DECLARACION JURADA DE IDENTIFICACION DEL PERSONAL DE LA SALUD O ADMINISTRATIVO EN EL GRUPO DE RIESGO POR EDAD Y FACTORES CLINICOS PARA COVID-19 Apellidos y Nombres FLORES Rutz Jacxeline Lucia Unidad Organica / Oficina / Departamento PEDdIATRIA ‘Qoupacion EnreeneRiA Especialidad EWFERMERA “Teléfono de contacto 945100 739 Domicilio MagiANO BusTAnsTe F-5 CHwo.r€tGa0) ONI Yo%29300| EDAD a9 | Por medio de la presente, en el marco del numeral 20.1 del Decreto de Urgencia N° 026-2020. Decreto ‘Supremo N° 094-2020-PCM, Resolucién Ministerial N°193-2020/MINSA, Resolucién Ministerial N° 239- 2020-MINSA, Resolucién Ministerial N° 375-2020-MINSA y las normas que las modifiquen o reemplacen, DECLARO BAJO JURAMENTO encontrarme dentro del grupo de riesgo siguiente: ‘Marque lo Observaciones: Factores de riesgo para COVID-19 correspondiente: _| tratado y/o SI NO. controlado 1 [Edad mayor a 65 ahos x 2_|Hipertensi6n arterial x 23 [Enfermedades cardiovasculares x 4 [Diabetes mellitus x | 5 _| Obesidad con indice de Masa Corporal (MC) de 40 a mas | x 6 [Asma - [_x 7_| Enfermedad pulmonar crénica x 6 [Insuficiencia renal crénica x : 9 [Cancer x 10 | Enfermedad o tratamiento Inmunosupresor x<_ 11 [Otros estados de Inmunosupresor_ 7 GESTANTE | X 12 | No me encuentro dentro del grupo de riesgo. ‘Asi mismo, en el marco del capituio V del Decreto Legislativo N° 1499 usted esté a cargo del culdado y ‘sostén de familiares directos que cuentan con diagnéstico de COVID-19 0 que son grupo de riesgo ante Un posible contagio de COVID-19 y que no se encuentran hospitalizados? Marque una sola opcion Si(X), No (_). La informacién brindada en la presente Declaracién Jurada es verdadera, asumo la responsabilidad que pudiera devenir de la comprobacién de su falsedad 0 inexactitud, asi como ia presentacion de los docarenis qe aren fl pence a alah de nea de ak lima? de etvbre e202 « f =~ HUELLA FIRMA Pero, Atoriiad Neciona de! Seno Civ. Reslucién de PresinciaEjecutva N° 000090 2020-SERVIR-PE aprucban fa Guia perava para la gosin de recursos humaros Guranelaemergenca santa por el COVID-19 Gteberman 0. Conceptos y dtinciones:stuacién on ol empleo, ocypacion y actividad econdrica, Cent inteaional do formate (iF). Organizacién Internacional del Trabajo. (O1T) Presidencia de la Republica. Decreto Legislativo N° 1499, Decreto Legislative que establece diversas medidas para garantizar y fiscalizar la proteccién de los derechos socio laborales de losias trabajadoresias en el marco de la emergencia sanitaria por el COVID-19.