarragona)

CONSELL DE COL·LEGIS FARMACÈUTICS DE CATALUNYA

 | Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico con Sistemas Personalizados de 'RVLILFDFLyQ
ANEXO 1
Solicitud de autorización administrativa

Informació complementària del tràmit

1. La resolució de les sol·licituds correspon al Director General de Regulació, Planificació i Recursos Sa-
nitaris del Departament de Salut, a partir de l’informe previ de la Subdirecció General d’Avaluació i
Inspecció d’Assistència Sanitària.

2. L’esmentada autorització s’ha de sol·licitar en els següents casos:

a) Quan el farmacèutic titular d’una oficina de farmàcia vulgui dur a terme dins el conjunt d’activitats
d’atenció farmacèutica, un servei de seguiment farmacoterapèutic amb sistemes personalitzats de
dosificació (SPD).
b) En el cas de trasllat de l’oficina de farmàcia o canvi de titularitat, s’ha de sol·licitar novament
l’autorització.
c) En el cas de la modificació de les condicions expressament aprovades i recollides en la sol·licitud
d’autorització, el farmacèutic titular de l’oficina de farmàcia ho ha de comunicar al Director General
de Regulació, Planificació i Recursos Sanitaris, qui decidirà si s’escau la incoació d’un nou procedi-
ment d’autorització.

3. El Director General de Regulació, Planificació i Recursos Sanitaris podrà suspendre o revocar

l’autorització quan l’oficina de farmàcia no reuneixi els requisits o no compleixi les obligacions esta-
blertes.

4. La resolució i notificació s’han d’emetre en el termini màxim de tres mesos, comptadors a partir de la
data d’entrada en el registre de l’òrgan encarregat de la tramitació Si transcorregut aquest termini no
s’ha dictat i notificat la resolució, la sol·licitud s’ha d’entendre estimada.

5. En aplicació de l’article 5 de la Llei 15/1999, de 13 de desembre, de protecció de dades de caràcter per-

sonal, l’òrgan gestor us informa que les dades de caràcter personal que faciliteu en aquesta sol·licitud
s’inclouran en el fitxer anomenat “Seguiment farmacoterapèutic amb SPD” d’aquest organisme. La
finalitat de la recollida de dades és la tramitació d’autorització per poder dur a terme l’esmentat servei.
Podeu exercir els vostres drets d’accés, rectificació, cancel·lació i oposició de les dades que subminis-
treu, adreçant-vos a l’òrgan gestor, en les adreces mencionades en l’apartat anterior.

Localitat i data: ...............................................................................................................................................

Signatura del/s titular/s de l’oficina de farmàcia i segell de l’oficina de farmàcia.

Entregar aquesta documentació al Col·legi de Farmacèutics corresponent.

CONSELL DE COL·LEGIS FARMACÈUTICS DE CATALUNYA