Afdeling WERK EN WELZIJN

Team Werk en Inkomen

Postbus 15, 1440 AA Purmerend
Bezoekadres: Waterlandlaan 22-36
Telefoon 0299-480480

AANVRAAG M€€rDOEN-REGELING COMPENSATIE EIGEN RISICO 2015

1. PERSOONSGEGEVENS

Uzelf Echtgen(o)ot(e)/Partner

Naam

Geboortedatum

Burgerservicenummer

Adres

Postcode/Woonplaats

Telefoonnummer

Emailadres

2. GEGEVENS INWONENDE KINDEREN ja nee

Naam Bsn Geboortedatum Recht op kinderbijslag

ja nee

ja nee

ja nee

ja nee

3. GEGEVENS OVERIGE INWONENDE PERSONEN ja nee

Naam Bsn Geb.datum Relatie Volgt deze persoon

onderwijs?

ja nee

ja nee

ja nee

4. HUISVESTING

Soort woonruimte Huur / hypotheeklasten per maand Huurtoeslag / Renteaftrek vooraf

huurwoning

koopwoning

anders, nl.
5. HUIDIG INKOMEN

Uzelf Echtgen(o)ot(e)/Partner

Soort inkomen

Netto bedrag € maand 4 wkn € maand 4 wkn

Soort inkomen

Netto bedrag € maand 4 wkn € maand 4 wkn

6. HUIDIGE BEZITTINGEN EN SCHULDEN (van uzelf, uw eventuele partner en inwonende minderjarige

kinderen)

IBAN-rekeningnummer Ten name van Datum afschrift Saldo

Soort schuld Schuldeiser Saldo

Overige bezittingen zoals: waardepapieren, aandelen, levensverzekering, auto, motor,

Waarde
scooter, antiek, kostbare verzamelingen, e.d. Vermeld soort/type en nummer/kenteken

7. REKENINGNUMMER

Betaling van een bijdrage op IBAN…………….………………………………t.n.v…………………………………………..

8. COMPENSATIE EIGEN RISICO

Ik verzoek om bijdrage voor de volgende kosten:

Soort kosten Datum dat € 200,- eigen risico is opgebruikt

Compensatie eigen risico

VERKLARING EN ONDERTEKENING (zowel u zelf als uw eventuele partner moet de aanvraag ondertekenen)
Dit formulier is geheel naar waarheid ingevuld; er is niets verzwegen. Ik weet dat het onjuist beantwoorden en
invullen van de vragen strafbaar is. Het kan leiden tot weigering van de eventueel toe te kennen bijstand. Ook kan
er aangifte bij Justitie gedaan worden, gevolgd door een strafrechtelijke vervolging. Op grond van de wet moet de
gemeente de gegevens controleren. De gemeente is daarbij bevoegd om bij andere instanties of personen
inlichtingen in te winnen die nodig zijn voor het vaststellen van het recht op bijstand. Ik stem er mee in dat dat
gebeurt. Veranderingen in mijn gezins- en financiële situatie meld ik direct.

Plaats Datum

Handtekening Handtekening

Naam Naam

BEWIJSSTUKKEN
U dient, indien van toepassing, kopieën van de volgende bewijsstukken in te leveren:

 een kopie van uw geldig legitimatiebewijs (bij een verblijfsdocument ook de

achterzijde);

 Bewijsstuk (met datum) dat het eigen risico voor minimaal € 200,- is opgebruikt;

 een bewijsstuk (met het IBAN-nummer en de tenaamstelling van de rekening) van de

betaalrekening waarop u de bijdrage wilt ontvangen;
 uw inkomsten in de laatste 3 maanden (loonstroken, uitkeringsspecificaties,
alimentatie-inkomsten, studiefinancieringsgegevens, etc.);

 Indien uw meerderjarige thuiswonende kind(eren) en/of medebewoners studerend

zijn, een bewijsstuk waaruit blijkt dat zij onderwijs volgen;

 de meest recente beschikking over de heffingskortingen van de Belastingdienst (de

voorlopige aanslag inkomstenbelasting, waarop staat hoeveel alleenstaande-
ouderkorting, combinatiekorting of algemene heffingskorting aan u uitbetaald wordt);

 afschriften (met alle volgbladen) van de laatste 2 maanden van al uw betaal- en
spaarrekeningen (ook van uw minderjarige kinderen). Als u een mutatielijst via
internetbankieren print, moeten per rekening de naam, het rekeningnummer en het
eindsaldo vermeld zijn;

 de meest recente huurspecificatie (meestal van 1 juli j.l.);

 de meest recente beschikking Toeslagen van de Belastingdienst (met vermelding van
de huurtoeslag die u ontvangt). Als u een eigen koopwoning hebt ontvangt u een
aanvullend inlichtingenformulier;

 recente bewijsstukken van de waarde van uw bezittingen en vermogen (bv. van uw
aandelen, levensverzekeringen, sieraden, auto, motor, caravan etc. met de
kentekenbewijzen, en van een –nog te- ontvangen erfenis);

 recente bewijsstukken van uw schulden.
