SPCEP,
‘Municipiuoraguvcomuna Avizar
Ne in. ‘SEFUL SERVICIULUI,
CERERE pentru ELIBERAREA ACTULUI DE IDENTITATE
cetafenilor romani cu domiciliul in strainatate si regedinta in Romania
(datele se completeaza de solicitant cu majuscul)
|Cod numeric personal a LT] ctz |e
|Subsemnatul |Nume
Prenume
Prerume ‘ata
pari ame
[Mun oragleectoeom eat
uae Date nag An une z
Locate
omiciat sada
Ine [Tou Se ei Ast
era
[un Jorasfsocoreom leat
JAcese la care [Sada/at
sock recinja [we [ou Se El Ast
uae
Necasuort@y | [casitonwa) [| oven | | vata
Ocupate actuala
meseriunche
GNPMNume siprenume Prenuie paring Loc agit Neaet naserelan
cot
us 14 aicvcre [2
imsaoiese [a
rojesna [4
5
—|s__
posesor al CI/Bi seria_—\)_ ar,
Cconsimt ca solictantul acestei cereri gi copil si, sub 14 ani, si stablleascdl fede
in ocuinta proprietatea mea, situaté la adresa inscrsa tn cerere.
IConsimtamantul
Joazduitorutsi
Dat OF 10
‘Subsemnatul [) 9 > 104 it t
‘Declar pe propria rAspundere cA datele complelate In prozenta corere privind Kenttatea mea, sunt reale gi
‘necorespunzétoare a adevaruiui constitue infractiune §I se pedepseste conform prevederior Codul Penal
‘Semnatura solicitata” ‘Sernnaturd reprezentant legal
‘Act de identitate- seria
pate: an |_| tune 2
*) Se semneazi in fala lucratorului de evidenfé a persoanelor
i cunosc c& dectarareaNU SE COMPLETEAZA DE SOLICITANT
Documentele care au stat la baza solution@ri cereri, se relin in copie
Primitcorerea gi documentele solictantulu! Data: zi tuna an
(somnatura)
Preluatimaginea Nr. luna lan
{aume $i presume) (cermnatura)
Veriicat tn evidente gi cert
Identtatea persoanel si exacttatea datelor
Inscris menjiunea de resedinta in CIP Data: 21
Valabil dela data pana la data
{ume si prenume)
‘Actualizat baza de date si procesat datele:
leiwerat CLP. Serial
Valebiitate De la data
Pana la data:
(ume, grename ieritor) (Semnaturé ucrator)
[Data inmanari: An una
(semnatua socitantuli de primire
a actu de icentiate)
Alte mentjuni
Timbre fiscale