Bixsmuro GQ esconktoe SALUD) = SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA ‘Subsistema de informacion SIVIGILA Ficha de notificacién individual Datos basicos Laika de noricacn paras de plac ns pila yoda as eae qe parcan en elprcsc bon gratzarla conrad dea fomacen LEY 127308 125508 TLINFORMACION GENERAL FOR R02, 0000-001 V09 2070-05-06 1 Céaigo 6 a UPGD azn socal de la uniad primar 7/6) ojola ou CENTRO MEDICO IMBANACO resplratoria aguda por virus nuevo [ "13 Fecha oe inotcacion damian) 2, IDENTIFIGACION DEL PACIENTE oR On Occ CE OPA coms bas OPE 23 Nombre: yspeties ce paciene 2 Fens ae necimieno (sas) Te ecad | 27 Unidos de mwas del aad 28 sexo ! Dawes Ot OONvatea | OF Fee Ta core a as Sk _=Nm iets mee [STAR cornN To Crcaveramncsd 02 Russe ap 2 cmesame> esa ae Sepa O81 mane pee = 20 Penanenen eed Owns HE ee ee 7222 Seleccione los grupos poblaconales 2 os que pelanece el pacente cesta Dowrapaciser SD wance semi, Cl Pouca ral acaye ot coF Doses a Coen Ceacaee Oops sin paver commer Drececcpmateae — Clomegnpeepnncoee f 3. NOTIFICACION (31 Foente ‘32 Pls, deparamento y municipo de reidencia cei pacente rus owwaneno sana) 5 Vita herons ‘Fecha de consulta (mmaa99) 135 Fecha de milo de sintomas(immsaas) 36 Clasineseion inal de caro 1 soaps 03 ont portion) 127 Hospnatzage 5 cont so eeerineo 2.41 Numerecarnesdo de aetunien Hi i , ’ 2 rote C {28 Fecha de hospialzacion (aimmiaaas) | 88 Goneicin final | a0 Fecha de dtuneén asmmi9a35) 2.48 Gaueabasiea de muerte 23.48 Nombre del profesional qe dliganei sha 3.14 Teletono | “ESPACIO EXCLUSIVO PARA USO DE LOS ENTES TERRITORIALES “41 Seguimienoyclasteacén alae aso 5 com nes osonegc0 142 Feena ae sjste (mma) Correos: siviglla@ins gov.coSISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PUBLICA, Subsistema de informacién SIVIGILA Ficha de notificacion individual — Datos complementarios Infeccion respiratoria aguda por virus nuevo. Cod INS 346 Late do netcaen pr ts ovina st in hs i ros a fren ene poco Seen ants a corecshod fomackn LEY 127.309 9129509 EVENTO DE NOTIFICACION INMEDIATA FOR-R02,0000-075 V:01 2020-0306 . Numero de identificacion RELACION CON DATOS BASICOS A. Nombres y apellidos del paciente B. Tipo de ID* 55. gPOR QUE SE NOTIFICA EL CASO COMO IRA POR VIRUS NUEVO? 7 5) 153 28s wabajador gee stud uote personal se 2 evaje a areas ae Snitohosptatone que hayatenseconactoestecte = 1.Si 2 No ‘chloe del rus D481 0 2No “22.1.8 viaje ue ene tio Nacional?@2-41gDonde? o 4s > 2.No Deparamentoaneipe 2.8 EI vas fe Internacional? 221 (Binge? ° 1si > 2.No ‘eaigo Pale 13 cTuvo contacto estrecho en os mos 14 ase con un c3e9 probable confrmade con Infecc reepraeria aguas grave por VUE nuevo? > 1.81 Oo 2.Ne a Sinton 2 tos a Peore 3 cana 2 Direwadresoratona 2 Fatga0 asmama J ‘©. ANTECEDENTES VACUNALES c Dosis >) 6.1 influenza estacional ° © 2Na 03. Desconocie 7. ANTECEDENTES CLINICOS 7 aReportalguno oe os siguentes aiecedentes clnicos? cnet 2 ancercanat 2 Jeranedemagin Farr Teresens 3 ore 8 geubles otros? 5, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO 8.1 Si se tomo de radiograta de torax que hallazgos se presentaron? | 8.2 zUs® antiblotico en ta ultima semana? © 1 Infitrad alveolar o neumeonta o 3.Nnauwno © 18) © 2No © 2 Infitados interstices ‘3, DATOS DE LABORATORIO Tae 305, sng bo eco on ROU a Haan ol sop wT eae nssonro, espe DOTA] 19.1 Feena a toma (amma) ‘ete Resutn Fecha de recepeén daimmuanaa) Ya e900 ene de reception (sammvanca) esta Proe HL Fecha de recepcion i (mv3335) mma pnb Age Feena de recepeton (emmvaass} Must 1 nye tl 3 Hep ing Tel Aen nts | 9 Lmao 1 Una nes| 2 a ol FSR pre wal O15 Pig ahem Ian hargeacn] CaoT aie TAT Salar rc sa se Le ae eae alee =| Fis FFE Uehara sanege 35CE 16 Caran usps RUT A Caen i ea Eres aes S| Wiesel Bdoncte oh oaransaee COTE . . ‘Resultado Posto! Nagao1 3 No iced] 4. dee 16 Valo psa] 12, Cotanmado correo | Masa eocna de oe Prueba Marque asi ‘Agente Correo: sivigila@ins.gov.co