Allianz @ QUESTIONNAIRE WaT sss aa TOUS RISQUES CHANTIER [ete Code DECLARATION DU PROPOSANT La proposition n’engage ni le Proposant, ni 'Assureur. Seule la police ou la note de couverture constate leur Jengagement réciproque. Cependant l'attention du Proposant est attirée sur limportance des déclarations qui vont] suivre, [Ces déclarations doivent en effet, permettre a lAssureur d apprécier les risques proposés. Si ces derniers sont acceptés, elles serviront de base au contrat et en feront partie intégrante. NB: Sauf exceptions, répondire aux questions posées, par OUI ou par NON. En cas d'easence de mention, ia garantie concernée sera réputée non demandée, 1- INFORMATIONS GENERALES + Nom du projet: Description du Projet: + Situation géographique du chantier : ¢ Nom et adresse du Maitre d’ouvrage: ‘Nom et adresse des Bureaux d'engineering: (Architectes, Bureau d'études, Ingénieur-conseil) + Nom et adresse de I'entreprise principale: * Ancienneté de l'entreprise: (date d'établissement) + Expérience de entreprise dans ce type de projet : + Références et listes des travaux similaires réalisés par lentreprise : + Nom et adresse des autres entreprises travaillant la réalisation du projet: ‘+ Nom et adresse du Bureau de Contréle Technique: Un rapport intial a-tilété établi? Oui] Non] (siouijindre une copie) (RICT:: Rapport inital de Contréle Technique) Durée de réalisation du projet: Travaux: Debut Fin soit... mois Maintenance: Debut Fin SOIt eee MOIS ssuidalanean »Il - SPECIFICITES DU CHANTIER Alli @ > Valeur prévisionnelle du contrat Francs CFA Dont: = Construction Equipements Engins de chantier Autres > Ossature Beton] — Bois] AcierL] Autre (précser). Portée m > Niveaux Nombre d'étages Nombre de sous-sols > Fondations Rapport technique oui] Nonl] (Sicui, joindre une copie) Type de fondation » Nappe phréatique Au-dessus des fondations? Oui) Nonl] Profondeur m > Environnement Milieu urbain : oui Non] Description du voisinage et des existants (précser es dlstances par ropport cu chantier) > Risques encourus (alssements de tera, secoussesssmiques, érupions voleaniques, autres.) (Apréciser) oe aeAllianz @ Ill - COUVERTURE Dommage matériel oui XJ Somme dassurer = Montant des travaux Evénements naturels oui EJ Somme d assurer = Montant des travaux Erreur de conception ov Oo non [1] Gréves, émeutes, mouvements populaires oui] non Engins de chantier ow O rion [] Somme aaassurer: (oindre une liste détailiée) (Rensegner) Installations temporaires. oui] non [1] Somme a assures: (Baraques, entrepéts) (Rerseigne) © (_____} Biens existants oi non [1] Limite de garantie: 20% du montant des travaux Frais supplémentaires oi 1 non pour transport aérien Heures supplémentaires oui] ron Frais de déblais oi O non Responsabilité Civile oi non — [[] Limite de garantie : 20% du montant des travaux ‘Avec un Maximum de 1 500 000 000 FCFA Croisée ou =O non 1 Maintenance o =O non [J Visite oi 2 non [J Etendue oi O non IV- DOCUMENTATION TECHNIQUE Merci de nous transmettre un exemplaire des documents c-aprés : Cahier des clauses techniques Rapport géotechnique du sol ~ Rapport initial du contréleur technique agréé - Planning d’avancement des travaux - Plan d’ensemble du chantier TRES IMPORTANT - Le Proposant déclare sincéres et, @ sa connaissance, exact, les renseignements ci-dessus, et certfie quis ne comportent aucune restriction de nature é induireIAssureur en erreur dans lappréciation du risque proposé. assureur informe le Proposant par la présente que toute réticence, fausse déclaration, omission ou inexactitude entroine Jes sanctions prévues aux articles 18 et 19 du Code des assurances CIMA. FAITA le. LE PROPOSANT