‫الـجـمـٍـُريـت الـجـشائـزيـت الـديـمـمـزاطـيـت الـشـعـبـيـت‬

‫َسارة الـمـجـاٌـديـه‬
‫مديزيت المــــــىــــــخ‬

‫مـدَوـت َثـائـك‬
‫لـتـكـُيـه مـلـف مـىـذـت ابـه مـجـاٌـد مـعـُّ ق‬
‫(الـمـادة ‪28‬الفمزة ‪ 2َ1‬مـه الـمـاوـُن رلم ‪ 99‬ـ ‪ 07‬المؤرر في ‪ 5‬أبزيل سىت ‪ َ1999‬المتعلك‬
‫بالمجاٌد َ الشٍيد)‬

‫‪ I‬لسم خاص بالمعىي ‪:‬‬

‫‪ -‬اسـتـّـارج طـٍـة ِـٕـحـح‪،‬‬
‫‪ٍِ-‬ف طثي يحذد تذلح طثيؼح اإلػالح‪(،‬صىرج ِىثزج ٌإلػالح)‪،‬‬
‫‪ -‬تـطـالـح ػـائـٍـيـح ٌـٍـحـاٌـح اٌـّـذٔـيـح ـ ٌـٍـّـجـاهـذ‪،‬‬
‫اٌـّـؼـىق‪،‬‬
‫ّ‬ ‫‪ -‬شـهـادج ِـيـالد‬
‫‪ -‬أِـز تـاٌـحـجـز فـي حـاٌـح فـمـذاْ األهـٍـيـح‪،‬‬
‫‪ -‬صـىرتاْ شـّـسـيتاْ ‪،‬‬
‫‪ -‬صـه تـزيـذي ِـشـطـىب‪.‬‬

‫‪ II‬لـسـم خـاص بـاإلدارة ‪:‬‬

‫‪ -‬شهادج اٌـؼـضـىيـح ٌٍّجاهذ (ج)‪،‬‬
‫‪ -‬تزاءج إٌّحح ٌألب أو األرٍِح ‪،‬‬
‫‪ِ-‬حضز طثي يؼذ ِٓ لثً اٌٍجٕح اٌطثيح اٌىالئيح طثما ٌٍتٕظيُ اٌّؼّىي ته ‪،‬‬
‫‪-‬شهادج ػذَ تماضي ِٕحح ػطة ِٓ اٌصٕذوق اٌىطٕي ٌٍضّاْ االجتّاػي‪،‬‬
‫‪-‬شهادج ػذَ االٔتساب ِٓ اٌصٕذوق اٌىطٕي ٌٍضّاْ االجتّاػي ٌألجزاء و غيز األجزاء‪،‬‬
‫‪-‬شهادج ػذَ تماضي ِؼاش ِٓ اٌصٕذوق اٌىطٕي ٌٍتماػذ‪،‬‬
‫‪-‬شهادج ػذَ اٌخضىع ٌٍضزيثح‪،‬‬
‫‪-‬شهادج حسٓ اٌسٍىن ٌٍّىٌىديٓ لثً سٕح ‪ ( 1942‬خاصح تاٌذوىر)‪.‬‬

‫تىبيً‪ :‬ال يحك اٌجّغ تيٓ أوثز ِٓ ِٕحتيٓ ِختٍفتيٓ‪.‬‬

‫‪-‬ال تمثً اٌطٍثاخ اٌّزفىضح‪.‬‬
 ‫الجمٍُريــت الجشائزيـت الديممزاطيـت الشعبيـت‬

‫َسارة المجــــــاٌديه‬
‫مديزيــــت المجاٌديـــه‬
‫لُاليت ‪................‬‬
‫استمارة طلب مىذت ابه(ة) مجاٌد معُق‬
‫أوا الممضي أسفلً ‪،‬أصزح بشزفي بصذت الُثائك المزفمت َ البياواث المدَوت َ أوىي لم أَدع ملف‬
‫مىذت بٍذي الصفت بُاليت أخزِ‪.‬‬
‫االسُ‪...................................................:‬اٌٍمة‪......................................................:‬‬
‫االسُ و اٌٍمة (تاألحزف اٌالتيٕيح)‪....................................................................................:‬‬
‫تاريخ و ِىاْ االسدياد‪...............................................:‬اٌىاليح‪...................................:‬‬
‫طثيؼح اإلػالح‪......................................................................................................:‬‬
‫اٌزلُ‪........................:‬‬ ‫رخصح اٌسيالح ‪:‬‬ ‫تطالح اٌتؼزيف اٌىطٕيح‪:‬‬
‫اٌصادرج تتاريخ‪ ِٓ.......................................:‬طزف‪................................................:‬‬
‫اٌؼٕىاْ‪..............................................................................................................:‬‬
‫تٍذيح‪.................................................. :‬واليح‪.................... ..................................:‬‬

‫إمضاء المعىي أَ الُصي‬

‫معلُماث تمأل مه طزف المديزيت الُالئيت‪:‬‬
‫‪-II‬معلُماث خاصت بالُصي‪:‬‬ ‫‪-I‬معلُماث خاصت بالمجاٌد (ة)‪:‬‬
‫االسُ و اٌٍمة‪.....................................:‬‬ ‫االسُ و اٌٍمة‪.......................................:‬‬
‫االسُ و اٌٍمة ( تاألحزف اٌالتيٕيح )‪.................... :‬‬ ‫االسُ و اٌٍمة (تاألحزف اٌالتيٕيح)‪.....................:‬‬
‫تاريخ و ِىاْ‬ ‫تاريخ و ِىاْ االسدياد‪...............................:‬‬
‫االسدياد‪...............................:‬‬
‫اٌىاليح‪ ................................................:‬اٌىاليح‪............................................:‬‬
‫اٌصفح‪ ................................................:‬اٌؼٕىاْ‪...........................................:‬‬
‫رلُ اٌٍّف‪ .............................................:‬اٌىاليح‪............................................:‬‬
‫اٌزلُ اٌىطٕي‪ ........................................:‬تاريخ صذور اٌحىُ‪............................:‬‬
‫رلُ إٌّحح‪ ...........................................:‬رلُ اٌحىُ‪........................................:‬‬
‫درجح اٌمزاتح‪....................................:‬‬
‫‪.‬‬ ‫ِالحظاخ‪.......................................................................................................:‬‬
‫حزر تـ ‪........................:‬تتاريخ‪........................:‬‬

‫مصادلت المديز الُالئي للمجاٌديه‬

‫مالدظت‪ :‬تّأل االستّارج تخظ واضح و ِمزوء دوْ شطة‬