‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬

‫‪......................................... :‬‬‫والية‬
‫دائرة‪........................................ :‬‬

‫بلدية‪....................................... :‬‬

‫‪..........................................‬‬‫إلاسم‪ ......................................................:‬اللقب‪ .................................................. :‬تاريخ ومكان امليالد‪:‬‬

‫الجنسية‪ ...................................................................... :‬عنوان إلاقامة‪................................................................................................ :‬‬

‫عدد ألاطفال املتمدرسين‪ ......................................................... :‬الوضعية الاجتماعية‪......................................................... :‬‬

‫الوظيفة‪ ........................................................................................... :‬مكان العمل‪............................................................................... :‬‬

‫رقم الحساب البريدي‪................................................................................................................................................................................ :‬‬

‫رقم الضمان الاجتماعي‪........................................................................................................................................................................... :‬‬

‫الوظيفة‪ ........................................... :‬مكان العمل‪......................... :‬‬ ‫إسم ولقب الزوجة‪.............................................. :‬‬

‫رقم الضمان الاجتماعي للزوجة‪......................................................................................................................................................... :‬‬

‫املستفيدون من هذه املنحة الخاصة هم‪:‬‬

‫ال‬ ‫نعم‬ ‫‪ -‬ألاطفال اليتامى‬

‫ال‬ ‫نعم‬ ‫‪ -‬أبناء ضحايا إلارهاب‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫‪ -‬ألاطفال املعوقين‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫‪ -‬أطفال العائالت املعوزة‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫‪ -‬التالميذ اللذين ال يتجاوز الدخل الشهري إلاجمالي ألوليائهم ‪ 8000‬دج‬

‫إمضاء املعني‬ ‫املصادقة على إلامضاء‬

‫‪-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------‬‬

‫أصرح بشرفي أن املعلومات املصرح بها أعاله صحيحة وباستعدادي لتقديم أي وثيقة إلثباتها حال طلبها‪.‬‬
‫يعرض كل تصريح كاذب صاحبه لفقدان الحق في إلاعانة وللعقوبات املنصوص عليها طبقا للتشريع‬