srr ace Be eitaracon we 0¥3 2010sa060R i eee RESOLUCION DIRECTORAL Chamios,12 4 ABRIL — aei2019 isto ef pedtente N° 194NR-002122-001 que conto a nerme NE 003-2019-EEIAASINA ol Equipo Evauedor dei intocconos Asonadas a a Atencin de a Salud Insttuconal, Neta Informative W" 015 2019:6P-OEPEANR de! Equipo de Panes, Nota Inormatve N" 129-2013 ‘OEPEINR de la Ofna Ejecuive de Planeamienta Estatégico del institute Nacional de a (Que, ef mune VI dol Titulo Promina del Ley N* 26842, Ley General de Sal, estabice ‘ue @s responsabilidad oe! Estado promover fas condones que garenten una adecvata cobertura do presiaciones de salud a la pblaciée, en temas sacaimente acepables d seguridad, opotnidedy cali, (Que, mediante Rasolucisn Ministers! N° 753-ZOD4MINSA, s2 aprobd Ia Norm Técnica N* 220-MINSADGSP.V.01 "Noma Técnica de Prevencion y Conte de nfecciones Inrabospiaas’ a que dene como objetivo contour a mejra le caldad de steno de fis servis hosptalrosredveendo el impacto negative de as infecoones itrahosptalaras: ‘Que, mectano Resolulén Minstra N* 523-2007™MINSA se aprabd la “Guia Técnica para a Evaliacisn intra de a Vigianca, Provoncion y Conta de as lnfecoonestnahosptlariae™ ‘que estabeco os entorcs, la metodciogt,o|procedimentoy os insumentoe neces para Ia utoovatiacién o evluacénintamado las ifeosines inahospalaras, (Quo, mediante Rosalucion Mistrial N"168:20752MINSA do facha 6 de marzo de 2015 se ‘prob6 documento Técnico ‘Lineamintos para 1a Viglanca, Prevenciin y onto! 4 InfeccionesAsceodss aa Atencén de Sala, ef mismo que ene come objeto estabecer iis 80% ds los cfiterios, Regular de 60 2 80% y Deficiente = 60% de cumplmient. PORCENTAJE DE CUMPLIVIENTO - ESTRUCTURA El grafico N'1 muestra la calficaclon del eitrio de estructura, los porcentsjos obienidos de les servicios de Hospitalzacion, Farmacia y a1 Comité de IAAS tienen la calficacién de Satitactoro. mantras que Viglanca Epidemiclogica y contol de brotes y Salud ambiental ta callfcado Dafciene y Regular respectvamente identifcandose cue existe luna brecha de profesionales nocesaros para el area, segin lo establece la normativa vigentey que no estan consideradas sus plazas en e! MOF y GAP. | sorvico de Laboratoro ha calicado Regular ya que 3 infraestructura no cumple ls eiteros establecdos segun Nocma Tecnica {de Salud de Infreestuctura y equipamiento de lot establacimantos ce salud del tercer nivel, (rea minima de 36 metros cuscrados) ademas © identtics que_no cumple con el correcto lenado de los Formates ce Soictud de Exdmenes de Laboratovo en hospitalizacion, ademas 0 ‘uenia con Teendlogo Medico con la especiaidad de Laboratorio cnicay Area administrativa no cuenia con secretaria y Ieerieo en informatica, Sogin NTS N° 072-MINSA-DIGEIV.Ot8 Een PUINDE ALIOEWALUACON DE LAISLANA,PREVENGCY CONTROL DEAS WFECOONES ASOCMDAS ALA [ene Oe SALUD EL METTUTO RACOUA De REIUGLITACHN tA AORANA REBAZA FLORES" ZAMSTAD PRD WOON 2018 Grateo 2 El grafico N" 2 mucsira el crtero de Proceso con calficaciin do ‘atisfactoro los servicios de Central oe esterilzacion, Laboratona, el Comité de VPC de IAAS y Vigiancia Epidemiotigica, mientras que Salud ‘Ambiental ha califcado ‘de Regular ya que durante el 2018 se ha fjecutado una sola vez la Fumigacién, desinfoccion, desinsectacion y ‘desralizacion, acividad que es realizada por el Senicio de Limpieza belo fa responsabitdad de la Oficina de Servicios generale, el servcio de Farmacia ha calicado de Deficiente debido ala fata de supervision cel rmangjo do productos de bmpieza y desinfeccion de la institucion, no Gesarrolaestucios de ulizacion de ATM. Antisépticos y Desinfecantes. Graco W3 Por titimo, en ol grafico NS se evidencia segiin el eitero de Resultato han obtendio Ia ealfieacion de Salistactoro Central do Eserileacicn Laboratorio y Viglancia Epdiemiologica y Control de Brotes mientras dau {21 Comte de VPC de IAAS ha obtenido Regular dabido al incumpliniento del porcentaje dela. Adherencia de Higiene de Manos en mas del 80%, Ssegin los infermes se ha cbtenido 66% en el primer timestre, 4% en segunco trmeste y el lercer Wemeste se obtwwo 51% resultados For debalo de To referencia, asi mismo Hospitaizacin ha sido calficaio también de Regular debido a que no hay quias de pracica clinica 0 protocolos paral uso raclonal de antimirobianos y en salud AmbiertalLANs AVTOEUALUACONE LA LANCIA PREVENCEDY CONTROL LAS MFECIONESASCCMDAS ALA ‘ATEN SALUD De STTUTORACONAL DE RENMBIITAGSO a ADRANA REBICA PORES” Pon ot se ha logrado un cumplimiento 0%, debido a que an el momento de la fevaluacién la Evaluaciin del Plan’ Anual estaba en proceso, aspecio ‘administravo que por incumplimiento han dseminuido el puntaje y eh Farmacia también calficado oe Defciente segin metas programadas no se cumple of 80%, Consideracions © Disposiciones Generales La Evaluacién Interna parte de la necesidad de obtener informacion 36 los procesos inherentes en el sistema de Vigilancia y Prevencion de Infecciones ssociadas a la atencion en salud, 10 que permtira realizar fesirategias de intervencion en forma oportuna para csminuir las Infecciones asociadas ala aleneiin en salud 6.3.1, Conformacién del Equipo Evaluador El Equipo Evaluador fue conformado segin RD N° 111-2018-SA- OG.INR con 7 Integrantes: Un representante de la Direccin General quien a su vez os Presidente del Equipo Eveluador.e| Coordinador del Comite de Prevencion y Contral de IAAS, y bs representantes de la Oficina de Calidad, de! Departamento de Enfermeria, del Service de Laboratorio, de Farmacia y de la Oficina de Epidemioleaia, quienes seran los encargados de realzarla evalvacin Interna 6.3.2. Aplicacion dela Ficha de Evaluacion La Ficha de Evaluacion ese! instrumenio de evaluacion aprobado fen la Guia Técnica para la Evaluacion Interna de la Vigianc, Prevencién y Control de las Infecciones inrahospitalarias segin RM. 523-2007/MINSA, el cual sera’ enado por el evaliodor Interne, 6.3.3. Areas ylo Servicios a evatuar. Los Servicios yio Areas a evaluar son Hosplaizacién, Laboratoro, Cniral do Esteriizacion, Farmacia, estes eon considerados come {rea de mayor riesgo para Infeccones fscciadas a la Atoncon en Salud, ademas de considerar a la Oficina de Epldemiclogiay | Comité de Prevencion y Contal de IAAS eegin la Guia Técrica para Ia Evaluacion interna dela Vigilancia, Prevencién y Control és las Infecciones.Inrahospeslarias, aprobada por RM. NY 523 2007IMINSA. 6.3.4 Lovantamiento de la Informactén. Coordinacion preva con los Jefes © Responeables de las areas a ser evaluadas, se realiza la visa respectva con la presencia de personal designado por el servicio correspondiente y se procede a Ia apcacién dela Ficna de Evaluecion 6.3.5. Andlisis de la informacién, Una vez consoldada ia informacion se procede a realizar o ‘nals para la idenificacién doles grobiemas y Ia riorzacién de los mismos y realizar las meddas cortectivas necesarias. en coordinacion con las areas evaluadas,2 a PLD AUTOEYALUACION DE LAVIGLANC, REVENCIONY CONTROL DE LAS MFECLIONES ASOGOAS ALA [reese 6aLU0 Oe nsTIVNO MAGONAL De REMBETACEM-DRK AORINA REBAZA FLORES ANSTAD PER = JAPON 8, 64 Consideraciones o Disposiciones Especiticas 6.4.4. Técnicas de Evaluacién La evaluaciin s0.realza mediante la observacién directa, la ‘nttevsta yo la revision de las fuentes de verifeacion 642 Ficha de Evaluacién La Ficha de Evaluacién consta de 5 columnas con la siguientes variables 2. Crtros de Evaluacién Estuctura + Recursos Humanos * Inrasstrctura + Equipos = Insumos: Proceso ‘* Cumplimiento de la Normatvidad Resultado + Indicadores Trazadores dela intervenciones, Esnecifcaciones: ‘Aliacion de fa informacion. ©. Calltcasion ‘Se anol a calficacién correspondiente si cumple 0 no cumple 4, Euante de Verficacién: Verifcacion de 1os documentos de gestén y Documentos Técnicos, , Observaciones Informacion cernplementa Relevante, ates informacion 6.43 Califeacion Para la calffcacin por cada ciiteio se considera °C” cuando cumple (1 punto) 'y "NC" cuando no cumple (0 punto), ‘bleniandose’ el porcentaja do cumplimionto de los citeros por Yo total global de Sub folales de estructura, proceso y resulta fos servicios evaluados De acuerdo al porcentale total obtenido se considera como ‘sisfacioio cuando alcanza un cumpliminio de >B0% de los ‘nteris, Regular de 60 a 80% y Defciente =< 60% de cumplimiento Satistactorio Regular _Deficienteeee La ANTOEYALUACON ELA LANCIA, PREVENCIONY CONTROL DE LAS MFECCIONEEASOEADAS A.A _AENGEN De SALUD DEL MSTTUTO MACON Oe REHAB ACION DR AERA REBADA ORS "ANSTA PERU = WON 208 5 Descripcion de Funciones, Procesos ylo Procedimientos: Los integrantes del Equipo Evaluador se distribuirin on tres sub- ‘equipos de dos personas cada uno y se gir al servicio, unsdae 0 4rea, segin cronograma establecdo, b. Cada sub-equipo tended una computadora poral en el que 36 Colocara et instrumento de recolecién de datos en excel. Asi mismo los evaluadores contaran con os informes anteriores realzados. 6 El Jefe del servicio 0 unidad a evaluar seré quién proporcionard fs fuentes de veriicacién 0 evidencias fisicas que. sustenten el ccumplimionto de cada erterio evalvado, 4d. Al finalzar la evaluacion, los evaluadores Je indicarén al jefe la calescin oblenida, la cual se includ dentro del informe final us femird a la Direccién General y se difundra las Diecclones DDepartamentosy la Unidad Organics evaluada, 5.6 Matriz de Programacion de Actividades En el Anexo 1, se detain las actividades operativas, las tareas y su cronegrama de ejecucion, 6.7 Presupuesto y Fuente de Financiamiento ‘etiiad | __Requermions | RF [BREET conte RA be eo | : Soe |Site = Infecciones | manual, guia, Formateria. 04 | Servicio | $1150.09 50 | servo | 5120000 Asocioias ala [fatal —tles de ‘Nencion de | esertone: Tables, lpicos, Salud WAS) | piers, ‘bonador, omactor - | unidad | 8190009 “otal sreso0 FFsnis de Faansamiento' Ofeina de Epdemioiogia VIL. RESPONSABILIDAD La Oficina de Epidemiologia es responsable de la implementacién de la Guia ‘Teenia para ia Evaliacién Intema de la Vigilancia, Prevencién y Gontal dela InfeccionesInirahosptalarias, aprobada por RM. NP.523-2007/MINSA, ipo Evaluador de la Vigilancia, Prevencion y Control de las Ifecciones ‘Asociadas a la Atencion de Salud, es responsable de realizar la Evaluaoen Intema en a instiuetn y esta conformado dela siguiente maneraPe ce asc Sansa PUN AOE ALUACIONTE LA VLAN, PREVENIONY CONTROL DE LAS NFECCONES ASOCOKS AA [TEND SALUDOEL MSTIUTORACIOWA OE RERABLITACON “ORK AOR REBKTAFLORES™ {AMSTAD PER = POR Tinlares + MC. Nelly Roncal Velazco - Presidente MC. Marla Lusa Hualanca Espinoza. Miembro MC. Rubén Zura Espejo - Miembro QF José Alberto Cortez Salazar Miembro Li. desis Usuriaga Oe fa Cruz - Miembro Lc. Edith Morales Porras: Miembro “Teo. Adm. Bey Siesquen Huamin- Miembro Aternos: + QF. Miguel Aquije Diaz + Ue Edeimira Davia Vargas + Uc Marin Nomura Ruiz + Uc Nelson Celiz Ignacio VL ANEXOS AAnexo 1: Matiz de Programacion de Actividades ‘Anexo 2: Fichas de Auloevalvacion. Crieris sogin Servicios, Undades 0 Areas (AB.COEF)PUINDE ATOEVAWACIONE LA VOLANCIA PREVENCIONY CONTROL DE LAS NFECCIONES ASDCIOAS ALA ‘ATENEO HLUDSELMSTTUTO MAL Be EARLE ADRAKA RECA LORS” ANEXO 1: MATRIZ DE PROGRAMACION DE ACTIVIDADES rice] suers| ncnow | mn | opnpae | FE | 3 ae Soma meet | BS repay i | See | —_ | xt ecemegia ns wm ta lds Faeeonser conto. croans | 2 « * 5000 aa | ena savagon |_* - sgt Taizesen re | wome [4 7 enasge tenn | Mae | RS | + . ee eee | ESET -oss ——— PLA De AUTORVALUACION De LA LANCIA FREVENIONY CONTROL DE LAS NFESCINES AGOSIDAS ALA ‘soon Bsa. be NeUTO Nae oe eagutotrona soRAMA EBA LORS ANEXO2: _FICHAS DE AUTOEVALUACION: CRITERIOS SEGUN SERVICIOS, UNIDADES 0 AREAS aPLN be AUTORVALUACON DE LA MGLANGAFREVENCN ¥ CONTROL OE LAS NFECCIONESASOCUDAS ALA "ATENCONDE SALUD eL NSUIUTO NACIONAL REBAELIACIN "DRA ADNAA RESACA FLORES” fee crea ye ut =a ese 2» ESS tea e oe Se femme have wax 1 faze ecteeeert, gn eens bene et ee sa 7a ela Len] oem oma oe ante: RMN" 523 2007MINSA. Guia Técnica par la Evatuacin Interna def Viglancia, Prevencin y Canto oa feccones invanoeplanas== = PLA bg UTOEVALUACONE LA LANCIA PREVENIOY CONTROL DE LAS NEECIONES ASOSIOAS ALA "STENGONDE SA. RTO RACONAL DE REKABLTACON "DRA AORAWAREBAZA PORES” sok 28 UMIOAD Df EPIDEMIOLOGIA HOSPITALARIA (UEH) T 7 ERE ons og |, SRS, F ‘nanos eerecnencoes SES, parce rs | © aay = = —8 akg es Ln AUTOEVALUACION DE LA ILANGA PREVENCGN¥CONTOL OLAS NFECCONES ASDCUDAS ALA 'ATENGEN DE SAO GEL NSITUTO NACIONAL Oe REAMBLIAGIN DA URNA EBAZAPLORES™ TAMSTAD FER oar 58 ‘Fuente: Rd W”523-2007MINSA. Gula Técnica para a Evaluacin Intra dela Vgtanci,Prevencény Contl del _ faeces espe.SRR =e LAND AORYALUACONDE LA LANCIA, FREVEXIONY CONTROL OE LAS NE=CODNES ASOCMDAS ALA 'ENGon Oe SALUDEL NETTUTO NACWNAL DE RENAOLITADON DRA ADRAWARESKZAFLORES™ Sms A0 eet 2 TABORATORO . — ed ee eed EeePL De AUTORVALUACION DE LA WL ANIA PREVENCIONY CONTROL ELAS NFECDIONESASDCUOAS ALA {TEAOOn Oe SALIDGEL MOTTO RACIAL be RERAILTACION “DA AORN REBADA OES TAMSTAD PERU BOON 2018 a {ae Py leven = *(Sneidmeiaae esa [Se oe [we 18 emrtina Coen monmns, (Sem ma acne 7 f= « esc Sea. a 2 ees fae 2 eee eee er or = “ot Tare 16 [oomnmgio mew Gm Comte [erat feats —— 7 (eeumerrowans cimmeee pri women bem ame = ‘Cumplimene ° [Forcesre SERRE, meee te tec eed PLA AUTORVALUACON De LA WANG FREYENDIONY CONTROL DE LAS NEECIONES ASOSIDAS ALA “see sa De TPO NUL Be RMGUTACION“Oh ORAM REKDA LORS Fuarta: RM N®623-2007MINSA Guia Ten jaca Iniema da Vigilancia, Proverién y Conta las IneasonesInranoeptatrias lPLANE AUTORVALUACIONDELA LANA PREVERCC Y CONTROL DE LAS MFESCINES ASOCIDAS ALA es ALD BE HoT AO EETAGEN Ba OR RSH OR careRos vERIreAcIONLA AUTOEYALUACON De LA AC PREVENDDNY CONTROL DE LAS NFESOONES AGOSIDAS ALA "soon BklGp be wemuTe nila ae eusraioNona soRaMA EDA FLORES > eee pee | Lear 4 wt rin roe wf er eS oo ee ee =a. a penne pom a eee] cm a Ses ltel Fuente: RMN" 523 2OO7IMINSA Gula Tecnica \ [asinfeciones inrahospiisias Evaluacin Intra dea Viglancla Provenén y Cont deaes = PL De AUTORVALUACONDE LA MGLANCAFREVENCCN¥ CONTROL DE LAS NFECCIONESASDCUDAS ALA "ATENGENDE SALUD EL NTTUTORAGONA = REMAGLITACINDA ADRANA REBAZAPLORES™ TAISTAD PER = BPO 258 ‘CENTRAL DE ESTERILIACION (CE]V DESINFECCION DE ALTO NEL (DAN) a aT mt “ast[BES <== LAN AUTOEYALUACIONDE LA VGRANDA FEVENCONY CONTROL LAS NFECINES ASOCIOAS ALA "AEAON be SALUD Ge NETTUTO NACIONAL be REPABLITACION ORK ADRAAREBAZA LORES™ 7 = aaa = ee yee sar osm a TSS Te onan hereon * cuba Foo frst ere LRT mma ry newest clan ena oie Sar cone o_[rveman| om a ERS EES ee ee aaa foo tomes Ice sa are commons a rveman| oe |geromc | cami 0 frwcete| osCEE == at urn Ac AVEC RVENC YCONRR OLAS NFHS ADEUDAS ALA “STAD Pf APO 28 2 ==] ho aa Fuente MN 523-20071MINSA Gul Técnica para la Evaluacin Inima dea Viglania, Prevencan y Can delat InfecenesitranoepaariesLAD AUTOEVALUACIONDE LA WR ANI, FREVENINY CONTROL DELAS NFECIONES ASOCDAS ALA sew OE SALUD Oe. MENTO RACAL De REMABLTAGN “DRA ADRIANA REBADA ONES” HosprrauizncionLAND AUORVALUACN DE LA GLANCI, PREVENCIONY CONTROL DE LAS NEECOONES ASOCADAS ALA Pesce SAD ce navMUTO NACI OE RENABLITAGN DTA, KORANA REBAZAFLORES™ “aitaDPe =sAPOM. 208 Sa =m corms femme Foote. RMN" 625 2007IMINGA Guia Téonoa pa la Evaluscén ntea def Viglania, Prevencin y Conv de ts Infeccones Intrahosplsieiss