JANJI ANGGOTA Saya berjanji untukselalu menjaga kehormatan IDI Saya berjanji untuk selalu mematuhi segala ketentuan dan segala keputusan organisasi yang sesuai dengan AD/ART dan kode etik kedokteran Indonesia Saya berjanji akan melaksanakan dengan sungguh-sungguh semua amanat dan program organisasi Dalam melaksanakan tugas-tugas organisasi, saya mengutamakan kepentingan bersama, menjunjung tinggi asas musyawarah dan mufakat, serta berpedoman pada AD/ART IDI, sumpah dokter dan kode etik kedokteran Indonesia ‘anji ini saya buat dalam rangka kedudukan saya sebagai anggota IDI Semoga Tuhan Yang Maha Esa Selalu menolong saya didalam menepati janji ini. Bogor, .. Mengetahui, ‘Yang berjanji Ikatan Dokter Indonesia Cabang Kota Bogor Ketua Matera 6000 Dr. Zainal Arifin,SpS Dipindal dengan CamScannerFormulir Daftar Baru/Ulang Anggota Ikatan Dokter Indonesia Cabang Kota Bogor Kepada Yth : Ketua IDI Cabang Kota Bogor Di tempat. Dengan hormat, ‘Dengan ini saya mengajukan permohonan mendaftar barv/ulang sebagai anggota IDI Cabang Kota Bogor dan saya bersedia mentaati AD/ART serta ketentuan organisasi IDI adapun data-data mengenai diri saya sebagai berikat : 1, Nama Lengkap 2. Tempat Tanggal Lahir 3. Agama 4, Alamat Rumah Rt. Kee.: Telp : 5, Pekerjaan dan Jabatan 6, Alamat Kantor 7. Menjalankan Praktek 8, jasah sarjana Kedokteran/Dokter : Tanggal Universitas Di 9. Kjasah Spesialis/Pasca Sarjana Tanggal Universitas : Bidang 10.Gelar Doktor: Tangeal Universitas Di : Judul Disertasi : Dipindai dengan CamScanner12. Riwayat Pekerjaan 13, Anggota Cabang IDI No. Anggota IDI Pusat 14, Keluarga a, Nama Istri/Suami . Jumlah Anak 15. Kegiatan Sosial Lain 16. Kegiatan Sosial/Iimiah lain ‘Yang patut dikemukakan ‘Scbagai persyaratan kami lampirkan : Foto Copy Ijasah Dokter 1 lembar Foto Copy KTP/Ket Domisili Pasfoto (berwamna) 3 x 4 cm 4 lembar Foto Copy STR Surat Ket Pindah Biaya Rp. 900.000,- a, Pendaftaran Keanggotaan Baru Cabang Kota Bogor Rp. 720.000,- b.luran 1 thn @. Rp. 15.000,-x 12 bln Rp. 180.000,- ¢, Di transfer ke BTN Cab Bogor No. Rek 00015-01-50-087684-5 An. IDI Bogor Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih Bogor, -. ‘Nama leaghap Cat; = Diisi secara lengkap menggunakan hurup kapital = Menggunakan Map Biru tebal untuk dokter umum & Map Merah tebal untuk dokter Spesialis = Coret yang tidak perlu Dipindal dengan CamScanner