POT VRDA O SMRTI

DRŽAVA KALIFORNIJA

KORISTITE SAMO CRNU TINTU / BEZ BRISAN JA I IZMJENA

3052019097630 VS-11 (REV 1/03

Broj državnih datoteka

1. IME ODLUČITELJA - PRVI (dato) 2. SREDNJI 3. POSLJEDNJE (Obitelj)

AKAALSO POZNAT KAO - Uključite puni AKA 4. DATUM ROĐENJA mm / dd / ccyy 5. DATUM SMRTI mm / dd / ccyy 6. SEX
OSOBNI PODACI DECEDENTA

7. DRŽAVA ROĐENJA / STRANA ZEMLJA 8. SOCIJALNA SIGURNOST BR. 9. IKAD U US OORUŽANIM SNAGAMA? DA 10. BRAČNI STATUS *

Ne UNK
* SAMO NIJE PRIHVATEN
11. OBRAZOVANJE - najviši nivo / stepen 12/13 JE LI BIO DECEDENT: ŠPANJOLSKI / HISPANSKI / LATINSKI? 14. DECEDENTOVA UTRKA - Mogu se navesti do 3 utrke (vidi radni list na poleđini)

DA ______________________________________________________ Ne
15. UOBIČAJENO ZANIMANJE - VRSTA RADA ZA NAJŽIVOT. NE UPOTREBLJENI 16. VRSTA POSLOVANJA ILI INDUSTRIJE (npr. Trgovina prehrambenih proizvoda, izgradnja puteva, agencija za zapošljavanje itd.) 17. GODINE U ZANIMANJU

18. PREBIVALCI DECEDENATA: (Ulica i broj ili lokacija)

REZIDENCIJA
OBIČNI

19. GRAD 20. ŽUPANIJA / POKRAJINA 21. ZIP KOD 22. GODINE U ŽUPANIJI 23. DRŽAVA / STRANA ZEMLJA

24. IME INFORMATORA, ODNOS 25. POŠTA ADRESE INFORMATORA (ulica i broj ili ruralna ruta, grad ili grad, država, poštanski broj)
MANT

26. IME PREŽIVJELJENOG supružnika - PRVO 27. SREDNJI 28. POSLJEDNJE (djevojačko prezime)
DISPOZICIJA / BRAČNI I INFORMACIJSKI RODITELJI
INFORMACIJE

29. IME OCA - PRVO 30. SREDNJI 31. POSLJEDNJE 32. ROĐENJE DRŽAVE ili ZEMLJE

33. IME MAJKE - PRVO 34. SREDNJI 35. POSLJEDNJE (djevojačko prezime) 36. ROĐENJE DRŽAVE ili ZEMLJE

37. MJESTO ZAVRŠNOG DISPOZITIVA (potrebna puna adresa) (potrebna lokacija: naziv prebivališta i potpuna adresa osobe, ili naziv groblja i adrese, ili rasulo na moru. Navedite jedno. 38. TIP DISPOZICIJE 39. EMBALMIRANJE

Rezidencija Groblje Rasprši na moru DA Ne

40. IME POGREBNOG OSNIVANJA 43. BROJ LICENCE 44. DATUM mm / dd / ccyy

41. MJESTO SMRTI 42. AKO BOLNICA, NAVEDITE JEDNU: IP 43. AKO NEGO BOLNICA NAVEDITE JEDNU

ER / OP DOA Hospicij Njega Preminuli Ostalo

Početna / TLC Dom
MJESTO
SMRT

44. ŽUPANIJA 45. ADRESA OBJEKTA ILI LOKACIJA GDJE JE PRONAĐENA (Ulica i broj ili lokacija) 46. GRAD

Planirate li pogrebnu službu ili parastos? DA NE Gde? _______________________ Kada? _______________________

Informatorski kontakt / telefonski brojevi (e) Početna _________________________________________ Ćelija ____________________________________________

Adresa e-pošte (obavezna) _________________________________________ Ćelija ____________________________________________

_____________________________________ Shvaćate da u procesu kremiranja dopuštamo najbližoj rodbini da komunicira i po potrebi dobije ažuriranje. Pravna najbliža rodbina i
samo pravna najbliža rodbina, kako je zakonom navedeno u groblju i pogrebnom uredu, Kodeksi o zdravlju i sigurnosti, odjeljak 7100, da će se srodnici i / ili pravni doušnici dati
samo informacije. Kao najbliži srodnik i / ili pravni doušnik, shvatite i složite se da samo jedna osoba može i hoće preuzeti kremirane ostatke i / ili lične stvari. Vi kao najbliži
srodnik i / ili pravni doušnik

ovlastiti sljedeću (1) osobu _____________________________________ da pokupi kremirane ostatke. Ako je vaš zahtjev za Pogrebno društvo

da biste isporučili navedene kremirane ostatke, odaberete ovu opciju, ovlašćujete Chapman Funeral Homes da je dostave _____________________________________,

do datuma ________________. Shvaćate da će možda biti potrebni dodatni troškovi i moraju se platiti u potpunosti prije traženog datuma isporuke. Ovo će se takođe odnositi na sve troškove isporuke.

POTPISANO: _ X _____________________________________________________________________________________________________________________

ZAHTEV ZA SMRTNU CERTIFIKATU

BROJ POTVRDA O SMRTI _______________

POŠTA NA: _____________________________________________________ ADRESA: ____________________________________________________ GRAD:

________________________________________________ DRŽAVA: _________ ZIP: __________ TELEFON: _______________________

LIJEČNIK: _______________________________________________________________________________ TELEFON: _____________________________ ADRESA:

______________________________________________________________________________ FAKS: ________________________________ RASPOLOŽIVO:

_____________________________________________________________________________________________________________