Atitudini particulare În numeroase sindroame neurologice există atitudini particulare imprimate de existenţa deficitului motor, a tulburărilor de tonus muscular

, de adoptarea unei poziţii antalgice, de modificarea stării de conştienţă, de prezenţa unor mişcări involuntare, etc. 1.În hemipareza spastică, membrul superior este in semiflexie şi semipronaţie, iar membrul inferior homolateral este extins la maximum (poziţieTermicka-Mann).Poziţia membrelor se explică prin predominanţa hipertoniei pe flexori la membrele superioare şi pe extensori la cele inferioare. În hemiparezele infantile, atitudinea în flexie este mai pronunţată, fiind mai marcată flexia antebraţului pe braţ şi a mâinii pe antebraţ; adesea gamba este uşor flectată pe coapsă 2.În hemiplegia flască recentă bolnavul în decubit dorsal nu mişcă decât membrele unui hemicorp. 3.În paraplegie bolnavul are membrele inferioare imobile în extensie sau mai rar în flexie (flexia piciorului pe gambă, a gambei pe coapsă şi a coapsei pe bazin prin permanentizarea reflexului de triplă flexie). 4.În boala Little există o semiflexie a coapselor în adducţie, pe bazin şi o semiflexie a gambelor pe coapse. 5.În sindroamele meningeale bolnavul stă adesesa în decubit lateral cu flexia membrelor superioare pe torace şi a membrelor inferioare pe abdomen (poziţia în cocoş de puşcă). Predominanţa contracturii musculare la nivelul musculaturii cefei şi a celei paravertebrale poateimprima o hiperextensie a coloanei vertebrale şi a capului pe coloană ajungând până la opistotonus. 6.În boala Parkinson şi în sindroamele parkinsoniene bonavul are facies cu trăsături şterse (hipomimie), cu aspect general rigid, capul şi corpul sunt propulsate, iar membrele superioare cât şi cele inferioare sunt semiflectate. Acest aspect particular se datoreşte hipertoniei generalizate cu uşoară predominanţă pe unele grupe musculare. 7.În distrofia musculară progresivă există o hiperlordoză lombară cu proeminarea accentuată a abdomenului datorită atrofiei maselor musculare lombare. Rotaţia laterală a capului (torticolis), indică predominanţa tonică şi unilaterală a unui grup muscular. Această situaţie se poate datora unei suferinţe musculare, suferinţei nervilor aferenţi de tip periferic cât şi suferinţei nervoase centrale (Sindrom Extrapiramidal). 8.În discopatia lombară exista o atitudine caracteristică cu rectitudinea coloanei lombare şi cu scolioză lombară cu concavitatea homo sau heterolaterală procesului patologic. 9.În paralizia nervului sciatic popliteu extern piciorul afectat este căzut în flexie plantară, datorită paraliziei grupului muscular antero-extern al gambei cu acţiune de flexie dorsală a piciorului. Poziţia particulară a piciorului apare evidentă în decubit dorsal comparativ cu membrul contalateral indemn. 10.În amiotrofiiele mielopatice (poliomielita anterioară cronică, scleroza laterală amiotrofică, siringomielie) apare iniţial o grifă totală (hiperextensia tuturor falangelor proximale cu semiflexia tuturor falangelor mijlocii şi distale) prin paralizia tuturor lombricalilor. Paralizia musculaturii eminenţei tenare inclusiv a muşchiului opozant a policelui conferă mâinii aspectul de mână simiană. Apoi paralizia şi atrofia flexorilor cu cruţarea temporară a extensorilor imprimă mâinii o atitudine în extensie pe antebraţ (mâna de predicator). Paralizia şi atrofia extensorilor se soldează cu aspectul de mână scheletală. 11.În paralizia de plex brahial braţul este căzut în adducţie şi pronaţie lângă corp, umărul coborât. 12.În paralizia de nerv radial apare aspectul caracteristic de mână în gât de lebădă. Bolnavul ridică braţul cu partea dorsală a antebraţului în sus, mâna rămâne căzută în flexie pe antebraţ prin paralizia muşchilor radiali. 13.În paralizia de nerv median este caracteristic aspectul de ghiară (grifă) mediană. La tentativa de închidere a pumnului indexul rămâne aproape complet întins, mediusul rămâne în semiflexie, iar ultimele două degete se flectează complet, contingenţele destinate indexuluişi mediusului din mişcările muşchiului flexor superficial sunt inervate de nervul median în timp ce cele destinate inelarului şi auricularului sunt inervate de nervul cubital. Prin paralizia muşchiului opozant al policelui acest deget trece sub planul celorlalte degete, mâna luând aspect de mâna simiană. 14.În paralizia de nerv cubital falangele proximale ale ultimelor două degete sunt extinse, iar falangele mijlocii şi distale sunt semiflectate (ghiara sau grifa cubitală). Această atitudine particulară se explică prin paralizia ultimilor doi lombricali inervaţi de nervul cubital. Ortostatismul şi mersul Ortostatismul (staţiunea verticală) poate să fie perturbat de existenţa unui deficit motor, de perturbări

1

importante ale tonusului muscular, de existenţa unor mişcări involuntare, de leziuni ale cerebelului (sau ale căilor aferente şi eferente ale acestuia), de afectarea căilor sensibilităţii profunde, precum şi de lezarea sistemului vestibular. Când aceste fenomene sunt de mare amploare, ortostatismul nu se mai poate efectua. Dacă ortostatismul este posibil, prezintă importanţă semiologică să se stabilească dacă este normal sau patologic, iar în această ultimă situaţie să se precizeze cauzele care au dus la modificarea sa. Caracteristic pentru staţiunea verticală patologică este faptul că se efectuează cu baza de susţinere lărgită pentru a compensa instabilitatea cauzată de înclinaţia sau oscilaţiile prezente ce induc tendinţa de cădere. Pentru examinarea ortostatismului se practică proba Romberg la baza căreia stă examinarea suprafeţei de susţinere, urmată apoi de închiderea ochilor pentru ca tendinţa de cădere sa se accentueze. Subiectul examinat alipeşte picioarele, întinde braţele înainte şi apoi închide ochii. În mod normal în această poziţie echilibrul poate fi menţinut (proba Romberg negativă). Imposibilitatea menţinerii echilibrului în absenţa unui important deficit motor la membrele inferioare, unei mari tulburări de tonus sau unor ample mişcări involuntare se datoreşte leziunilor cerebeloase, vestibulare sau ale căilor sensibilităţii profunde conştiente (proba Romberg pozitivă). 1.Proba Romberg pozitivă – de tip cerebelos – în leziunile de vermis anterior exista tendinţa de cădere înainte, în cele de vermis posterior de cădere înapoi, iar în cele de emisfer cerebelos de aceeaşi parte cu emisferul lezat tendinţa de cădere este netă chiar înainte de închiderea ochior, iar după închiderea acestora se accentuează foarte puţin. 2.Proba Romberg pozitivă – de tip tabetic sau tabetiform (prin lezarea căilor sensibilităţii profunde conştiente), în această circumstanţă există oscilaţii în toate direcţiile cu tendinţa de cădere nesistematizată. Închiderea ochilor accentuează mult tendinţa de cădere întrucât controlul vizual al ortostatismului substituie în parte absenţa informaţiilor propioceptive. 3.Proba Romberg pozitivă – de tip vestibular sau labirintic- bolnavul are tende să cadă pe partea vestibulului lezat direcţia de cădere fiind influenţată de poziţia capului. Închiderea ochior accentuează tendinţa de cădere. În proba Romberg II (sensibilizant) se micşorează şi mai mult baza de susţinere invitând bolnavul să aşeze un picior înaintea celuilalt în linie dreaptă prin alipirea vârfului călcâiului în linie dreaptă. Se interpretează similar precedentei. Mersul se examinează apreciind modul în care iau contact membrele inferioare cu solul precum şi modul în care îl părăsesc. De asemenea se observă lungimea paşilor, mărimea bazei de susţinere, viteza de deplasare şi menţinerea direcţiei. Nu trebuie să se omită examinarea concomitentă a poziţiei membrelor, trunchiul şi a capului, precum şi mişcările asociate ale trunchiului şi membrelor superioare. Tulburările de mers pot avea cauze multiple neurologice: deficite motorii, tulburări de coordonare (primitive sau secundare afectării sensibilităţii profunde) modificări ale tonusului muscular, existenţa unor mişcări involuntare ample care parazitează motilitatea voluntară. Există o serie de aspecte anormale ale mersului caracteristice pentru diferite sindroame neurologice. 1.In hemipareza spastică mersul se efectuează cu greutate datorită deficitului motor ce cuprinde o întinsă zonă corporeală. Membrul superior se găseşte în semiflexie , iar membrul inferior homolateral în extensie şi rotaţie externă. Deficitul motor predominant distal, precum şi hipertonia extensorilorau drept consecinţă mişcări reduse în articulaţia genunchiului şi în articulaţia tibio-tarsiană, fapt ce obligă bolnavul să execute la fiecare pas o mişcare de circumducţie semicirculară în articulaţia coxo-femurală, motiv pentru care se numeşte mers “cosit”. 2.Mersul în parapareza spastica este uneori este uneori mai dificil decât în precedentul, fenomenele si deficitul motor sunt bilaterale. Membrele inferioare sunt în extensie şi adducţie, paşii fiind mici şi târâţi. Are caracterul unui mers “cosit” bilateral, uneori efectuându-se pe vârful picioarelor (mers galinaceu). 3.În paralizia de nerv sciatic popliteu extern sau de rădăcină motorie L5 mersul este stepat. Piciorul este căzut în flexie plantară prin predominanţa tonigană a grupului muscular posterior al gambei, iar mişcarea de flexie dorsală a piciorului este diminuată sau abolită prin paralizia grupului muscular anteroextern al gambei. Astfel contactul piciorului cu solul se realizează mai întâi cu vârful piciorului şi abia apoi cu călcâiul. Bolnavul este obligat să ridice la fiecare pas mult genunchiul pentru a nu se impiedica de propriul picior, mai precis de propiul său haluce. De notat că în unele polinevrite apare un mers stepat bilateral prin dubla pareză de nerv sciatic popliteu extern. Există aspecte caracteristice ale mersului şi în alte leziuni ale nervilor periferici destinaţi membrului inferior (nn sciatic popliteu intern, mare sciatic si crural). 4.Mersul bolnavului cerebelos este ebrios, nesigur, în zig-zag, cu baza de susţinere lărgită şi cu înclinaţie. Corpul bolnavului rămâne uneori în urmă datorită asinergiei mişcărilor.În cazul leziunilor unilaterale de emisfer cerebelos există tendinţa de cădere homolaterală (lateropropulsie). Un mers asemănător se întâlneşte şi în leziunile de lob frontal. 5.Mersul tabetic este nesigur, cu bază de susţinere lărgită. Piciorul este ridicat mai sus decât în mod

2

normal şi izbeşte brusc solul cu călcâiul (mers talonat). Bolnavul îşi controlează mersul cu privirea, substituind deficitul de incitaţii propioceptive. Acest mers se întâlneşte în tabes, polinevrite ataxice, scleroze combinate,etc. 6.Mersul cerebelo-spasmodic apare în scleroza multiplă şi în unele eredoataxii îmbinând caracterul ataxic cerebelos cu cel spastic (de tip hemiparetic sau paraparetic). În unele eredoataxii caracterul ataxic este mai marcat prin sumarea unei ataxii de tip tabetic (tabetiform) la cea cerebeloasă. 7.În displegia spastică infantilă mersul este “forfecat”, genunchii frecându-se intre ei în timpul mersului datorită semiflectării gambelor pe coapse, asociată cu adducţia şi rotaţia internă a coapselor. 8.Tulburările de tonus conferă aspect caracteristic mersului parkinsonian, acesta făcându-se cu toate membrele semiflectate, cu paşi mici şi târâţi, într-unritm lent (bradikinezie); capul şi corpul sunt propulsate, lipseşte balansul fiziologic al braţelor iar mâinile sunt animate de untremor caracteristic. Uneori sub influenţa unor stimuli psihici (emoţii puternice) bolnavii pot merge foarte repede sau pot chiar fugi (kinezie paradoxală). 9.Atrofiile musculaturii lombare şi pelvine determină la bolnavii cu miopatie o hiperlordoză lombară şi un mers legănat comparat cu mersul de raţă. În alte forme de miopatie, retracţia tendoanelor achiliene conferă bolnavilor miopatici un mers pe vârfurile picioarelor (mers galinaceu). 10.În coree acută sau cronică mersul este ţopăit, dansant datorită mişcărilor involuntare bruşte, dezordonate, ample care parazitează motilitatea voluntară.(asemenea sunt spasmul de torsiune, hemibalismul,etc) 11.În sindromul pseudobulbar mersul se face lent, nesigur şi cu paşi mici. 12.În sindromul vestibular periferic bolnavul deviază de partea suferindă, tulburările accentuându-se mult cu închiderea ochilor. Motilitatea activă şi forţa segmentară Efectuarea motilităţii voluntare este asigurată de multiple fomaţiuni nervoase (şi în afara sistemului nervos), a căror lezare conduce la variate perturbări ale mişcărilor. Lezarea scoarţei cerebrale în anumite zone poate duce la imposibilitatea direcţionării şi secvenţializării mişcărilor în vederea unui anumit scop (apraxie); leziuni variate ale nevraxului (în mod special leziuni ale sistemului extrapiramidal) se soldează cu mişcări involuntare care parazitează şi deformează mişcările voluntare. Leziunile cerebelului sau ale căilor sensibilităţii profunde determină tulburări în coordonarea mişcărilor (ataxie). Deficitul de viteză, amplitudine şi forţă a mişcărilor poate îmbrăca variate aspecte clinice legate de topografia şi amploarea leziunii.Modalităţile clinice fundamentale sunt legate însă de formaţiunea morfofuncţională lezată: a.neuronul motor central sau cortico-spinal al cărui pericarion este situat în circumvoluţiunea frontală ascendentă – aria 4 – îşi trimite axonul – unitatea componentă a fascicolului piramidal – până în coarnele anterioare ale măduvei, unde se face sinapsa cu neuronul motor periferic. b.neuronul motor periferic sau spinomuscular cu pericarionul situat în coarnele anterioare ale măduvei îşi trimite axonul său prin rădăcina spinală anterioară până la nivelul muşchiului. c.muschiul striat efector. Lezarea acestor formaţiuni determina un deficit motor permanent (paralizie). Un aspect aparte este realizat de deficitele motorii cauzate de procesele dismetabolice ale sianapsei neuro-musculare. În această situaţie deficitul motor este variabil, tinzând fie să dispară în cursul desfăşurării actelor motorii (sindrom miotonic), fie să se accentueze din ce în ce mai mult (sindromul miastenic, anatagonic prin mecanismul său fiziopatologic faţă de precendentul). Examenul corect al motilităţii active necesită ca bolnavul să fie dezbrăcat astfel încât mişcările să se poată desfăşura liber. Se cere bolnavului să execute mişcări posibile din toate articulaţiile: mişcări de flexie, extensie, abducţie, adducţie, pronaţie, supinaţie, circumducţie internă şi externă, opoziţie a policelui. Se examinează viteza şi amplitudinea mişcărilor, comparându-se in permanenţă cele două jumătăţi corporeale.Este cu atât mai importantă cu cât deficitul motor este mai mic, neputând fi astfel sesizat decât prin raportare la segmentul simetric. Examenul motilităţii active (al vitezei şi al amplitudinii mişcărilor) se completează obligatoriu cu acele ale forţei segmentare. De această dată subiectul examinat nu mai execută liber mişcările; examinatorul se opune desfăşurării lor şi apreciază astfel forţa segmentară. Comparaţia între segmentele simetrice îşi păstrează şi în această circumstanţă valabilitatea, cu rezerva acceptării în limitele fiziologicului, a unei uşoare asimetrii de forţă, legată de preferinţa manuală. Forţa musculară se poate masura cu ajutorul dinamometrului. Probele comparative de deficit motor se practică pentru evitarea paraliziilor discrete. Ele se grupează în două categorii:

3

Topica şi intensitatea paraliziei reprezintă un indiciu important pentru diagnosticul topografic (de exemplu tromboza de arteră silviană se manifestă printr-o hemipareză cu predominenţă facio-brahială. În cazul existenţei unei paralizii va cădea mai întâi membrul inferior de partea paralizată. mai frecvent la cele inferioare) • hemi–pareza sau –plegia (paralizia jumătăţii drepte sau stângi a corpului cu sau fără afectarea hemifeţei respective) • tri–pareza sau –plegia (paralizia a trei membre) • tetra–pareza sau –plegia (paralizia tuturor membrelor) În cazul interesării inegale a diverselor grupe musculare. − proba Vasilescu constă în flexia şi extensia repetată a gambelor pe coapse (şi a coapselor pe bazin).probe statice în care bolnavul este obligat să menţină anumite posturi simetrice cu membrele superioare sau inferioare. Analog probei precedente gamba de partea paralizată va cădea prima.probe dinamice în care bolnavul execută concomitent şi repetitiv cu membrele simetrice mişcări alternative. Tonus muscular Tonusul muscular reprezintă starea de contracţie permanentă. concomitent cu ambele membre. Acest moment al examenului neurologic permite două criterii de clasificare al paraliziilor: 1. Diagnosticul deficitului motor de tip miotatic şi a celui de tip miastenic necesită efectuarea repetitivă a mişcărilor de către bolnav şi compararea diacronică a parametrilor acestora de către examinator. membrul superior paralizat va cădea primul. în timp ce în sindromul miastenic deficitul motor se accentuează pe măsură ce bolnavul repetă mişcările(fatigabilitate patologică). dacă este în ortostatism sau verticale. Modificarea tonusului muscular se evidenţiază clinic prin schimbarea rezistenţei mecanice întâmpinate la mobilizarea pasivă a segmentelor de membre. astfel proba Mingazzini va fi pozitivă. zonă cu distribuţie uniformă. parapareză cu predominenţă proximală sau cu predominenţă distală. apreciindu-se partea afectată. La menţinerea sa concură multiple formaţiuni ale sistemului nervos. acestea rămânând pe planul patului. În această situaţie se notează proba Vasilescu pozitivă. bazală a muşchiului aflat în repaus. Examenul motilităţii active coroborat cu acela al forţei segmentare trebuie să furnizeze în ultimă instanţă două categorii de date şi anume care sunt grupurile musculare paralizate şi cât de intensă este această paralizie. − La membrele superioare se va cere bolnavului să le menţină întinse înainte în poziţie orizontală. dar au forţa. membrul paralizat rămâne în urmă. precizându-se pe care parte este deficitul motor. 4 . moderate sau discrete). monopareză crurală cu predominenţă pe grupul gambier posterior sau cu predominanţă pe grupul gambier antero-extern). iar gambele flectate pe coapse de asemenea într-un unghi uşor obtuz astfel încât gambele să fie paralele cu planul patului. precum şi prin modificarea amplitudinii mişcărilor pasive. b. Probe dinamice se practică atât la nivelul membrelor inferioare cât şi la nivelul celor superioare. În sindromul miotonic deficitul motor diminuă pe măsură ce bolnavul repetă mişcările (“dezruginirea” mişcărilor). iar tromboza de arteră cerebrală anterioară printr-o hemipareză cu predominenţă crurală. i se imprimă de examinator următoarea postură pe care este invitat să o menţină: coapsele flectate în unghi uşor obtuz pe abdomen. În cazul membrelor superioare bolnavul execută mişcări de ridicare şi de coborâre a membrelor întinse. după intensitate: se disting paralizii totale (plegii) în care toate mişcările sunt abolite şi paralizii parţiale (pareze) în care mişcările sunt posibile.a. perpendicular pe planul corpului dacă este în clinostatism. regiunea corporală sau grupul muscular predominent deficitar (de exemplu hemipareză cu predominenţă facio-brahială crurală. astfel încât modificările sale în sensul exagerării sau diminuării sale se întâlnesc în variate sindroame neurologice. târând călcâiele pe cearceaf. amplitudinea şi viteza mai mult sau mai puţin diminuate (pareze accentuate. se va nota membrul. după teritoriul afectat se disting: • mono-pareze sau plegia (paralizia unui singur membru superior sau inferior) • para-pareze sau plegia (paralizia a două membre simetrice. Consistenţa muşchiului la palpare dă informaţii asupra tonusului muscular. în mod repetitiv. bolnavul fiind în decubit dorsal. 2. − proba Barré: bolnavul este în decubit ventral iar examinatorul îi plasează gambele astefel încât să formeze un unghi obtuz cu coapsele. Probele statice – pentru membrele inferioare: − proba Mingazzini – bolnavul în decubit dorsal. membrul paralizat rămâne in urma celui indemn.

Principalele circumstante în care apare hipotonia sunt urmatoarele: Leziunile de arc reflex spinal atât pe porţiunea aferentă a acestuia cât şi porţiunea sa eferentă (sau pe ambele poţiuni). Leziunea pe arcul reflex în poţiunea eferentă apare în poliomelita anterioară acută şi cronică. în suferinţa concomitentă a rădăcinilor anterioare şi posterioare (hernii de disc. poliradiculonevrite) cât şi în lezarea extranevraxială a arcului reflex. membrele superioare fiind în pronaţie. Acest tip de hipertonie apare să fie ca tulburare tonigenă primară. echivalent după alţi autori tremorului parkinsonian) la nivelul becepsului. Ea are intensitate diversă la diferite grupe musculare. Babinski. diverse radiculite posterioare. Efortul de menţinere al unei posturi măreşte hipertonia extrapiramidală (semnul blocajului sau semnul lui Noico). Amiotrofiile primitive (distrofia musculară progresivă şi miotonia distrofică Steinert) implică hipotonia musculaturii atrofice. fie urmează în mod obligatoriu unei hipotonii (în cazul leziunilor piramidale masive şi brutale amintite). extramedulare. 5. Leziunile neostriatului (nucleului caudat şi putamenului) se însoţesc constant de hipotonie (coreea acută si cronică). Examenul corect al acestui semn se efectuează astfel: examinatorul îşi aşează palma stângă pe bicepsul brahial al bolnavului.1. 5 . Afectarea ambelor componente ale arcului reflex se întâlnesc în leziunile nervilor periferici (mononevrite. Examinatorul imprimă mişcări de flexie şi extensie în articulaţia radio-carpiană a bolnavului cerând apoi acestuia să ridice membrul inferior homolateral extins de pe planul patului. într-o serie de afecţiuni medulare: siringomielie. Hipertonia se asociază constant cu celelate semne ale sindromului de neuron motor central (deficit motor. Astfel ea este aproximativ uniform distribuită pe toate grupele musculare. iar cele inferioare în adducţie şi rotaţie internă. tumori intramedulare. În cazul hipotoniei segmentelor responsive. Toate membrele sunt în extensie. bolnavul păstrând în clinostatism un perfect repaus. O altă însuşire a hipertoniei peramidale este “elasticitatea”. hemetomielite. precum şi ca aspect sechelar după intoxicaţia cu oxid de carbon şi mangan. secţiuni medulare traumatice). dacă aceasta a fost modificată de examinator printr-o mobilizare pasivă. precum şi prin augmentarea amplitudinii acestora. 3. polinevrite motorii. În mod normal la membrul inferior călcâiul atinge cu dificultate fesa în mod pasiv. Hipertonia cauzată de leziunile extrapiramidale paleostriate (hipertonia extrapiramidală sinonimă cu rigiditatea) apare în boala Parkinson. Stadiul iniţial al leziunilor masive şi brutale de neuron motor central se însoţesc de hipotonie tranzitorie cu durată de la câteva zile la câteva săptămâni (accidente vasculare cerebrale masive. În cazul hipertoniei extrapiramidale percepe sacadele (variaţii sacadate de tonus. la membrele superioare predominând pe flexori iar la cele inferioare pe extensori. Fenomenul “lamei de briceag” întâlnit în spasticitate constă în cedarea bruscă a hipertoniei la un moment dat în timpil efectuării mobilizării pasive. iar cu mâna dreaptă imprimă mişcări de flexie şi de extensie ale antebraţului pe braţ. hiperreflectivitate osteotendinoasă. Creşterea tonusului muscular (hipertonia) se exprima prin augmentarea rezistenţei întâmpinate la efectuarea mişcărilor pasive şi prin diminuarea amplitudinii acestora.etc. parkinsonismul aterosclerotic. Leziunile cerebeloase la om se însoţesc de o hipotonie mai mult sau mai puţin importantă (în special leziunile paleo-cerebeloase şi ale aferenţelor şi eferenţelor paleo-cerebelului). clonus. multinevrite. polinevrite). are un caracter “plastic”. Muşchiul hiperton apare bine reliefat şi ferm la palpare. “ceros”. Muşchiul hipoton prezintă la inspecţie un relief mai şters. radiculitele anterioare. Ea se menţine aproximativ constantă de la începutul şi până la sfârşitul mişcării pasive. polinevritele senzitive. Cea mai frecventă situaţie clinică în care se întâlneşte hipertonia este legată de leziunea neuronului motor central – hipertonia piramidală sinonimă cu spasticitatea. rigiditatea se însoţeşte de augmentarea reflexelor de postură. 4. encefalite. segmentul de membru tinzând să menţină poziţia ce i-a fost imprimată în mod pasiv. tumori rahidiene. examinatorul poate executa apoi palparea maselor musculare. iar membrul superior este dificil contactul dintre articulaţia radio-carpiană şi umăr. adică tendinţa de revenire a unui segment de membru la poziţia iniţială. este uneori căzut (de exemplu musculatura fesieră în discopatiile lombare) şi este flasc la palpare. Rigiditatea prin decerebrare apare în leziunea pedunculilor cerebrali (leziuni hemoragice. prezentând o uşoară predominenţă pentru flexori şi pentru musculatura axială. Leziunea pe arcul reflex în porţiunea aferentă se întâlneşte în tabes. în parkinsonismul postencefalitic.etc). acestea se realizează cu uşurinţă. Pozitivitatea semnului caracteristică pentru hipertonia extrapiramidală constă în blocarea articulaţiei radio-carpiene. Examinatorul imprimă pe rând toate articulaţiile. La mobilizarea pasivă a unui segment de membru în cazul unei hipertonii extrapiramidale se percep la palpare uneori văzându-se cu ochiul liber câteva sacade : este semnul “roţii dinţate”. Ea reprezintă o serie de caractere clinice care se deosebesc net de spasticitate. 2. tumori cu fenomene de angajare) şi are o semnificaţie prognostică gravă. Scăderea tonusului muscular (hipotonia) se manifestă clinic prin diminuarea rezistenţei întâmpinate la efectuarea mişcărilor pasive.

Inspecţia clinică va fi completată uneori de palpare şi chiar de înregistrări grafice (în special în cazul tremurăturilor). intoxicaţia cu arsenic. Semnele lui Brudzinski: a. polimorfă în nevroza pitialică. anteflexia capului urmată de ridicarea genunchilor. motiv pentru care a fost comparat cu numărătoarea banilor de hârtie. extinde apoi gamba pe coapsă. mai rar şi neregulat ca amplitudine. tremurături mai puţin caracteristice se intâlnesc în cele mai diverse intoxicaţii: saturnism. Se mai descrie un tremor cerebelos static (de repaus) care cuprinde în special capul. cafeism.Tremorul (tremurătura) este o mişcare oscilatorie ritmică datorită contracţiei alternative a unor grupe de musculare antagoniste. Se evidenţiază cel mai uşor la nivel cervical. legătura cu repausul muscular sau cu efortul tonic sau fazic. meningo–encefalite. În afara tremurăturilor fiziologice care apar în condiţii de oboseală. este amplu şi rar (4-6 oscilaţii pe secundă ). 1. urmat de contracţii clonice sincrone a căror amplitudine este crescândă. b. 2. meningioame de diverse cauze. diminuarea amplitudinii mişcării sub 130° are semnificaţie patologică. tremorul cerebelos spre deosebire de tremorul parkinsonian are caracter intenţionat (apare în mişcare şi se exagerează spre sfârşitul acesteia) şi cuprinde predominant segmentele proximale. dar cu timpul tinde să se generalizeze. etc. direcţie de oscilaţie şi ritm. Mişcările involuntare Mişcările involuntare (diskineziile. care în sindroamele meningeene este limitată. tremorul alcoolic este fin. tabagism. apărând ca expresie a excitării scoarţei cerebrale motorii sau în urma transmisiei unor impulsuri din alte zone corticale. tremorul bassedovian este rapid (10-12 oscilaţii pe secundă) şi are mică amplitudine. Iniţial apare la membrul superior. în repaus. în cazul flexiei pasive a gambei pe coapsă şi a coapsei pe bazin. Pentru a se da o justă interpretare semiologică diskineziilor este necesar ca acestea să fie finalizate sub multiple aspecte: amplitudinea. bruscheţea. Tremorul este augmentat de emoţii şi dispare în somn. extinzându-se la picior sub formă de pedală. tinzând să dispară în repaus şi în cursul mişcărilor voluntare. Asocierea tulburărilr de tonus la un deficit motor permite clasificarea paraliziilor în paralizii flasce şi paralizii spastice. etc. tremurătura în diverse forme de nevroză: relativ discretă şi neregulată în nevroza astenică. Convulsiile localizate din epilepsia jacksoniană se extind pe toată zona musculară corespunzătoare focarului cerebral de excitaţie pe întreaga zonă motorie aferentă unui hemicorp în conformitate cu somatotopia scoarţei. unilateral. etc. neregulat. acest tip de diskinezii survin într-o serie de circumstanţe patologice : tremorul parkinsonian este de tip postural. b. sau din regiunea centrocefalică. 6 . emoţii. celălalt membru fiind extins. generalizându-se în unele cazuri (generalizarea crizelor jacksoniene este urmată de pierderea cunoştinţei). meningite. buze. continuitatea în timp. în crize ce se însoţesc de pierderea cunoştinţei. examinatorul practică flexia bilaterală a gambei pe coapsă şi a coapsei pe abdomen. Dăm mai jos descrierea principalelor tipuri de mişcări involuntare. În ansamblu este totuşi un tremor rar şi de mare amplitudine. anteflexia pasivă a trunchiului din poziţia de decubit dorsal în poziţie şezândă cu susţinerea capului determină ridicarea genunchilor. frig. hiperkineziile) sunt mişcări ce apar independent de voinţa bolnavului. Sindromul meningian se întâlneşte în hemoragia meningee şi în hemoragia cerebro–meningee. 2. Semnele lui Kernig: a. apare o ridicare a genunchilor acestuia din urmă. precum şi semnificaţia lor semiologică. ritmul.Hipertonia (contractura) din cursul sindroamelor meningeale cuprinde în special musculatura paravertebrală şi se datoreşte iritării rădăcinilor spinale. având iniţial un caracter tonic.Convulsiile sunt mişcări involuntare bruşte. postură (menţinerea unei poziţii) sau în mişcare. În mod normal amplitudinea maximă a flectării pasive a capului este marcată de posibilitatea contactului bărbie şi torace. sub formă de redoare a cefei. teritoriul. polimorfismul sau stereotipia. În cadrul sindromului meningean sunt incluse diferite semne de iritaţie radiculară: 1. menţinându-se poziţia coapsei. în timp ce frecvenţa lor scade spre sfârşitul crizei. tremorul mercurial are caracter intenţionat şi debutează la nivelul buzelor şi limbii tinzând să coboare ulterior în jos. precum şi la pleoape. ritmice ducând la deplasarea segmentelor. bolnavul fiind în decubit dorsal. diminuând după ingestia de alcool. Convulsiile generaliyate din epilepsie (grand mal) apar intermitent.

datorate diversilor factori etiologici. atetoza dublă congenitală şi unele sindroame talamice. Aceste diskinezii reprezintă simptomul cardinal al coreei acute. ci tulburărilor de sensibilitate profundă. Fără să fie absolut stereotipe. poliradiculonevrite. etc. Persistenţa lor are semnificaţie patologică şi denotă o iritaţie a pericarionului neuronului motor periferic care precede leziunea acestuia. aritmice. în această ultimă afecţiune având caracter mai puţin brusc. În unele hemiplegii vasculare apar fenomene coreice cantonate în jumătatea de corp afectată ( hemicoreea hemiplegicilor). considerată de unii autori tot esenţială. ”ilogice” patazitând mişcările voluntare pe care le deformează.) 1. dezordonate. împiedicând desfăşurarea lui în continuare. ducând sau nu la deplasarea segmentelor de membru. Se descriu o serie de crampe funcţionale (profesionale): a scriitorului. La fel ca şi fasciculaţiile miocloniile nu dispar în timpul somnului. a violonistului. Percuţia muşchiului exacerbează fasciculaţiile favorizând examinarea lor. Substratul lezionar al fenomenelor coreice se situează la nivelul neostriatului.Miocloniile sunt contracţii brusce. precum şi în cazul lezării etajelor superioare ale sistemului nervos (leziuni piramidale. mononevrite). etc.Mişcările coreice sunt mişcări involuntare. epilepsia parţială continuă.în degenerescenţa hepato-lenticulară tremorul îmbină caracterul extrapiramidal postural cu cel cerebelos intenţionat. Reflexele osteotendinoase Denumirea acestor reflexe este legată de modul lor de obţinere. sunt mai puţin variabile decât mişcările coreice. Fasciculaţiile se întâlnesc frecvent în poliomielita anterioară cronică. polimorfe. vasomotor sau secretor la o excitaţie. Cauzele sale sunt organice (leziuni extrapiramidale) sau funcţionale ( nevroza isterică). etc. de cele mai multe ori de patologie vasculară. dar apariţia lor după encefalită denotă de mai multe ori substratul net organic. Când apar în circumstanţe fiziologice (frig.Fasciculaţiile sunt contracţii sincrone ale fibrelor aparţinând aceleiaşi unităţi motorii. 7.Hemibalismul este o mişcare involuntară amplă. Modificarea reflexelor are loc în două circumstanţe fundamentale: în cazul lezării arcului reflex.Clinic se prezintă ca nişte mişcări vermiculare ale unui grup de fibre musculare vizibile sub pielea bolnavului. de amplitudine variabilă. în absenţa controlului vizual. epilepsia mioclonică. Spre deosebire de atetoză. alte mişcări. Examenul Reflexelor Prin reflex se înţelege un răspuns motor. de azvârlire a unui membru (de obicei superior) din porţiunea sa proximală. Pot fi anihilate pentru o perioadă de timp prin eforturi de voinţă. atetoză. precum şi al coreei degenerative cronice. 8. Ele nu apar în lezarea bruscă a neuronului motor periferic (poliomielita acută epidemică) şi apar rar şi sporadic în leziunile axonale (polinevrite. 4. cuprinzând segmentele distale.Ticurile sunt mişcări involuntare cu caracter stereotip şi pseudogestual care interesează mai mult muşchii extremităţii cefalice. brusce. 12. Mişcările atetozice se întâlnesc în hemiplegiile infantile. extrapiramidale. scleroza laterală amiotrofică. extrapiramidal. fiind nealterate la nivelul mişcărilor respective. 9. această diskinezie apare sau se accentuează după închiderea ochilor.Substratul morfologic al reflexului este arcul reflex format din minim 2 neuroni: unul senzitiv (aferent sau receptor) şi altul motor (eferent sau efector). având caracter torsionant.Pseudoatetoza este o mişcare involuntară asemănătoare atetozei. De fapt excitantul adecvat este întinderea 7 . independente de actul profesional. 10.Mişcările atetozice au caracter mai lent decât cele coreice. dar persistând şi în repaus. 6.Torticolisul spasmodic este o contracţie tonică producând rotarea şi înclinaţia capului. sau în ultimă instanţă cu substrat arteriosclerotic extrapiramidal supraadăugat. cerebeloase. bruscă. Se datoreşte lezării corpului subtalamic al lui Luys.Spasmul de torsiune este contracţia tonică de răsucire a trunchiului şi gâtului având ca substrat leziuni difuze ale nucleilor centrali. aritmice ale unui muşchi sau mai multor grupe musculare. precum şi o tremurătură senilă. se mai descrie o tremurătură esenţială (ereditară) prezentă la mai mulţi membrii ai aceleaşi familii fără a fi asociată cu alte semne neurologice. 5. dar nu se datoreşte unei leziuni extrapiramidale. 3. Ele apar în encefalita epidemică. etc. Se asociază cu alte diskinezii extrapiramidale (coree. care apare în postură. ceea ce sugerează o origine funcţională. ample.) 11. oboseală) durata lor e efemeră. care are drept răspuns contracţia muşchiului. Aceste mişcări involuntare nu duc la deplasarea segmentului de membru. miopatia spondilozică.Crampa funcţională este contracţia tonică a unui grup muscular care participă constant la îndeplinirea unui act motor profesional. adică de percuşia tendonului sau osului.

Percuţia apofizei stiloide a radiusului sau mai puţin proximal de acesta. reflexul peroneo-femural posterior ( percuţia tendonului bicepsului femural produce flexia gambei pe coapsă L2S1-S2 ). şi aceea.Reflexul bicipital (C5 – C6) corespunde nervului musculo-cutanat. rotulian. de fapt simple variante ale reflexelor rotuliene. Flexia exagerată a degetelor este un semn de leziune piramidală. 1. r. Pentru a obţine un reflex osteotendinos este necesară în afară de integritatea arcului reflex. Percuţia apofizei stiloide a cubitusului produce pronaţia antebraţului (reflex cubito-pronator). Se va evita contracţia activă a muşchilor de către pacient prin diverse metode de facilitare: strângerea pumnilor. bicipital. 3. scleroze combinate. motiv pentru care au valoare semiologică mai redusă. Acest reflex se evidenţiază greu la individul normal. Percuţia tendonului ahilean determină flexia plantară şi a piciorului pe gambă.Reflexul ahilian L5-S1-S2 corespunde nervului tibial posterior. Acset reflex se poate examina fie în poziţie şezândă cu gambele atârnând liber sau sprijinite de sol. Este necesar să se percute formaţiunile osteo-tendinoase simetrice comparativ. În această ultimă situaţie examinatorul introduce braţul său sub regiunea poplitee şi imprimă gambelor un unghi obtuz pe coapse. etc.Reflexul tricipital (C6-C7) corespunde nervului radial. Depistarea unei diferenţe fine existente între nişte reflexe rotuliene foarte vii se face prin examenul reflexelor epipatelare ( de asemenea corespund neuromerelor L2-L3-L4 şi nervului femural). Dat fiind că este un reflex monosinaptic. Poziţia bolnavului este în genunchi. Examinatorul trebuie sa imprime piciorului o uşoară mişcare de flexie dorsală. Pentru dobândirea unui gard de tensiune al muşchiului şi tendonului este importantă respectarea unei anumite poziţii de examinare a membrului care va fi imprimată de examinator în mod pasiv. Leziunea arcului reflex în porţiunea aferentă se întâlneşte în tabes. sau în ambele sale componente. pe scaun sau în decubit dorsal cu membrele inferioare rotate înafară din articulaţia coxofemurală şi cu gambele uşor flectate pe coapse. Se percută tendonul tricepsului deasupra olecranului. r. Poziţia corectă de examinare se realizează imprimând antebraţului o atitudine de semipronaţie (astfel încât apofiza stiloidă să privească în sus ) şi în semiflexie pe braţ. răspunsul reflex fiind acelaşi. polinevrite 8 . Răspunsul reflex este reprezentat de extensia antebraţului pe braţ. r. se soldează cu flexia antebraţului pe braţ ( prin contracţia muşchiului lung supinator) şi uneori cu o uşoară flexie a degetelor. ahilean. în coarnele anterioare ale acesteia cu pericarionul neuronului motor periferic ( spino+muscular). Reflexul epipatelar se obţine greu la individul normal. iar antebraţul atârnând liber într-un unghi aproximativ drept pe braţ. 2. În cazul diminuării reflexelor rotuliene este util să se palpeze contracţia cvadricepsului. 5.muşchiului care se poate solda cu o mişcare (reflexul tendinos sau forma fazică a reflexului miotatic) sau cu menţinerea unei anumite poziţii (reflexul de postură sau forma tonică a reflexului miotatic). Se percută tendonul bicepsului brahial la nivelul plicii cotului în timp ce cu cealaltă mână se susţine cotul semiflectat. reflexul medio-plantar ( percuţia plantei este urmată de extensia piciorului pe gambă L5-S1S2 ). cum ar fi reflexul mediopubian ( percuţia simfizei pubiene este urmată de contracţia musculaturii abdominale inferioare şi de adducţia coapselor T10-T11-T12-L1-L2 ). Celelalte reflexe se obţin mai dificil. Răspunsul constă în flexia antebraţului pe braţ. reflexul tibio-femural posterior ( percuţia tendonului semitendinosului şi semimembranosului determină flectarea gambei pe coapsă L4-L5-S1 ). Vom trece acum la descrierea modificărilor patologice ale reflexelor osteotendinoase şi la enumerarea principalelor situaţii în care apar acestea.Reflexul rotulian (L2-L3-L4) corespunde nervului femural. Acesta realizează o conexiune directă prin rădăcina posterioară la nivelul măduvei spinării. a formaţiunilor mio-artro-osoase. 6. au caracter inconstant şi nu aduc date importante în plus faţă de restul examenului neurologic.Hiperflexia şi areflexia apar în leziunea arcului reflex spinal în porţiunea sa aferentă.Reflexul stilo-cubital (C8-T1) corespunde nervului cubital. cu aceeaşi intensitate. Uneori acest reflex este diminuat la bătrâni.Reflexul stilo-radial (C6-C7) corespunde nervului radial. Calea aferentă este reprezentată de primul neuron senzitiv al cărui pericarion se găseşte în ganglionul rahidian. 1. braţul fiind susţinut în abducţie de către examinator. tricipital. 4. În clinica neurologică se examinează în mod curent şase reflexe osteotendinoase: r. De această dată se percută tendonul cvadricepsului deasupra rotulei. hiperpnee. r. r. Percuţia tendonului cvadricepsului sub rotulă este urmată de extensia gambei pe coapsă. Rareori se mai cercetează în mimică şi în alte reflexe osteotendinoase. timpul de latenţă al reflexului osteotendinos este foarte scurt. stilo-radial. în cea eferentă. Calea aferentă este reprezentată de axonul acestui ultim neuron care părăseşte măduva prin rădăcina anterioară şi ajunge în cele din urmă la nivelul muşchiului. Absenţa sa este considerată patologică dacă este unilaterală. fie în poziţie culcată. stilo-cubital.

Reflexele abdominale Exciatrea tegumentelor abdominale produce contracţia musculaturiisubiacente. După câteva zile sau săptămâni de la instalarea bolii. Cu mâna dreaptă cuprinde rotula între police şi index şi o împinge brusc în direcţie distală menţinând poziţia imprimată. encefalite. Aceste reflexe pot lipsi la obezi si la multipare. de partea normală extensia gambei pe coapsă va fi urmată de mişcarea de flexie de reîntoarcere la poziţia iniţială. Aceasta explică latenţa mărită a acestor reflexe în comparaţie cu cea a reflexelor osteotendinoase. 2. Bolnavul fiind în decubit drsal.Reflexul palmo-mentonier ( Marinescu – Radovici ) Stimularea tegumentelor eminenţei tenare determină contracţia musculaturii mentoniere. în aşa fel încât gambele să atârne liber. 1. radiculite anterioare. care pot fi evidenţiate printr-o percuţie foarte uşoară. contracţia musculară tinzând să îndepărteze respectiva zonă de stimul nociceptiv. independentă de o eventuală hipo sau hiperreflectivitate. Se examinează pe trei nivele: 9 . Examinarea lor corectă se execută – bolnavul fiind în decubit dorsal şi cu genunchii uşor flectaţi. Clonusul Clonusul este un fenomen piramidal ce se întâlneşte în condiţiile unei hiperreflectivităţi osteotendinoase foarte accentuate. Examinând reflexele rotuliene în această poziţie. între neuronul senzitiv şi cel motor.Clonusul piciorului ( clonus ahilean ) constă în trepidaţii ritmice ale piciorului. etc. astfel încât răspund şi alţi muşchi. ). tumori intramedulare. Existenţa sa indică de regulă o leziune bilaterală a fasciculelor geniculate şi se întâlneşte în sindromul pseudobulbar. Acest fenomen se datoreşte hipotoniei musculare şi intervenţiei frenatoare tardive a muşchilor antagonişti. homolateral sau eventual bilateral.senzitive. interunindu-se cu neuronii intercalari. în tumorile cerebrale. iar zonele reflexogene sunt mai extinse decât în mod normal. poliradiculonevrite ). etc. tumori rahidiene extramedulare. examinându-se rareori în clinică. La augmentari foarte marcate. ce apar prin prelungirea tendonului ahilean.Pendularismul rotulian apare în leziunile cerebeloase şi reprezintă o modificare calitativă a reflexului rotulian. vor apărea câteva oscilaţii de extensie-flexie de amplitudine descrescândă. 3.Hiperreflectivitatea osteotendinoasă se manifestă prin amplitudinea şi bruscheţea mărită a răspunsurilor reflexe. Exagerarea reflexelor osteotendinoase apare în foarte multe afecţiuni în care este lezat fascicolul piramidal ( accidente vasculare cerebrale. polinevrite motorii. radiculite posterioare. apare polichinezia. Leziunea ambelor componente ale arcului reflex se întâlneşte în afectarea nervilor periferici ( mononevrite. secţiuni medulare. 3. El constă în oscilaţii pasive descrise de gambă după percuţia tendonului cvadrcepsului. în suferinţa concomitentă a rădăcinilor anterioare şi posterioare ( hernii de disc. În mod normal acest reflex este absent. etc. A doua circumstanţă în care se întâlneşte hiporeflexia sau chiar areflexia osteotendinoasă este legată de lezarea masivă şi brutală a căilor piramidale ( accidente vasculare cerebrale. imediat sau după o eventuală perioadă de hiporeflexie. Lezarea centrului arcului reflex. Pendularismul rotulian se poate evidenţia punând bolnavul în poziţie şezândă pe un plan înalt. care în mod normal nu se contractă. 1. Reflexele sunt difuzate. prezenţa sa fiind o mărturisire a leziunii de neuron motor central.Clonusul rotulian constă în trepidaţii ritmice ale rotulei ce apar prin alungirea tendonului cvadricepsului. adică răspunsuri motorii multiple succesive la o singură excitaţie. scleroză în plăci. hiporeflexia trece în hiperreflectivitate. Unele din aceste reflexe au semnificaţia de apărare. Reflexele Cutanate Reflexele cutanate constau în apariţia unei contracţii musculare. Aceste refexe sunt polisinaptice. şi anume prin extensia mâinii pe antebraţ. hematomielie. determinată de stimularea tegumentelor ( aceasta se prectică în clinică cu ajutorul acului ). Leziunea arcului reflex în porţiunea eferentă şe întâlneşte în poliomielita anterioară acută şi cronică. pe când de partea afectată.Clonusul mâinii ( trepidaţia ritmică de flexie-extensie a mâinii pe antebraţ ) se obţine mai greu. ). Se examinează prin flectarea dorsală bruscă a piciorului pe gambă de către examinator. stimulând tegumentele dinspre linia mediană în direcţie laterală. multinevrite. polinevrite ). mai precis afectarea intranevraxială a ambelor componente ale arcului se întâlneşte într-o serie de de afecţiuni medulare: siringomielie. ). examinatorul imprimă o uşoară flexie a gambei pe coapsă cu ajutorul mâinii stângi aplicate în regiunea poplitee. citându-se totuşi un număr restrâns de subiecţi normali la care el este prezent. 2. cu membrele inferioare extinse. 2. Răspunsul reflex la această manevră constă în apariţia trepidaţiilor ritmice ale rotulei.

Unii autori consideră că răspunsul în extensie are aceeaşi semnificaţie cu reflexul de triplă flexie. de aceeaşi parte. ¤flectarea plantară a degetului al doilea (Noica). apare drept răspuns adducţia policelui şi flexia ultimei sale falange. ¤înţeparea cu acul a feţei dorsale a picorului (Bing). asocierea acestora din urmă. Răspunsul în extensie este fiziologic până la vârsta de 1. sau apare un răspuns în flexie. de contracţia muşchilor fesieri. Manevra Mendel – Bechterew constă în percuţia cuboidului. imposibilitatea flexiei halucelui printr-o leziune periferică face ca singurul răspuns posibil să fie extensia. O eventuală diminuare a acestor reflexe se poate întâlni şi în leziunile piramidale. Reflexele Idiomusculare Reflexele idiomusculare constau într-o contracţie a muşchiului determinată de excitarea sa directă mecanică. de scurtă durată. ¤subombilical ( reflexul abdominal inferior – neuromerele T11 – T12 ) excitaţia se practică paralel cu arcada crurală.5 – 2 ani. Manevra Hoffmann constă în ciupirea bruscă a falangei distale a mediusului. ¤compresiunii musculaturii posterioare a gambei (Gordon). În această ultimă circumstanţă modificarea se referă de obicei la o zonă metamerică mai restrânsă. ¤ombilical ( reflexul abdominal mijlociu – neuromerele T9 – T10 ) se exercită stimularea pe o linie orizontală la nivelul ombilicului. ¤flectarea plantară a ultimelor degete (Grigorescu). Există o serie de manevre care permit diagnosticul de leziune piramidală. Uneori stimularea tegumentelor plantei nu este urmată de nici un răspuns 8 reflex plantar indiferent ) datorită lezării arcului reflex spinal ( în special în porţiunea sa aferentă ). bolnavul stând în poziţie genu-pectorală. de la călcâi spre degete. fiind unul dintre semnele cardinale ale leziunii de neuron motor central. În clinică reflexele idiomusculare se examinează percutând masa musculară cu ajutorul ciocanului de reflexe. Diminuarea sau abolirea reflexelor abdominale şi cremasteriene indică fie o leziune de fascicul piramidal. În leziunile piramidale. ci doar în condiţiile unei hiperreflectivităţi piramidale. urmată de contracţia bruscă a muşchiului.¤supraombilical ( reflexul abdominal superior – neuromerele T6 – T8 ). urmată în caz de pozitivitate de flexia plantară a degetelor. Ambele manevre sunt aspecte ale reflexului miotatic fazic (osteotendinos) de flexie plantară a degetelor care nu poate fi însă evidenţiat în mod normal. mai precis în leziunile contingentului piramidal destinat membrului superior. Răspunsul normal la această excitaţie constă în contracţia sfincterului anal.Reflexul cutanat plantar ( L5 – S1 ) Se zgârâie tegumentele plantei în porţiunea sa externă. Fiind o formă frustră a acestuia. în timp ce în amiotrofiile secundare ( leziunile de neuron motor periferic ) acestea se menţin până în stadiiile relativ 10 . Manevra Rossalima constă în percuţia feţei plantare a degetelor piciorului. Bolnavul fiind în decubit dorsal. Reflexul anal extern (S3) Se examinează excitând tegumentele cu acul în imediata vecinătate a anusului. însoţită eventual. În mod normal apare flexia tuturor degetelor. 3. stimularea se efectuează paralel cu rebordul costal. al patrulea sau al cincelea (Gonda). 4. ¤ciupirea tendonului lui Ahile (Schaeffer).Reflexul cremasterian (L1 – L2 ) Stimularea tegumentelor porţiunii interne a coapsei în treimea sa superioară determină ridicarea testicolului homolateral prin contracţia cremasterului. Extensia halucelui ( cu valoare echivalentă semnului Babinski ) poate fi obţinută prin: ¤apăsarea de sus în jos a feţei antero-interne a tibiei (Oppenheim). fie o leziune de arc reflex spinal. când se desăvârseşte mielinizarea fascicului piramidal. chiar cu leziuni pronunţate de fascicul piramidal se va manifesta printr-un reflex cutanat plantar în flexie. examinatorul va executa această manevră fixând cu cealaltă mână piciorul bolnavului de planul patului. a căror practicare este utilă în condiţiile în care nu apare răspuns suficient de clar la stimularea plantară. Apariţia extensiei halucelui ( semnul Babinski ) asociată eventual cu răsfirarea celorlalte degete ( semnul evantaiului ) are mare valoare clinică. În amiotrofiile primitive ) miopatice ) reflexele idiomusculare sunt abolite precoce. Uneori poate apare un aşa-zis Babinski periferic în absenţa unei leziuni pramidale. Diminuarea până la abolire a reflexului fesier şi anal extern se întâlnesc în leziunile arcurilor reflexe respective. cu toate că există o suspiciune întemeiată de lezare a fasciculului piramidal. În mod normal răspunsul constă într-o contracţie bruscă. Alte leziuni periferice pot determina imposibilitatea extensiei halucelui. urmată de acelaşi răspuns ca şi manevra precedentă. Reflexul fesier (S1) Excitarea tegumentelor regiunii fesiere cu ajutorul acului se soldează cu contracţia muşchiului mare fesier.

adecvate scopului propus. după care i se cere sa apropie liniar cei doi indici până la atingerea vârfurilor lor. diacroniei şi a valorilor cantitative ale restricţiei diverşilor muşchi ce participă la efectuarea unei mişcări. Reflexul de postură se examinează în mod curent la nivelul gambierului anterior. la nivelul musculaturii posterioare a copasei şi la nivelul bicepsului brahial. Examinarea acestui reflex se face prin ciupirea tegumentului sau pliului format de tegumentele şi ţesutul celular subcutanat. poziţia de scurtare imprimată de către examinator. manevră care se soldează cu o scurtă contracţie tonică a muşchilor respectivi. Dismetria şi hipermetria se evidenţiază prin multiple probe segmentare dintre care amintim pe cele mai importante: 1. 3. Examinatorul flectează antebraţul pe braţ. această contracţie diminuă sau nu apare.avansate ale atrofiei musculare. – Reflexul de postură ( forma tonică a reflexelor miotatice ) – Reflexele de postură constau în tendinţa muşchiului de a păstra pentru foarte scurt timp prin creşterea tonusului său. prin apropierea capetelor sale de inserţie. Acest reflex sre o semnificaţie net patologică. cu reapariţia automatismului segmentului medular sublezionar. caracteristică leziunilor extrapiramidale paleostriate ( boala Parkinson şi sindroamele parkinsoniene ). de flexie a gambei pe coapsă şi de flexie a coapsei pe abdomen. precum şi menţinerea unei anumite direcţii de mişcare). reflexul apare doar după trecerea unei perioade de ordinul zilelor ( perioada şocului medular ). Substratul dinamic al al condiţiei de cinetică normală de mai sus este reprezentat de o variaţie adecvată a vectorului forţei. bolnavul va atinge cu călcâiul unui membru genunchiul ceiluilalt membru. În miotonia atrofică există grupe musculare la nivelul cărora reflexele idiomusculare sunt modificate în sens miotonic. În schimb prezintă importanţă clinică prelungirea marcată a duratei de contracţie. În miotonia hipertrofică contracţia idiomusculară este amplă. la nivelul membrelor inferioare sau printr-o flexie plantară ( extensie ) bruscă a piciorului pe gambă. – Reflexul de triplă flexie ( triplă retracţie ) – Reflexul de triplă flexie constă în apariţia unei mişcări complexe de flexie dorsală a piciorului pe gambă. respectiv de succedanţa tonică in timp a contracţiei diverselor grupe musculare ( sinergice şi asntagoniste ). denotând o leziune medulară gravă ( practic secţiune medulară ). Normalitatea coordonării este condiţionată de integritatea morfofuncţională a multiple formaţiuni nervoase dintre care un rol de prim rang îl deţin cerebelul ( cu căile sale aferente si eferente ) şi căile sensibilităţii profunde. În cazul leziunilor bruşte şi brutale ale măduvei. gamba pe coapsă sau piciorul pe gambă. iar alura sa complexă se datoreşte activităţii coordonate a mai multor neuromere spinale. Existenţa hipermetriei aduce după sine depăşirea ţintei cu atingerea coapsei. 2. vitezei şi amplitudinii acestora. Poziţia de iniţiere a mişcării este următoarea : braţul este extins orinzontal în direcţie laterală cu indicele extins şi celelalte degete flectate. În cazul existenţei dismetriei şi hipermetriei indicele depăşeşte obrazul sau fruntea. Acest fenomen nu are importanţă clinică practică. în timp ce la nivelul altora apar modificări de tip miopatic. determinată de concomitenţa. de asemenea aparatul vestibular şi nalizatorul vizual prezintă importanţă în coordonare. prelungită.Proba călcâi – genunchi este determinarea la nivelul membrelor inferioare.hipermetrie – mişcarea de amplitudine exagerată depăşeşte ţinta propusă prin intervenţia tardivă frenatoare a muşchilor antagonişti. Aşadar coordonarea reprezintă armonia sincroniei. Uneori deficitul motor poate simula existenţa unei dismetrii şi a unei hipermetrii fără a exista în realitate o veritabilă tulburare de coordonare. la stimularea nociceptivă a membrului inferior sau chiar a abdomenului ( stimulare sub nivelul metameric spinal lezat ). În cazul dismetriei şi hipermetriei. precum şi de un grad de contracţie adecvat scopului propus. Principalele tulburări de coordonare constau în: 1.Proba indice – indice bolnavul adoptă bilateral poziţia de iniţiere a mişcării descrise mai sus. nu este suficientă normalitatea forţei. El denotă eliberarea acestui segment de sub controlul frenator al centrilor superioeri. urmată de o decontracţie lentă a muşchiului. prin accelerarea corespunzătoare la începutul mişcării şi mai ales pentru decelerare ( frânare la sfârşitul mişcării.dismetrie – nesiguranţă în executarea mişcării cu devierea de la traiectoria propusă. 11 . Acest reflex are semnificaţia unui reflex de apărare. cei doi indici se petrec între ei fără să se atingă. Fiind în decubit dorsal cu membrele inferioare extinse.Proba indice – nas se cere bolanvului să ducă vârful indicelui pe vârful nasului. Coordonarea Mişcărilor Pentru ca mişcările voluntare să fie eficiente. 2.

Ataxia tabetiformă devine evidentă sau se accentuează foarte mult după închiderea ochilor. Tulburările Vegetative Şi Trofice Acest capitol al examenului neurologic se începe prin examinarea tulburărilor vasomotorii (tegumente hiperemice sau ischemice ) precum şi a tulburărilor de sudoraţie ( hipersudoraţie sau hiposudoraţie ). Inabilitatea efecuării acestor trei probe se va pune în legătură cu o tulburare de coordonare doar în absenţa hipertoniei extrapiramidale sau a unui deficit motor important al respectivului grup muscular. în special la nivelul trunchiului cerebral. Caracteristic pentru ataxia cerebeloasă este faptul că tulburările de coordonare se accentuează relativ puţin după închiderea ochilor. Legate de incoordonarea motorie. Ansamblul tulburărilor de coordonare poartă numele de ataxie. aceste mişcări sinergice ale membrelor inferioare se vor lipsi şi aplecarea pe spate se va solda cu căderea bolnavului.Asinergia constă în perturbarea conlucrării armonioase a diferitelor grupe musculare în timpul executării actelor motorii. Acest sindrom se întâlneşte în toate afecţiunile cerebeloase indiferent de etiologia lor. aceste fenomene perturbând la rândul lor afectarea probelor. ¤proba Holmes – Stewart Se cere bolnavului să ţină braţele întinse iar examinatorul opune rezistenţă pe antebraţ. după cum substratul ei morfofuncţional se raportează la cerebel ( ataxie cerebeloasă ) sau la căile sensibilităţii profunde conştiente ( ataxia tabetiformă ). mieloza funiculară.Adiadocokinezia constă în inabilitatea de a executare prin mişcări alternative de sens contrar. Tulburarea este legată de imposibilitatea alterării rapide a contracţiei agoniştilor şi antagoniştilor. scrisul şi vorbirea cerebelosului prezintă un aspect destul de caracteristic. ingale. controlul vizual substituind parţial deficitul de incitaţii propioceptive. Se evidenţiază prin următoarele probe : ¤proba marionetelor – efectuarea rapidă alternativă a mişcărilor de pronaţie şi supinaţie.3. escare de 12 . eredoataxie. Scrisul cerebelosului se efctueayă cu litere mari. ¤proba baterii măsurii cu piciorul: alterarea flexiei dorsale şi plantare sau a piciorului pe gambă. în timp ce tulburările de coordonare segmentară sunt induse de lezarea emisferelor cerebeloase ( neocerebelul ). Aceste tulburări care pot afecta corpul în întregime sau parţial sunt expresia suferinţei componentei vegetative a sistemului nervos central ( la nivelul măduvei. Tulburările trofice ale tegumentelor şi fanerelor se pot prezenta ca: piele subţire şi lucioasă însoţită uneori de tulburări trofice ale unghiilor ( polinevrite ). Acest tip de incoordonare ataxică se însoţeşte de hipotonie. Aceasta prezintă doua forme clinice mai importante prin frecvenţa lor. Trebuie remarcat că nu există întotdeauna un paralelism între gradul tulburărilor de ortostatism şi de mers şi gradul alterării probelor segmetare de coordonare ( în special membrul superior ). hipotalamus sau periferic – nevrite ). ¤proba închiderii şi deschiderii pumnului. Aceste tulburări sunt homolaterale emisferului cerebelos lezat. unele nevrite sau poliradiculonevrite. În mod curent se aplică în clinică pentru depistarea asinergiei următoarele probe: ¤Proba contracţiei tonice mecanice ( Drăgănescu – Voiculescu ) Se cere bolnavului să ridice braţele. precum şi în orice afectare a conexiunilor cerebelului. În momentul în care examinatorul eliberează brusc antebraţul pacientului. ulcere perforante gambiere ( în tabes ). 4. Fenomenele ataxice se evidenţiază atât la probele de coordonare segmentară cât şi în cadrul ortostatismului şi mersului cu particularităţile lor caracteristice ( vezi ortostatismul şi mersul ). areflexie osteotendinoasă şi uneori de mişcări pseudoatetozice ( vezi mişcările involuntare ) şi care se întâlneşte în tabes. hipotonie şi pendularism rotulian ( vezi relexele ). prin deplasarea centrului său de greutate în afara axei sale de susţinere. explozivă ( disartria cerebeloasă ). Vorbirea este sacadată. lentă. toate aceste simptome alcătuind sindromul cerebelos. aceasta va însoţi mişcarea de retroflexie a coloanei vertebrale cu o flexie a coapselor pe gambe cu propulsia genunchilor şi o flexie anterioară a gambelor pe picioare cu evidenţierea tendoanelor gambierilor anteriori. Ataxia cerebeloasă se va însoţi de tremor intenţionat ( vezi mişcările involuntare ). are loc flexia prin opunere de rezistenţă. unde trebuie să le oprească brusc. astfel încât acesta loveste umărul cu mâna. Aspectele patologice (ataxice ) ale staţiunii verticale şi ale mersului se datoreşte în special leziunilor vermiene ( arhi – paleocerebeloase ). Este mai degrabă o reflecţie a asinergiei dintre agonist şi antagonist. Spre exemplu cerând unui subiect normal aflat în poziţie ortostatică să se aplece pe spate. Intervenţia întârziată a antagoniştilor de partea leziunii cerebeloase va facilita întârzierea ridicării membrului faţă de celâlalt. cu liniile festonate. trunchiului cerebral. întinse până ce acestea ajung în poziţie orizontală. Membrul de partea afectată va izbi brusc umărul datorită întârzierii intervenţiei antagoniştilor. În cazul afectării cerebelului.

amiotrofiile neurogene se asociază cu hipo. poliradiculonevrite. în miotonia congenitală (Thomsen ) există o varitabilă hipertrofie a maselor musculare. poliomielite acută epidemică ). precum şi acelea ale sistemului osteo-articular ( osteo – atropatiile tabetice şi siringomielice ) trebuie sesizate încă în cursul examenului general al bolnavului ( vezi examenul general – examenul tegumentelor şi mucoaselor şi examenul osteo-articular ). Pentru diagnosticarea unei amiotrofii discrete. Prezenţa tulburărilor sfincteriene impune pe lângă examenul atent al reflexelor somatice de la nivelul măduvei lombo-sacrate examinarea a două reflexe vegetative : 1. decât în cele axonale ( în leziunile brutale acute ale neuronului motor periferic fasciculaţiile sunt absente ). în consecinţă apar tulburări vegetative şi trofice în leziunile arcurilor reflexe lombo-sacrate într-o serie de afecţiuni: tabes. aceste reflexe sunt abolite. Fasciculaţiile sunt intotdeauna absente. Dintre tulburările vegetative merită o menţiune aparte acelea care se referă la sfinctere şi la sfera sexuală. Caracteristic pentru aceste amiotrofii ar fi debutul şi predominanşa distală.decubit ( în sindroamele paraplegice si hemiplegice ).sau areflexie osteotendinoasă la nivelul afectat. Amiotrofiile primitive ( miogene ) predomină proximal şi anume la nivelul centurilor şi rădăcinilor membrelor. bolnavul având un aspect atletic ( fără să fie crescută forţa musculară ). etc. Dintre tulburările trofice prezintă o deosebită importanţă semiologica leziunea de neuron motor periferic identificată prin examen clinic.reflexul anal intern ( S3 – S5 ) se examinează prin introducerea unui deget în anus. Tulburările sfincteriene constau în incontinenţă sau retenţie de urină şi fecale iar tulburătile sexuale în afectarea erecţiei şi ejaculaţiei. sindrom pseudobulbar. Aceste amiotrofii au caracter familial adesea şi apar mai ales în copilărie şi adolescenţă. interesând şi musculatura. sindrom de coadă de cal de diferite cauze. 2. În leziunile neuromerelor corespunzătoare. Miotrofiile se evidenţiază clinic prin micşorarea circumferinţei membrului şi prin ştergerea conturului muşchilor.reflexul bulbo-cavernos ( S3 – S4 ) se examinează comprimând penisul între police şi index. În miopatia pseudo – hipertrofică există o falsă hipertonie a musculaturii gambei prin proliferarea ţesutului conjuctiv interstiţial care maschează atrofia fibrelor musculare. − în hemiplegiile infantile există o subdezvoltare globală a membrelor de partea afectată. Din contră reflexele osteotendinoase se menţin timp îndelungat diminuând proporţional cu gradul amiotrofiei. este util să se măsoare comparativ circumferinşa membrelor la acelaşi nivel cu ajutorul panglicii centimetrice. multinevrite. Ca urmare din circumstanţe în care apar atrofii musculare: − leziunile de lob parietal determină amiotrofii cu precădere distale ( vizibile în special la nivelul interosoşilor mâinii ). Răspunsul normal constă în contracţia sfincterului anal şi a muşchiului bulbo-cavernos. − în hemiplegiile vechi apare o amitrofie a extremităţilor membrelor. modificări trofice ale tegumentelor. Clinic 13 . etc. unele forme de poliomielită anterioară cronică ) dar de multe ori sunt asimetrice ( mononevrite. Normalitatea funcţiilor sfincteriene şi sexuale este condiţionată neurologic în primul rând de integritatea morfofuncţională a neuromerelor lombo-sacrate ( simpaticul lombar şi parasimpaticul sacrat ). Troficitatea musculară este dependentă de integritatea neuronului motor periferic. lezarea acestuia duce în mod constant la atrofii musculare ( amiotrofii ) numite secundare sau miogene. scleroza în plăci. concomitentă cu prezenţa reflexelor idiomusculare până în stadii avansate când amiotrofia devine înaintată. În unele afecţiuni musculatura dobândeşte un aspect hipertrofic. − prin imobilizare apar atrofii musculare globale. accidente vasculare cerebrale. Fasciculaţiile sunt prezente doar în afectarea insiduoasă a neuronului şi au o amploare incomparabil mai mare în leziunile pericarionale. tumori intrarahidiene dorsolombare. în mare măsură. totuşi există o serie întreagă de circumstanţe în care amiotrofiile predomină proximal ( poliradiculonevrite. Ţesutul grăsos poate masca amiotrofiile la femei şi în special la copii. fiind simetrice şi însoţindu-se de abolirea precoce a reflexelor idiomusculare la nivelul grupelor musculare afectate. mielite. Disfuncţii sfincteriene şi sexuale se observă frecvent în: secţiuni medulare. − leziunile articulare determină atrofia musculaturii din jurul articulaţiei afectate. Miotrofiile neurogene apar atât prin lezarea pericarionului neuronului motor periferic. traumatisme vertebro-medulare lombo-sacrate. cât şi prin lezarea axonului său. Răspunsul la această excitaţie constă în contracţia sfincterului anal intern. boala Kugelberg Welander forma amiotrofiei spinale III ). înafara acestora se cunosc atrofii musculare primitive ce apar în afara leziunilor nervoase ( amiotrofii primitive sau miogene din distrofiile musculare progresive ). Amiotrofiile sunt de regulă simetrice ( în polinevrite.

ligamente. De asemenea se cunosc circumstanţe în care sindromul de neuron motor periferic este reprezentat doar de un deficit motor şi de hipotonie ( într-o leziune recentă şi o bruscă nu s-au instalat încă amiotrofiile şi nu există fasciculaţii ). În clinică apar însă frecvent situaţii în care cele două sindroame sunt incomplet reprezentate din punct de vedere al simptomatologiei. nucleul ventral posterior. ¤hipotonie musculară. Sensibilitatea Examenul sensibilităţii. În forma lor cea mai tipică cele două sindroame au semne antagoniste în mare parte. constituie un parametru deosebit de important în cadrul examenului neurologic. al tonusului muscular. numite receptori situaţi la periferie în: tegumente.apar măriţi de volum. Există o serie de smne clinice. Gordon. există semne contractante fată de simptomatologia tipică a sindromelor clasice. lemnoasă. ¤hiperreflectivitate osteotendinoasă. de consistenţă dură. ¤absenţa atrofiilor musculare şi a fasciculaţiilor ( semne negative ). Diversele Impulsuri din mediul extern sau intern al organismului sunt recepţionate de anumite dispozitive. Semnele tipice pentru sindromul de neuron periferic sunt: ¤existenţa unui deficit motor care cuprinde o mică întindere corporală ( un grup muscular sau chiar un singur muşchi ). ¤existenţa atrofiilor musculare. precum şi al unor aspecte legate de motilitatea involuntară ( fasciculaţii ) şi de troficitatea musculară ( amiotrofii ). Cu atât mai mult nu există modificări de reflexe osteotendinoase dacă tulburările respective nu afectează un grup muscular responsabil de declanşarea unor R. Astfel este bine cunoscută hipotonia şi hipo. permite gruparea paraliziilor. 2.sau areflexia iniţială din leziunile brutale de neuron motor central.T. Deutoneuronul căii senzitive este situat medular în cornul posterior al măduvei ( sensibilitate superficială ) şi nucleii Goll şi Burdach din bulb ( sensibilitatea profundă conştientă ) iar pentru nervii cranieni. apariţia unor tulburări de sensibilitate ne permite un diagnostic topografic al leziunii şi chiar diagnosticul etiopatogenic. adecvat diferenţiate. ¤prezenţa clonusului rotulian şi ahilean. ¤hipo. tetra-. para-. ¤prezenţa reacţiei de degenerescenţă electrică ( semn paraclinic ). Rolul hotărâtor în tranşarea diagnosticului diferenţial îl au distribuţia amiotrofiilor. după cum se datoresc lezării neuronului motor central sau neuronului motor periferic. ¤prezenţa semnului lui Babinski şi a echivalentelor acestuia Oppenheim. În faţa unui deficit motor nu trebuie să se uite faptul că acesta se poate datori unor leziuni musculare primitive. articulaţii. clinic evidenţiabile. Sindromul de Neuron Motor Central Şi Sindromul de Neuron Motor Periferic Examenul motilităţii active şi al forţei sgmentare. 1. neputându-se evidenţia clinic deficitul motor. ¤prezenţa fasciculaţiilor. comportamentul reflexelor osteotendinoase şi idiomusculare precum şi traseul electromiografic. Al treilea neuron este situat în talamus. prezenţa fasciculaţiilor. Hoffmann. al treilea neuron este situat în parietala ascendentă. arii senzitive primare şi în ariile 5 şi 7 ( ariile senzitive asociative ) 14 . ¤hipotonie musculară. ariile 3.până la areflexie osteotendinoasă. care au fost deja analizate ce permit diferenţierea celor două tipuri de paralizii. circumstanţe în care sindromul de neuron motor central se manifestă doar prin reflexe osteotendinoase mai vii prin prezenţa semnului lui Babinski sau al semnului Rossolimo. care îşi are corpul celular în ganglionul spinal ( pentru fibrele senzitive ale neuronilor cranieni micşti în ganglionul nervilor cranieni. periost. ¤absenţa semnului lui Babinski şi a echivalentelor sale precum şi a clonusului ( semne negative ).O. echivalenţi celui spinal ). Rossolimo. Semnele tipice pentru sindromul de neuron motor central sunt următoarele: ¤existenţa unui deficit motor care cuprinde o mare întindere corporală ( hemi-. al reflexelor. plegie sau pareză ). există de exemplu. muşchi. hiprtonia sau clonusul ( leziuni discrete de neuroni motori centrali ). tendoane. cu acestea pretându-se la confuzii în special leziunile de neuron motor periferic. Pe de altă parte sindromul de coadă de cal reprezintă un aspect de sindrom de neuron motor periferic în care deficitul motor se distribuie pe o întinsă zonă corporală. Uneori. mai mult chiar. întrunchiul cerebral. Astfel. În aceşti receptori se termină se termină dendritele protoneuronului senzitiv.

colice. interesând regiuni întinse ale corpului. Pentru verificare vom cerceta şi craniocaudal. cu fibre vegetative numeroase ). stomacul. ulterior trecându-sea stfel la date pe o schemă de sensibilitate tip. În consecinţă sensibilitatea subiectivă înglobează : 1. definite ca senzaţii dezagraebile. Pentru utilitate semiologică la durere vom preciza anumite particularităţi: sediul. mai rare în prezent sunt crizele gastrointestinale tabetice constănd în dureri intense epigastrice. să numere ) perceperea excitaţiilor aplicate de examinator. asociate cu vărsături şi diaree. de unde posibilitatea furnizării de date. biliare. − rugăm bolnavul să ne comunice imediat ( cu voce tare. intermitentă. 2. − nivelul unde se delimitează tulburările de sensibilitate. congestia şi tumefacţia tegumentelor ). participarea activă şi atentă a bolnavului. artmii extrasistolice cu senzaţie de stop cardiac tranzitoriu.Sensibilitatea se clasifică astfel: A. − examenul nu va fi prelungit. scleroza în plăci. colonul ) fiind cel mai frecvent implicate ( cenestopatii cardiace ) constând în palpitaţii. Mai există şi parestezii viscerale ( cenestopatii ) constând în diverse senzaţii de mişcare a viscerelor ( cordul. Excitanţii vor fi 15 . În leziuni de nervi periferici ( nevrite ) durerea se distribuie în teritoriul nervului respectiv. mergându-se spre zonele posibil afectate . 1. colice ). sau cenestopatii digestive: pulsaţii gastrice. continui sau în paroxisme. Examenul obiectiv al sensibilităţii. se marchează cu un creion dermograf. Dintre durerile cu frecvenţa crescută şi etiologie polimorfă menţionăm cefaleea ( durerea de cap ) şi migrena ( hemicranie asociată cu tulburări oculare. în cadrul dezvoltării afecţiunii respective şi prezentate de bolnavi cu prilejul anamnezei. faţa posterioară a coapsei. continuă. analiza ei prin anamneză facilitează diagnosticul neurologic. apropiate de durere. cu caracter fulgurant. Ele apar în polinevrite. suboccipital ).Paresteziile. B. sagetător. intensă cu iradiere spre rădăcina membrului respectiv asociate cu tulburări vegetative ( edem. apare în leziuni de nerv median sciatic popliteu extern ( nervi micşti.Sensibilitatea Subiectivă ¤ Sensibilitatea subiectivă ( spontană ) reprezintă totalitatea simptomelor ( acuzelor ) şi senzatiilor apărute spontan. − bolnavul va fi examinat. Sensibilitate obiectivă. Prezenţa durerii spontane reflectă existenţa unei iritaţii de natură diferită la nivelul căii sensibilităţii algice de la periferie până la cortexul parietal. Sensibilitate subiectivă. durerile sunt în centură la baza toracelui. asociate cu anxietate. intercostal.Paresteziile ( sinonime: amorţeli. − se va examina în sens vertical caudocranial.. În nevralgia glosofaringiană şi trigeminală esenţială. cardiace. complet cu ochii închişi pe tot parcursul examinării. cu intensitate mare. După intensitate se distinge: ¤nevralgia ( durerea pe traiectul unui nerv: sciatic. în leziuni talamice durerea este difuză interesând un hemicorp 8 contralateral cu leziunea talamică ) luând caracter hiperpatic. B. impune un examne simptomatic şi minuţios. prin utilizarea excitanţilor adecvaţi diverselor tipuri de sensibilitate. poliradiculonevrite. atingeri uşoare ( tactile ) a segmentului respectiv de membru determină dureri intense. etc. Îm percepţia durerii intervine şi tipul structural afectiv emoţional al subiectului. care poate imprima o variantă individuală durerii. este recomandabil ca în situaţii debilitante să se repete de mai multe ori examinarea. intestinale. ¤cauzalgia este o durere cu caracter de arsură. spre cele sănătoase. percepute de bolnavi mai frecvent la nivelul extremităţilor distale sau proximale ( acroparesteziile ).Durerile. furnicături. ¤cenestalgia este o durere difuză de tip polimorf. căruia i s-a explicat în prealabil desfăşurarea examinării. stabilind nivelul de demarcaţie. bolnavul în stare de conştienţă. Apoi se va examina comparativ cele două hemicorpuri sau sensibilitatea simetric la membre.Sensibilitatea Obiectivă ¤Sensiblitatea obiectivă sau provocată cuprinde tulburările decelate de examinator. mijlociu şi inferior. pentru a nu obosi bolnavul. exacerbată de compresiunea sau de elongaţia nervului respectiv ( la nervul sciatic punctele lui Vlleix: fesier superior. durearea domină tabloul clinic neurologic. constituind paresteziile somatice. supraorbital şi mentonier ).Durerile de diferite forme şi intensităţi. A. înţepături ). 2. având în vedere următoarele aspecte: − existenţa cooperării examinator-subiect de examinat. intensitatea şi durata. notându-se existenţa sau nu a variaţiilor de la o examinare la alta. astefel scăzându-i atenţia. jenă precordială. întinderea şi iardierea. la nivelul dermatoamelor 8 arii cutanate inervate senzitiv de o rădăcină spinală ). în leziuni radiculare. etc.

extensie ca amplitudine crescândă.simţul schemei corporale.sensibilitatea diferenţială ( epicritică. cu vârful acului.sensibilitatea profundă ( propioceptivă ). mişcări pe care bolnavul trebuie să le perceapă.sensibilitatea elementară ( protopatică). În mod normal. c. etc. unde sensibilitatea este mai scăzută şi variaţiile regionale fiziologiceale sensibilităţii tactile ( în vârful degetelor corpusculii tactili sunt în proporţie de 135/cm² . b.simţul dermolexic. *sensibilitatea vibratorie. d. câteva secunde. Tulburările de sensibilitate mioartrokinetică apar în: tabes. Tulburările de sensibilitate profundă se pot asocia cu ataxie şi mişcări pseudoatetozice ( evidenţiabile la nivelul degetelor – bolnavul cu ochii închişi şi mâinile întinse ). sintetică ). produs de examinator. b. Se poate pune în picătură de substanţă colorată ( cerneală ) în una din eprubete 8 caldă ) pentru a facilita examinarea. 2. 2. iar în examinări de mare precizie se utilizează esteziometrele Frez ( formate din fir de păr de anumite diametre ). apăsând uşor pe tegumente. Dacă lucrăm cu un ac de gămălie. Aplicarea eprubetelor se va face la un interval mai mare. 1. c. indicândune şi care deget a fost mobilizat şi sensul deplasării ( în sus sau în jos.aplicaţi discontinuu. scleroze combinate. Există şi posibilitatea unei determinări precise a presiunii a presiunii excitate de stimul nociceptiv cu intensitatea percepţiei dureroase ( algoesteziometrele Pieron ).sensibilitatea viscerală ( interoceptivă). în cursul examinării o inversare a percepţiilor termice în sensul că recele este perceput cald şi invers ( disestezie ) sau “caldul şi recele” sunt percepute ca o senzaţie caldă uşoară ( izotermognozia ). *sensibilitatea profundă inconştientă. sindroame talamice. iar bolnavul ne va spune dacă a perceput durerea. leziuni de lob parietal. se va creşte amplitudinea mişcărilor. datorită persistenţei senzaţiei termice. examinatorul îi deplasează în sus şi în jos degetele de la mână sau picior ( efectuând mişcări de flexie. alternând în mod neregulat eprubeta caldă cu cea rece. apoi dacă bolnavul nu ne poate spune că am mişcat vreun deget. a. Se va atinge tegumentuele cu fundul eprubetelor ( care în prealabil a fost şters cu tifon ).sensibilitatea superficială ( exteroceptivă).sensibilitatea termică. Sensibilitatea obiectivă se clasifică în: 1. Sensibilitatea algică se examinează cu acul ( ac de gămălie. kinestezică sau simţul atitudinilor şi mişcărilor segmentare se examinează astfel: Bolnavul fiind cu ochii închişi.simţul discriminării tactile şi dureroase. palma ).Sensibilitatea profundă cuprinde: *sensibilitatea mioartrokinetică. iar la coapsă 5 cm² ). pentru a evita o stereotipie.simţul stereognozic ( simţul formelor ). când calea sensibilităţii propioceptive este integră ( de la receptori până la cortexul parietal ) bolnavul poate percepe modificările de poziţie a degetelor imprimate pasiv de examinator. se atinge alternativ cu vârful acului şi cu gămălia. la membrul de partea opusă. după îndepărtarea excitantului termic. seringă ). se vor avea în vedere teritoriile cutanate hipercheratozice ( planta.sensibilitatea diferenţiată cuprinde: a. Sensibilitatea tactilă se examinează strângând tegumentele cu un tampon de vată sau o pensulă. Delimitarea nivelului de sensibilitate dureroasă se poate realiza şi prin tragerea unei linii pe tegumente. compresiuni medulare. Sensibilitatea vibratorie ( palestezia ) se xeminează cu diapazonul care se pune în vibraţie.sensibilitatea tactilă. b. bolnavul comunicându-ne momentul în care percepe o atenuare a durerii sau dispariţia completă. Se vor imprima mişcari de mică amplitudine. existând un interval între două exciatţii succesive. . e. apoi 16 . Sensibilitatea termică se examinează cu două eprubete cu apă caldă ( 40 – 45º ) şi apă rece ( sub 15º ). Se poate evidenţia.Sensibilitatea superficială înglobează: . notând dacă bolnavul poate diferenţia cele două atingeri. De asemenea examinatorul va trebui să aplice egal ca intensitate stimuli pe tot timpul examenului. *sensibilitatea barestezică. O altă variantă de examinare o constituie reproducerea de către bolnav a mişcării degetului respectiv.sensibilitatea algică. lateral ).simţul localizării tactile şi dureroase. Sensibilitatea mioartrokinetică posturală. Dacă bolnavul nu recunoaşte atitudinea imprimată degetelor se vor imprima mişcari la nivelul articulaţiilor mari: tibiotarsiana.sensibilitatea elementară cuprinde: a. .

Practic bolnavul cu ochii închişi. ). temperatura obiectului respectiv. ficat. matarsienele. Bolnavul poate denumi forma obiectului ( morfognozie ) sau materialul din care este format obiectul ( hilognozie ). În cursul examinării. termice. cheie. În mod normal. locul excitării. literelor sau desenelor efectuate de examinator pe tegumentele lui. termoreceptori. greutatea. bolnavul cu ochii închişi efectuând “mişcări de cântărire” cu ajutorul mâinilor. Practic se examinează numai sensibilitatea dureroasă viscerală la presiune a viscerelor situate mai la suprafaţă ( stomac. sintatică cuprinde o serie de senzaţii complexe. de acelaşi volum. în general. De asemeni ea este scăzută fiziologic la persoane în vârstă. Sensibilitatea obiectivă. rotulă. Practic se examinează astfel: bolnavul cu ochii închişi. acromion ). Imposibilitatea de a localiza sediul excitaţiei se numeşte atopognozie. Distanţa variază şi în mod fiziologic. Sensibilitatea diferenţială epicritică. Determinările cu compasul se vor face pe regiuni simetrice ale corpului notându-se variaţiile. un segment din membrul superior de partea opusă ( de obicei mâna sau antebraţul ) procedând ca la examenul stereognoziei. Nerecunoaşterea unor segmente ale corpului sau al unui hemicorp constituie asomatognozia respectiv hemiasomatognozia ( se asociază cu anosodiaforie ). prin prezenţa unor tulburări de tonus muscular. În cadrul sensibilităţii epicritice vomm examina: ¤simţul localizării tactile şi dureroase ( topognozia ) reprezintă posibilitatea de a recunoaşte cu ochii închişi zona cutanată. În mod normal bolnavul va percepe aceste vibraţii pe care le descriu ca o “curentare”. De aceea în examenul sensibilităţii vom începe totdeauna cu sensibilitatea elementară. etc. osmoreceptori ) de unde pleacă calea sensibilităţii interoceptive. reprezintă posibilitatea bolnavului de a recunoşte cu ochii închişi diverse obiecte puse în mâna sa de către examinator. care se pot depărta între ele. baroreceptori. ¤simţul dermolexic sau dermolexia constă în recunoaşterea de către bolnav a cifrelor. de pe suprafaţa corporală. olecran. Nerecunoaşterea acestora se numeşte adermolexie. ovar. poate fi globală pentru toate tipurile de sensibilitate obiectivă. dureroase. în funcţie de porţiunea din corp examinată. echilibru şi coordonare a mişcărilor în caz de leziune a căii sensibilităţii profunde inconştiente. apofizele stiloide radiale şi cubitale. oasele metatarsiene. distanţa fiind măsurată de o riglă gradată situată la baza celor două braţe. Modificările sensibilităţii epicritice au valoare diagnostică numai dacă sensibilitatea elementară este integră. hipoesteziei şi hiperesteziei. ¤simţul schemei corporale ( somatognozia ) recunoaşterea cu ochii închişi a diverselor segmente ale corpului. Astfel la nivelul buzelor. se examinează utilizând doua cuburi. la pulpa degetelor 1 cm. vârfului limbii ea este de 1-3 mm. examinatorul îi pune un obiect oarecare ( creion. ¤simţul discriminării tactile şi dureroase reprezintă perceperea separată a doi excitanţi tactili sau algici aplicaţi concomitent pe suprafaţa tegumentară la o distanţă variabilă între ei. Distanţa minimă la care cei doi excitanţi aplicaţi concomitent sunt percepuţi distinct constituie indicele de discriminare. Anestezia sau abolirea sensibilităţii. Examenul practic al discriminării tactile şi algice se efectuează cu compasul Weber ( un compas cu două braţe. Sensibilitatea profundă inconştientă tulburările ei se pot preciza numai indirect. 17 . maleole. efectuată la nivelul cortexului parietal. Impulsurile algice dureroase merg ca şi cele somatice prin fasciculul spinotalamic posterior. etc. Tulburările de sensibilitate se întâlnesc în aceleaşi afecţiuni ca şi cea posturală. “vibraţie” la locul aplicării diapazonului. Sensibilitatea barestezică sau simţul greutăţilor. barestezice) identificânduse forma. Această recunoaştere se realizează prin sinteza senzaţiilor elementare ( tactile. pleoapelor. Succesiv va trebui să aprecieze corect greutatea celor două sfere. volumul. Nerecunoaşterea obiectului pus în mână constituie astereognozie ( agnozia tactilă ) ce apare în leziuni de arii 5 şi 7. unde s-a aplicat o excitaţie tactilă ( atingere cu vată ) sau algică ( înţepare cu acul ). dar greutăţi diferite. rezultând din analiza şi sinteza senzaţiilor elementare. coapsa şi regiunea spatelui 8-10 cm. la nivelul membrelor inferioare. cu ajutorul unui excitant tactil. ) în mână. poate fi alterată în sensul: anesteziei. Sensibilitatea viscerală ( interoceptivă ) În viscere există diferiţi interoceptori ( chemoreceptori. creasta iliacă. sfere. avându-se grijă ca bolnavul să nu perceapă vibraţiile pe cale aeriană ( auditivă ).piciorul diapazonului se aşează pe eminenţele osoase superficiale caudocranial ( falange. Practic se examinează invitând bolnavul sa identifice cu mâna sa. algoreceptori. iar bolnavul ne va indica verbal sau cu degetul. stern 4 cm. stern. stereognozia. bolnavul va identifica acest obiect. globale. prin utilizarea unor diapazoane cu frecvenţă joasă. examinatorul atinge tegumentele cu un ac sau vată. stilou. bolnavul va fi de asemeni cu ochii închişi. creasta tibiei. ¤simţul stereognozic ( simţul formelor ). cele 2 braţe ale compasului terminându-se cu un ac sau tampon de vată în funcţie de discriminarea tactilă sau dureroasă pe care o cercetăm ). Sensibilitatea vibratorie este mai vulnerabilă ea dispărând înaintea celei posturale.

funcţional : tulburări de sensibilitate cu limite nete. talamus. Babinski ) poate declanşa dureri vii. *radicular : anestezie în benzi longitudinale ( la nivelul membrelor şi transversale – pentru trunchi – corespunzând dermatoamelor – arie cutanată inervată senzitiv de o rădăcină spinală posterioară – hernia de disc lombar ). diminuarea sensibilităţii tactile cu păstrarea sensibilităţii termalgezice. trunchi cerebral. II. se întâlneşte în diverse forme de nevroze. *paraplegic : tulburare de sensibilitate situată la nivelul membrelor inferioare însoţind paraplegia ( motorie ). *psihogen. Tulburările De Sensibilitate În neuropatologie există afecţiuni care produc modificări ale unui mod de snisibilitate. Apare în tabes.disociaţia siringomielică – abolirea sensibilităţii termalgice cu cruţarea sensibilităţii tactile şi profunde. dermolexia ). caracter variabil de la o examinare la alta. − originea aparentă: reprezentată de punctul de ieşire al nervului la nivelul trunchiului cerebral. 2. XI. sciatic. atingerea tegumentelor ( hiperestezia meningitică. tumorale. parietală ). tumori intramedulare. − Nervii cranieni sunt frecvent lezaţi de diverse procese neurologice. etc. Fiecare nerv cranian are două origini: − originea reală: reprezintă nucleul nervului care se gaseşte la nivelul calotei trunchiului cerebral ( (cu exceptia nervului olfactiv şi optic ). compresiuni spinale ( posterioare =. senzoriale şi vegetative. afecţiuni ce interesează regiunea adiacentă canalului ependimar. Ei conţin fibre motorii. Boala friedreich. ). de trunchi cerebral ) produc hemihipoestezie sau hemianestezie de partea opusă cu hipoestezie pe hemifaţa homolateral ca : leziunea ( lezarea trigemenului ) şi o hemiplegie ( hemipareză de obicei ) de partea opusă leziunii. topognozia. *hemiplegic : hemianestezie sau hemihipoestezie pe o jumătate de corp apare în leziuni unilaterale a căilor sensibilităţii de la nivel cervical superior până la cortexul parietal. cu cruţarea altuia. XII  nervi senzoriali: I. cu limita superioară ştearsă. hematomielie. etc. În siringomielie tulburările de sensibilitate sunt bilaterale. etc. alternând zone de anestezie cu normoestezie fără a respecta datele anatomice. deci leziuni parţiale. IV. VII. dar cu o intensitate scăzută. sindrom neuroanemic. constituind disociaţiile de sensibilitate. În leziuni unilaterale medulare ( hemisecţiuni. Nevrita leproasă poate de asemeni produce o disociere a sensibilităţii de tip siringomielic. Hiperestezia ( exagerarea sensibilităţii ) de obicei legată de cea dureroasă. Astfel. Leziunile talamice produc hemianestezie de partea opusă. Anestezia denotă o leziune totală a căilor sensibilităţii. senzitive. IX. fibre subţiri ( fibre termalgezice ) sensibile la agenţi chimici. leziunile medulare de tip hemisecţiune produc tulburări de tip Brown – Sequard. atingerea lor fiind facilitată de faptul că în trunchiul cerebral de la originea reală la organul efector prezintă mai multe segmente: 18 . VIII  nervi micsti: V. Aceste date constituie elemente ce explică tipul de disociaţie tabetică. incongruenţa cu alte semne.sau numai anumite forme de sensibilitate sunt interesate ( numai cea profundă sau cea teralgezică. X. rădăcină medulară. Se disting două tipuri de disociaţii: 1. compresiunea moleţilor ( polinevrite ).). fibrele radiculare ale rădăcinii posterioare cuprind fibre groase ce vehiculează impulsurile propioceptive şi tactile sensibile la anumite. simetrice şi suspendate corespunzând segmentului lezat. Nivelul superior al sensibilităţii corespunde nivelului leziunii medulare. leziunile trunchiului ( sindroame vasculare. hiperpatia talamică ). După topografia tulburărilor de sensibilitate se disting următoarele tipuri: *nevritic : anestezie ( hipoestezie ) pe teritoriul unui nerv periferic ( median. Se întâlneşte în siringomielir. Hipoestezia ( scăderea sensibilităţii ) se produce prin aceleaşi leziuni ca şi în anestezie. după întinderea şi particularităţile ei se poate aprecia sediul leziunii ( nerv. punte ) disociaţia siringomielică este de partea opusă prin lezarea fasciculului spinotalamic posterior. elongaţia trunchiurilor nervoase ( Lasèque. sindrom Brown – Sequard ) şi de trunchi cerebral ( bulb. După natura fibrelor neuronale se disting:  nervi motori: III. Nervii Cranieni Există 12 perechi de nervi cranieni.disociaţia tabetică – abolirea sensibilităţii profunde conştiente. infecţioase. Leziunile parietale de asemeni dau hemihipoestezii de partea opusă leziunii interesând sensibilitatea profundă şi cea sintetică ( stereognozică. *polinevritic : tulburări de sensibilitate distală. simetric bilateral cu accentuare distală.

Precizarea existenţei unei leziuni de nerv cranian permite diagnosticul topografic al leziunii şi uneori şi etiopatogenic. ce trece prin lama ciuruită a etmoidului. stări alergice. Se apreciază senzaţia olfactivă. apreciindu-se pregul olfactiv ( Olfactometre Elsberg – Levy şi Ywaardermaker ). -meningiom de aripă mică sfenoidală. extranevraxial. -anevrisme ale carotidei interne. Nu se vor utiliza substanţe iritante ca acid acetic glacial. cealaltă fiin astupată. O variantă a parosmiei este cacosmia. săpun.  anosmia congenitală. uneori anosmia lipseşte. sinuzite frontale. pătrunzând în etajul anterior al endobazei terminându-se în bulbul olfactiv centrul primar olfactiv. etmoidale şi maxilare. ea poate fi determinată de factori toxici. invitând bolnavul să inhaleze profund. paranoice.  psihoze halucinator delirante ( demenţe alcoolice. în examenul mirosului să începem cu narina presupusă bolnavă. schizofrenice ). cârpe arse. iar axonii cu celula multipolară din stratul VIII al retinei. De preferat. Pentru cercetări de mare fineţe în laboratoare se utilizează olfactometre care introduc în narină un amestec precis de ser şi substanţă odorantă. cu un deget al examinatorului. a unei substanţe plăcut mirositoare. infecţioşi ( ce acţionează asupra nervului olfactiv şi căilor olfactive ).segment intranevraxial. ). De la bulbul olfactiv pornesc bandelete olfactive ce merg la centrii olfactivi secundari ( girus subcalos. nevroze. cafea. intrameningian.  afecţiuni generale: anemia pernicioasă. cu interesarea şi a nervului olfactiv ( atrofie olfactivă tabetică ). Halucinaţiile olfactive se întâlnesc în:  crize uncinate ( epilepsia temporală. migrenă. Nervul Optic Date anatomice Protoneuronul vizual e format din celule bipolare din stratul VI al retinei. Se examinează apoi şi la narina de partea opusă. Se apropie de orificiul nazal substanţa odorantă cunoscută ( de ex pasta de dinţi. etc. Acest sindrom se întâlneşte în: -meningiom de şanţ olfactiv. prin lezarea uncusului). amoniac care pot excita terminaţiile trigemenului. 19 . Hiposmia – diminuarea simţului olfactiv apare în sindroame de hipertensiune intracraniană. graviditate. gripa. Parosmia o întâlnim în dezvoltarea unei anomalii sau ca aură senzorială olfactivă la unii epileptici. Anosmia o întâlnim în:  simdromul Foster – Kennedz caracterizat prin anosmie şi atrofie optică primară homolaterală şi stază papilară heterolateral. -gliom de lob orbitar. cocainomanie. Halucinaţiile olfactive – origine iritativă corticală. Hiperosmia – exagerarea simţului olfactiv o putem găsi în hipertiroidism. spaţiul perforat anterior ) şi terţiari ( uncus şi nucleul amigdalian ).  Fracturi de bază cu interesarea lamei ciuruite a etmoidului ce secţionează şi fibrele olfactive (fracturile prin cădere pe spate ). sau mecanici. hipertrofie de cornet ( rinofima ). dând false senzaţii olfactive. repartizate pe toată retina. tutn. într-o unitate de timp. Examenul practic Bolnavul stă cu ochii închişi.  afecţiuni rinologice: rinită acută ( coriză ) şi cronică ( forma atrofică ). produsă de substanţa odorantă. vegetaţii adenoide. Parosmia – pervertirea mirosului adică perceperea unui miros neplăcut. când bolnavul percepe toate substanţele odorante ca substanţe urât mirositoare. Axonii celulei multipolare deutoneuronul vizual se îndreaptă spre papila optică. Dendritele acestor celule au conexiuni cu conurile ( celulele vizuale pentru culori cu sediu macular ) şi bastonaşe vizuale pentru vederea necolorată alb-negru. Tulburările olfactive se clasifică în: Anosmia preprezintă pierderea mirosului. adenoame hipofizare. Dendritele acestor celule formează cili olfactivi. etilism. prin apăsarea aripei narinei respective. iar axonii – nervul olfactiv. orificiile de la baza craniului. de natură rinologică. -tumori orbitofrontale. extracranian pentru a veni în contact nemijlocit cu diverse structuri. ce împiedică contactul substanţelor odorante cu pata galbenă.  intoxicaţiile exogene: saturnism. se examinează separat fiecare narină. constau de obicei în senzaţii neplăcute cum ar fi miros de hidrogen sulfurat. etc.  meningita bazală luetică. Nervul Olfactiv Date anatomice Protoneuronul olfactiv este reprezentat de celulele olfactive situate în porţiunea superioară a mucoasei nazale ( pata galbenă ). deviaţiile de sept.

În afară de optotip se pot folosi şi alte probe orientative pentru A.V.Metoda digitală utilizată în examinarea neurologică curentă constă în: se acoperă un ochi al bolnavului. în acest caz se va cerceta dacă poate distinge lumina de întuneric. Al treilea neuron vizual este situat în ganglionul geniculat extern. temporal – 90º (80º – 90º temporal şi infero-temporal.metoda digitală. ce constă în faptul că bolnavul nu vede. 1. la 5º = 0. degenerative. care trec heterolateral. La nivelul chiasmei are loc încrucişarea fibrelor nazale. Câmpul vizual poate fi împărţit prin două axe rectangulare în 4 cadrane: două temporale (superior şi inferior ) care se proiectează pe hemiretina internă şi două nazale ( superior şi inferior ) care se proiectează pe hemiretina externă. formând nervul optic. De exemplu cititul unui text de la distanţa de 0.  leziuni bilaterale ale ariei 17 sau fasciculelor Gratiolet produc cecitate corticală. care nu colaborează la 20 . inferior. 4. la 10º = 0. care pătrunde în endocraniu prin gaura optică. aria 17 Brodmann. 45º – 55º superior şi 55º – 60º nazal ). Se apreciază când bolnavul nu poate vedea mişcarea degetelor înaintea ochilor la 25 cm. Dacă aceasta nu e posibilă atunci A. Examenul practic Se vor examina: 1. 2.Acuitatea vizuală.1 ).V.V.Acuitatea Vizuală ( puterea vederii ) se determină la optotip ( tablou vizual ce conţine litere şi obiecte diverse pentru analfabeţi şi copii. celălalt fiind acoperit.Fundul de Ochi ( examen oftalmoscopic ). Valorile normale ale câmpului vizual sunt: nazal şi superior – 60º. sau cum s-a mai spus “orb pentru propria orbire”. 19. dar el neagă aceasta. 60º – 80º inferior.5 m. Examinatorul va privi ochiul bolnav pe care îl examinează.V. ). fibrele temporale neîncrucişându-se.Simţul Cromatic. denotă o A. fracturi de bază cu interesarea canalului optic. Nictalopia – scăderea AV în timpul zilei şi hemeralopia – scăderea AV în amurg se întâlnesc în nevritele optice toxice ( alcooloce. Se consideră egală cu zero. lateral de cornul sfenoidal al ventriculului lateral spre lobul occipital terminându-se la scizura calcarină. Amauroza sau cecitatea ( orbirea ) pierderea vederii. Metode de examinare a câmpului vizual Câmpul vizual se determină separat la fiecare ochi în parte. calea optică se continuă cu bandeletele optice ce conţin deci fibre temporale homolaterale şi fibre nazale heterolaterale. Câmpul vizual se determină în cel puţin 4 axe ( superior. Există două metode de examinare a câmpului vizual: 1.V. = 1/10 ). celălalt fiind acoperit. terminându-se în ganglionul geniculat lateral sau extern. 2.V. cu privirea înainte. Limita inferioară a A. la o distanţă de 5 m de optotip. inferior – 70º. ( AV scade de la centru spre periferie. tumori de etaj anterior şi hipofizare. Astfel se pot menţiona:  leziuni corioretiniene: hipertensive. De la chiasma optică. Alte variante ale metodei digitale. ce se mişcă uşor pe o linie verticală şi orizontală de la periferia câmpului vizual spre centru. iar numitorul distanţa maximă la care se pot citi literele de un ochi emetrop – 5 m.metoda campimetrică. utile în cadrul examinării bolnavilor. ca acesta să fie menţinut în poziţie fixă. 2). la nivelul foveei (0º) = 1. la 20º = 0. al căror axoni vor forma radiaţiile optice Graţiolet. se datoreşte unor leziuni periferice sau centrale ale căii optice. Normală este egală cu 1 şi rezultă dintr-o fracţie al cărei numărător reprezintă distanţa de optotip – 5 m.Câmpul Vizual este mărimea spaţiului vizibil cu fiecare ochi ce este menţinut în poziţie fixă.2. alcatuind chiasma optică. rezultând o arie poligonală numită izopter. produc agnozie vizuală caracterizată prin păstrarea vederii cu lipsa de recunoaştere a obiectelor uzuale. diabetice. tromboza arterei centrale. pe care le prezentăm bolnavului.3. Literele cele mai mici pe care le poate citi reprezintă acuitatea vizuală ( notată prescurtat A. temporal ). bolnavul fiind aşezat în faţa examinatorului. nazal. 3. de mărimi variabile. A. arii psihovizuale. nicotinice sau avitaminozice ). 1). numărarea degetelor examinatorului de la distanţa de 5 m ( A. Ambliopia reprezintă scăderea AV necorectabilă prin lentile ( strabism congenital ). iar celălalt fixează un punct înaintea sa. descrescând optotipurile Sneller ). care va deplasa două degete ( indexul şi mediusul. atrofia optică ereditară Leber.V. După un scurt traiect nervii optici se unesc. separat pentru fiecare ochi. ce străbat subcortical lobul temporal. Normală. scleroza în plăci.Câmpul Vizual. aria striată şi secundar aria 18.părăsesc globul ocular prin polul posterior. rugând bolnavul să ne comunice imediat când vede mişcarea degetelor în câmpul vizual.  leziuni ale ariilor 18 şi 19. punctele se unesc prin linii.  leziuni ale nervului optic: întâlnite în tabes.

Aceasta este hemianopsia homonimă dreaptă.  Leziunea situată în mijlocul chiasmei optice va interesa fibrele nazale care decusează la acest nivel. ea apare în: adenoame hipofizare. dubla hemianopsie se caracterizează printr-o vedere tubulară asigurată de maculă. Vom prezenta în continuare tulburările câmpului vizual. radiaţii. apropiind brusc un obiect înaintea ochiului. Ea apare întro evoluţie nefavorabilă a unei hemianopsii homonime dreapte sau stângi peste care se grefează o nouă hemianopsie 8 în câmpurile rămase iniţial integre ). tumori tuberiene ). Scotomul central denotă o leziune maculară. regulată sau neregulată. tumorale 21 . Scotomul periferic apare în leziuni retiniene sau leziuni ale căii optice. Tulburări ale câmpului vizual constau în:  scotoame.examinare ( la afazici.Scotoamele sunt pete oarbe negre. leziunea parţială a contingentului superior al radiaţiilor optice produce hemianopsie homonimă în cadran inferior de partea opusă . a).– hemianopsii homonime stângi şi drepte.Hemianopsie homonimă se caracterizează prin pierderea vederii în jumătăţile laterale drepte sau stângi ale câmpului vizual pentru ambii ochi ( jumătatea temporală la un ochi şi cea nazală la cel opus ).  Leziunea bandeletei optice. Etiologia hemianopsiilor variază în ordinea descrescândă a incidenţei.  Leziunile parţiale ale fibrelor optice retrochiasmatice produc hemianopsii homonime în cadran astfel: 1. menţionăm: cauze vasculare ( ramolismente în teritoriul a. cerebrală posterioară ).  hemianopsii. Hemianopsiile se clasifică astfel: a. aria striată ).Hemianopsiile se definesc prin pierderea unei jumătăţi de câmp vizual pentru fiecare ochi. apărând în leziuni la nivelul chiasmei optice şi retrochiasmatic ( bendeletă.Îngustarea concentrică a câmpului vizual de grade variabile. b). nevrită retrobulbară ( întâlnită în scleroza în plăci ) sau compresiune intraorbitară sau endocraniană a nervului optic. silviene. interesând fibrele nazale inferioare ( determină hemianopsie heteronimă bitemporală superioară în oxicefalie.  îngustare concentrică. ateromatoza dublă a carotidelor interne cu ectazie carotidiană. copii. tumori hipofizare sau comprimare de sus în jos. Iar a celei inferioare în cadran superior. dacă bolnavul percepe mişcarea în porţiunea respectivă a câmpului vizual. se întâlneşte în leziuni retiniene. Uneori leziunile chiasmei pot apare prin comprimare de jos în sus. stări de obnubilare şi subcomatoase ) sunt:  examenul reflexului de clipire la ameninţare este un reflex fotic de apăsare. determinând o hemianopsie heteronimă binazală ( pierderea jumătăţii nazale a cîmpului vizual la ambii ochi ). 2. Va produce hemianopsie heteronimă bitemporală ( pierderea jumătăţii temporale a câmpului vizual la ambii ochi ). b. Vederea este însă cruţată. craniofaringioam. Leziunea buzei superioare determină deficit hemianopsic în cadran inferior. această hemianopsie apare în arahnoidite optochiasmatice. analizând tulburările care apar prin lezarea căii optice în diversele sale porţiuni:  Leziunea nervului optic determină cecitate de tip periferic la ochiul respectiv. meningioame de tubercul selar. craniofaringioame. glaucom ( îngustare regulată ) şi în atrofii optice retrobulbare. tumori de ventricul III. dubla hemianopsie ( îngustare neregulată ) cu vedere tubulară. carotidiene anterioare. c). corp geniculat extern. care apar în câmpul vizual situate central sau periferic. câmpul vizual fiind redus numai la regiunea maculară.  Leziunea bilaterală a porţiunii externea chiasmei optice interesează fibrele temporale. Astfel o leziune retrochiasmatică stângă va determina o pierdere a jumătăţii temporale a câmpului vizual la OD şi a jumătăţii nazale la OS. 3.  Leziunea lobului occipital aria striată 17 determină hemianopsie homonimă de partea opusă cu păstrarea vederii maculare. interesând fibrele nazale superioare ( apare hemianopsie orizontală bitemporală inferioară în tumori supraselare. radiaţii optice produc hemianopsie homonimă de partea opusă leziunii cu interesarea vederii maculare.– hemeanopsii heteronime binazală şi bitemporală. leziunea parţială a contingentului inferior al radiaţiilor optice ce formează bucla Mazer produce hemianopsie homonimă în cadran superior de partea opusă .  examinatorul deplasează degetele sale de la periferia câmpului vizual şi invită pacientul să le prindă cu mâna sa când le percepe. Deficitul hemianopsic poate fi şi în cadranul superior sau inferior în funcţie de sediul leziunii calcarine. determină o clipire bilaterală. corpi genculaţi.

cu punct de origine situat în calota pedunculară. existând anumite tabele standard. apoi pătrunde în orbită prin fanta sfenoidală. fibrele radiculare se îndreaptă posterior. Nervii Oculomotor Comun. Sergiu Buluc. celălalt verde. − o porţiune infero-internă mediană. Iaşi). nervul III împreună cu pateticul şi nervul oftalmic ( trigemen ) trece în peretele lateral al sinusului cavernos. unul roşu.( tumori temporooccipitale ). prin căi de asociaţie.  *Lipsa percepţiei senzaţiei de roşu ( 590 milimicroni eritrolab ) – protanopie sau anomalia Dalton. Dr. nerv motor cu originea reală în substanţa cenuşie periapeductală. divizat în două câmpuri. Dr. După încrucişare ( este unicul nerv cranian ale cărui fibre se încrucişează total ). altul posterior – occipital ( centrul mişcărilor oculare automatico-reflexe ). impară numită nucleul Perlia ce reprezintă centrul reflexului de convergenţă. Nervul oculomotor extern IV abducens. extremitatea roşie a spectrului apare amputată. Iaşi). nervul trece în spaţiul subarahnoidian de la baza creierului încrucişând partea superioară a stâncii temporalului. spectrul pare divizat în două câmpuri. 4). prin căi care ar urma peretele extern al ventriculului. Dr. leziuni retrochiasmatice ). unul anterior – frontal ( centrul mişcărilor oculare voluntare şi comandate ). 3). pătrunde în interiorul sinusului cavernos venind în raport cu carotida internă situată intern faţă de nerv. De partea stângă a zonei neutre se percepe culoarea galben. apoi fanta sfenoidală. ( nucleii vestibulari sunt în relaţie imediată cu centrul mişcărilor de lateralitate. albastru-violet – tritanomalia. De la acest nivel. zona albastră a spectrului apărând amputată  percepţia defectuoasă sau incompletă a uneia din cele 3 culori fundamentale – Tricromazia anormală datorită funcţionării anormale a unei categorii de celule cu conuri: roşu – protanomalia sau anomalia de tip Hart. De la originea aparentă. *Centrii corticali sunt în număr de doi. sub dependenţa propioceptorilor muşchilor cefei. mişcările asociate datorate schimbării poziţiei corpului şi a mişcărilor giratorii se fac prin intermediul tractusului vestibulo-spinal. unul galben iar celălalt albastru. Leonida Jolobceastâl.  Lipsa senzaţiei de verde ( 540 milimicroni clorolab ) – deuteranopie sau anomalia Nagel spectrul pare. continuă pătrunzând în peretele extern al sinusului cavernos. distribuindu-se la musculatura extrinsecă a globului ocular. printr-o zonă îngustă neutră incoloră. Nervul patetic ( trohlear) IV. infectioase şi degenerative. (*adăugat Oftalmologie Practică vol I. 22 . el este legat de centrul mişcărilor de verticalitate şi lateralitate. Fibrele sale se încrucişează cu cele de partea opusă înapoia apeductului lui Sylvius.Examenul fundului de ochi este prezentat la examenul oftalmoscopic. Leonida Jolobceastâl. nerv motor pontin cu nucleul situat în porţiunea pontină a planşeului ventriculului IV corespunzând eminenţei terea. lateral cu nervii oculomotor comun. în jurul ariei striate. de asemenea.  Lipsa senzaţiei de albastru-violet ( 440 milimicroni cianolab ) – tritanopie spectrul divizat în două câmpuri de o zonă neutră. în legătură cu senzaţia vizuală. Centrul cortical senyorio-motor este situat în regiunea occipitală. iar caudal cu nervul maxilar. Sergiu Buluc. după un scurt traiect în spaţiul subarahnoidian de la baza creierului. iar de partea dreaptă culoarea albastră. Originea aparentă a nervului III este spaţiul interpeduncular. format din trei porţiuni: − una externă ce inervează musculatura extrinsecă oculară. ieşind din mezencefal în apropierea marginii interne a pedunculului cerebelos superior ( originea aparentă ). pe fiecare emisferă. VI ) Date anatomice Nervul oculomotor comun – III nerv motor. IV. dar maximum de luminozitate este deplasat spre stânga. Dr. în vecinătatea ariei cefalogire. în vecinătatea radiaţiilor optice şi de centrul frontal.Simţul cromatic Se examinează prezentând bolnavului diverse culori. traumatice ( traumatismele craniocerebrale ). verde – deuteranomalia sau anomalia de tip Razleigh. Centrul cortical al mişcărilor voluntare este situat în partea posterioară a celei de a doua circumvoluţiuni frontale ( aria 8 a lui Brodmann ). fiind legat de centrii supranucleari. Originea aparentă a nervului este situată în şanţul bulboprotuberenţial proximal de piramidele bulbare. patetic şi oftalmic. iar maximum de luminozitate e deplasat spre dreapta. Patetic Şi Oculomotor Extern ( III. Tulburarea simţului cromatic constituie discromatopsia ce poate fi congenitală sau dobândită ( leziuni retiniene. (*adăugat Oftalmologie Practică vol I. Examenul practic al acestor nervi cuprinde investigarea următoarelor elemente: 1) aspectul fantelor palpebrale. − una internă superioară ( nucleul Edinger – Westphal ) ce inervează musculatura intrinsecă oculară ( fibre parasimpatice ce produc mioză).

la distanţă de 5 m. care se deplasează de către examinator în plan vertical ( în sus. Se va preciza planul orizontal sau vertical în care apar cele două imagini. 3. 23 . în poziţia strabică imaginile obiectului nu se mai suprapun pentru ca nu se mai formează pe un punct simetric cu cel de la ochiul neparalizat şi astfel apar două imagini: imaginea reală ( realizată de ochiul sănătos ) şi imaginea falsă ( realizată de ochiul bolnav strabic ). 1. imaginile vizuale sunt unice prin suprapunerea lor. în jos ) în plan orizontal ( spre stânga. deci în direcţiile de acţiune ale muşchilor oculari. Strabismul congenital nu produce diplopie. Dacă un glob ocular este deplasat. enoftalmie şi îngustarea fantei palpebrale. Strabismul poate fi intern. Capul bolnavului se menţine în poziţie fixă. Se percep două imagini. În cazul diplopiei percepe două imagini: una necolorată ( imaginea reală ) şi una roşie ( imaginea falsă ). − dreptul extern (VI) deplasează globul ocular în afară ( orizontal ) este abductor al globului ocular. − diplopie heteronimă. − oblic prin paralizarea muşchilor oblici. falsa imagine este de aceeaşi parte cu ochiul paralizat. Pareza unui muşchi extrinsec al globului ocular va determina o deplasare a globului ocular în partea opusă muşchiului paralizat. distanţa dintre ele şi variaţia distanţei în funcţie de deplasarea sursei de lumină ( se măreşte când sursa de lumină se deplasează în direcţia de acţiune a muşchiului paralitic ).diplopia ( vederea dublă ) când bolnavul vede două obiecte la privirea unui obiect.Motilitatea extrinsecă a globilor oculari este asigurată de 4 muşchi drepţi şi 2 muşchi oblici. b. În mod normal în privirea binoculară globii oculari au axele paralele. − oblicul mic (III) deplasează globul ocular în sus şi înafară. Leziunea unui nerv oculomotor produce următoarele simptome: a. poziţia verticală sau oblică înclinată a imaginilor.Aspectul fantei palpebrale – în mod normal. Astfel: − dreptul superior (III) deplasează globul ocular în sus şi înăuntru ( oblic ). De asemenea se examinează invitând bolnavul să urmărească indexul examinatorului care se deplaseză orizontal. vertical. c. utilizând o sursă de lumină liniară ( bastonaş luminos ) şi o sticlă roşie cu care se acoperă un ochi al bolnavului ( testul Hess – Lancaster ). ele sunt egale. mai ştearsă.Poziţia globilor oculari În mod normal. divergent ( prin leziuni bilaterale ale abductorilor respectiv adductorilor globului ocular ).strabismul. Se va nota imposibilitatea de a se deplasa globul ocular în direcţia muşchiului paralizat. 2. Diplopia poate fi: − orizontală prin paralizarea muşchilor drepţi interni sau externi. − verticală prin paralizarea muşchilor drepţi superiori sau inferiori. capul bolnavului fiind ţinut în poziţie fixă. prin acţiunea muşchiului antagonist rezultând o poziţie asimetrică a globului ocular. Lărgirea fantei palpebrale se întâlneşte în leziuni iritative ale lanţului simpatic cervical având o simptomatologie inversă sindromului paralitic Claude Bernard–Horner constând în midriază. 3) motilitatea extrinsecă a globilor oculari. Micşorarea ( îngustarea ) fantei palpebrale se întălneşte în ptoza pleoapei superioare care apare în leziunea nervului oculomotor comun şi în sindromul Claude Bernard–Horner.2) poziţia globilor oculari. exoftalmie şi lărgirea fantei palpebrale ( sindromul Pourfour du Petit ). simetrici. asociată uneori cu tulburări vasomotorii ( vasodilataţie ) sau secretorii – hiposudoraţie în hemifaţa respectivă. extern ( în funcţie de deplasarea globului ocular ) sau convergent. oblic. După sediul falsei imagini se distinge: − diplopie homonimă. − dreptul inferior (III) deplasează globul ocular în jos şi înăuntru ( oblic ). 4) convergenţa oculară. inervaţia lor fiind asigurată de nervii oculomotori. privirea înainte. − dreptul intern (III) deplasează globul ocular înăuntru ( orizontal ) este adductor al globului ocular. sindromul este produs prin leziunea fibrelor vegetative simpatice şi constă într-o triadă simptomatică: mioză. respectiv deplasarea globului ocular în direcţia opusă muşchiului paralizat. 5) pupila şi reflexele pupilare. falsa imagine este de partea opusă ochiului paralizat. Aceşti muşchi produc mişcările globului ocular într-o direcţie precisă. invitând să urmărească sursa de lumină. la privirea înainte globii oculari sunt pe linia mediană. una reală şi alta falsă. Examenul diplopiei se efectuează în cameră obscură. − oblicul mare (IV) deplasează globul ocular în jos şi înafară. Prezenţa unei diplopii când bolnavul priveşte cu un singur ochi denotă simulare sau tulburări psihogene. Patologic fantele palpebrale pot fi micşorate sau lărgite. spre dreapta ). Aceasta constituie strabismul.limitarea sau imposibilitatea deplasării globului ocular într-o anumită direcţie corespunzând muşchiului paralizat. datorită formării lor pe puncte simetrice a celor două retine.

Leziunea fantei sfenoidale: osteite. strabism intern.  mişcarea de convergenţă prin contracţia drepţilor interni. V. Leziunile la nivel exocranian. în sus. subarahnoidian ( intrameningian. numai extrinsecă. scleroza în plăci. pentru convergenţă şi verticalitate în punte ). Topografic nervii oculomotor pot fi interesaţi la nivel intranevraxial ( pontopeduncular ). IV. miopatia oculară. etc. se caracterizează prin paralizie facială şi hemiplegie de partea opusă leziunii. 2. − *Sindromul Foville prin leziune pedunculară ( foville superior ). VI ) se numeşte oftalmoplegie totală ( extrinsecă şi intrinsecă ). iar paralizia mişcărilor de lateralitate sindrom Foville. globul ocular nu poate efectua deplasarea în jos şi înafară. se ameliorează la prostigmină ). imposibilitatea de a deplasa globul ocular în sus. Pentru examinare se va ridica pleoapa ptozată. în sus şi înafară (oblic mic) 3. etc. midriază ( paralitică ) prin interesarea fibrelor parasimpatice pupiloconstrictoare. De la aceste arii pleacă căile corticooculogire care se încrucişează. Leziunea de nerv patetic constă în: 1. Dr. 1. cu caracter periodic. asigurată de contracţia drepţilor superiori şi oblici mici. Dr. 4. strabism divergent. senzitivă. înăuntru. De la centrii supranucleari prin fasciculul longitudinal posterior fibrele oculogire se distribuie nucleilor oculomotori.Leziunea de nerv oculomotor extern se caracterizează prin: 1. în jos prin drepţii inferiori şi oblic mare. iar leziunea unui nerv oculomotor constituie oftalmoplegia parţială. aria 8 ( lob frontal ) şi aria 19 ( lob occipital ). interesarea V 1 şi VI ). IV. 6. imposibilitatea efectuării mişcării de abducţie a globului ocular. Sergiu Buluc. ) realizând sindroamele alterne ( sindromul Weber. oftalmoplegia nucleară progresivă. Centrii acestor mişcări conjugate sunt situaţi cortical. 4. 3. peduncular. diplopie ( orizontală homonimă ). 2. diplopie heteronimă. Se pot întâlni paralizii numai a 1-2 muşchi inervaţi de nervul III ( paralizii parţiale. sunt produse de tumori. (*adăugat Oftalmologie Practică vol I. se manifestă prin paralizie facială. Leziunile intranevraxiale interesează nucleul de origine sau fibrele radiculare. în jos. Leziunea celor trei nervi oculomotori ( III. VI. globii oculari nu prezintă mişcări izolate. 2. miastenia cu debut ocular ( pareze bilaterale. meningite bazale ( luetice ). de aceeaşi parte cu leziunea 24 . Leonida Jolobceastâl. sindromul Millard-Gubler protuberenţial ). asociate cu paralizia mişcării de lateralitate. V ). miopia orbiatară. sindrom de apex al stâncii temporale ( Gradenigo. IV. traumatisme şi infecţii orbitare cu interesarea şi a nervului optic ( sindrom de apex orbitar Rollet ). Paralizia mişcărilor de verticalitate ( ridicarea sau coborârea globului ocular ) reprezintă sindromul Parinaud. 3. 3. 2. 5. ptoza pleoapei superioare. asociat cu semne de leziuni ale nervului optic ( cecitate ) constituie sindromul de apex (vârf ).  mişcarea de lateralitate spre stânga sau spre dreapta se produce prin contracţia dreptului extern de la un ochi şi a dreptului intern de la celălalt. ) produc paralizii multiple bilaterale asimetrice. precum şi structurile învecinate ( calea piramidală. constituie sindromul de fantă sfenoidală care. toate de partea opusă leziunii. Leziunile la nivel intrameningian şi endocranian apar în tromboflebita sinusului cavernos ( Foix. în orbită. ci asociate în sensul că efectuază mişcări simultane şi sincrone prin cooperarea mai multor muşchi ai celor doi globi oculari. periostite ( sindrom Rochon douvignud – leziune III. hemiplegie şi paralizia mişcărilor de lateralitate ale privirii. deplasarea globului ocular în partea opusă. Alte afecţiuni ca: encefalita de trunchi cerebral. Leziunea de nerv oculomotor comun va determina ( forma totală ): 1. 4. diplopie ( verticală homonimă ) la privirea în jos 8 în timpul urcării sau coborârii treptelor unei scări ). endocranian ) şi exocranian. incomplete ). − Sindrom Foville de tip protuberanţial superior. migrena oftalmoplegică. anevrisme ale poligonului Willis. capul înclinat spre partea bolnavă pentru corectarea imaginilor oblice. hipertensiune intracraniană ( nervul VI ). Aceste mişcări complexe numite şi conjugate cuprind:  mişcarea de verticalitate. VI ). Iaşi). * Asocierea cu tulburări în teritoriul oftalmicului. În mod normal . interesarea III. terminându-se în centrii supranucleari ( pentru mişcările de lateralitate în punte nucleul Fuse. fractura de bază.

Centrul midriazei este situat în centrul cilio-spinal budge situat în măduva cervicală C7 – C8 – T1 – T2. Midriaza bilaterală : intoxicaţii cu atropină. b.Convergenţa oculară: constă într-o mişcare de adducţie a globilor oculari la privirea de aproape. chiasma optică. Practic se examinează invitând bolnavul să urmărească un obiect ( creion. Patologic apar modificări ale formei. Pott cervical ). 5. de partea leziunii cerebrale. Sindrom foville de tip protuberanţial inferior se manifestă prin paralizia feţei şi a mişcărilor oculare de lateralitate. − 25 . cu contur neregulat. bolnavul nu va închide ochii. lent sau abolit 8 se va examina în camera obscură cu o sursă luminoasă ). a. centrul spinal situat C8 – T1 ( centrul ciliospinal Budge ). excitaţiile vor ajunge la nucleul Perlia de unde vor pleca impulsuri la nucleul III pentru drepţii interni şi nucleul Edinger Westphal. intoxicaţii exogene ( opiacee. iar obiectul se va proiecta pe maculă. 4. Leziunile iritative ale căii iridodilatatorii simpatice produc sindromul Pourfour du Petit. Dr. tuberculii cvadrigemeni anteriori ( coliculii superiori ). care se apropie de ochi. Mioza unilaterală :leziuni medulare C8 – T1 ( Claude Bernard – Horner ) sindrom inferior al plexului brahial ( Dejerine – Klumpke ). (*adăugat Oftalmologie Practică vol I. − calea eferentă cuprinde : calea iridoconstrictoare parasimpatică are centrul în nucleul Edinger Westphal. Segmentul extranevraxial cuprinde centrul pupilodilatator cortical ( frontal ). care va rămâne deschis.Reflexele pupilare sunt:  reflexul fotomotor. Convergenţa se produce datorită proiecţiei obiectului. dimensiunilor şi ale reflexelor pupilare. Se asociază cu mioză. după o latenţă de câteva secunde descoperă pe rând fiecare ochi. apoi examinatorul apropie progresiv acest obiect de globii oculari. Leonida Jolobceastâl. c. botulism. corpii geniculaţi externi. Leziunea nucleului sau fibrelor radiculare. examinatorul acoperă ochii bolnavului cu palmele sale. Reflexul fotomootr poate fi: normal. etilism. etc. Sergiu Buluc. realizată de contracţia simultană a celor doi drepţi interni. înafara maculei ( zona retinei cu acuitate vizuală maximă ). egale cu contur regulat şi cu diametru de 2-5 mm. neoplasm al domului pleural ( Pancoast – Tobias ). Este reflexul fotomotor direct. fac sinapsă în ganglionul ciliar de unde prin nervii ciliari scurţi se distribuie la iris şi muşchii ciliari. Convergenţa este un act reflex. poligonale. stilou ) care se apropie sau depărtează de globii oculari. examinatorul ridică mâna de pe ochiul bolnavului observând o reacţie de mioză la ochiul opus. hipertitoidism. sinechii postoperatorii ).( oculogirul fiind deja încrucişat ). după câteva secunde. ochiul celălalt va privi înainte spre examinator. asociată cu o hemiplegie de partea opusă. având centrul în nucleul Perlia.  reflexul de acomodare la distanţă. Mioza bilaterală : tabes. Se produce concomitent convergenţă şi mioză. Se poate examina şi ridicând pe rând pleoapele bolnavului. la o distanţă de globul ocular. Midriaza unilaterală sindrom Pourfour du Petit ( adenopatii cervicale. un stilou ). ce pleacă din nucleu vor produce midriază. nucleul Edinger Westphal. fibrele descendente situate în calota trunchiului cerebral. El poate fi direct ( iluminarea bruscă a unui ochi determină mioza la ochiul respectiv. bandeleta optică. tabes PGP. Leziuni la acest nivel sau pe calea iridodilatatoare ( a se vedea mai departe ) va produce mioză şi respectiv sindromul Claude Bernard –Horner.midriază sau scăderea diametrului pupilar ( sub 5 mm ) . Iaşi). − calea iridociliară simpatică cuprinde un segment intranevraxial şi unul extranevraxial. Consensualitatea se datoreşte distribuţiei bilaterale a fibrelor pupiloconstrictoare.mioză. Pentru reflexul consensual. se va proceda astfel: se acoperă cu palma examinatorului un singur ochi.Modificări ale dimensiunilor pupilei: în sensul creşterii diametrului pupilar ( peste 5 mm ) . Centrul miozei este situat în nucleul Edinger Westphal ale cărui fibre parasimpatice se afiliază nervului III. Reflexul fotomotor constă în apariţia miozei la lumină şi a midriazei la întuneric. Reflexele pupilare au la bază un arc reflex format din: − calea aferentă : retina. Se va observa mişcarea de adducţie a globilor oculari şi mioză. Reflexul de acomodare la distanţă constă în producerea miozei cu convergenţă la privirea de aproape şi midriază la privirea la distanţă. nervul optic.Pupila şi reflexele pupilare În mod normal pupilele sunt rotunde. dar şi la cel de partea opusă – reflex consensual ). fibrele parasimpatice intră în nervul III la nivelul orbitei. centrale. inegale ( anisocorie ) întâlnindu+se în neuro-lues. Practic reflexul fotomotor se examinează astfel: bolnavul orientat cu faţa spre lumină ( spre fereastră ). endogene ( comă uremică ).Modificări ale formei pupilei: pupilele pot fi ovalare. Se va produce o mioză la descoperirea ochiului. paration ). Dr. Se examinează astfel: se invită bolnavul să privească un obiect ( un creion. centrul hipotalamic ( hipotalamusul posterior ). intervenţii oftalmologice pe polul anterior ( iridectomii.

maxilar superior. nici la distanţă. nerv pontin. mucoasa boltei palatine. aripii nasului şi buzei superioare. ale peooapei inferioare. apoi prin carotida internă plexul pătrunde în endocraniu. printre fibrele pontocerebeloase. maseter. terminându-se în muşchiul dilatator al pupilei. Prelungirile axonale ale acestor protoneuroni formează rădăcina senzitivă a trigemenului ce intră în punte. gaura rotundă mare ( nervul maxilar superior ) şi gaura ovală ( nervul mandibular ) şi ajung în ganglionul Gasser ( situat în cavum Meckeli corespunzând vârfului stâncii ). 3. Aceşti muşchi prin cooperarea lor deplasează mandibula în diverse direcţii:  în sus – temporal. a sinusului maxilar. etmoidale şi sfenoidale şi o regiune durală.Segmentul extranevraxial cuprinde rădăcinile anterioare C8-T1. Ramura maxilară superioară ( V2 ) inervează tegumentele regiunii suborbitale. lanţul simpatic cervical. pupila nu reacţionează nici la lumină. peristafilinul extern şi muşchiul ciocanului. cortul cerebelului şi sinusul longitudinal superior. o regiune mucoasă incluzând: corneea şi globul ocular. maxilar inferior ( mandibular ). îşi au originea reală în nucleul masticator situat în partea laterală a calotei pontine. originea aparentă a acestor fibre este la nivelul şanţului dintre punte şi pedunculul cerebelos mijlociu. ce reprezintă deutoneuronul senzitiv. nervii ciliari lungi. Rigiditatea pupilară întâlnită în neurolupus. În cameră obscură se produce midriaza lent după 30 de minute. come. se bifurcă într-o rădăcină ascendentă şi o rădăcină descendentă. pterigoidian intern. Fibrele senzitive ale celor trei ramuri pătrund în endocraniu prin fanta sfenoidală ( nervul oftalmic ). ramura oftalmică ( V1) inervează o regiune cutanată: teritoriul unei hemifeţe până la vertex exceptând gonionul inervat de C2 ( regiunea frontală. a treia ramură este mixtă. cu păstrarea reflexului fotomotor apare în encefalite. respectiv dura mater din fosa cerebrală anterioară. intoxicaţii grave. geniană. Nervul Trigemen ( V ) Date anatomice Trigemenul. mucoasa conjunctivală a sinusurilor frontale. Distribuţia ramurilor nervului trigemen se realizează astfel: A. plexul pericarotidian. Fibrele motorii ale trigemenului ce formează rădăcina motorie subţire. Semnul Argyl – Robertson constă în abolirea reflexului fotomotor cu păstrarea reflexului de acomodare la distanţă şi convergenţă. milohioidianul. Falsul Argyl – Robertson este produs de tumorile epifizei ( pinealoame ) ce comprimă tuberculii cvadrigemeni anteriori. De la aceşti nuclei. 2 ( lob parietal ). nervul nayo-ciliar.Teritoriul senzitiv : 1. Sindromul este unilateral şi congenital asociat cu areflexie rotuliană şi achileană. temporală. Axonii rădăcinii descendente se termină în nucleul gelatinos ( întins din regiunea cervicală superioară până în 1/3 inferioară a punţii ). 26 . unde prin anastomoză cervico-gasseriană ia în continuare calea ramurei oftalmice din trigemen. mucoasa vestibulului bucal şi mucoasa linguală în cele 2/3 anterioare ale limbii. dinţii maxilarului superior.Teritoriul motor Prin ramura mandibulară trigemenul inervează următorii muşchi ( muşchi masticatori ): temporal. segmentul superior al digastricului. dinţii maxilarului inferior. meningite TBC. dosul nasului. Semnul Argyl – Robertson inversat adică abolirea reflexului de acomodare la distanţă şi convergenţă. maseter. În acest ganglion se află protoneuronul senzitiv. 5. rădăcina ascendentă se termină în nucleul mezencefalic sau porţiunea superioară a planşeului ventriculului IV ( loccus coeruleus ). Acest semn se întâlneşte în neurolupus. 3. 4. Serologia pentru lues ( sânge. senzitivo – motor. format din trei ramuri: oftalmic. determinând abolirea reflexului fotomotor şi midriază. segmentul anterior al coasei creierului. este un nerv mixt. Din talamus fibrele se proiectează în aria 3. Pupilotonia ( sindromul Adie ) se caracterizează prin anizocorie cu mioză şi reflex fotomotor aparent abolit. ajung în partea laterală şi profundă a calotei. maseterine şi mentoniere. difterie. B. Se asociază cu anizocorie sau mioză bilaterală. 2. uneori mai mult decăt cea normală. Primele două ramuri sunt senzitive. 1. se formează fasciculul cvintotalamic ce se ataşează panglicii Reil terminându-se în nucleul semilunar fleichsig din talamus. ganglionul cervical superior ( se face sinapsa la acest nivel ). pterigoidienii extern şi intern. 2. Modificările patologice ale reflexelor pupilare vor reţine următoarele: 1. Ramura mandibulară ( V3 ) se distribuie la tegumentele regiunii temporale. pleoapa superioară ). LCR ) negativă.

De asemeni în leziunea facialului ( calea eferentă a reflexului ). senzoriale şi vegetative. trigemenul poate fi interesat în:  porţiunea intranevraxială: sindrom Wallenberg. În continuare trece prin spaţiul subarahnoidian. a căror apăsare produce dureri. intră în canalul auditiv intern ( VII. Tulburările de sensibilitate pe care le vom evidenţia vor fi zone de anestezie situate pe traiectul de distribuţie a celor trei ramuri ale trigemenului ( V1. muşchii pieloşi ai feţei de la nivelul scapului până la pielosul gâtului.    Nervul Facial Şi Intermediar Wrisberg ( VII Şi VII Bis ) Date anatomice: nervul facial. Se va examina apoi reflexul corneanŞ se atinge uşor corneea cu un vârf de vată. Topografic. Originea aparentă şanţul bulboprotuberenţial. Examinarea practică Examenul componentei senzitive Se examinează pe cele trei ramuri ale trigemenului comparativ stânga şi dreapta. apoi canalul Fallope. Facialul motor inervează următorii muşchi: muşchii mimicii expresive. Prelungirile axonale ale protoneuronului geniculat se termină în porţiunea superioară ( pontină ) a nucleului tractului solitar. cu excepţia ridicătorului pleoapei superioare ( inervat de nerv III ). Tonusul şi troficitatea muşchilor temporomasticatori se apreciază palpatoric în timp ce bolnavul strânge dinţii. Dacă există anestezie la nivelul corneei. centrul este la nivelul punţii. tonusului şi troficităţii. cortico – trigeminale ( ateroscleroză cerebrală. pătrunde în glanda parotidă. segmentul anterior al digastricului.  porţiunea endocranială: arahnoidite prepontine. La componenta senzitivă se mai cercetează punctele de emergenţă ale trigemului: supraorbital. scleroză laterală amiotrofică ). tromboflebită sinus cavernos ( V1. scleroză în plăci. el putând fi abolit înainte de apariţia unor tulburări de sensibilitate în teritoriul oftalmicului. Reflexul maseterin: calea aferentă şi eferentă a arcului reflex este reprezentată de mandibular. cervico – facial. Cercetarea corectă a reflexului corneean perzintă valoare diagnostică importantă. Se apreciază relieful. se declanşează clipirea bilateral. situat superior în protuberanţă. V3. simptomatică ). Fibrele motorii ( cele mai importante ) provin din nucleul motor al facialului situat în calota pontină. etc. V2. V3 ) în funcţie de ramura care a fost interesată sau zone de anestezie în foi de ceapă ( liniile Söliev ) traducând leziunea nucleară. În canalul Fallope prezintă două porţiuni: una orizontală şi alta verticală. din facial se desprinde nervul muşchiului scăriţei. la unirea lor situându-se ganglionul geniculat. reflexul este abolit în leziuni mandibulare şi exagerat în leziuni geniculate. excitarea corneei nu este urmată de clipire la ochiul examinat. Calea aferentă a reflexului este nervul oftalmic ( V1 ). se percută uşor cu ciocanul de reflexe degetul examinatorului. conţine fibre motorii. sindrom pseudobulbar. Într-o leziune unilaterală de trigemen motor. suborbital şi mentonier. Pentru motilitatea activă. uneori paroxisme dureroase subintrante ( nevralgia trigeminală esenţială. narcoză. VII bis. stilohioidianul. În porţiunea intrapietroasă. V2 ). dând 2 ramuri terminale: temporofacial. ce va determina o clipire bruscă şi bilaterală. iar calea eferentă nervul facial ( ce inervează orbicularul pleoapelor. sensibilitatea superficială tactilă şi termalgică. reflexul cornean este abolit: de partea respectivă. centrul este pontin. a cărui contracţie produce închiderea pleoapelor ). bolnavul fiind cu gura întredeschisă. În atrofia acestor muşchi se constată adâncirea fosei temporale şi evidenţierea netă a arcadei zigomatice. înapoi – prin digastrici şi fibrele posterioare ale temporalului. prin acţiunea muşchiului pterigoidian extern de partea sănătoasă. În nucleu V1 este caudal apoi mijlociu V2. foseta supraolivară. bolnavul fiind cu ochii închişi. senzitive. Examinarea componentei motorii: cuprinde cercetarea muşchilor masticatori sub raportul motilităţii active. VIII ). lateralitate şi proiecţie înainte a mandibulei. sindroame de fantă sfenoidală şi fantă orbitală. În leziuni bilaterale mandibula este coborâtă. ieşind din craniu prin gaura stilomastoidiană. Pentru examinare se pune un deget al examinatorului la nivelul buzei inferioare. msticaţia imposibilă. hipotonia acestor muşchi. afecţiuni de bază a craniului. nerv pontin.în jos – milohioidian. 27 . segmentul posterior al digastricului şi muşchiul scăriţei ( cu rol de atenuare în transmiterea sunetelor puternice ). Se produce o mişcare de ridicare a mandibulei ( contracţiei maseterului ). Fibrele senzitivo-senzoriale îşi au protoneuronul în ganglionul geniculat. Reflexul cornean este abolit sau diminuat în stările comatoase ( nivel pontin al comei ). bolnavul va efectua mişcări de ridicare. tumori în unghi ponto – cerebelos. Paralizia motorie apare cel mai frecvent în tumori de bază a craniului ( nevralgia trigeminală simptomatică ). la deschiderea gurii deviază spre partea bolnavă. venind lateral. Fibrele sezitivo – senzoriale şi vegetative formează nervul VII bis sau intermediarul Wrisberg. coborâre. lateralitate – prin contracţia unilaterală a pterigoidianului de partea opusă. ci numai heterolateral. Examinând în partea opusă – unde inervaţia corneei este normală.

semnele statice ale asimetriei faciale se accentuează.  tulburări gustative în cele 2/3 anterioare ale limbii. să strângă mâna de partea în care percepe gustul ). bolnavul va indica gustul perceput. amar.  asimetria facială se intensifică când bolnavul râde. Se evidenţiază invitând bolnavul să coboare mandibula iar examinatorul se opune ( semnul pielosului descris de Babinski ). Examinările cu alte substanţe se fac după o clătire a gurii cu apă. orificiul bucal ia forma unei rachete. caracterizată prin ştergerea pliurilor şi şanţurilor fiziologice de la nivelul hemifeţei respective. Examenul sensibilităţii sensorialităţii gustative Se vor nota durerile. parestezii ) şi obiectivă ( hipoestezie în conductul auditiv extern. evidenţiindu-se următoarele semne din partea leziunii:  imposibilitatea de a încreţi fruntea în jumătatea paralizată. notându-se deficitul motor. ovalul tras de partea sănătoasă. conca. Examenul gustului se face utilizând soluţii sapide adecvate ( dulce. deţine senzorialitatea gustativă din cele 2/3 anterioare ale limbii ) Fibrele vegetative aparţin parasimpaticului cranian cuprinzând: fibre salivare ( pentru glanda sublinguală. comisura bucală coborâtă.  lipsa de contracţie a muşchiului pielos. p. Se datoreşte hipotoniei pleoapei inferioare care.  la deschiderea gurii sau la arătarea dinţilor. un tampon de vată va fi îmbibat în aceste soluţii. imposibilitatea de a fluiera.  imposibilitatea de a închide ochii.  absenţa clipitului de partea leziunii. fanta palpebrală lărgită. Se va nota dacă percepe egal în cele două părţi.  masticaţia de partea leziunii este perturbată. sărat ). cu oprirea alimentelor în vestibul ( între arcada dentară şi obraz ). când bolnavul încearcă să închidă ochii ( semnul Charles – Bell ) pe care nu o putem vedea la subiecţii normali. privind sediul şi intensitatea lui comparativ cu cea sănătoasă. ochiul de partea paralizată. optico – palpebral ( închiderea pleoapelor la o excitaţie luminoasă bruscă ) şi reflexul cohleopalpebral ( închiderea pleoapelor la un sunet puternic ). şanţurile de la nivelul frunţii – pliurile frontale. aparent este mai ridicat ( semnul Negro ). a sufla datorită paraliziei muşchiului orbicular al buzelor. La examenul motilităţii active şi automate ( motilitatea emoţională ). plânge sau vorbeşte. Paralizia facială de tip periferic Se caracterizează prin următoarele semne de partea leziunii:  la inspecţie se constată asimetria facială. Înainte de examinare vom scrie pe un carton patru senzaţii gustative primare. secreţie lacrimală abundentă ( epifora ) determinată de eversiunea punctelor lacrimale cu greutate în drenajul lacrimal prin paralizia muşchiului Horner.  nervul coarda timpanului ( senzorial ). fiind căzută. oftamos = ochi ) datorită paraliziei orbicularului pleoapelor. repetat.  paralizii faciale de tip central. inexpresivă. După localizarea leziunii. sau bilaterale ). acru. pe care le va indica bolnavul cu degetul sau alte variante ( să ridice. porţiunea externă a conductului auditiv extern ). nazopalpebral ( percuţia rădăcinii nasului produce închiderea simultană a pleoapelor ). Fără a introduce limba în cavitatea bucală ( pentru a nu exista percepţie gustativă cu 1/3 posterioară a limbii ). şanţul nazo – genian şi nazo – labial. Examenul practic cuprinde examenul muşchilor pieloşi în repaus şi contracşie. b ). atingând iniţial partea bolnavă pentru comparaţie.  tulburări în pronunţarea labialelor ( s. se va atinge faţa dorsală a limbii în cele 2/3 anterioare respectiv jumătatea deaptă sau stângă. conca auriculară şi retroauricular). submaxilară şi lacrimală ) şi fibre vasodilatatorii pentru arterele cefalice.  când bolnavul priveşte în sus. Sediul leziunii: paralizia facială periferică este determinată de leziuni ce interesează nucleul facial din protuberanţă sau nervul periferic până la terminaţie. favorizează astfel deplasarea sinergică fiziologică a globului ocular în sus şi înafară. bolnavul nu poate arăta dinţii de partea paralizată. conca şi retroauricular. permite evidenţierea unei porţiuni mai mari din sclerotică. paraliziile faciale se clasifică în:  paralizii faciale de tip periferic ( uni –. fiind acoperit de pleoape.  abolirea reflexelor: cornean. paralizia muşchiului buccinator. Există patru senzaţii gustative primare ( dulce. invitînd bolnavul să contracte aceşti muşchi. Leziunea nervului VII bis se manifestă prin:  tulburări de sensibilitate subiectivă ( dureri.Prelungirile dendritice ale acestor protoneuroni vor forma:  ramuri senzitive ( pentru regiunea retroauriculară. paresteziile şi hipoestezia superficială la nivelul conductului auditiv extern. fanta palpebrală rămâne deschisă ( lagoftalmie ) ochi de iepure ( lagos = iepure. 28 . hemifaţa paralizată apare netedă. Leziunile nervului facial determină paralizia facială.

sincinetice ( închiderea ochilor determină şi o contracţie a orbicularului buzelor ). urmare a unei regenerări aberante. păstrund în punte terminându-se la cei 2 nuclei acustici ( lateral şi ventral ). Deci bolnavul poate încreţi fruntea.constă în hiperlacrimaţie în timpul alimentaţiei. Examenul leziunii nervului VII bis are valoare topografică. se împart :  paralizie facială prin leziunea intrapontină ( sindromul Millard – Gubler ). Când bolnavul vorbeşte. Vom examina separat cei doi nervi. posttraumatică.  herpes zoster al ganglionului geniculat ( Ramsay – Hunt ) caracterizat prin paralizie facială de tip periferic şi vezicule herpetice în conductul auditiv extern. fracturi de stâncă a temporalului. limbă. asociindu-se cu o hemipareză sau plegie de aceeaşi parte ( prin interesarea şi a fascicului piramidal). ne indică leziunea facialului înainte de emergenşa nervului ( coarda timpanului ). Se poate întâlni şi o displegie facială ( paralizia facială periferică dublă ) caracterizată prin lagoftalmie bilaterală. Paraliziile faciale periferice. Nervul acustic Date anatomice Nervul acustic sau cohlear. existând o distribuţie a difertelor calităţi gustative în raport cu repartiţia teritorială a papilelor gustative. Paralizia de tip central se caracterizează prin:  sediul leziunii: fasciculul geniculat corticofacial.000 vibraţii pe secundă. disdirecţionale a fibrelor salivare după paralizia facială ce merg la ganglionul sfenopalatin şi glanda lacrimală. format din nervul acustic şi nervul vestibular. Acest spasm poate fi vindecarea sechelară a unei paralizii faciale periferice: este hemispasmul facial postparalitic – constă în contracţii musculare repetate.  paralizia este de partea opusă leziunii interesând jumătatea inferioară a unei hemifeţe cu ştergerea şanţului nasogenian. iar dendritele protoneuronului se distribuie celulelor auditive. de ex: nu distinge dulce de sărat. diminuarea lui hipoguezie.  paralizie facială prin leziune intrameningeală asociată cu alţi nervi cranieni ( V. 29 . reprezintă fibrele axonale ale protoneuronului auditiv şituat în ganglionul lui Corti din lama spirală a melcului ( urechea internă ). Apar în paraliziile faciale periferice. Halucinaţiile gustative se asociază cu cele olfactive în crizele uncinate din epilepsia temporală. De la nivelul ganglionilor geniculaţi interni. asimetria orificiului bucal la deschiderea gurii. asimetria se accentuează ( motilitatea voluntară ) ca şi la paralizia facială de tip periferic. Fibrele acustice ies din stâncă prin canalul auditiv intern ( unde are rapoarte cu VII. semnul pielosului. paralizia facială a frigore. Excitantul adecvat al analizatorului acustic sunt vibraţiile sonore. VIII ) ( tumori de unghi pontocerebelos ). Examinarea practică se utilizează următoarele metode:  acumetria fonică. cu dureri. Disgueziile reprezintă percepşii gustative elementare alterate. după sediul leziunii pe traiectul facialului. Nervul Acustico – Vestibular ( nervul VIII ) Nervul acustico – vestibular nerv pontin senzorial.  în părţile laterale ale limbii pentru acru. comisura bucală scăzută. Fibrele care pornesc de la aceşti nuclei formează panglica Reil laterală. amar. Aceste senzaţii nu se percep egal la nivelul limbii. tulburări de masticaţie accentuate. Abolirea gustului se numeşte aguezie. O altă formă sindromul “lacrimilor de crocodil” . VI. Leziuni ale facialului îafara formei deficitare motorii. se mai pot manifesta şi ca spasme ale musculaturii hemifeţei respective.  paralizie facială prin leziunea intratemporală ( apare aguezie în 2/3 anterioare ale limbii prin interesarea nervului coarda timpanului ). Aceasta explică diminuarea până la dispariţie a asimetriei faciale în timpul râsului sau plânsului ( motilitatea mimico-emoţională extrapiramidală ). calea acustică se proiectează pe prima circumvoluţiune temporală ( circumvoluţie transversă Heschl ) la nivelul căreia se află ariile 41 şi 42. acru ).  la vârful limbii sunt concentrate papile gustative pentrudulce şi sărat.  la baza limbii pentru amar. receptorii ce formează organul Corti. VII bis şi nervul vestibular ). urechea omului percepând sunete între 16 – 30.sărat. infecţioasă. tumorală. închide ochii. buzele depărtate. ce se termină în ganglionii geniculaţi interni şi tubercului cvadrigemen posterior ( coliculii inferiori ). Paralizia facială de tip central se întâlneşte în leziuni geniculate de etiologie variată: vasculară. Această cruţare a teritoriului superior al hemifeţei ( inervat de ramul temporofacial ) se datoreşte unei inervaţii extrapiramidale care compensează deficitul.

Acumetria instrumentală se realizează cu ceasul sau cu diapazonul ( 64 – 128 de vibraţii/sec ) pus în vibraţie. paralizia facială periferică ( paralizia muşchiului scăriţei inervat de facial ). dacă durata este mai mică se consideră proba Schwabach prescurtată ( denotă surditate de percepţie ). etc. Audiometria examenul cel mai fidel. 30 . salicilat ). dendritele protoneuronului se distribuie crestelor ampulelor canalelor semicirculare şi maculelor din utriculă şi saculă. În trunchiul cerebral. traumatisme craniocerebrale.  Tulburări de tip iritaţie constau în acufene: zgomote. care se vor apropia de conductul auditiv extern. epilepsie temporală ). în mod normal. circulaţia sângelui nu produce zgomote în urechi. Axonii formează nervul vestibular care merge împreună cu nervul acustic până la originea aparentă din trunchiul cerebral ( şanţul bulboprotuberenţiel ). transmisia osoasă este mai prelungită decât cea aeriană. cortex ( proiecţia corticală vestibulară se situează în lobul temporal şi parietala ascendentă.).  surditate mixtă este produsă de leziuni ce interesează urechea medie şi cea internă. meningite bazale. În mod normal este de 20 de secunde. În surditatea de transmisie. zgomote amorfe de maşini care apar în otite medii acute. exagerarea acuităţii auditive ( hiperacuzia ). apreciindu-se comparativ distanţa la care se percep bătăile ceasului sau vibraţiile diapazonului. sarcină. constituind proba Rinné negativă. nucleii oculomotori. toxice. o percepţie peste 20 de secunde constituie proba Schwabach prelungită ( apre în surditatea de transmisie ). Rezultatele sunt înscrise grafic. ţârâituri ( tinitus ). fiind amortizate de elasticitatea pereţilor arteriali. care în mod normal este percepută de la 5 – 6 m. tumori de unghi ponto – cerebelos. Necesită cooperarea din partea bolnavului care va indica sunetele percepute. Nucleii vestibulari posedă conexiuni cu arhicerebelul. nevrite acustice toxice ( streptomicină. măduva spinării. scăderea auzului pentru vocea şoptită denotă leziuni la nervul urechii externe sau medii. pocnituri. prin vocea şoptită. etc. din conductul auditiv intern. audiometria.tulburări de tip iritaţie. în surditatea de percepţie apare Weber lateralizat la urechea sănătoasă. vibraţiile sunt percepute cu aceeaşi intensitate în ambele urechi. angioame ). ). sindrom de hipertensiune intracraniană.000 vibraţii/sec ) şi intensitate de 6 – 125 decibeli. după localizarea leziunii se împarte în:  surditate de transmisie ( numită şi otogenă ) se produce prin leziuni ale urechii externe şi medii ( otite medii. În surditatea de transmisie vibraţiile sunt percepute mai bine în urechea bolnavă ( Weber lateralizat la urechea bolnavă). îm momentul când bolnavul nu mai percepe aceste vibraţii – se aşează diapazonul în dreptul pavilionului urechii. Perceperea pulsaţiilor arteriale ( anevrisme. catarul trompei.tulburări de tip deficit. Halucinaţiile auditive percepţii anormale de cuvinte. pe o curbă. numită audiogramă. . Hiperacuzia ( exagerarea auzului ) se întâlneşte în: migrenă.  Tulburări de tip deficit constau în scăderea acuităţii vizuale ( hipoacuzie ). axonii se termină la nucleii vestibulari ( trunghiular Schwalbe. substanţa reticulată. fracturi de stâncă.   Nervul vestibular Date anatomice Protoneuronul căii vestibulare se află în ganglionul lui Scarpa. melodii. bolnavul fiind cu ochii închişi. Ea se transmite pe cale aeriană. Se întâlnesc în sindromul de lob temporal ( tumori.acumetria instrumentală. Pentru diferenţierea unei surdităţi de transmisie de una de recepţie se utilizează următoarele probe:  Proba Weber – diapazonul în vibraţie este aşezat pe vertex. tutun. zgomote anormal intracraniene. fraze.  Proba Schwabach – diapazonul în vibraţie se pune pe vertex şi se notează durata de percepţie a vibraţiilor.  surditatea de percepţie ( neurogenă ) prin leziuni ale organului receptor Corti. abolirea acuităţii auditive ( anacuzia sau surditatea ). porţiunea inferioară ). nevroze. Tulburări patologice ale funcţiei auditive: Tulburările de auz se împart în: . otoscleroză.  Proba Rinné – diapazonul în vibraţie este aşezat pe mastoidă ( transmisie osoasă ). comiţiale ( aură senzorială ). Acumetria fonică se examinează separat pentru fiecare ureche ( cealaltă fiind astupată ). bolnavul va percepe din nou vibraţiile de aproximativ 20 – 30 de secunde. deietrs şi nucleul inferior ). Deci în mod normal transmisia aeriană este mai prelungită şi se consideră porba Rinné pozitivă. Surditatea. necesită pentru examinare audiometrul electromagnetic care emite sunete de diferite frecvenţe ( între 64 – 8. alcool. ale nervului auditiv şi căilor auditive centrale ( nevrite acustice.

dorsiflexie 60º pentru vertical şi 90º lateral pentru frontal ).se invită bolnavul să întindă braţele paralel în plan orizontal şi să închidă ochii. cu caracter continuu pendular ). se imprimă la turaţii în 20 de secunde. în forme accentuate. Fiecare componentă secusiformă are două componente: una lentă ( tonică de origine vestibulară în aceeaşi direcţie cu deviaţiile tonice şi alta rapidă ( clonică ) în direcţie opusă celei lente. apare în: nevrite vestibulare toxice. asocindu-se greţuri şi vărsături. 3. fiind normal ). pe care trebuie să-l atingă. sindrom Menière. 2. 5. Nistagmusul reprezintă o mişcare involuntară. glioame de trunchi cerebral. Sindromul vestibular 31 . paloare. apoi scăunelul se opreşte brusc. în jos. utilizând nistagmograful. ce mobilează endolimfa labirintului vestibular. Se va nota tipul de nistagmus după direcţia în care se face mişcarea rapidă a globilor oculari. 1. sindrom de unghi pontocerebelos ( neurinom. rotator ( orar sau antiorar ). Astfel se distinge nistagmuls orizontal.Sindrom vestibular periferic produs prin leziuni ale labirintului vestibular sau nervului vestibular. determinând imobilizarea bolnavului la pat. Nistagmusul vestibular va fi diferenţiat de alte tipuri de nistagmusuri:  nistagmus de fixare ( apare în privirea laterală extremă. Proba indicaţiei bolnavul aşezat pe un scaun. ortostaţiunea nu este posibilă. topografic distingem: 1. datorită sistematizării semnelor vestibulare spontane şi provocate de partea leziunii. în sus ) cu membrul superior în extensie având ca ţintă indexul examinatorului. Vertijul ( ameţeala ) este o senzaţie subiectivă de rotaţie a obiectelor din jur. Pentru examinarea practică a nistagmusului se invită bolnavul să privească indexul examinatorului care se va deplasa în plan orizontal spre stânga. În cadrul sindroamelor vestibulare. lipotimii ( reacţii uşoare există numai o instabilitate în ortostaţiune. după câteve secunde apare o deviere a braţelor spre vestibulul lezat. 2. la fixarea privirii în direcţia de acţiune a muşchiului respectiv ). arahnoidită de fosă posterioară. spre dreapta. de exemplu. Proba deviaţei braţelor întinse ( Barré ) . meningiom.1. insuficienţe circulatorii în teritoriul arterei bazilare. siringobulbie.  nistagmus paralitic ( în pareza muşchilor oculomotori. În leziuni vestibulare când bolnavul se deplasează înainte – deviază spre partea bolnavă. Proba galvanică se efectuează cu un curent galvanic 1 – 4 mÅ aplicat prin electrozi uni – sau bipolari. semişezând este invitat să execute mişcări în plan vertical ( în jos. Leziunile vestibulare determină vertij şi modificări de tonus muscular. prin nistagmus orizontal se înţelege o mişcare ritmică rapidă în plan orizontal spre stânga. Proba “mersului în stea” ( proba Babinski – Weil ) bolnavul cu ochii închişi este închişi este invitat să meargă 5 paşi înainte şi 5 paşi înapoi pe o linie dreaptă.  nistagmus congenital şi al amauroticilor ( apare la privirea înainte. Tulburări ale tonusului muscular reprezentate de deviaţii tonice ale membrelor şi trunchiului. definind sensul nistagmusului. 2. este numit şi armonic.  nistagmus optochinetic ( apare în mod normal când privirea fixează obiecte ce se mişcă în faţa ochiului în tren – mişcare )  nistagmus oculovelofaringolaringian ( în sindroame degenerative de trunchi cerebral ). fracturi de stâncă. apărută brusc la schimbarea poziţiei corpului sau a capului. arahnoidită ). La închiderea ochilor bolnavul continuă mişcarea astfel se produce o deplasare a mâinii înspre vestibulul lezat fără să atingă indexul examinatorului. în sus. 3. Probele vestibulare provocate constau în: Proba rotatorie – se aşează bolnavul pe un scaun rotator cu ochii închişi. 4.Sindrom vestibular central produs prin leziuni ale nucleilor vestibulari şi căilor vestibulare centrale. Excitantul receptorilor vestibulari îl constituie mişcările extremităţii cefalice în spaţiu. iar când merge înapoi – deviază spre partea sănătoasă. scleroză în plăci. cu capul înclinat în funcţie de canalul semicircular ce va fi excitat ( anteflexie 30º pentru orizontal. vertical. transpiraţii. Examinare practică se utilizează probe vestibulare spontane şi provocate: Probele vestibulare spontane cuprind: Proba Romberg va evidenţia în sindroamele vestibulare un Romberg de tip vestibular. Se poate întâlni în: sindrom retroolivar. Nistagmografia reprezintă metoda de înscriere grafică a nistagmusului. existând o tendinţă de cădere în direcţia vestibulului lezat ( a se vedea şi ortostatismul şi mersul din foaia de observaţie ). ritmică şi sincronă a globilor oculari în privirea în lateral sau verticală. De intensitate variabilă. otomastoidite. se va cerceta sensul nistagmusului ( care în mod normal este în partea opusă rotaţiei ) şi durata lui ( normal 20 – 30 secunde ) Proba calorică – se injectează cu presiune în canalul auditiv extern 10 – 50 ml apă rece sau caldă. necesitând sprijinirea bolnavului.

Fibrele motorii ( somatomotorii ) au origine în nicleul ambiguu. vălul este hipoton. Părăseşte craniul prin gaura ruptă posterioară împreună cu vagul şi spinalul ( perechea X şi XI ). Originea aparentă a nervului glosofaringian este în şanţul colateral posterior bulbului. hepatobiliar ). faringopalatinul ). Pentru examinare bolnavul va fi cu gura deschsă. Vălul palatului este căzut de partea bolnavă. Fibrele senzitive ( somatosenzitive ) – protoneuronul în ganglionul jugar. Invitând bolnavul să exprime anumite vocale ( a. ganglionul otic. Fibrele visceromotorii provin din nucleul dorsal al vagului. nervul mic pitros profund. Fibrele senzitive ( protoneuronul în ganglionul Ehrenriter. Aguezia în treimea posterioară a limbii. iar axonii se termină în nucleul fasciculului solitar ) deţin sensibilitatea lojei amigdaliene. 4. în repaus vălul palatului prezintă curbura caracteristică cu lueta pe linia mediană. iar axonii se termină la nucleul fasciculului solitar. căci în 1/3 posterioară există densitate mai mare de papile gustative pentru amar ).porţiune mijlocie. se atinge 1/3 posterioară în stânge şi respectiv în dreapta cu un tampon de vată îmbibat în soluţii sapide ( în special amar – soluţie de chinină. În leziunile unilaterale de nervi IX şi X se produce devierea spre partea sănătoasă. conduct auditiv extern – perete posterior ). Examenul deglutiţiei se realizează invitând bolnavul să bea un pahar cu apă. sezitive şi vegetative. Asigură sensibilitatea faringelui. Se examinează cu un ac sau sondă aceste regiuni. Fibrele senzoriale ( protoneuronul în ganglionul Andersch. 32 . Ele inervează muşchii: constriczorul mijlociu şi inferior al faringelui. Disfagie pentru solide ( prin paralizia constrictorului superior al faringelui ). iar axonii se termină tot în nucleul fasciculului solitar. colonului.central este disarmonic datorită nesistematizării şi caracterului mai atenuat al tulburărilor vestibulare. gastrointestinal. Nu se vor utiliza cantităţi mari ( por apare tulburări respiratorii prin pătrunderea apei în trahee ). examinatorul o prinde cu ajutorul unui tifon. regiunea retroauriculară. Îm mod normal. nervul auriculotemporal. este deviat spre partea sănătoasă. Se va nota refularea lichidelor pe nas sau tusea reflexă. muşchii laringelui ( corzi vocale ). porţiunea sa superioară se distribuie la muşchii: stilofaringian. Ele inervează musculatura netedă a bronhiilor. Se procedează ca la nervul intermediar Wrisberg. plămâni. Nervul Glosofaringian Şi Vag ( Perechea IX Şi X ) Aceşti doi nervi se examinează împreună. stomacului. sinus carotidian. examinatorul apasă uşor limba cu o spatulă. Nervul glosofarian ( IX) Date anatomice Nervul glosofaringian este un nerv bulbar mixt. inert. stiloglos şi constrictor superior al faringelui. laringe. loja amigdaliană. Hipoestezie superficială în teritoriile inervate de IX şi X ( faringe. muşchiul uvulei. Pentru examinare se invită bolnavul să scoată limba în afara cavităţii bucale. glanda parotidă. peretelui posterior al conductului auditiv extern şi o mică regiune cutanată retroauriculară. 2. Originea aparentă a vagului se situează în şanţul colateral posterior al bulbului sub nervul IX şi XI prin gaura ruptă posterioară. senzitivo – senzoriale şi vegetative. corespund fibrelor aferente care vin de la viscerele toraco – abdominale ( inimă. Într-o leziune de nerv IX si X se constată următoarele tulburări de partea leziunii: 1. împreună cu lueta. e )se produce în mod normal ridicarea vălului. faringelui. Nervul Vag Date anatomice este un nerv bulbar mixt conţinând ca şi glosofaringianul fibre motorii. hepatobiliar. lueta căzută la baza limbii cu contracţie redusă. iar axonii se termină în nucleul dorsal al vagului. pancreatic şi zona cardio – aortică. conţinând fibre motorii. 3. În leziuni bilaterale. dar lueta rămâne pe linia mediană. într-o regiune denumită nucleul gustativ Nageotte ) asigură sensibilitatea gustativă în 1/3 posterioară a limbii ( pentru gustul amar ). Fibrele motorii provin din nucleul ambiguu. trec în nervul jacobson. Fibrele viscerosenzitive – protoneuronul în ganglionul plexiform. muşchii vălului palatului ( ridicătorul vălului. intestinului. Vom prezenta succint datele anatomice separat pentru fiecare nerv. în porţiunea cea mai superioară. Fibrele vegetative ( parasimpatice ) pleacă din nucleul salivar inferior. esofagului. faţa posterioară a vălului palatin.

lipsa reflexului de tuse.  devierea limbii: când limba este în cavitatea bucală – este deviată spre partea sănătoasă. Bolnavul cu gura deschisă. Leziunile bilaterale de hipoglos vor determina tulburări de masticaţie. Fibrele spinale pătrund în craniu prin foramen occipital unindu-se cu cele interne – rezultă nervul spinal care trece în gaura ruptă posterioară împreună cu nervul IX şi X. pentru a vedea mai bine regiunea istmului buco – faringian. Nervul Hipoglos ( perechea a XII-a ) Date anatomice Nervul hipoglos este un nerv motor. dispnee marcată. se va aprecia contracţia trapezului. Examenul componentei interne: se realizează invitând bolnavul să vorbească sau prin laringoscopie indirectă. Abolirea reflexelor:  reflexul faringian – se atinge uşor cu spatula peretelui posterior al faringelui şi se produce o contracţie a musculaturii faringelui însoţită de o senzaţie de vomă. refularea lichidelor pe nas. necesită traheostomie. tracţiune comparată cu mişcarea unei cortine.  reflexul velopalatin – se atinge cu o sondă peretele anterior al faringelui. când este în afara cavităţii bucale – deviază spre partea bolnavă ( prin contracţia genioglosului de partea sănătoasă ). Se va constata că relieful muşchiului este redus. imposibilitatea de a cânta. mişchiul este atrofiat. recurenţi ). nu mai apare coarda sterno-cleido-mastoidianului. Paralizia trapezului Se evidenţiază astfel: se invită bolnavul să îndepărteze braţele de torace. examinatorul apasă cu o spatulă uşor limba. Originea spinală ( externă ) – segmentul cervical C1 – C5 dintr-o coloană motorie situată în porţiunea postero – externă a cornului anterior al măduvei. părăseşte craniul prin gaura condiliană anterioară. Mişcarea de ridicare a umărului de partea paralizată este absentă. apare o contracţie a muşchilor ridicători ai vălului. omoplatul depărtat de linia mediană. reflexul de tuse prezent. origine bulbară. Paralizia sterno-cleido-mastoidianului: bolnavul va roti şi înclina capul în partea opusă leziunii. Se va aprecia caracterul vocii. afonie. La ieşire se împarte în două ramuri:  ramura internă ( conţine fibre de origine bulbară ) se uneşte cu vagul inervând muşchii laringelui ( corzilor vocale ) ( n. Nervul Spinal ( perechea a II – a ) Date anatomice: Nervul spinal este un nerv motor cu originea bulbospinală. În paralizia unilaterală vocea este bitonală. prin apariţia corzii trapezului. bolnavul este invitat să pronunţe vocalele “a” şi “e” prelung. Originea aparentă – şanţul preolivar.  fibrilaţii linguale ( la nivelul hemilimbii respective ). vârful limbii indică sediul leziunii. să flecteze dorsal capul. 6. Originea bulbară ( internă ) reprezentată de porţiunea inferioară a nucleului ambiguu.  reflexul luetei – atingerea vârfului luetei determină ridicarea ei. examinatorul opunându-se uşor. examinatorul opunându-se flexiei capului. 33 . Semnul cortinei ( VERNET) constă în deplasarea peretelui posterior al faringelui înspre partea sănătoasă. În leziunea unilaterală de hipoglos se produce:  atrofia hemilimbii respective. În paralizia trapezului umărul este căzut. Leziunile bilaterale ale sterno-cleido-mastoidianului determină tulburări în mişcarea de flexie a capului. concavitatea superioară a trapezului ştearsă. prezenţa unor tulburări respiratorii ( dispnee accentuată. apare o poziţie de extensie a capului ( prin acţiunea antagoniştilor ).5. Apare o tracţiune a peretelui posterior al faringelui. cu nucleul situat în planşeul ventriculului al IVlea ( aripa albă internă ). bronhoplegie ) şi a reflexului de tuse. deglutiţie şi fonaţie ( tulburări în pronunţarea lingualelor ). crize de sufocare. când bolnavul pronunţă vocalele “a” şi “o” prelungit. În paralizia bilaterală vocea este răguşită. Examnenul componentei externe Leziunea ramurii externe produce paralizia trapezului şi a sternocleido-mastoidianului. Inervează muşchii hemilimbii. muşchiul este hipoton şi atrofiat.  ramura externă ( conţine fibre spinale ) inervează muşchii sterno-cleido-mastoidian şi trapez.

fonatorii şi de articulare a cuvintelor.  sindrom jackson leziune IX. leziunea nervilor IX. X homolateral. în corelaţie cu factori emotivi. prin cuvinte. Tulburările de limbaj sau vorbire se împart în două categorii. de ex. XII ) prin vecinătatea lor pot fi interesaţi concomitent în cadrul diverselor sindroame.tulburări de pronunţare. asociată cu tulburări în reglarea musculaturii toracice şi abdominale ce participă la respiraţie.Ultimii 4 nervi cranieni ( IX. t. de ex. s. progenie ) proteze necorespunzătoare. XII şi cu sindrom Claude Bernard – Horner. nevropatică în domeniul coordonării vorbirii ( Nadoleczny ). fină.  disfazia inhibitorie – bolnavul nu poate un anumit timp să pronunţe nici un cuvânt fără a se observa pe faţa bolnavului vreun efort de pronunţare. Limbajul s-a dezvoltat în condiţiile vieţii sociale. X. XI. arahnoidită de etaj posterior. Prin leziuni la nivel bulbar produse de scleroza laterală amiotrofică. XI extern. Dislalia pentru sunete dentale se caracterizează prin pronunţarea vicioasă a sunetelor “ d. “am vizitat. XI. XI. Garcin ). faringe. “ca-ca-ca-ca-să”.  disfazia convulsivă tonică – se caracterizează prin imposibilitatea de a pronunţa pentru o perioadă scurtă a unui cuvânt.  sindromul găurii condiliene anterioare leziunea nervului XII. Rinolalia 34 .  sindrom preolivar XII de aceeaşi parte. Tulburările De Limbaj Limbajul este o funcţie corticală complexă. leziune IX. poliencefalita inferioară. Leziuni bulbare vasculare determinând sindroame alterne:  sindromul Avelis: hemipareza heterolaterală asociată cu leziunea IX. Sigmatismul ( sâsâiala ) constă în pronunţarea dificilă a sunetelor “s. ş. intelectualizată. “rezistenţa la pronunţare”. laringe şi în leziuni ale sistemului nervos de reglare al aparatului fonator. j”. z. Bâlbâiala este o reacţie nervoasă.  sindromul de paralizie succesivă unilaterală a nervilor cranieni (de la III – XII. venelor jugulare. XII. XII. Schematic aceste tulburări de limbaj se împart în: .  sindromul spaţiului retroparotidian posterior ( Villaret ). paralizii periferice ale facialului ). Leziuni ale aparatului fonator şi de articulare a cuvintelor Articularea cuvintelor poate fi interesată în afecţiunile organelor fonatorii: buze. Vom prezenta câteva exemple după criteriul topografic: 1. X. limbă. după sediul leziunilor:  prin leziuni ale aparatului fonator şi de articulare a cuvintelor ( tulburări de elocuţiune şi pronunţare ).  sindrom Babinski – Nageotte ( sindrom de hemibulb ) Wallenberg cu leziune XII de aceeaşi parte. sistemul cerebelos şi sistemul extrapiramidal.tulburări de elocuţiune... . X. Tulburările de elocuţiune au ca bază patogenică o lipsă de sincronizare a funcţiilor respiratorii. superioară. j” datorită unor anomalii de implantare a dinţilor.  sindromul Schmidt. labiale. Tulburările de pronunţare constau în pronunţări vicioase a unor litere sau grupuri de litere. mimica bolnavului trădează un effort de a pronunţa cuvântul respectiv. vălul palatin. XI. X. X.  sindrom Wallenberg ( retrooliva ). z. scleroza în plăci. Dislaliile labiale se datoresc unor anomalii anatomice ale buzelor ( buza de iepure. cu repetare sacadată. având următoarele forme clinice:  dislalia – imposibilitatea de a pronunţa anumite sunete sau combinaţii de sunete dentale. “Dislalia pentru sunetul r” se numeşte rotacism.  prin leziuni corticale parieto – tempro – occipitale stângi ( afazia ). anomalii de formă a maxilarelor ( prognatism. Tulburări de elocuţiune ( bâlbâiala ) constau în greutate în vorbire. Prin leziuni la baza craniului :  sindromul găurii rupte posterioare ( Vernet ). leziunea IX. X. Aceste sindroame de la baza creierului sunt determinate de sarcoame de bază. după care pronunţă cuvântul exploziv. infecţii ale spaţiului maxilo – faringian. Se disting următoarele tipuri de tulburări de elocuţiune:  disfazia convulsivă clonică – constă în repetarea rapidă sacadată a silabei de la începutul unui cuvânt. fracturi. adenopatii cervicale. XII. cu imposibilitateade a pronunţa cuvântul asociindu-se cu modificări generale de tip vegetativ vasomotor şi secretor. Ele apar în copilărie ( între 2 – 5 ani ) şi pubertate ( rar ). specific umană reprezentând al doilea sitem de semnalizare a realităţii mediului înconjurător.  sindromul condilorupt posterior ( Collet – Sicard ) leziune de IX. 2. siringobulia. ş.şcoala”.

 Mutismul ( alalia ) – imposibilitatea de a se exprima vocal distingându-se următoarele forme: − surdimutitatea ( mutism şi surditate). utilizându-se datele anamnestice sau examenul neurologic ( aprox..Proba recunoaşterii obiectelor şi culorilor denumite de examinator Examinatorul cere 35 . XI. “arată şi ridică mâna”.  se va stabili dacă bolnavul este dreptaci sau stângaci pentru a preciza emisferul dominant. Sau primul ordin este executat corect ( “închide ochii2 ) apoi dând un alt ordin ( “ridică mâna” ) el execută tot primul.Proba executării ordinelor simple. hipertrofii amigdaliene ). Acest fenomen este denumit surditate verbală. de ex. În sindroame pseudobulbare şi leziunile bulbare ale nervilor IX. Se poate constata: ordinul nu este înţeles. de asemeni examinarea trebuie repetată.  disartria – constă în tulburarea de articulare a cuvintelor întâlnindu-se în: sindroame extrapiramidale.etc. ştearsă. Afazia Afazia este un sindrom caracterizat printr-o tulburare de limbaj cu interesarea celor două componente ale sale: înţelegerea vorbirii ( componenta senzorială ) şi vorbirea articulată ( componenta motorie ). catatonice. nemodulată. mijlocie. Se pot construi numeroase probe de acest tip.  demenţa caracterizată prin indiferenţă. melancolice. O variantă de ordine complicate o constituie proba Pierre marie a celor trei hârtii de dimensiuni diferite ( mică. Anartria este imposibilitatea de pronunţare a cuvintelor având aceleaşi cauze ca şi dizartria. anomalie congenitală. mutism isteric.  gradul de cultură şi profesiunea bolnavului. Se poate întâlni şi mutismul pitialic reactiv ce apare brusc. Aceste forme sunt congenitale. “închide ochii”. bolnavul aude ordinul verbal. Cauzele care pot determina afazia sunt variate şi cuprind: cauze vasculare. fără să facă nici o mişcare. Ordine complicate se dau trei ordine bolnavului. cu timbru jos. Se cere bolnavului sa efectueze diverse ordine cu aceste hârtii. în momente tensionale psihice ( cedează la tratamente sedative şi faradizări ) şi mutismul simulat. − audimutitatea ( mutism fără surditate). Tulburarea afazică trebuie diferenţiată de următoarele afecţiuni:  sindroame caracterizate prin mutism: sindromul confuzional. dar nu-l înţelege. explozivă datorită tulburării de coordonare a organelor vorbirii.( vorbirea pe nas ) se întâlneşte în leziuni de văl ( postdifterice. asociindu-se disfagia. sindroame cerebeloase. “arată limba şi închide ochii”. mare ). leziuni bilaterale a fascicului geniculat. reluată în cursul zilelor următoare pentru a exclude anumite tulburări de limbaj legate de oboseala bolnavului. iar hârtia mai mare o va pune în halatul său. mutism akinetic. de neînţeles. Examinarea practică a unui bolnav cu tulburări de limbaj de tip afazic necesită un număr mare de probe care explorează diversele aspecte ale limbajului. “închide ochii şi ridică mâna”. leziuni cerebeloase. sindrom pseudobulbar. leziunea nervilor cranieni ( IX. paralizia generală progresivă.  limbile străine cunoscute de bolnav. “scoate limba”. 1. nazonată ajungând la anartrie.  disartria caracterizată prin tulburări în pronunţarea cuvintelor: apare în paraliziile bulbare pseudobulbare. Desfăşurarea examenului practic al afaziei se realizează după următoarea schemă de examinare pe care o redăm în continuare: A. palilalie ( repetă cuvântul sau ultima silabă ). 95% din bolnavi cu afazie fiind dreptaci – au o pareză facială dreaptă de tip central ). traumatice. În sindroamele paleostriate ( parkinsonism ) vorbirea devine monotonă. Acest fenomen este denumit intoxicaţie prin ordine semicomplicate asocierea a două ordine simple “închide ochii şi deschide gura”. În leziuni cerebeloase vocea este sacadată. bolnavul priveşte mirat. 2. “deschide gura”. hârtia mică o va pune pe noptieră. ştiindu-se că la poligloţi tulburările de limbaj interesează mai puţin limba maternă. cea mijlocie o va da examinatorului. infecţioase şi degenerative. extrapiramidale. tumorale. XII ). polipi nazali. XII vocea devine din ce în ce mai ştearsă. de ex. stări stuporoase. semicomplicate şi complicate Examinatorul cere bolnavului să execute mai întâi ordine simple cum ar fi “închide ochii”. Înainte de a efectua probele examinării limbajului vom preciza:  dacă bolnavul aude şi vede bine ( excludem o surditate sau cecitate ). tulburări de comportament şi afectivitate. limba maternă apare o limbă străină. X. Examenul limbajului receptiv ( componenta senzorială a limbajului ) cuprinde o serie de probe care investighează intensitatea tulburării de înţelegere a vorbirii. indiferent de celelalte ordine date ulterior. Aceste ordine triple evidenţiază gradele mai discrete de surditate verbală şi tulburarea funcţiei mnezice.

obiectele curente sunt uşor denumite ( de ex se denumeşte mai uşor un creion decât o eprubetă ) Se procedează asemănător pentru denumirea culorilor – examinatorul întreabă “ ce culoare este aceasta ?”..decembrie. masă. da. Se poate întâlni de asemeni fenomenul intoxicării prin cuvânt ( perseverare verbală ) utilizează mereu acelaşi cuvânt. Vocabularul bolnavului este redus. conjugare. Conjuncţiile. etc.  diferenţierea cuvintelor pronunţate corect de cele pronunţate incorect. 8. de topică a cuvintelor constituind paragramatismul sau disgramatismul. “unde este roşu”.Proba denumirii obiectelor şi culorilor la indicarea acestora de către examinator Practic examinatorul arată bolnavului diverse obiecte uzuale: ceas. mama. luni.  probe de agramatism receptiv. Deseori bolnavul neputând să-şi amintească numele obiectului ne indică utilizarea obiectului respectiv: un creion este ceva pentru scris.“rahar”. dar se opreşte în cursul vorbirii. stilou. .“maţă”. poate pronunţa cuvintele următoare. automobil. sau se va întreba “unde este nasul”. ceasornicărie. creion. “arată cu ce bem apă”. duminică şi duminică. să recite o poezie. cuvintele pot fi modificaze de tipul parafaziei şi jargonafaziei. ianuarie . decembrie . la pronunţarea primului cuvânt de mai multe ori şi apoi automat. − repetă un singur cuvânt sau chiar silabe. un pahar este ceva pentru băut.Vorbirea repetată Se invită bolnavul sa repete după examinator cuvinte simple monosilabice ( de ex “ac”. − în formele uşoare bolnavul poate articula. . se poate care bolnavului să repete propoziţii simple sau fraze greu de pronunţat. care testează deficitele de ordin intelectual secundare:  bolnavul ne va indica obiectele respective după definiţie de utilizare. brutărie. cerând bolnavului să le denumească. cu greşeli de declinare. Se pot prezenta bolnavului un set de culori şi se vor numi succesiv. 9. lunile anului. prepoziţiile nu sunt utilizate.1. . sâmbătă .Examenul limbajului expresiv ( vorbirea expresivă – componenta motorie a limbajului ) 1. Agramatismul este o tulburare accentuată şi completă gramaticală. da. direct şi în snes invers ( de ex luni marţi . Indicarea culorilor se va întreba: “unde este alb?”. “căruţă” “păruţă”. Examinatorul va întreba bolnavul “unde este săpunul. cheia2. bisilabice ( casă. Prezenţa ecolaliei ( bolnavul răspunde la întrebări. uneori dificultatea este la început. să numere. culori sau regiuni din corp al căror nume este pronunţat de examinator. asociindu-se o mimică corespunzătoare inducând că nu poate exprima. 3.“cală”. etc noţiunea de “fructe”. de ex se aşează în faţa bolnavului diverse obiecte uzuale: pahar. “rac”. invitând bolnavul să le arate. de ex 2o casă cu uşa în tavan”. vorbirea luând un aspect telegrafic. “masă” . Prin jargonofazie se înţelege pronunţarea unor cuvinte care nu există în nici o limbă în loc de “pahar” . date despre istoricul îmbolnăvirii. Se poate constata că vorbirea repetată este mai bună decât cea spontană. “arată fruntea. profesiunea. Dacă repetarea acestor cuvinte este posibilă. domiciliul. tata ) şi polisilabice complexe ( bibliotecă.  deosebirea propoziţiilor absurde de cele logice. cheie. . cheie. Se poate 36 . dialogate se pot întâlni următoarele variante: − bolnavul nu poate pronunţa ( exprima ) nici un cuvânt fenomen denumit anartrie. . 7 . 2. afectivitate ). “fata mamei”. nu găseşte cuvântul adecvat. . de ex automonil.etc.Vorbirea spontană Se cere bolnavului să-şi spună numele.ianuarie ). unt de lemn. fără semnificaţie”da. date de examinator de ex “arată cu ce mâncăm”. repetând întrebarea examinatorului ) denotă o tulburare marcată a limbajului. săpun. cravată.bolnavului să arate diferite obiecte. linguriţa.Vorbirea automată Se va cere bolnavului să enunţe zilele săptămânii. Dificultăţile de denumire a obiectelor sunt cu atât mai mari cu cât cuvântul este mai puţin uzual. etc. . Se vor anunţa. de ex “cincisprezece cocostârci pe casa lui Kogălniceanu”. ochiul. linguriţă. “urechea dreaptă”. în sens obişnuit. nasture. “urechea stângă”. sărac. . În tulburări senzoriale discrete se pot utiliza probe mai dificile. de ex pentru mere. 4. bolnavul ne va indica obiectele la auzul numelui acestora. cuvintele repetate după examinator sunt pronunţate direct. vârsta.Dificultăţile apar în special la enunţarea în ordine inversă. unt de lemn. etc. În cursul acestei vorbiri spontane. 10. “os” ). B. “treizeci şi trei de regimente de artilerie constantinopolitane”. prefigurând vidul abstracţional demenţial. cireşe. “mama fetei”. care se aseamănă fonetic în loc de “cană” .”. de ex “copii se face mari”. pere. se enunţă bolnavului propoziţii sau fraze scurte cu greşeli gramaticale şi incorecte pe care trebuie să le diferenţieze de cele corecte. . . te-te-te”.  funcţia de abstractizare se examinează cerând bolnavului să ne spună o noţiune care înglobează mai multe cuvinte. Ex de parafazie: bolnavii folosesc un cuvânt în locul altuia.  înţelegerea raportului dintre expresii şi cuvinte “învăt ce vreau” şi “vreau să învăt”. prenumele.

adio. − mişcări mimice: surâsul. deschiderea uşii cu cheia. încruntare. − mişcări convenţionale: salutul militar. gestul de ameninţare. Prezenţa hemianopsiei determină o modificare în jumătatea respectivă a desenului.. jargonagrafie. figuri geometrice ce au lipite diverse figuri în fragmente şi invităm bolnavul să construiască diverse figuri: un pătrat. algebrice. invitând bolnavul să formeze cuvinte din aceste litere de carton ( se utilizează cartonaşe. dictat şi copia ca şi examenul scrisului. mişcări utile ce se desfăşoară într-un ritm şi succesiune anumită. Practic se examinează mişcările numite intranzitive care nu presupun manevrarea de obiecte. lexie propoziţională ). gestul de a bate un cui. etc. “deschide gura”. suflatul.Lexia ( examenul lecturii ) Se prezintă bolnavului un text inversat. Lexia receptivă se examninează invitând bolnavul să citească cu voce tare literele. lexie verbală. închiderea pumnului. Se pot observa tulburări asemănătoare limbajului vorbit şi scris: paragrafie. dictat şi copiat după un text de tipar sau de mână ( iscălitura bolnavului ). E. ) Apraxia Apraxia este o tulburare a gestualităţii caracterizată prin imposibilitatea diverselor segmente corporale de a executa mişcări adecvate unui scop deşi bolnavul nu are paralizie. mişcări izolate ale degetelor. complicate. fraze. etc. corespunzătoare acţiunii dorite.cere bolnavului să claseze diverse obiecte colorate pe categorii de culori – proba gelb si Goldstein cu fire de lână diferit colorate. Se pot întâlni şi fenomene de jargonalexie sau paralexie ). dând bolnavului la început desene simple. care se efectuează cu diferite obiecte şi praxia constructivă ( actele constructive ). 3 ). Imposibilitatea de a denumi obiectul. ataxie. invitându-l să le execute. abstracte apare tulburarea de scris. efectuarea unui inel cu policele şi indexul. etc. Se va cerceta scrisul spontan. mişcări tranzitive. − mişcări descriptive: gestul de a deschide şi închide o uşă.Desenul Se cercetează spontan. Alexia sau cecitatea verbală reprezintă imposibilitatea de a citi sau înţelege sensul cuvintelor pe care le citeşte. Lexia receptivă explorează înţelegerea textului citit. Practic în examinarea desenului se procedează ca şi la grafie. 37 . propoziţii. descrierea unui cerc cu vârful piciorului. figuri geometrice şi apoi din ce în ce mai complicate. Diversele segmente corporale execută acte motorii.. aprinderea ţigării cu chibritul. gestul de a coase. Vom invita bolnavul să ne deseneze un cerc. Pentru examinare se vor da bolnavului ordine scrise simple sau complicate. 2. La bolnavii cu hemiplegie dreaptă pentru a cerceta scrisul se pot utiliza litere din carton. Se poate prezenta bolnavului diverse desene cerând să ne spună ce reprezintă sau să ne descrie tabloul respectiv. culoarea prezentată reprezintă afazia amnastică. cuvinte propoziţii. etc. silabe. fluieratul. c ) sau cifre ( 1. Examenul mişcărilor intranzitive Se vor cerceta următoarele mişcări pe care le va efectua bolnavul după ordin verbal sau prin imitaţie: − mişcări elementare: închiderea ochilor. În examenul cititului ( lexiei) se va cerceta lexia expresivă şi cea receptivă. gestul de a aplauda. calcule trigonometrice. corespunzătoare hemianopsiei. În funcţie de pregătirea bolnavului se pot cere diverse calcule mai complicate: ecuaţii. ca la jocurile de copii ). baterea măsurii. Examenul mişcărilor tranzitive Se va examina: modul în care se îmbracă sau se dezbracă bolnavul. simple utilizând cele 4 operaţii aritmetice. scoaterea limbii. beţe de chibrituri. cu literele în jos şi observăm că bolnavul le orientează corect pentru a putea fi citit. de ex vom scrie pe o hârtie “închide ochii”. F. b. arătarea dinţilor. apoi se va trece la cuvinte simple. gestul de a suna. Examenul praxiei constructive Se va da bolnavului diverse cuburi. fraze ( lexie literală. semnul crucii. Se va constata că cu cât vom da să scrie cuvinte mai complicate.Grafia ( examinarea scrisului ) examinarea scrisului este posibilă în pareza mâinii drepte. Copierea unui text scris cu caractere de tipar sau de mână se va nota dacă este corectă sau bolnavul desenează literele de tipar a căror semnificaţie nu le înţelege ( “scris servil” ). invităm bolnavul să scrie diverse litere ( a. o casă. coree sau demenţă. cuburi. C. o casă sau din cuburile cu figurile fragmentate să facă imaginea completă. un animal. efectuarea nodului la cravată.Calculul mintal Se dau calcule scrise şi mintale. D. lexie silabică.

38 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful