9 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERD) AYAAN @ sak eee DAYA MANUSIA KESEHATAN < lan Hang Jebat 3 Blok F3 Kebayoran Baru Jakarta Seat » Teor fa rvast rasayana seta 8 S Laman wew.bopsdmk.depkes.go, GERMAS Nomor DG.02.04/2.1/ Foe 12020 F uli 2020 Lampiran 24 (satu) berkas Hai Pemulangan Peserta PID! Periode Oktober Angkatan II! 2019 Yth. Daftar terlampir Sehubungan dengan hasil keputusan Pleno KIDi Pusat tentang durasi penempatan peserta PIDI Periode Oktober Angkatan III 2019, surat Kepala Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan SDMK nomor: DG.02.04/2.1/9673.1/2020 tanggal 3 Juli 2020 tentang Pemberitahuan Durasi Penempatan Peserta PIDI Angkatan Ill & IV Tahun 2019 dan keadaan bencana nasional non alam akibat pandemi penyakit COVID-19 di Indonesia, dengan ini kami sampaikan hal-hal sebagai berikut : 1. Peserta PID! penempatan Periode Oktober Angkatan Ill 2019, akan mengakhiti masa tugasnya sesuai data terlampir (Lampiran 2). 2. KID! Provinsi agar meneruskan informasi ini kepada seluruh Pimpinan Wahana dan Dokter Pendamping, untuk dapat melaksanakan Evaluasi Akhir Kinerja Peserta Internsip, selambat-lambatnya 2 (dua) minggu sebelum tanggal akhir masa tugas. Laporan Hasil Evaluasi Akhir Kinerja tersebut agar dilaporkan ke KID! Provinsi (format terlampir: Lampiran 3) 3. Wahana menerbitkan Surat Laporan Pelaksanaan Internsip (SLP!) bagi peserta PIDI yang telah menyelesaikan tugas internsip ditujukan kepada KID! Provinsi {format terlampir: Lampiran 4). 4. Peserta Internsip yang dinyatakan belum selesai melaksanakan tugas internsip sesuai waktu yang ditentukan agar dilaporkan oleh dokter pendamping/ pimpinan wahana kepada KID! Provinsi (format terlampir: Lampiran 5). 5. KID! Provinsi agar dapat menindaklanjuti hal-hal sebagaimana tersebut nomor 3, dengan menerbitkan Surat Rekomendasi Penerbitan Surat Tanda Selesal Internsip (SRP-STSI) kepada KID! Pusat (format contoh terlampir) selambat-lambatnya pada tanggal kepulangan peserta. SRP-STSI beserta data dukungnya diterima oleh Sekretariat PIDI Pusat paling lambat 5 (Lima) hari setelah tanggal kepulangan (format terlampir: Lampiran 6). 6. Dengan berakhirnya masa penugasan peserta Program Internsip Dokter Indonesia (PID!) tersebut, maka peserta dapat dipulangkan dengan rute dan biaya setara menuju tempat kedudukan asal Fakultas Kedokteran masing-masing, sesuai dengan ketentuan yang berlaku, 7. Setiap Peserta Internsip diwajibkan membawa salinan/copy Surat Laporan Pelaksanaan Internsip (SLPI) pada saat pengambilan Surat Tanda Selesai Internsip (STS!)8. Koordinasi pemulangan peserta PIDI angkatan Ill tahun 2019 dilaksanakan ‘oleh Kepala Dinas Kesehatan Provinsi sesuai jadwal tanpa acara seremonial. Evaluasi PIDI akan dilaksanakan secara online. 9. Dalam rangka penyelesaian administrasi pemulangan peserta, Sekretariat PIDI Provinsi dapat berkomunikasi secara intensif dengan Sekretariat PIDI Pusat sesuai Penanggung jawab provinsi, teriampir. 10. Kelengkapan berkas administrasi kepulangan peserta sebagai berikut : 1) SLPI; 2) Surat Tugas, 3) Pas Foto 4 x 6 (latar belakang merah) serta 4) Surat Pertanggung Jawaban (Kuitansi, Bukti Pengeluaran Rill, dan SPTJM) yang telah ditanda tangani oleh peserta. Dokumen angka 1 dikirimkan ke Sekretariat PID! Provinsi. Dokumen angka 2, 3 dan 4 dikirimkan ke sekretariat PID! Pusat. Kompilasi dan pengiriman dokumen dikoordinir oleh koordinator peserta setiap wahana. Berkas administrasi tersebut diharapkan diterima selambatnya 5 (lima) hari ‘sejak tanggal terbit surat 11. Uang penggantian (reimburst) perjalanan dinas peserta akan di transfer ke masing- masing peserta melalui rekening BNI (yang digunakan untuk BBH) setelah dilakukan verifikasi dan validasi terhadap berkas: Tiket, boarding pass, SPPD rampung, Surat Tugas, pas foto 4 x 6 dan SPJ peserta 12. Bagi peserta yang tidak mengirimkan berkas dimaksud pada angka 10 dan 11 maka peserta tersebut tidak berhak atas rekomendasi STR, Penerbitan STSI, dan uang penggantian perjalanan dinas. 13. Bagi peserta yang menggunakan tiket pesawat agar melakukan reservasi mandiri dengan terlebih dahulu berkonsultasi kepada petugas sekretariat PIDI Pusat yang ditunjuk. Adapun hal yang perlu dikonsultasikan adalah biaya dan rute penerbangan, termasuk hal lain yang dianggap perlu. Demikian kami sampaikan. atas perhatian dan kerjasama Saudara, diucapkan terima kasih PRepala Pusat Perencanaan dan Tembusan : 1. Kepala Badan PPSDM Kesehatan 2. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi se Indonesia 3. Ketua KIDI Pusat 4. Sekretaris KIDI 5. Dokter PendampingLampiran Surat Nomor + DG.02.04/2. 149412020 Tanggal “Full 2020 Daftar Lampiran OoVOnnena 10 " 12 13 14 15 16 17 18 419 20 24 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Ketua KIDI Provinsi Aceh Ketua KID! Provinsi Sumatera Utara Ketua KIDI Provinsi Sumatera Barat Ketua KIDI Provinsi Sumatera Selatan Ketua KIDI Provinsi Riau Ketua KID! Provinsi Kepulauan Riau Ketua KIDI Provinsi Jambi Ketua KID! Provinsi Kep Bangka Belitung Ketua KIDI Provinsi Lampung Ketua KIDI Provinsi Dk! Jakarta Ketua KID! Provinsi Banten Ketua KIDI Provinsi Jawa Barat Ketua KIDI Provinsi Jawa Tengah Ketua KIDI Provinsi DIY Ketua KIDI Provinsi Jawa Timur Ketua KIDI Provinsi Bali Ketua KIDI Provinsi Nusa Tenggara Barat Ketua KIDI Provinsi Nusa Tenggara Timur Ketua KIDI Provinsi Kalimantan Timur Ketua KIDI Provinsi Kalimantan Barat Ketua KIDI Provinsi Kalimantan Selatan Ketua KIDI Provinsi Kalimantan Tengah Ketua KIDI Provinsi Kalimantan Utara Ketua KIDI Provinsi Sulawesi Utara Ketua KIDI Provinsi Sulawesi Tengah Ketua KIDI Provinsi Sulawesi Tenggara Ketua KIDI Provinsi Sulawesi Selatan Ketua KIDI Provinsi Maluku Ketua KIDI Provinsi Matuku Utara Ketua KID! Provinsi PapuaLampiran Surat 2 Nomor + DG02.04/2.1}/2020 Tanggal Ful 2020 WAKTU PEMULANGAN PESERTA INTERNSIP PERIODE OKTOBER ANGKATAN III 2019 No Provinsi vadwal Evaluasi PID!) 7 ggai Pemulangan 4 BE Papua 7 3 Agustus 2020 4 Agustus 2020 2 | Kalimantan Barat Agustus 2020 __ 4 Agustus 2020 3 Bangka Belitung 3 Agustus 2020 4 Agustus 2020 4 | Kep. Riau 3 Agustus 2020 4 Agustus 2020 5 DKI 3 Agustus 2020 4 Agustus 2020 ‘6 Sumatera Utara 3 Agustus 2020 4 Agustus 2020 7 Jawa Tengah | 3 Agustus 2020 _4 Agustus 2020 8 Lampung SAgustus 20200 6 Agustus 2020 9 | Jambi 5 Agustus 2020 6 Agustus 2020 10 | Maluku 5 Agustus 2020 6 Agustus 2020 11 | Kalimantan Utara 5 Agustus 2020 6 Agustus 2020 12 Sulawesi Tenggara 5 Agustus 2020 6 Agustus 2020 43 | Jawa Timur __| 5 Agustus 2020 | 6 Agustus 2020 14 [Aceh 5 Agustus 2020 6 Agustus 2020 145 | Sumatera Selatan S Agustus 2020 6 Agustus 2020 16 | NTT 7 Agustus 2020 8 Agustus 2020 17 __| Sulawesi Tengah 7 Agustus 2020 & Agustus 2020 18 _| Sulawesi Selatan 7 Agustus 2020 Agustus 2020 19 | Sulawesi Utara 7 Agustus 2020 Agustus 2020 [20 | Jawa Barat é 7 Agustus 2020 8 Agustus 2020 21 (| Bali i 7 Agustus 2020 8 Agustus 2020 22 | Kalimantan Timur 10 Agustus 2020 41 Agustus 2020 | 23 __| Kalimantan Tengah 10 Agustus 2020 11 Agustus 2020 24 OMY eit 10 Agustus 2020 11 Agustus 2020. 25 | Sumatera Barat 10 Agustus 2020 41 Agustus 2020___| 26 _| Kalimantan Selatan 10 Agustus 2020 11 Agustus 2020 | }27 | Maluku Utara 10 Agustus 2020 11 Agustus 2020 | 28 | Banten z 10 Agustus 2020 11 Agustus 2020 _ 23 _| Riau Ba TOAgustus 2020 | 14 Agustus 2020 30 |NTB 10 Agustus 2020 41 Agustus 2020a b. ©. 4. e. sesuai tanggal pemulangan yang telah Pimpinan wahana Pendamping PIDI Peserta PID Kegiatan evaluasi PIDI secara daring dilaksanakan sesuai tanggal yang ditetapkan dan link kegiatan evaluasi PIDI secara daring akan diinfokan lebih lanjut. Peserta diperbolehkan meninggalkan wahana menuju tempat asal masing-masing Lampiran Surat Nomor : DG.02.04/2.1/9706/2020 Tanggal: 7 Juli 2020 Ketentuan Evaluasi PID! secara Daring Pelaksaanaan evaluasi PID! secara daring wajib dilkuti oleh; KIDI dan Sekretariat PIDI Provinsi Perwakilan Dinas Kesehatan/Kota tapkan Peserta dan Pendamping PID wajib mengisi kuisioner evaluasi PIDI secara daring melalui akun SIMPIDI masing-masing Rundown kegiatan evaluasi PIDI secara daring sebagai berikut: RUNDOWN EVALUAS! PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA PID!) ANGKATAN Il TAHUN 2019 SEGARA DARING PEMBICARAPELAKSANA [rowuraneea] waa eourav c0cn.cn20 | [sso err secs Ponselaun dan Pemurgan | ehetat 1 Prov cra Perbutaan vals 1 [Seceartrorrow nee 1 JPonbtan . srceaien ag ee Ray | | bs. oe soca: 01 Pome j 0030-0930 fp |Samoutan-sambutan o. SaroJoncs Des Keehn Pros ina Kesehatan Provns! eee bp Setanco Ku ust corres J» |patecaay eae cara Seah Terra pesora Polar # Pereaian KOI Pust dan [bk sttodovDric roa ass Pon [os esoatr Prov hfoeunsenkesonresaanpinsinonePoLAntain tt soit Pea PO fsa so Mga sre dan : : st Fea comiize | [eotasPotanaun etn 018 jeorrisat an ra 11201290 | [pemangnan means aninstas emsoaen sonia oP raoo124s | |ondnartaniagu adore Nese eet Po:Provin lesa I |Peserta diperkenankan meninggalkan room meetingLampiran Surat 3 Nomor DG.02.04/2.1/ job 2020 Tanggal + F sui 2020 KOP SURAT INSTANSI LAPORAN HASIL EVALUASI AKHIR KINERJA No Surat. tahun, Dari RS dan Puskesmas Jumiah peserta dokter Nama Pendamping di RS... Pendamping di Puskesmas 7 Jumiah dokter internsip ....... orang terdiri dari 1.1, Peserta Internsip a a. Pengelolaan kasus: Jumiah kasus Bayi : Dewasa 7 Lansia Laki Wanita Kasus medik Kasus Bedalt Kasus kegawat daruratan Kejiwaaan Medikolegat rang RRRRRRRRRE Tindakan medis Laporan Kasus Presentasi Kasus Tindakan lainnya UKM Mini Project Kesimpulan a-g : ‘A.Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif B.Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut, .Perlu perbaikan; masih perl arahan di sejumiah kegiatan D.Perlu dibentuk; masih perlu mendapat arahan menyeluruh E.Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebin balk a. Penilaian kinerja akhir :‘A, Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif 8. Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut C. Perlu perbaikan; masih perlu arahan di sejumlah kegiatan D. Perlu dibentuk; masih perlu mendapat arahan menyeluruh E, Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih batk b.Penilaian lain: ‘Ada masalah etika /absensi / disiplin / sanksi hukum: Kalau ada masalah uraikan: ¢. Rekomendasi : dikeluarkan / ditunda Surat Pelaksanaan Selesal Intensip Dokter Pendamping I Dokter Pendamping IT Dokter Pendamping lit (Rumah (Rumah (Puskesmas. ) Sakit ) Sekit Nama Nama Nama. NIP voces ‘NIP NIP oa Ditetapkan di: Pada Tanggal ‘Mengetahui Koordinator Wahana Direktur RS «0. Nama NIPLampiran Surat 4 Nomor DG.02.04/2. 1/40/2020 Tanggal 2 Juli 2020 KOP SURAT _INSTANSI(RS) _ SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP_ Nomor Tanggal Perihal SLPI Yang terhormat, KIDI Provinsi Pada Watt ition nnene TAMGGAL Setelah mempertimbangkan kinerja yang, dilakukan oleh para pendamping kepada peserta atas nama tempat wahana RS ono dan Puskesmas .. pada rapat penilaian akhir dinyatakan bahwa yang bersangkutan telah melaksanakan seluruh kegiatan Internsip. Semua Dokumen pendukung kegiatan disimpan sebagai arsip di wahana, Demikian kami sampaikan, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya, ‘Dokter Pendamping | Dokter Pendamping Il ~~ Dokter Pendamping Il] (Rumah (Rumah (Puskesmas. ) Sakit eee Saki teeee nee) Nama . Nama on Namacisnseaeaeatiana NIP NIP : Rule este ee Ditetapkan di Pada Tanggal Mengetahui Koordinator Wahana Direktur RS... ee Nama wn NIP Tembusan : ~ KIDI PusatLampiran Surat § Nomor DG.02.04/2.1/ 90/2020 Tanggal + Full 2020 KOP SURAT INSTANSI (RS) SURAT LAPORAN PESERTA YANG BELUM SELESAI MELAKSANAKAN PIDI Nomor Tanggal Perihal Yang terhormat, KIDI Provinsi Bersama ini kami sampaikan Surat Laporan Peserta yang belwmn selesai melaksanakan PID] angkatan If periode Oktobrer 2019 (daftar terlampir). Demikian kami sampaikan, atas kerjasamnya yang baik kami ucapkan terima kasih, Koordinator wahana Direktur/Pimpinan RS Nama evr NIP a ae ‘Tembusan - KIDI PusatLampiran itulasi Peserta ‘Yang belum selesai melaksankanan Program Internsip Dokter Indonesia NAMA PESERTA LAMA WAKTU KETERANGAN INTERNSIP PERPANIANGAN MASA INTERNSIP 7 kK Pindahan dari....., Izin melahirkan, Izin Sakit,dsb.Lampiran Surat 6 Nomor 2 DG.02.04/2.1/97ob /2020 Tanggal : Juli 2020 KOP SURAT SURAT REKOMENDASI PENERBITAN SURAT TANDA SELESAI INTERNSIP No Perihal Lampiran Yang terhormat Ketua KIDI Pusat Di Jakarta Bersama ini kami sampaikan Surat Laporan Penyelesai Permohonan KIDI Pusat ke KKI untuk Penerbitan STR. Internsip (terlampir), untuk penerbitan STSI dan Demikian kami sampaikan, atas kerjasamnya yang baik kami ucapkan terima kasih Kota... : Ketua KIDI Propinsi ud Nam esse NIPLampiran Tabel 1. Daftar Rekapitulasi Peserta Yang telah selesai melaksankanan Program Internsip Dokter Indonesia dan mendapatkan rekomendasi STSI [NO NAMA PESERTA PERIODE. ] WAHANA| “KETERANGAN | INTERNSIP RUMAH SAKIT DAN PUSKESMAS i SEE oe Pindahan dari 2 { t aan dst Yang belum selesai melaksankanan Program Intern Tabel 2. Daftar Rekapitulasi Peserta Dokter Indonesia Dan tidak mendapatkan rekomendasi STSI NO |” NAMAPESERTA [PERIODE | WAHANA WARTU KETERANGAN INTERNSIP RUMAH SAKIT DAN | PENYELESAIAN PUSKESMAS | (TGL/ BULAN/ TAHUN) T Pindah ke. dab 2 ESELEEE i . Suica| : : Ldst__|KOP SURAT INSTANSL SURAT TUGAS. No. aaa ‘Yang bertanda tangan dibawah ini ‘Nama NIP Jabatan Dengan ini menugaskan ( Daftar Terlampir ) Dalam rangka pemulangan peserta Program Intemnsip Dokter Indonesia Periode diwahana: Rumah Sakit . PPuskesmas enenecee KADUPALEN nnn - Propinsi Demikian Surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dan dipergunakan dengan semestinya. Seluruh pembiayaan dalam kegiatan ini di bebankan kepada DIPA Pusrengun SDM Kesehatan Kota , Tanggal / bulan / 2020 Pimpinan RS / Puskesmas Nama .. NIPDAFTAR TERLAMPIR Z| NAMA PESERTA INTERNSIP " WAHANA KABUPATEN /KOTA Hees __RS/ PUSKESMAS