SPCEP, ‘Municipiuoraguvcomuna Avizar Ne in. ‘SEFUL SERVICIULUI, CERERE pentru ELIBERAREA ACTULUI DE IDENTITATE cetafenilor romani cu domiciliul in strainatate si regedinta in Romania (datele se completeaza de solicitant cu majuscul) |Cod numeric personal a LT] ctz |e |Subsemnatul |Nume Prenume Prerume ‘ata pari ame [Mun oragleectoeom eat uae Date nag An une z Locate omiciat sada Ine [Tou Se ei Ast era [un Jorasfsocoreom leat JAcese la care [Sada/at sock recinja [we [ou Se El Ast uae Necasuort@y | [casitonwa) [| oven | | vata Ocupate actuala meseriunche GNPMNume siprenume Prenuie paring Loc agit Neaet naserelan cot us 14 aicvcre [2 imsaoiese [a rojesna [4 5 —|s__ posesor al CI/Bi seria_—\)_ ar, Cconsimt ca solictantul acestei cereri gi copil si, sub 14 ani, si stablleascdl fede in ocuinta proprietatea mea, situaté la adresa inscrsa tn cerere. IConsimtamantul Joazduitorutsi Dat OF 10 ‘Subsemnatul [) 9 > 104 it t ‘Declar pe propria rAspundere cA datele complelate In prozenta corere privind Kenttatea mea, sunt reale gi ‘necorespunzétoare a adevaruiui constitue infractiune §I se pedepseste conform prevederior Codul Penal ‘Semnatura solicitata” ‘Sernnaturd reprezentant legal ‘Act de identitate- seria pate: an |_| tune 2 *) Se semneazi in fala lucratorului de evidenfé a persoanelor i cunosc c& dectarareaNU SE COMPLETEAZA DE SOLICITANT Documentele care au stat la baza solution@ri cereri, se relin in copie Primitcorerea gi documentele solictantulu! Data: zi tuna an (somnatura) Preluatimaginea Nr. luna lan {aume $i presume) (cermnatura) Veriicat tn evidente gi cert Identtatea persoanel si exacttatea datelor Inscris menjiunea de resedinta in CIP Data: 21 Valabil dela data pana la data {ume si prenume) ‘Actualizat baza de date si procesat datele: leiwerat CLP. Serial Valebiitate De la data Pana la data: (ume, grename ieritor) (Semnaturé ucrator) [Data inmanari: An una (semnatua socitantuli de primire a actu de icentiate) Alte mentjuni Timbre fiscale