| = ce S > Sefoo dé examen: pre feleeens 65 simétrica ta muscuatira cervicar? + yay anomalias en la grasa? + Exist perusign normal de os va08? «+ {Se ven trombosis o estenosis ateroscleréticas? * Lasigindulassahares, estén bien dafnidasy son siméticas? + 4s homogéneo el parénguima tioiden?, co hay nédulos? + 2Selobserva alain reaice patolégico focal con MC? + (Esti estrechada la luz traqueal? + Valorain de ganglos lnftoos, en nse y tema + cia evisaco en ventana dsea as vértebras cervicales? + cay estenosis del canal vertebral? Gaiigioslintaticos | Diametros normates Modistino anion {Datei enero, elcid on ia acral rac fame? >" acura co ott arcs (e390 de tos)? > fstetidal ene ata cage? Coun verte gorse, nse Wcouray oe Cus (ca ena ccasen A Cooper coum roe) 5 Fete salar oil, grado deal aug pon)? > dAaghead do tao? + Rocrts—> ura con bres partons alados + agua —> con rrab eran, fotin casas its ee sseucnaioss papers ca a tac? > tra waving craein wince dl ms? ‘a 1 =: = Pr ge 2 2 & be ue aa iba ele: et 3 3 = B83 5 22 genet: fee? Dea (isgebe lo agag Pe ede a terry) ee aisiie geo so geee cs aege seeeeoces aig: 2igae: Sbbecciges¢seges2 2s nese ips a, Pit (Hib elt Man a cocsiderarse sempre esto sar aspect: ‘Fan eal? (ciao él NC) Cran: neat 07 1.3) = 60 — 130 mat {Asami etn rma 1-6 mi» et teen a2 toe de ude cl tase MC iv auertarin resis con moni ane apes Hee Pfc ada) ‘hip? Soe sospacten roams gr ol MG yok, data ara "arse TS lire alge TSH, poenenc ambien eacuar eget am mata ‘Mipersonsiidad alos MC? (os nessa & remade, a! come conse pistols ancalenst vo gina oiparoTa pasta) *°E parr ete etrenayaras ants a que sen ainisatos a pe- ined ya NC (ace vate dessin aie eecloes Seas fn pera ge onsen) + Shetneesatalprameicaion aes del MC oa pacha de estar en alMogptal meres una ora ate Gl amiga de Te Siseaaredinr ane TCasoniao pica, ges adecunda a proramacio? “Pars adrzaron do Goal es rocco qu pace acu cn 30 tes de anaacion 2a rota + /Se han ectuo exiles Gs naga prevos dl TO un MC ca” et Fes puede ona netics haa ras os desu). Lista de requisitos de la hoja de peticién ntrmacin oa + 2 rep os ven s vara esti? 1 baal ols rtrd y esc ceo? + esevacionsceas + Grog oradorapa peasant? 1 je tetesoaas TE premarin cops ss pos + Baramatos rene: ole r0s lo ein oe cana actuals. + Parmarns tensa anmmasn du xe espe enero. 1 Clavier ans conocido persed = BT abdunnaes yes: anlan admnstacién ol de MC) 174 red rags somina?(aaar ME dorca) Se ogy ea oh toe ars? rt pnay So + 25s espe ura etn ena pos moor MC el) Perce tee Ed dt pct? iti chica? +51 ese combs ostratmitics on pres band: (Hay onto + 2Sonpamais os contaes ee ara assy ean lesn0 ‘srergon ae wore) + Stygonectes ios ede + {ft loueo dla ce LOR Precwala asst} o Sones a etema coral borarante de sco? + inay aber: 25 dene post cape o'sn ens? + Tesinpeoconcorase: json nares as saris cea? br oo ‘ros yscctn ce Wo). +See esieasons sa lve ois y ntl pies? allege ‘esaeeas} Alu oa 0c erro? + on ners estén Den dete sist aes paraermaar ye rt? Beste aoa 0 fal o eda wal? + 28n|naces os hay leas a? occ a ron de ils cots +20 panes trancapusl oii eee? + Sea reveal vortara 6a canal en besa de motes o Karas? “Subaaenoles Sangre pros ol encio ctacnl ‘eo ey cotemas sas, en vez dal LCR tiposereo Henatona feseo, sangre fipercersa. on alloca samara adacnle al cl ox ak sia enaoma once ‘ptiaselpemserby pete err sas ena Fouma bean oa, Nea, aye 2 ‘oe sn err sutras etait es Fperdaso yma mest sedi sunt idauno cnhk npe ep ng an ena na omg = ‘cana ea « we sane ws ny wazogeand senimeoment + #8 #34 gaz att og, | a4 3 eg. HLT Gp cai 2, ee z 32 Fea es es a 38 fect a Wy. fs de gil age 23 52, Fisssiis? figs 528.8 plfee 8 eee Pi uu Gu age OE ike Hi £53 fg aes sES fs 38 E59 fa; fee i gid dcee lgisus £22 robs 2g2 3s iy feay fh | EES wy feels flzts ba: He Sapte; fb Ge ak adgd ccs ee tates | gb Baas! gee seio his cdgey dpetse eee gebs esgf 2 a2h fatal Bg Seeks aaie ser kas ases5h ses ; shld = Hi a@ztcs iS g Zeasescesis E882 28 sees 5 i lk Hee ties GL : 5 UElegei sahil fais 3 # go Se2es05e? saree $9 2822 = i 8 agg iseigihs2s £3 i3e 2588 i i i aa pefssarees Baka dS | skka Pare aodominet| lgao baz: exe bt ae Vontns eneLa anatomia humana no ha cambiado mucho durante el time milenio, pero nuestra forma de mirarla se ha transformado Profundaments en jas citimas décadas. Los mécicos y estu- diantes de medicina siempre han necesitado una buene com- prensidn topogréfica de la anatomia antes de examinar a un paciente, Hoy esa nacesidad es alin mayor, Las imagenes en Cortes seccionales por ultrasonides, RM, y TG solo pueden ser interpretadas con un conocimiento preciso de la anatomia. EI Manual Préctico proporciona una conexién ideal entre enfoque traticional de aprendizaje de la anatomia y la ine ormacin marfolégica revelada por las nuevas técnicas de imagen El Manual se ha ciseniado para fcitar el aprendizaje tanto de los corte seccicnales de anatomia como de TC. Las vaiantes natémicas y los hallazgos ata\6gicos se presentan deforma logicay can claridad, enseiando los prin pias y la pracica de la TC sin terminologia contusa. Esta edicion incluye una des ripcién de las adqusiciones espirals (helicoidales) y resalta CES Oat papel de las presentaciones 30. El Manual trata de sus apli- ‘cabjones en todas las areas corporales y esta protusamente ilustrado con imiégenes de un amplio abanico de enfermeda- des. La creciente utilidad de le TC en el dagndstico es un rasgo fundamental del Manual que seré de gran valor para estudiantes de medicina y residantes. Asimismo serd bien recibido por elnions mas expertes como método ds repaso y puesta al dia El hecho de que fa adicién en alemén del Manual Préctica ya haya aparecido en su version revisada y ampliada indica que ‘ontinda siendo un completo éxito. Esperamas que esta edi- cidn se adaptaré también a las nacesidades de los estudiantes de medicina y residentes que estudian en paises de habla inglesa Dusseldorf, Verano de 1999 Kristina Rascher y Nill Moore Diisseldarfy Oxford 30 tcimersional NF hiperlesie oduar foce! del ni | LX tntrna no‘Hosgkin ‘A, a. atria, anerias aio Pi. ‘post inyeccion a. ant arlrion Yo vests bila Dive erento de imagen ap, arteropnstrior TG acto gastortestinal PPI ince pelo-narenquimatoso amp. anole CHO saicinoma nepatoceluiar PRIND —dificit-neuraligico isquémico, ao aorta TCAR —TCdo ata resoluién reversible, prolonged ("*) AR rea = tamaflo de un AO! en| UH undad{es) Hounstield Proc. procassus 0 apdtisis, proceso om im. intramuscular RO! regidn de interés (7) po peso.corporal iv. intavenoso HSA —_hemoragi subaracnoides CB carcinoma brovaual DIV. dispose tntrauterina enticon- | ESA espacio subaracnolden Sa carcinoma ceptun sc. subcutaneo Teo Teraneal UN rograiainavenosa TOS TC asplal (TC helicoKa) FCC aifermeded coronaria cardiaca | kg logramo LES lupus enitematososistémico ChE calcistectomia(*) Te transpante renal AUS artis mosontérica speriar cm oentimeira AL abdomen interior w tidal trodes MC radio. contraste let. lateral ATT accident isquémice tansitorio LCR liquid cetaorraquideo lig. igamentoys) YD vertebra darsal Te tomograia computadorizade | GL ganic tnfitica, AS abdomen superior Ve vertebra cervical VL vértera lumbar Ww joa wrieria 6 dimotro 0 da MLM. misculo, miscules VW. Vena, venas DD iagndstic tferencial AKL abdomen medio Vol. volumen CID coagulogatia intravascular tise | me melo voxel elemento de volumen rminada med. Medal 8S grosor de cortseccion(*) | MIP preyeatin de itesidad avira £65 electacardiograma ) LOE ioe wor ondas de choque | mm miimetro ‘ntracorptirea MPR reconstrucion multipacar(**) PRE — colangio-pancreatogratia ret | ()RM (imagen) resonancia magnética rads endoseépica 1, Nin. nevi, nevisLa pumaracion es aplicable a todas las figures fa egidn de cabezay cull (pags. 24-71 y 148/147) Prdlogoy agradecimientos Esquemas de ls dbus oe TC ‘Aspectos Téieos ‘Conceptos Generales de la TC La intuencia de kv Tempo de rastreo rosor de corte Poh “TG Convencional en Comiparacién con T¢Espiral ws Haliclaa! TC Espiral de Guatro Cones Reglas bisicas de lectura TC ‘riertaciin anatémica Etecos de volumen parcial Dierenciacon de estructoras tubules y nodules Densitaetsia (Macicién ce dens da) Nivles ds densidad dels diferentes tipos de tejidos Documertacion de las sstnas ventanas ‘Preparande al pacente Historia clinica Fanci renal Hieriotism Anacconesasversesa los Medios de Contrasts Premedicacion cuando se sospechanatecedentes de reacconesatvesas a Mados de Conraste Admiistacén rl del Mato de Conraste informacin al pacenta Rta deroto objeto metsico Aeconstucions 3D Proyecon de Misia Itensidad Recosiuccén Mutolrar Aopresetacion de Sombreado de Superice 3 Asspacén ‘Aplieacin de Medios de Contraste Aciinistracin oral de Medios de Contaste leacion dal Medio do Contrast adecusdo lector tempo Dosiicacion Modios de Contrasteintravenosos Preparacn del visi. Dosiicaion Fenomeno de entrada de fujo Aalicacin de Mechs de Contraste Detalles aspects pare TC espiral accones avers a Medios de Coniraste Gris trattseas Te craneal ‘Seon dol plano de imagen Una suena sistema de lctura da imagenes de To Greneal ‘Anatomia normal soapa delantra Interior cubirt dtantera 1 4 25 ‘eatomia normal de a Orbita (Asal) ‘Aratomia normal del esquelet faa (Coronal) ‘Avtowalvacon ‘Anatomia normal do! ruoso temporal (Coronal) “Anatomia norval de! rueso temporal (Awa) ‘Autoealvacin ‘atiantas normales Elscios de volumen pacal Patologia craneat ia Heorragiabtraeranaat Sangrade causado por contsién emorragia Subarsenaidea Hemetoma Subsural Hematomas edadurales ‘Autoevaluaion les Tumors y metistasis Pracesos nfamatoros Orbita Oftsnopata endocina Senasy ecqueet facial Teeervcal ‘Selecion dl plaro de imagen ‘Secuencia sstertica de lectura Lista de examen para a letura de TC earvcal atom norm Compartments det velo Patologia cervieat Proaesosiniametorosy tamores (landua rlaes| Autoevauacion| Te tordeica a Salecion del piano de imager Seeuenca sistematica de lctura sta de evamen paral ectura de trax Anatomia normal Autowvaiuacién| ‘To abdominal i Selecin del plan de imager Secuencia sistamtica de letura sta de axaman para fa lecture de abdomen ‘ratom'a normal ‘Aratomia plies (vast) ‘alia slic (met) ‘Tetoreica TC deta resolucion~ Anatomia normal ‘Segments del gulmn “76-de alta resolucién ~ Patologia ‘Tecnica de Alt Rasolucién Ffecios de la Alta Resolucién sobre la.caloas de imagen Indicaciones Vrants anat6micas Patologia tordcica Pare tordcica ‘Anomalies d2 los ganglcs lintioosQT] lao 192 Patologia etopertoneal 18 Er ecquletotrkico yp i” ats 101 Trombosis venosas 137 bea 101 Gangli inticos aumentados oe tarano 138 angie intces aumentzds de arato 102 Patologia vases 1S cae 9 Emoto punarar i ee 4 come ~ ‘Anatomia norms) 139 Pun 105 pees i Lesion forlspulmnares 105 ben iF Le pleura 108 Necrosis den cabera femoral y ples de cadsra 142 Envemsiad pulmonar ezcorade con asbestos 108 pusceaatn ie Sicost 109 Colum cers 16 Entisoma 138 Protrusi6n discal cervical 147 ‘Autoevaluacion v0 Fracturas de la columna cervical 147 calamns dora ae Patologia abdominal 1 Pract do colunna dra 148 ‘Variantes 112 Columna jumbar 149 “ints enatécas 12 Wma doa nba 18 Etectos de vomen parle araeeisoas 12 Free 150 ued abdominal 13 Terre umes et persia do gargs Inftens 18 Instn 182 Abscess 113 Métodos de estabilizacion: 152 gado 18 Seaman de gid ns 183 Elson de verana 118 Anatomia tra! ol muse 163 fiministacn demedo decontasteenbous 116 ——Aatomiarorma ea oala is Portografia TC 16 ‘Anatomia normal dela olerna 155 ‘uistes hepaticos 417 natomla normal cl pie 156 ota epteas 18 Diagnstia de acuas 18 Casini pais sls 19 Cestones hepa das 120 Paoli de a oxtomitad intror 80 Voce bar too aru dele 100 Via biar 120 pakisy mis 160 Coletiiasis tat Infecciones: 160 Lesions inflaton ernicas 121 pects de rota ie aro i Fractures 161 ale eon coasts 1m Esplenomegaa 122 Teimewencionisa 182 Lesiones epics focales 1 arceas 121 protocols de nyess6n para TC espe Helicoida) 163, Pana agua y rica tea ae Neoplasia pancretices 24 teh 163 Gnas suprererais 195 Faeso de expracin ‘s aon 128 Proton ds inyeen 165 ‘ens congas 125 typeron de pce 163 uses 47 Praetos, 164 Hiroto 1 Turns sales 124 Souiones de a tonal 168 Netopia ce igen ase 129 Veins rina {32 nice 178 caters 190 heros {21 abe” de fs hallargs de 6 16 1 Tarts sos 130 Oranas de la reproduccifin 131 Bibllogratia inferior de cublerta trasera Otro 3 oveios 182 Chaves coins imdigenes do TO. Prot, condo deeene 482. Lanumercén eapleabie a toge sfiuae ‘acto gastos 133 de as egos loraeataorina (568. 72-148) sla tsea tstbmn0 153 Enema intamatoi intestinal 183 Claves de las indgenes do To. coin {24 Lemimaacen es apt ‘tas es gues theo 135 de la regiones de columnaextremidad inferior ‘Autoevaluacion 135 (pigs. 140-101) solepa traseraConceptos Generales de la TC [Ga Tomograa Comoutedorizad es un tipo especial de procesiien to raiogico que mpica la mediciGnindect dl den ttaminto, 0 senvacién, de los rayos «on numetosos punts o poscioes loc lzzcas alrededor de pacierte exporado,Basiamente, a dnico que scanocemos ¢s + to quo sale del tubo de rayos x + fo que legal detector y + la stuacidn dal tubo de rayos xy al detector para cada pasion ‘Se podria dec que tod lo demés se deduce a partir de esi infor macin, La mayeria de los cores de TC estin oientacosverteaimente a ee orporal se lara hablvalmentecortes 0 secciones ales o trans versal, Para cada corte el tubo de rayos x rota alrededor cel pacieste para obtener un grosor do seccién preseleccionado (Fig, 6.1). La mayoria de os sistemes de TC erpea ia rtacin con- tinue el sero del haz an abanio: con est cist el tubo y a ‘elector estan estrictamerte acopladcs y rota continuemente aire= {dor ot arez de rastreo mientras os raves x son eriidosy detec tacos, As, os rays x que Nan atravasad al pacer, alcanzan Ios ‘etectoresstuasesentente del tubo. La zpeturs en abanico dl naz a. ve desde los 40° 2 8, dependiondo dal disaro particular del ‘ma, y viene deindo por el dngulo que se origina ene foro de ryas » y que se extend hasta is limtesexternos dl Tiicamente, las imagenes son prosucicas con cada rtack 360", permitindo la adauisicin de um levaco nde de dat apleaeion ce dos adcouada, Mlonitas se ealiza reste, doo «scans, se ctieren los pefles de atenuacion, también dos como muastas o proyecciones, Los perfies de atanuac 500 cla eosa gue ura colecion de setales obtenidas desde los cals del detector en una detemminada posi angular tunigad tubo-detetor Los sisemas de TC modernos (Fig. adguiern aprowmademente 1400 proyacciones en 360%, oat or de cuatro proycciones por grado, Cada perl de aton ‘omgrend|0s datos obten dos apart ce czrea de 1 500 cana ‘ateotor ms o menos 80 canaes por ado se! aarico del ie 50. Wena la mesa de paciske se muavecontinuamerte es de gary» apertura overtana circular del aparato dT Js que se introduce al pacenra a axplorar se real un radio loi "escanogramé” 0 “Tocalzador’, Fig. 6,2) sobre le que ‘dem planiiearse los cores dessatos. Para un examen TC de Tura o ee cabeza e gantry se anguia rasta ointacion 6 (Fi. 63)Ls datos obtenidos ene canal del detector son trensmitdos, parti ‘2 perfil elstrniea del detactor como seals eléetricas cores Doncientes 2 ia atenuacion real de Js rayos x. Estas sefiales son ‘igitalcadas y transmitdes al procesador de la imagen. En este ‘punto, las mgenes son recanstrudas por medio dl «principio de la tubers, que consise en preprocesado, convoluctn,y retopro- yecoin (Fig. 7.1). El preprocesado inciwe tosas las corannions levadas a cabo para prepara las ediciones del rastreo para su reconstruceén, por femplo, eomeccén para la orrente oseura,dosis de sada, cal bration, correocion del canal, nurecimiento del haz y errores det ‘spaciient, Estas recieaiones se realian para reduc al max mo las peausfas varialones inerentes a los componentes ela Cadena de fragen que se encuentran ene tubo y los detectres, La convolucign consist isloamonts an el uso de valores negtivos para comegit la borasidadInnerente al retroproyeccion simple. Sl bot ajemplo. se explore un fanfoma de agua cinco y se reeons {uve sin convo elon, sus bordasestaranextemadamente bor os08| (Fig, 72a) 2008 ocure cuando ocho pertles da ateracién de un bite clinton pequiia, de elevada absorion, se superponen para ‘rear una imagen? Ya cue la misma pate del indro es mei por Sos proyeediones que s2 suzerponen, se obvene una imagen con forma ds estrella en ve? del cindro que es en realidad. troduced valores negatives inmeciatamente sali dla pocion positva de Jas pertles 8 aensacib, podran denise con nitiez ls contor0s el alindre (Fig. 7.2. La retroproyeeltn implica easigneion d los catos dol rastroo ‘convolucionado a una matriz ds imagen 2D aue representalasecc:6n Gel pacienty que esth sendo exploado. Se realiza peril a pert ‘Sante todo al proceso de reconstucién dela imagen. La ati puede. amo un et, cue consist mente en 512 512.0 1024 x 1024 elements de imagen, habia mente tamades -piwis. La retroproyeccion permite asignst una ensided exact acaa une de estos pines, que son entoncesrepre= ‘sentados con una gaat le rises mas o menos oscur, Armayor cla Tidad de oi, mayor cersitad tend e| tio del rir del abe (0 eerplo, hues. La influencia del &¥ ‘Al examinarrogiones anatimicas de mayor abserelon (por ejemplo {Tee a cabera, nombros, colurrna dorsal uriba, pels ynacien- ‘Ws grussos), esa merudo aconselabl emplearnivels mas altos de ‘eV ademés de, 0 en vez da, valores superiors de mA: cuando se ascoge mayor KY, sb endurece al haz de rayos x y puade penetar ‘rds fécimente on fraas anatémicas de mayor stewuacién. Como ecto colateral pestvo, 10s componentes de renorenerpia de a Tadacion se rece, lo cual es descable, puas [os cay0s x de bela ‘eergia son absorbicos gore pacientev no contriouyen imagen. 1A examinar ifs 0 al reaizar seguimiento dl bolus, puede ser ‘asonsejablowilzar un meror KY que al estindar ‘Tiempo de rastreo Es convenient seleccionar un. timmpo de tastes 0 bari fo mas ‘corto posible, sob oan on pstudos us tirexo abdomen ens quo 1 movimiento cardaca yl peristalsis pueden dagracar a calitad de ‘mnagon. Ottos exolracies ean TC pueden tambien beneficerse ce tiempos répidos de barrio al isminui 1a probablidad de movi= rrientoInvoluntario del vacant. Par tra par, puede ser necesario Seleccionar un terpo mis argo de rasteo para pronorcinar su jente dosis 0 pare permitr un mayor muesreoy asi una mania Tesoluciin espacial Algunos usuarios pueden también escoger tconsclentarent tempos mas prolongados para reduc el rive de mA asi aumentar la expecialiva de isa del tubo de rajos Fig. 7.1 B precio ce tutor dee oconsazen oe laimagen Grosor de corte Les sin entre cores nos opruesos vine determinada en primer lugar por ol ceseo de obtener una mayor resolucin espacalo bien ‘mayor resclcion ds contraste. A examina elo inter nos int= tesa obtener ia méxia resolcion espacial positle gare conseguit tna visién dprime de as delicatas estructuras oseas del oc inter- no. en cowtase con el are que las rodea, Por tanto, se seeoe:ona Retroyeccion versus convolucion Fig 7.28 Reroproyecegn sin conralucn Fig. 7.26 Feioioyctitn an cowolucin un grosor de cort de menos se 2 mm. Acanzar una alta resolcion espacial es fami fundamental en muchos estudias 7 dl pul. [En exporacones del higadg, la esclcion de contrasts cobra mayor imporancia, pr lo que tlizmes eeciones gruesas para pert ‘Gonar la eeiencs de la fotos y anne un nna de ruido seen table.‘Amenudo, cuando se incluyen an el estudio higaco y pénereas, es Breferible reduc el prosor de corte de 10 a 3 mm para meitar la rides de fa imagen. Elo aumenta, no obstante, et rivel de rida {aproximadament® en un 80%. Por elo, sera necesatioempicar un {0% mas de mA o proiongarel impo de rastro (a cual auments producto mAs) para mantonar ls ealidad de imagen Piteh Los usuarios dea téoncahalicoidlaistrutan de una venta accio- ra spt oi relacion entre a desplzarniento de le mesa por rotacon (no por segundo) ye! yrosar do ear, Enel pracesa es fal de raconstruciOn dla imagen la mayora los catos no se mir realmente en of corte conerato que s reconstruye (Fg. 8.1), En lugar de allo, os datos son adguincos fuera de ese corte (@) © imtepoiados, dando mayor importancia 0 veontbuclone a8 mis cetcaos a crt (x), Eh otras palabras los datos ras préximos ab sore tenen mayor relevacia, ocuentan rs, en la reconstrucién «> ura imagen en una determinada posicon dela mesa Esto provoes un ‘ensmenoiteesan & dusis cue recite a pacer te (express en mG) viene deterinada por el mAS por rotacién ividide pore pitch, yl dosis do a imagon es igual al mas po rote- in sinter en cuenta el citch, Si par ajemplo se emplean 150 mas ‘or roacion con un pitch de 16, la dosis del pacents en méy ester "an lc directa con 100 mas, mentras que la Goss de ime (dem oestaré con 150 ma}. Asi, los usuaios dela tensa lela ueden mejor te resolucin da canrast seleexionanco valores TC Convencional en Comparacién con TC Espiralu Helicoidal En TC convencionl, se adquiee secuencialmenta va seria de imagenes, separadas aor espacis igules, 2 través ae una region especies como al abdoman ofa cabeza (Fig. 8.2). Hay une breve pasa tras cada corte para que avance la mesa del pacientes hasta la Siguieme posleonpreestattecis. Ei grosor de cot vl ntrvalo da solapamient / nerseccion son selccionados al principio de est- 40, y's datos crudos (saw data») do cada nivel de magan se ‘almaceran por separado La peouelepausa entre la seciones cer- Ito al pacinteconsciente esprr sin causar atetacios sigrifcal- vos. Sin embargo, la exploracin puede durar varios minutes, _ cone we Fig. 8.1 Agovtro de consonance (80%) ios de mA, aumintar la resoluciOn espacial (ner a imag ‘educiendo ei grosor de corte y empler el pt para austria Gitud dl rango esp segin se case, iodo ela al misme ter (ue Se reduc la dosis cue recibe el paints, Se pueden vote ‘mas cortes sin aumentr la dosis i fear al tubo de ros Esta tenia es especies iil cuando los dalgs 9 reco ara cear ots proyeccionas 20, como sai, ab eua a ene bien proyecchines 80 (MIP, reconstruciores de somb ‘upertice, ver pigs 1617), dopantiondo¢2 a regién corpora y el tamato del pace. particularments importante wa aoecuada programaci de Sicion de imagenes rs le acminstracion del Medio ve Cont ara evauar los efectos de su perusiin La TG a tami de ‘6n para adgurrindgones anaes 20 completa de verso sin Aesventjas de la interposickin Osea yo attea ae is raciogr ‘convencionas, En la TCS, las imagenes se obtianen continuamente miontra avanta la mesa del pacienta a tras del ganty El tubo se reyos escribe una rata aproximadainon he oll alrededor cel pace te (Fig, 8.3). 81 el aance de fo masa se coordira ex al temp Thbode ayon 2° rive de corte 1 oh oe corerequsride por cada rotacion do 360° (actor tren parcial que se expican mas ade fant. Cacia imgens representa ab {alent come 8 cuerpo fuese ob- servadodeace caudal = crane, A (Fg. 10%), Por cimplo, e higado (122) se encuentra enol hemicuerpo derecho, pao aparece en la ited inquire Ge la imagen. Los érgenos Geli tecierdo como el estbage (429) y o bao (138) aparecen en rita derecho la imagen. Las por Efectos de volumen parcial Ql rmina et grosor de la imagen (ds). En exclo- raciones torécicas 0 abdominales se escoge generalmente 3- 10 mm, y 2-5 mm para estudios de craneo, eolumna, Grbitas, 0 pefiascos. Por allo, una estructura puede estar incluida en todo al grosor de un corte (Fig. 10.2a) 0 s6lo en una parte de 41 (Fig. 10.32). El valor de la escala de grises de un voxel ‘depence de la atervacion medi de todas is esructuras que ‘estan dentra de él. Si una de ellas tiene una forma regular dentro de un corte, aparecerd bien definida. Es el caso de la aorta adominal (89) y de la vena cava inferior (80) mostra- das en las Figuras 10.2a, b. clones anteriores del cuerpo, como la pared abdominal, son representadas én lap superior de la imagen, las estructuras posteriores como la columna (50), en la rior, Con este sistema, se comparan mas fécilmente las imagenes de TC con las rat aratias convencionales Los elects de valuman parcial aparece cuando las est ‘uras no ocugan todo el gfosor de un corte, por elemy cuando una secciénincuye parte de un cuerpo vertebral (5 yy parte de un disco (S0e), 68 pe fi laa (Figs. 1.3, b), Esto ocure igualmente si rgano disminuye su tamanio dent de un corte, como ‘muestra en las Figuras 10.42, b. Tambien es la raz6n de male definicién de los polos renal, de los limites de vesieula (126) o dela veliga urinaia Los artefacts causados a respirar durante la acquiscin la imagen se tratan en la pagina 17Diferenciacién de estructuras tubulares y nodulares Es esencial fa distincion entre Gls posible- mente aumentados 0 atectados y vasos 0 misculos cortados en secciones transversa- Jes, Puede ser realmente dita de conseguir en ‘ura sola imagen porque estas estructurastie~ ren un valor dé atenuaciin similar (tono de aris), Por oli, siempre se deben analzar los cortes adyacentes craneales y caudales, y comparar [as estructuras on cuestién para determinar si son abuitamientos nodulares 0 si se conlindan como formas ms/a mens tubu- lares (Fig. 11.1: Un ganglia lintatico (6) apare- ‘era s6lo en uno 0 dos cartes y no podra seguirse en imagenes adyacentes (compare las Figs. 11.10, b, ¥ ). La aorta (89), la vena cava inferior (80), 0 un misculo como ct Hlop- oas (31), eden continuarse a trav8s de una secuencia créneo-caudal de imagenes. Si se observa un engrosamiento nodular sos ppechoso en una imagen, debe adoptarse como Feaccion automatice la comparacién de los hniveles adyacemtes para clanticar si se trata ‘simplemente de un vaso 0 un masculo en see: citin transversal. Este procedimiento permitira ‘también una répida identfcaciin de les efeo- tos de volumen parcial descitos en le pagina Fig. 11.1 anterior. Densitometria (MediciGn de densidad) ‘Cuando no oista la certeza de si, par empl, el uldo encon- trago en a caviad pleural es un derram pleural o un hemo: t6rax, le medida de i densidad del iquido perma alarar el diagnést co diarencial. Lo mismo poca aplicarse ante leso- ‘as facales del prénquima neptio o renal. Sin embargo, na | es aconssjable electuar mecciones de voxels dens (le- |__mentos de volumen, ver Fi, 10.1) pues esos datos astinsuja- tos. a fctuaciones estadisticas que pueden nacer poco fable su atenuacién. Proporcione mayor exattud colocar ura mas ampli taién de Inter» (RO!) que contenga varios voxels, sobre una sin fecal, una estructura, 0 una coleccién liquide ordenador calla los niveles de densidad media de todos los vows, obteniend también la desviacionestandar (SD), Debs ponerse especs! edad en no pasar por at os arte {actos por endurecimiento del naz (Fig. 18.2) 0 los elecos de volumen parca. Si una masa no sé extiende po tdo el gr- sorde un core la densitometia inclu tejdo atyacente a ella (Figs. 117.2 y 127.4427.), Sélo seré correcta la medicion de fa densidad de una masa si ocupa todo el espesor del core (ds) (Fig 11.2), pues asi seré mas probable que las mesicio- | nes incluyan sélo la masa (area rayada en la Fig. 11.2). Siel dds es mayor que el diémetro de la masa, gor elemplo, una lesion paquetia en una posicidn poco favorable aparecert slo fen volumen parcial en cualquier core (Fig, 11.20)Niveles de densidad de los diferentes tipos de tejidos. Los equips moderns poseen una capacidad de 4.096 tonos de gris, que representan los oferentes niveles de densidad en UHs. La dencidad del agua sa ha astablecido arbtrariament= fn 0 UE y ia del are en ~1000 UH (Tabla 12.12). 1 monitor puede representar un maximo de 256 tonos de gris, mientras (que et ojo humano solo es capaz de discriminar aproximada- ‘mente 20. Dado que las densidaces de los telides humanos se cetienden por un rango (una ventana) bastante estrecho del «spectro total, es posible seleccionar una determinada ventar na para representar la densidad cel tido que inerese ‘Tabla 12.12 Densidad de todos los tjicos FL nivel de densidad mia 0 cen situarse jo mas cere que sea posible del ns tejido que se desea examinar. EI pulmén, con su clevado of tanido an aie, se estudiaré mejor ajustando la ventana nivel bajo de UH (Fig. 13.1c), mientras que los huesos querirén un ajuste a niveles altos (Fig. 13.20). La anch dela ventana influ sobre el contrast de as imagenes: to més estrecha sea, mayor seré el contrast, ya que as tonos de gris cubren tan sdlo un pequefia escala de di sidades. Tabla 12:18 Densidad de 6rganas parenguimatosos yfluidos 1000. gate 700 e 500 300: eg 100: coin: |i Bi 0 Pag a0 100 | ~300 600: =T00. | -j000-{- pa “a at Merece la pena destacar que fos niveles de densidad de la protic totaidad de las Grganos de tjdoblando se stan en lun estrecho rango entre 10 y 90 UH (Tebla 12.16). Lz unica fxcepcion es el pulmén que, como ya se he mencionado, requiere un ajuste de ventana espevial (Figs. 13.10-). Respecto alas lesioneshemorrégcas,cebetenerse en cuenta (ue el nivel de densidad det: sangre recin coegulada os unas 30 UH suparioral de a sangre iresca, y que disminuye marcar ddamente al hacerse antigua la hemorragia en caso de lou fecoiin de trombos. Un exudado con un contenido proteico superior a 30 gi no puede distinuirse failmente de un trasu- ado (contenido en prteina por debalo de 30 go) con ajustes convencionales de vntara, Adem, lato grado de superpo- sion entre las densidades de, por ejemplo, los infomas, azo, los misculos 0 el ércreas, have que sea i duel de qué tejido 0 sustancia se trata solo por su ni densidad, Finalmente, los valores de densidad estindar también fact ‘onlve distniss incviduos, o segin la cantiad d2 MG en. sangre circulante y en las visceras. Ese timo aspecto pose Particular importancia en el estudio del sistema urogen tal, ‘que 0 MC iv. es excretado répidamente por el nifén, grove cando niveles crecientes de densicad en el parénquima dura tool examen, Esto efecto puede utlizarse para valorar la tu cin renal (ver Fig 128.1).DocumentaciGn de las distintas ventanas. Una vez adquirdas las imagenes, se imprimen copias(placas) para su documentacion. Por ejemplo: para examiner el me- Glastino y las tejces blandes de la pared toracica, la vantana se ajusta de forma que los misculos (13,14,20-26), los vasos sanguineos (89,90,92..), y a grasa sean representados con vlaridad en la escala de grses. La ventana de partes blandis Fig. 18.42) se centra en 80 UH con una anchura de mas 0 menos 250 UH. El resultado es una imagen con valores de densidad desde 125 UH (50-350/2) hasta +225 UH (50+380/2). Todos los teidos de densidad Inferior a -128, Fig. 11a: Venara ce snes nds Fig. 13:10 Para conseguir maximo contraste entra fa sustaneta blance y la gis ene! cerebro, es necesario selaccionar un ventana espe- ‘ial porque los valores ce densidad de ambas apenas difieen, Laventania de cerebro debe ser muy estrecia (80-100 UH: alto contraste) y el centro debe situarse proximo a la densidad regia del tjdo cerebral (85 UH) para demostrar estas peque ‘as diferencias (Fig. 13.2a). Con estos ajustes resulta impost- ble examinar el crénen, pues todas las estructuras can densi dad superior a 75-85 UH aperecen en blanco. La ventana de hueso debers, por tanto, tener un centro mucho mas alto, sobre +300 UH y una anchura suficiente, de ms 0 menos 1500 UN. Las metastasis (7) en el hueso occipital (55d) Sei a Unies Hoste (ug —e ‘como e! pulmén, se representan en negro, yaqualls con nive- las por encima de +226, en bianco, no siendo posible diferen- iar sus rasgos estructural intornos Si se va a examinar el parénquima pulmonar, por elemplo en busca de nédulos, el centro dela ventana debera ser mAs bal ‘aproximadamente ~200 UM, y la anchura mayor (2000 UH}: €s io que se denomina la ventana de pulimén (Fig. 3.1e), y per- mite una Gistincién mucho mas clara de estructuras pulmona- ‘es (86) de baja censidad, = Beate glows ——— Fig. 18.0: Verna de pun s6lo sernvisibles en la ventana 6sea apropiaca (Fp. 13.20), y no en a ventana de cerebro (Fig. 13.22). Por otro lado, el cere bro es practicamente invisible en ventana Osea, yno se dotec- tardn-metistasis cerebrales de pequetio tamafio. Debemos tener siempre prasentes estos aspectos técnicns, sabre todo [porque las imégenes no se fotografian rabitualmente en cada tipo de ventana, la cual implica que el radilogo debe revisar cuidadosament= las imagenes enlapantala sino quiere pasar por alto halazg0s patoldgicos. El estudio cel higada se tata sSeparadamente en la pagina 116, por oresentar problemas partculares Boba war Unidas Big. 18.20: Ventana cen fel UK) —=Historia clinica Antes de cualquier examen de TC debe realizarse una valre 16n del histoial médico 10s analisis de laboratorio de! peciente. Es importante que en la Hoja de peticién se haga Consta, entre otros datos, si se le han practicado previamen- te TCs al paciente para pocer comparar las imagenes nuevas com las previas. También es fundamental paseer informacion s0b¢ecirugia 0 radicterapia efectuada antriormente sobre la regién a exploray, asi como los resultados de exdmenes radio- logicos previ. Si el radiélogo desconoce estas agpectos de la historia ofnica, ' resuliaré mucho mas difclhacer un diag nistion diferencia, Funcién renal La mayor de fos estudios de TO requeren a adminstraci6n Lu de-un Medio de Contrast yadado, exceptuando aquellos ‘casos en los quel Una indcacin de a exporacin sea ta localiacién precisa de ura fractura (de un ueso facial, or jampio). Alas de realizar la TC, el mésieo debe evauar la fucion renal del caciente por el valor de crcatinina plasma tica, dado que el MC es excreta por os ritones y puede redueir a funcién tubular [8]. Si existon signos do fll renal incipinte, solo deberia zeministarse MC en un limitado rimeto de indicaciones (9,10). Los padentes diabtions en tratamiento con biguanida require especial tercion [8.9 Los MC pueden causar acidosis lactic, inducr una reduceign crénia dela tuncion renal o agravar ura insutiianca renal Hasta hace poco tiempo, sil empleo dl MC era imprescindl- le en un paciente do didiss,éta se programeba para inmie latamente despues de a TC. Pubicaiones recientes, no obs tante atiman que na es nacesario dla” de forma tan inme- ciata [17], y que no surgen complcaciones porque cl MIC por imanezca en la erculaeton durante uno o dos cia, hasta la siguiente dds La vetcacién de los niveles de creatinina deberia ser una préctic rutinaria, ya que puede hacerse de forma répida y conémica. Se gararia aun mis tempo si se incluyera dicho dato en la hola de paticén dele prueba Hipertiroidismo El diagndstico de hipertitoidismo lleva tempo y resulta cos- ‘oso, pero si un mécico desea solicitar una TC con MG a un paciente con sospecha dlinica de hipertiidismo, debe antes ‘exclu a exstencia de hiperactvidad trates de un ndulo uténamo. Para ello, puede ser necesaria realizar andlisis ce ‘aboratorio, scografia y/o gammagrafia. En otros casos, seria de gran ayuca el comentario “sin evidenca clinica de hiperti- rnigismo", o mejor an, ia doeumentaci6n dela funci6n trol= ‘dea. en la hoja de’ peicidn, con lo cual ot radidlogo estaria segura de que los tests se han hecho. {Los valores de referencia pueden variar de un laboratorio a ‘otro; algunos determinan Ios niveles totalas de 7,0 T., atros la Ts Ts libres, y las unidades pueden también ser cistintas, CCompruebe en su laboratorio qué uridades y rangos norma~ les son véldos si es que no se icluyen en el informe. Asi evi- ‘a el riesgo de una crisis tiradea inducida por MC yodsdo. La administracion iv, de MG puede saturer el sistema de cap ‘aci6n del yodo en la glandula tiridea, por fo que si se planea tratar con yodo radioactivo el hipertiriaismo, deberia ‘arse alga tiempo dicha terapia Tota: 08-181 eee Teli Reacciones adversas a los Medios de Contraste Desde la introduccin de os MIC no idnicns a finales de los las reacciones destavorables son inttecuentes [12-14]. todas formas, deben excise los antacedontes do reaccir Drevias a WC en la historia clinica dal paciente, cues su g e severidad posee gran importancia. Sel paiente refiere historia de picor o urticaria tas ura angiogratia, flebogral uurogratia iv, 0 TC con contrast, se recomienda dar una pf rmedicacion adaptada a cada casa, Si al anteordanta es, higotensién o colapso cardiovascular, na deberfa admini se MC o al menos sélo hacerlo tras una estricta reevaluac dela indicacién clinica y bajo adecuaca premedizacion. Co regla general, os pacientes que necesitan premedicacin pa reeccién previa deben acucir a la prueba en ayunas: ast ds ruye el peligro de aspiracién del contenido géstico st se pre duce ura reaccion severa que requiera intubacién y ver cin. Premedicacion cuando se sospechan antecedentes de siones adversas a Medios de Contraste En caso de reaociones lves la premedicacin se reali om antagonistas de los receotores Hs y Hs, ocsiblemente asoci dos con una dosis baja de un eorticide de accisn répica. dss $2 calcula en funcidn del peso corporal. Para evitar liberacién ce histamina alergica inducida por el Contras, premedicacin debe aalcarse por via intravenos, lente iy en dlstiias ampolas! oara impedir su mezcla, de 1 a horas antes de la inyeecin del MC. Pueden aperecer efecto secundarios como aumento de la presin intraocular, rots cidn urinaiao también somolencia en las siguientes 8 horas er lo que no se recomienda la conduccién de vehicula. ue prestar especial atencion a los pacientes can glauca ‘bstructivo o.conhipertofa prstatica henigna, Si se progr ma una exploracion ambulante de TC, debe infornarse paciantesodre a posibilidad de padacer somnolence 0 visi borrosa de torma transtora, por lo qué sera recomend aque fuese companado de vuelta a casa Eneontrar lstas de examen con todas les palabras clave abet ‘a da historias cliioss y sugerencias de premecieacién en ut practcataretaincluida en la solapa traser,‘Administracion oral del Medio de Contraste EI MC liquido dabe de tomarse tras un ayuno previo y en Ppequefias cantidades, durante un periodo de 30 — 60 rminutos antes del comionzo dat examen TC, para permitir la opacitica- cin ds todo el TGI. Et pacianté) por tanto, deberte Negar al menos ura flora antes de la reaizacion da la TC abdominal. Para facilitar una correcta elecciGn del MC, el radi6iogo debe- ria. saber por la hoja de peticién si se prevé cirugia a corto plazo, o si existe alguna sospeche de perforacién o fistula (ver tambien pég, 18). En tales casos, se empleaia gastragratin hidrosoluble en vez de un MC con sulfato de bari. Final- mente, y siempre que sea posible, debe retrasarse la reliza cidn te una TC abdominal hasta tres dias después de la préc- tiea de un examen barilado convencional (por ejemplo: un estudio gastroesofagico, un transito batilado, un enema de Intestino delgado 0 un enema opaco), Normalmente, a radio- graffa digital (eseanograma Fig. 15.18, 0 «scout>) nas indice Si la presencia de bario residual an el TI va a provocar arte- factos signticativos (Fig. 15.10), haciendo inservibie el estu- dio. La Secuencia de procedimientos diagnésticos en los pacientes con patologia abdominal debe, por tanto, ser plane- asa con la debida atencién, Fig. 15.1 Informacién al paciente Como es ligico, los pacientes tienen sus dusts acerea de los efectos daninos de la radiacion asociada a la TC. Su preacu- pacién rormelmente puede reducirse si se les expla de forma comparade la exoosicisn a rayos x con fines diagndst- ‘co5 en relzcin con a radiacén de origen natural. Par supues- to, el 0 lapaciente debe tener la sensacidn de que se le toma tn serio y de que sus recelos son comprendidos, ya que si no es asi su conflanza en el radi6logo se vers mermada. Muchos Retirada de todo objeto metélica Obviamente, con el fin ce evitar arefec- ios durante un examen de cabeza 0 cue- lio, deben retirarse previamente todo tipo de joyas y protesis dentales extra bles. En las Figuras 15.2a yb se ven con olaridad los efectos de dichos artefactos (3): excepto los cuerpos vertebrales cerviceles (50) y los vasos adyacentes (8), las otras estructuras resuitan lrre- conocibles. Por la misma razén, la ropa con botones, cremalleras 0 corchetes Metaleas tiene que ser apartada an tes de efectuar una TC tordcica 0 abdo- minal Fig, 1.24 Fig. 18.1 pacientes sienten alivio cuando saben que pueden comunicar- s@ con los técnieos de (a sala de control a través del interco- mmunicador y que el estudio puede intertumpirse o finalizarse ante cualquier problema inesporado, Las personas con claustiofobia pueden sentirse mas cémo- as 5) cerrran los ojos curante la exploracion, pues la proxi- mmidad del “gantry” se vuelva menos problemética, En muy raras ooasiones, es (til laadm mistracién de un sedante suave. SSReconstrucciones 30 ‘La adquisicion, gracias la técnica espral u helieoida, de un volumen Gini y eantinuo de datos de una region corporal pita ha permitido melararsigniicativamente las imagenes de las fracturas y los vasos sanguineos, Se han establecdo dif {es formas de reconstruccién 20: Proyeccion de Maxima Intensidad La MIP 2s un método materatico que extrae os vowels hipe- rineansos de los datos 2D o 30 [6,7 Estos voxels son selec- cionados desde distintas angulos através Gel bloque de datos ¥ son proyectados como una imagen 20 (Fig, 16.1). El efecto 30 se odtiene variando en pequeiios sectores escalonados el Angulo de proyeccién y viendo entonces las imagenes recons- truidas en sucesion répida (por ejemplo, en modo “cine”). Este Procedimiento tambien se emplea para examinar los vasos sanguineos realzados por el contraste Reconstruceién Multiplanar Esta técnica permite la reconstruccidn en los pianos tanto coraral y sagital como oblicuo. La MPR se ha convertico en tua herramientavaliosa gara el diagndstico de fracturas y de tras patologias crtopécioas, pues las secciones convencionar les axiales no siempre proporcionan suficente informacién sobve ls fracturas: un oven elemplo es una fracture (4) muy fina sin desplazamiento ni discontinuidad cortical, que se demuestra de forma mas sfectiva gracias a la MPR (Fig. 16.29). Fig, 16.20 (Las Figs16.2a y 16.2b son roproducidas con ol permis de J. Brackins Romero, M.D., Recklinghousen) Las reprasentaciones de sombreado de superficie 30 son tam: bien tiles para planear la cirugiaen caso de lesion traumatica de a columna vertebral, como s2 apracia on ls Figuas 17.18, by. Como el angulo de vision puede elegrse libremente, a fractura de compresién dorsal (¥) y e estado de los forame- ARepresentacién de Sombreado de Superticie 3D Este método muestra la superficie de un drgand 0 hueso. ha sido definida en unidades Hounsfield por encima de determinado valor umbral. £1 Angulo de vision, asi coma) localizacitin de la hipatétea fuerte de luz (a partir do los les el ordenador calcula el somoreado) son cruciales obtener reconstrucciones éptimas. La tractura del radio di que Se muestra en la MPR de Ia Figura 16.2a se ve con ¢ dat en la supertcieosea dela Figura 16.2 Fig. 16.20 nes intervertebral pueden examinarse desde distntos éng los (anterior en a Fig, 17.tay lateral on la Fig 17.18) La sagital de Figura 17-te determina salgdn tragmento 6380} protrudo en el canal espinal (comparar eon la mielograta, de la pagina 147).Fig. 17.14 Espacio para anotacione: Fig. 17.10 Fig. 17.46 Respiracién ‘Antes de comenzar la exploracién, hay que advertr al paciente que es nevesaria tuna respiracién controtaca. En TG convencional, se instruye al paciente para que respire antes de cada nuava adquisicién de imagen y que luego contenga la res- piracién durante unos segundos. Con ja técnica nelicoidal, es necesario que no Fespire durante unos 20-30 segundos. Si al paciante no lo consigue, el movi- ‘miento diatragmatico produciré borrosidad de la imagen con marcada disminu ‘ion di la calicad de imagen (Fig. 17.2). En los estudios de cuello, la deglucién allera la calidad del examen en mayor medida que la respiracion, 7‘Administracién oral de Medios de Contraste La posibliad de citerenciar con rapideze| TG respecto de los Imisculos y Organos adyacentes supone una gran ayudl al rea- lzar estudios de TC de! abdomen y la pelvis, y ello se consigue ‘pacificando ls luz intestinal con MC administrado por via or Por ejemplo, sin MC resulia dificil distingur el duodeno (130) de la caneza del pancreas (131 en la Fig. 18,1), eigualmente, ‘otras porciones del tracto intestinal (140) son muy similares a las estructuras que las rodean, Dando un BG oral, se delimit ‘in correctamente el duodeno y el pdncreas (Fig. 18.2a,), Para oblener imagenes de Gptima calidad, el paclente debe estar en ayunas previamente a la ingesta del MC. Elecelén del Medio de Contraste adecuato El mejor recubrimignto de las membranas mucosas se alcanza ‘on sulfate de bara, nero éste no es vidrosoluble, por lo que No debs emplearse si est programade l reazaciGn de crugia abdominal con apertura de la luz del intestino, coma en el caso de roseociones parciales 0 suturas anastomoticas, 0 si existe algin esgo de dafo intestinal. Tampoco debe utiizarse sulfa: to de bano si se sospecha fistula 0 perforacién del TC: en tales casns es mejor usar un MC hidrosoluble, como el Gas- trogratin, cue el organismo puede resbsorber si se disemina por a cavidad abdominal Para conseguir una evaluacién éptima de las paredes géstr- 2s, ef agua s@ utliza cada vez més como MC hipadensa en Ccombinacién eon buscapina intravenoss, que relaja la capa ‘muscular [15,16]. ‘isc ha extrpado la vejiga urinariay raconstruido un eonduc- to ileal (neoveiga), hay que examinar primero el abdomen con ln MG intravenoso, que es excretado por la orina en el con- ducto y no en el intestino natvo, $i es necesario, éste puede estudiarse después en un segundo barrido, tras dminstrar un MC ora Fig. 18.2 El factor tiempo ! paciente hs de ingerir el MC en tragos pequefios, suticemte un periodo de aproximademente 20 a 30 mi ara opacificar la poreién proximal del TI. Si se desea el no con sulfato de barlo de todo el enlon incluso el necesitan de 45 a 60 minutos para conseguirlo en un pag en ayuras, EMC hidrosoluble Gastrogratin progresa alga répicamente, Pueden adiinistrarse entre 106 y 200 mid por via rectal en el estudio de os organos pelvicas (volgay vi u ovarios) para asegurar una clara dlerenciacin 6 lumores respecto de tracto gastrointestinal inferior. Dositicacion Para conseguir una adecuada opaciticacion de tod el 1 que disoiver y mazclar totalmente 250 ~300 mi de una pension de sulfato de bani con agua (1000 ml. Enel eas Gastrografin, basia con 10-20 mi de dicha MC nidrose en 1000 mi de agua. Si solo se desea estudlar la porciGn superior de! TI, 2s ciente con 600 ml de cantidad total con cualquiera de los trastes mencionados.—_—_—_— OO] Medios de Contraste intravenosos | aumento de la densidad de los vasos sanguineos no sélo mite su mejor defniion respecta de los miseulos y érga sino que también proporciona informaciOn acerca del pertusion sanguinea (captaci6n del MC) en los tej s patolégicos: por ejemplo, las alleraciones de la barvera hemato-encelica, los contornos de los absoesos o la caplae cin heteragénea de las lesiones tumiorles. Este fendmena se conoce como fealge def conlrasta el MC aumenta la densidad 3s inlensifica la sea. gin la naturaleza dl proceso que se investiga, debe real ‘m0 un estudio sin contraste (simple) antes de la inyec- intravenosa del mismo. Se diagnostican con mayor fel lertos vasculares, las lesianesinflamatorias 6seas odes de los abscesos si se comparan las imagenes Sin y con contrast, y lo mismo puede atirmarse de las lesio focales hepaticas si se examinan con TC convencional pleando TC nelicaidal, el estudio simple puede ser sustitul- so por una serie de imagenes del higado en la fase orecoz de la perfusion arterial del MC, seguida por otras imagenes en de retorna versa [17]. Esto procodimionto hace posible le deteccion de incluso pequerias lesiones tocales (ver pag. 116). Preparacion dela via iv. 1 MC se inyectainiravenosamentey al bolo se alarga y diuye al pasar através de la circulacién pulmonar; por eli, [0 deal ‘Seria que a inyeccién tuviera una tsa de infusion rdpida, entre 2 6 mi fs9g,,s se deses conseguir un ralcesuficients ce densidad de los vasos [1]. Se emplea una cénula con un di retro minimo de 1.0 mm (206), o preferiblemerte de 1.2-1.4 mmm (186-176). EB) comprobar au la canta este ‘conrectamiente introducida en la vena, Debe efectuarse en ella tuna inyecei6n de prueba con alto tujo de suera sano esti, antas de infundir el MC: a 2usencia de hinchazén subcuténea confirma asi que le posicién es carrecta, e igualmente s2 ave- rigua sila vona puede acomodarse al flo deseado. Dosifiacién La dosis se calcula en funcion del p.c. y dela sospecha dag néstica concreta os estucos de culo o de un aneurisma de aorta (por ejemplo, para exclir fa presencia de un “tsp” de disecciér, quieren mayores concertraciones de MC que las Os de eréneo, Puede oblonerse un aquiltrioadecuado entre tolerancia at MC y reaice vascular Optio, con una'dstsapro- mada de 1,2 mika pec. @una concentracin de 0.628 gr. de lopromia fn (ULTRAVIST 800) Fenémeno de entrada de flujo El artefacto provacado por la corriente de sangre con y sin contraste tiene su origen en el cori intervalo entre el comin zo de la inyecciGn y el inicio de le adqusicion ce Ios datos, Existe un aparente defeco de fepleccién en la vena cava (Figs. 49.12 - 19.38) porque la entrada de! flujo en la vena cava supe rior (82) normalmente procede de uno de los lados del cuer- po, via venas axiar, subclavis_y braquiocstalica (91). Si se reconoce este Fendmeno de entrada del tujo, se evar us lagnistico falsamente positivo de trombasis vanosa, La uti zacion de concentraciones excesivas de MIC en esta area puede provocar molestos artefactos, sobre todo con técnica espiral (Fla. 21.39), Se describen mas casos similares en las péginas siguientes. Fig. 19.18 lg. 19.28 Fig. 19.30,‘Aplicacién de Medios de Contraste Se pueden observar también fendmenas de flujo en la vena cava inferior (80) a la altura de [as venas renales (111), debido ala mezcia de la sangre con alavada concentracién de MC que hay en dichas venas con la sangre sin contraste que retoma desde 'asextremidadesinferiores y los crganos pelvicos. En la fase precoz post-contraste, la vena cava (80) caudal alas venas |e 25 relativamente hipodensa respecto a la aorta (BQ) adyacenta, como se ve en las Figuras 20,18, b Fig, 20.18 Fig. 20.10 Inmaciatamente por encima ce tas venas renales, el contenido de la ver or la legada de sangre desde Ins rifones, dejando una parte central toda te (Fig. 20.24, Silas vanas renales no desembocan afa misma altura dela vena cava, 0 sisa ha extipado un rif6n, podré abservarse un realoe unilateral (Fig. 20.3a, 1), Mo deben confundise tales diferencias de densidac con trombosis de lz vera ceva inferior (Figs. 211 y 138.1), a inferior puede parecer realzado a ambos lados Fig, 20.28 Fig 20.28fondmenos de flujo pueden apareoer en la vena cava nferior a medida que mas veras se abocan a ela, al seguir en Greccién eraneal su camino hacia la auricula o atrio derecho, ava presenta remolinos espirales de densidad inhomogé- 21.1) causados por la mezola de sangre ita en la pagina anterior. Dichas éreas no homagéneas en (80) ya no son visibles unos instantes después, siendo os niveles de densidad idénticos a los de la aorta (89) (Fig z Por cierto, ge he fijado en la placa aterasclerética Ge la pared dorsal de la aorta (174 on 89 ce la Fig. 20.34)? también en la figura 21.2a. El oaciente tiene osteof- tos (64) prominentes en las euerpas vertebrales (50) Detalles especificas para TC espiral Si la asquisicién de datos comienza inmediatemente tras la administracin del MC, su concentracién en las vena axllar, olavia y braquiocetélica (91) puece ser tan elevada que sion€ artetactos (3) d¢ importancia an el estrecho toracico superior. No es posible evalua ni el pulmén ni el teido axiar adyacente en imagenes como ias de Figura 21.3, Una TCS del torax dese, por tant, realizarse desde caudal a craneal, deforma que las estructuras cercanas al diafragma Se estucien en primer lugar y que cuando se explore la parte ora- ‘el MC se haya diida tras su 9aso por la circulacion pul mona, Este recurso ayuda a aliminar los artefactos mostrados 7 la Figura 21.3,sn nn Reacciones adversas a Medios de Contraste Estas reacciones son raras, y la mayorfa aparece durante los primeros 30 minutos, ocuriendo ei 70% de is casos en los 5 ‘minutos iniciales tras la inyeccién del MC [13]. Solo los Pacientes de ato riesgo necesilan suporsin durante més de ‘media hora, si blen deberian ser premedicados (ver nig. 14), dado que su situacisn es habitvalmente reconocible en una historia einica bien eladorada, pesar de Is precauciones, se desarroliaertema tras a inyeccion iv. de MC, quizés con urticaria, picores, néuseas, \vomites 0 en casos extremas incluso hipotension, sick cir- Culatorio 0 dficultad respiratoria, deven ponerse inmediata- DEON ea Mente en practica las medidas referidas = continuscién Recuerde que la inyeccion Lv. de antagonisias de los recepto- res [iT y H2 no alvia de inmecdiato los sintomas, pues existe Un periodo de latencia y por ela son tundamenalments efec- tivos para evitar el agravamiento y extensién de la sintomato- Jogi. Son muy infrecuentes ls roaccionas graves (edema pul- ‘monar, shock circulatorio, convuisiones) alos nuevas madios de contraste, pero requieren cuidados intensivos urgertes, Asegirese de relatar cualquier incidents en su informe, Los ‘adidiogos que reaticen futur exploraciones estaran preveni- dos dela sensibildad del paciente a los MC. EU ec > Complicaciones gastrointestinales (naussas y vémitos) * Cologue al pacients en posicin de decbito lateral para evita aspraciones * Antagonista de receptores-H, con buena acciénantiem: (por ejemplo. proctorperaina, 5-10 mg. ix) * Antagoniste de receptores-H, con potente efecto ant-lérgico {por ejemplo, itenticramina, 25-50 mg, antamente, kv} ‘yo meztlarlo con: * Antagonista ds receptores-H, (como cimetiina, 300 mg) * Sies necesario, oxigeno a través de gatas nasales (2-31 min) » Reacciones cuténeo-mucosas (estera, pruto, urticaria, edema) * Glucocorticoides iv, (por ejemplo, Imetiprednisclona 100-250 ma} * Antagonista de receptores-H, (coma procloperacina, 5-10 mp, lentamente iv, y na mezclarla con: + Antagonista de receptores-H. (par eiamplo,eimetidina, 300 mg) solo en casos extremas, también. + Adroralina (01-03 mg, s.¢) > Complicaciones respiratorias (disnea, asma) (estridor, broneaspasmo, edema laringeo) + (El pacente deve estar sentado! (posicin semi-erguida) + Rarcsol broncodlatsdor (por ejempio, 1-2 innalaciones) * Oxigeno através de gatas nasales (2-81 min.) blo en casos extremas, también: + Teoiiina,lentamente iv. (por ejemplo, § mg /kg pc), ‘vigiando fa aparcicn de taquiarsitnia! + Glucocorticodes Lv (por ejemplo, metilprednisolona 100-260 mg) * Infubacion de emergencia, © en casos ce edema laringeo, ppuncién cricoldes y culdados intensivos > Complicaciones eardiovasculares (aida d la presion arterial acpompatiada de bradicardia) * El paciente debe estar turnbado, con las oiernas elovadas + Sustitucion de volumen (por ejemplo, 800- +1000 mi de solucin Finger) * Atropinainc{por elemplo, 0.5-1.0 mg), repetid, sigs necesaro, hasta 3.0 mg ‘slo en easas extremes, tambien: + Oxigeno através de gatas nasales (2-3 | fin) ‘+ Dopamina Lv. (por ejemplo, 5-10 microgr/kg p.c./min) ‘+ Monitorizacién: jECG y presién arterial! > Shock anafilactico {hipotensién extrema y taguicardia) + iLlame inmediatamente a un anastesista 0 ponga ‘en marcha el equipo de reanimacin cardiaca! * {El pacionte debe estar en decitito supino, on las paras elevadas! ‘+ Sustituoidn répida de volumen con coloides (gor elemalo, solucién de dextrano, ino solucién hipotdnical) + Adenaina (0.11.0 mg coma 1-10 ml ean dilycion 410000 = 0.1 mg/m) lentamonte iy. ‘Monitorizacion especial de pacientes con historia de problemas cardiovasculares + Oxigeno a través de gatas nasales (2-3 | min.) + EOG y monitorizacion de [a presion artenal 8i persiste la hipotensién: + Dopamina iv (por elemoio, 5-10 microgr/kg p.c/min.) * Antagonista de receptores-H, (coma proclorperacina, 5-10 mg.) lentamente iv, sin mezelarlo con: + Antagonista de receptores-H, (por ejemplo, ‘imetiina, 300 mg) * RespiraciGn atiticia, si es nocesario + Unidad de cuidados intensivosCrisis tirotéxicas Afortunadamente, con los medios de contraste no iénicos estos ineidentes son muy raros; sin embargo, si el paciente tlene antecedentes de hipertiridismo debe bio- cuearse la captacién dal yodo por la glandula troides antes de la aplicacion Lv. del MC, administranéa un farmaco tirostétioo como al perclorato de sodio (Irenat), Como syemplo de alternat va, puede bloquearse la sintesis ce monayocotirasina y diyodoti- rosina con carbimazol, Ambos tratamientos nacesitan aproximacamente una semana para ser totalmente efectivos, lo cual debe certificarse repitiendo los tests de funcio- nalidad treidea (ver Tabla 14.1). En los casos con hiperfuncion tiridea latente, el uso de MC yodados puede desenca- cenar hipertioidismo clinico 0 incluso una crisis tirotéxica. Sus posibles sintomas son: diarrea, debilidad muscular y paraisis, si como fiebre, sudoracion, deshidrata- Cin, miedo e inquietud, o taquicardia /taquiarritmia. El problema principal as el largo periodo de atencia antes da que la crisis se haga manitiesta Espacio para anotaciones: > Tratamiento de las crisis tirotéxicas + Siempre cuidadias intensivos + estrategia. Sin embargo, una vez establecida, resulta itil mantener una secuencia adecuada que evite pasar por alto las lesiones de ‘menor tamafio. La lista de examen propuesta a continuacién formula un posible orden sistemético para la inisrpretacién de imagenes que na demostrado ser una guia adecuada para los principiantes de nuestros cursos. Al analizar las exploraciones, siempre dabe tener en cuenta la edad del pacienta, pues un cerebro de edad avanzada presenta ampliacion de los espacios de LCR por involucion tisiologica cerebral (ver pag. 48). Si sospecha le existencia de una lesién focal revise en primer Lista de exam Edad del paciente? gHistora clinica? ‘Si exsten cambios nosttrauméticas en partes blandas: zHay contusionesitumores? | {Son normales los contomos de la cisternas basales y cuadrigémina? (Riesgo de herniacin del tranco} 2801 acordes con la edad del paciente el tamafioy la forma de los ventriculos y el ESA? ‘denso? ‘Edema local? Heb bo btbeeeye Existe bloqueo del tujo del LCR (hidrocetaia obstructiva) o signos de edema cerebral ‘i hay asimetrfas: .Se deben ala posicion dela cabeza'o son reales? Te simple 0 con contrasie: ¢son normales las artertas cerebtales? (Sobre todo tas inyecci6n de MC) Se ven calificaciones solo en plexos coroideos y glandula pinea?(hallazgos frecuentes} ZAIain otro toco hiper+ lugar los cortes adyacentes, tanto superiores como interiores, para evilar confusiones con simples efectos de volumen par- cial Fig. 27.42) ‘A menudo no se imprimen las ventanas 6seas craneales por~ que resuita pace econdmico, por lo cual deben ser examina das por los radilogus en el moniter en busca de cambios patolégicos como lesiones destructivas Oseas o tracturas. Las siguientes paginas le proporcionarén una visién global sobre fa analomia craneal normal, mientras que las vartantes dd la normalidad y los hallazgos patolagicos seran analizadas ‘2n las paginas 48 a 61. Los cOsigos numéricos Ge los didujos ‘stn en la solapa detantera, orramiento de surcos)? S07 normales y estan bien definicos la sustancia blanca paraventricular y el cértex?Existe alguna lesién focal o -¢Estan intactos ios ganglios basales y la capsula interna?(localizaciones mas frecuentes de intartos cereorales) Son normales tronco, puente o protuberancia ycerebeio? {2 ha reisado la ventana éseacraneal en busca de metéstsisotraturas?ig, 25.28 Fig, 25.2 I estudio comienza nor: ‘maimente en la base del créneo y continda en direc: cidn ascendente, y dado ‘que las imagenes 2 orien- tan como si los cortas s2 vieran desde abajo, todas las estructuras aparecen con inversién derecnaslz quierda (ver paig.10). &! equeno topograma. le fense‘a la gosicién corres- pondiente de cada imagen, Debe comprobat i primer lugar si hay al et aumento de pares blandas duo pueda inicar trauma tismo —craneoencetalica Siempre examine la situa- cidn te la arena basilar (80) en fos cores cercanes a base craneal y tronco (107), aunque a menudo su vision sera limitada por bandas de artsfactos (3) provenietes de los peas cos (55h). En estudios post trauméticos, resuerde util zara ventana Osea para Gescartar tracturas | de hueso esfenoidal (60), huesa cigamétion ($6) y boveda (55). En los cortes rms caucales, puede eco- nocer la poreién basal de lébulo temporal (110) y el cerebelo (104). Las structures orbitarias suelen estudirse en otro plao de core (ver pigs. 31-38). En la Figura 25 vemos s6lo una seccién parcial e fa parte superior del globo (150), los miscu- los extraoculares (47), y el buloo atfatoro (142).Fn los siguientes cortes, orsaimente, aparecen le crista gal (162) y la ase iol Kilo frontal (141) puente (107) el bulbo con freeuencia s ven oscurec 0s por artefactos (8). La aléndula pititaria (146) y Su talo (147) s2 encuen tran ene 2 mite superior de sen0 esfenadal (78) y la anétisis clinoides (163). De los senos curls, se identitica en seguids el Seno sigmoide (103). La arteria basilar (90 yiarte ria. cerebelosa superior (852) se encuentran por delat de fa protuberancia (107). Latiends de cerebe- Io (181), que se sitia dor Salmente 2 la arteria core bral media (81B), no cebe confundise con a arteria cerebral posterior (B1c) en al ivl epresentado en fz Figura 27-10 de la pagina siguent, Las astasineio- 185 (lemporales) do los venticulos laterales. (138) Yel certo ventrculo (195) Bueden identiticarse en fa Figura 26.3. La apaiion oe liquido en as normalmanio nevmatizadas ceidas mas- toideas (62) 0 en el seno frontal (76) puede indcar fracture (sangre) 0 infee- cidn secreciones) Una pequeta porcion del techo orbiario (*) puede verse todavia en la Figura 2a, Fig, 26.28 Fig, 26.20 Fig, 26:88 Fig. 26.20Fig. 27.28 En las Figuras 26.32 y 27.Aa, los eiectos de volu- men parcial cela rita () 0 de los pefiascos (+ *) podrian confundirse con hemorragias recientes del Ioulo frontal (111) 0 tem- poral (140). El c6rtex cer- ‘cano al hueso frontal (58a) 1 menudo se ve hiperdenso en comparacién con el parénguima cerebral adya- cente, pera se debe a un artefacto causado por el sfecto de endurecimiento del haz que provoca al hueso. Fijese en que el lexo coroideo (123) del ventricula lateral (133) ‘mala tras la infusién Lv. del MC. Puede ser hiper- denso incluso en estudios simples por la presencia ce ‘aletfcaciones. Raépidamente habré. reco- ocido que las imAgenes de TOC de estas paginas han sido obtenidas tras la admi- nistracién iv. de NIC: los yasos del poligonn de Wilts estan muy reatzados. Las ramas (94) oe la arteria Cerebral media (91b) son Visibles en la cisura de Silvio (127) y puede inclu 0 identficarse con clar- dad la arteria perlealiosa (88), 2 continuation de la arteria_cerebral anterior (81a). Suele ser difcil, no obstante, cistingur entre el uiasma dptico (145) y el tallo hipofisario (147), por tener similar densidadAdemés de. las ya mencio- radas arterias.cerebrales (83,94), la hoz cerebral (130) es. también una estructura de ata densidad. fn la Figura 28.2a, puede ver la extension del plexo coroideo (123), hiperden- $0, por @ foramen de Monro que conecta los ventrculas laterales (133) con el tercer ventriculo (194). Compruebe si los vontriculos laterales. son simetricas. La desviceion de a tinea media puede ser un signo ingirecto de edema. Las calciticaciones de Ia pineal (148) son un hallzzgo fre- tuente en adultos, genera mente sin traduocién pato Ioica. Debito a efectos de volumen parcial, las porcio- nas superiores del tentorio (131) suelen tener contor- ‘nog. mal defiidos, sienco dificles de diterenciar el vermis (105) y las hemiste- rios cerebelosos (104) res- pecto del l6bulo occipital (112), Debe inspecclonarse con especial stencién la ceépsula interna (124) y los ganglios basales: nioleo caudado (117), putamen (118) y globo patio (119), asi coma al télamo (120) Consuite en lz solapa de- lantera os cédigos numér os de las ores estructura ‘no menconades.espect camenta on astas paginas Fig. 28.38 Fig. 28.10 Fig. 28.20La posicion dela cabera del paclente no siempre es tan eta como en nuestro ejemplo, Paquefas inclina cones de fa misma pueden provocar imgenes marca- ddamente asimétrcas te un sistema ventricular total- mente normal. Si vemos s6lo una seecién parcial de los contornos convexos de los ventriculos.laterales (133) podemos tener la impresion de que no estan bien definidos (Fig. 28.1. Este fenémano no debe Confundirse con edema ce- ‘obra: mientras os surcos (ESA externo) no estén borrados y su configura- 6 sea normal, a presen cia de edema sera muy improbable. Un factor im- portant al evaluar la ampi- td del ESA es la edad cel paclente: téngalo presente al comparar las imagenes de les paginas 48 y 50, Debe descartarse la. exis- tencia de dreas hipodensas ‘mal delimitadas de edema por infarto cerebral en ta sustaneia blanca (148) para y supravenriculs. Puaden desarrliars lsiones quis- ticas residuales tras infar- tos antigues, que en fases, tardias se muestran bien definidas y con densidad similar al LOR (ver pig 1456)2n califcaciones de la hoz cerebral (130) que carecen de significado clnico, por lo que deben diterenciarse de ine Giomas calcticadas. La presencia de surcos rellenos de LCR (132) en los adultos es un halla {0 valioso, que permite exclur la existencia de edema cerebral. A una valoracién cuidadosa de la ventana de partes blandas cerebral, debe seguir una inspeccién detallada de la ventana de hueso, en busca de matistasis dseas o lineas de fractura. Solo entonces sera realmente com: pleto su andlisis de una TC craneal te apar at Bg: : B. : I . . 30.20 Fig. 30.80 Fig. 30.1b En las siguiemes paginas, el atlas de anatomia normal contnia con cortas de las Oraltas (axiles), cara (coronales) y pefascos (axial y coronal). Después, eneontrard en las néginas 48 2 58 las verintes anatmicas més frecuentes, fendmenos tipicas cau- ssados por efectos de volumen parcial y los hallazgos patologiens intranrane relevanles,Site a ie me RR eR IT La regién facial y las érbitas generalmente se estudian en €6= {85 tings! (2 mm), con 2 mm de desplazamiento, siendo la crientacidn de Ios planos de corte similar ala de la TCC (ver ag. 24). En el topograma sagital, la linea ce referencia es paralela al suelo orbitario formando un angulo de aproximada- Mente 15° com Ia horizontal (Fg. 34. Las fotogratias abi: tualmente se presen tan como vistas desde posicion caudal: todas Jas estructuras del la- do derecho del cuerpo estar ala quierda, y viceversa Fig. 31.2 Las alteraciones de los tejidos blandos de las orbitas y de los ‘se paranasales se valoran con fclided en ventana doar ins andes (Fig. 31-1). Para detect ls erosion dea que pro- voca.un tumor 0 una fractura, habré que revisar también la ventana de nueso (Fig. 31a). Asi ens siguientes paginas se mostrar en ls dos vehitaras cada rivel de corte, acompafa do do un dijo Fig. 31-1) expliatva de amas. Los edcigos ‘umeéricos de los cibujs se encuentran en la cave de la sola a celantera En las secciones inferiores de las drbitas, veri porciones del ‘seno maxilar (75), cavidad nasal (77) con los cornetes (166), ‘seno esfenoidal (73) y celdilias mastoideas (62), como espa- os lens de aire (neumatizdos), Si ay tuft 0 ura masa de tejdo bizndo, puede estar en relcion con una fractua, una infeccidn o un tumor de los Senos paranasales Vea ejemplos de estas enfermedades en las pgs. 68 a 61 ‘Se pueden observar dos partes de 2 mandibula en el lado izquierdo: ders dela apotsiscoronoices (68), en este lado se ve la aculacén témporo-mendibular con el cinllo de la mandibula (58a). La arteria cardtida, por el contrario, es dificil de cistinguir en su canal (4), tanto en ventana 6sea como de partes blandas nla poccidn petrosa(peaseo) de! hueso temporal (8B) san visbls la caviad timparica (68) yo sisiema vestibular, pero para evaluar con mas detalle los canales semicirculares y la cclea resutan més apropiadas les imagenes odtenidas con \échica especitica de hueso patroso (ver pags. 44-47). Se ha administrada MC intravenoso antes realizar el examen orbit tio, por lo que aparecen intensamentshiperdensas las ramas de los vasos faclales y angular (88), asi como l arteia bas lar (80), en la ventara de partes blandas (Fi. 31.1).No es siempre posible conseguir ut que el bua temporal 110) apares| En svelo orbitarie, ecto m tuna densiae similar Dic en su fosa,Iemitada lateramente pa Fig, 34.18 Fig. 382%35.1 9. 35.2Resultan evdentes tras la inyecci6nintravenosa de MC, as ram (910) que tida interna (85a). La gama de gris de los nervios dplicas (78) a su paso por el quiasma (148) cintllas pticas (144) es muy parecid ala del LCR (132) quello rodea. Comp’ =mpre la simetria de los muisculos extraocuiares (47) en 2 tej do graso relrobulbar (2), Fig, 36.28 ll eereacristalino (180a) hiperdonso, Fjese en el trayeeto oblicuo de la arteria oft (2). La Figura 37.2 muestra una lve ninchazén (7) de i on n e| globo ocular (150) puede observar ahora e mica (2), cruzando al nervo 6ptico (78) en la grasa retrobul ula lacrimal (181) derecha respecto 2 la iz 1).1b confirma que en este caso existe En efecto una inflamacién o un engrosamiento pseu ula lacrimal derecha (151). £1 misculo recto superior (47a) aparoca an el techo da fa Sita e inmediatame asculo elevador del parpado (46); como possen densidades similares, estos masculos no se uiferencian con faciidad 3.10 1 Fig 38 Las proyecciones axiales de las 6rbitas v la cara terminan aqui, con | apariién del seno frontal (76). En las pags. 59 a 61 se ensefan ejemplos de cambios patolégicos de las Orbitas o fracturas de huesos faciales TYss posibilidades de angulacion del gantry de a TC son limitadas. Por ello, para efec- ar cortes en el plano coronal, el paciente debe colocarse como se muestra an el rama de planificacion de la derecha (Fig. 38.1), Bi posicién de'denibito pron, on la cabeza totalmente extends. Cuando se exploran pacientes post traumatic, be excuse con radivlogia simple, antes de la TCC, cualquier lesiGn Osea 0 liga mmentosa de la column cervical imagenes se ven desce una posici6n anterior: las estructures anatdmicas del ado 10 del paciente se representan a la izquierda en ias im2ganes y vieaversa, como el examinador astuviera frente al paciente. Si se buscan fracturas, suele realizarse estudio con corte finos (tanta grosor como colimacién, de 2 mm) y en ventana para poder detectar incluso las mas finaslineas. Puede ser necesario oblensr is adicionales en plana axial (var pag. 32) si se sospecha fractura del arco clg0- mation, En lg Figura 39.28 son claramente visibies el canal alveolar inferior (*) de ta ‘mandibula (68) y el agulero redondo mayor (#*) del hueso esfenoidal (60). gual ‘Que en el capitulo anterior, los eddigos numéricos de los dibujos sa explican en la e de a solapa dolatera,Fig. 42.10 Fig. 42.26 Las inserciones de los misculns extrzoculares en el globo (180) sa identitican eon claridas (47) en las imagenes ante- tlores. El pequetio mésculo oblicua inferior (474) sélo suele ‘verse en planos coranales porque no alraviesa con los demas Isculos el tejido conectivo graso retrobulbar. | misma pro- bloma existe en las seccianes axisles faciales (compare las Figs. $4.20 y 34.2e). Art la sospecha de sinusitis cfonicay es ‘muy importante comprobar si el hiato semilunar esta abierto, ‘pues supane el canal principal de descarga de secreciones de (08 Senos paranasales. En la figura $8.3 encontard ejemplos de variantes anat6micas qua estenosan dicho canal, pudiondo inducir si itis erénica Fig. 42.30 Ocasionaimente se descubre una reduccién congénite de la ‘neumatizaci6n cel sen fronial (78) 0 una isposicion asimé: ‘rica de otras sencs paranasales, sin ninguna conseeuencia patologica. Asegirese siempre de que todos los senos estén lenios solamente de are, bien delimitados, y in niveles hidro- ‘aéreos, La nemorragia entos sénos paranasales ola deteccidn de burbujas ce aire intractaneales detien inerpretarse como ‘ighos indirécos de tractura;hallara ejemplos de tales tractu- fas en la pagina 61OO En las paginas anteriores ha aprendido la anatomia normal del cerebro, las orbitas la cara. Ha pasado ya algun tiemgo desde ue estudié las bases lécnicas de la TC y la preparaci6n del Daciente, asi que antes de proseguir con la anatomia del hueso temporal, Seria convenient repasar y refrescar sus conoct- iets sobre los ditimos captulns, Tasos los eericias estén ‘numerados consecutivamente, empezando por el primero, de ‘a pagina 30. Sin lugar a duds, iiejorard’ ai Gomiprensi6n dela materia's} alia las lagunas de su conacimiento, en vor de satarse los problemas o mirar al final del libro las respuestas. Vaya a las peéginas pertinentes slo si se atasca EEE csciva de mamora os parémetios tipicos de ventana para las imagenes de pulmén, hueso y pares blandas. Precise la anchura y centro de cada ventana en UH yrazone ks iferencia, Sten ifcultades para conestar a esta progunt, vwuelva a las piginas 12/13 para reftescar su memoria. ‘Ventana de pulmén/pleura: Centro Ventana 6sea: Anchura UH ZQue dos tipos de MC oral conoce? .Qué aspectos especifics debs tener on cuenta al administrar este tino de MC, segiin e! prablema clinico? ¢Alguna consecuencla para su grograma? [MC oral (nombre) Indicacién GEETEED 014 acpecios devesiempreacta 8) rar antes de solar a sus padlentes un exarien 4 TC que probablemente requis la infusion iv, de MC? Lo misma es aplicable si piensa covieo a ralzarse una Tabogralla/angiogatia © une urogratia i. ambos procecmintos se levan a cabo con MC no idnico que contiene odo) Las exloacines de AM. sn embargo, ‘8¢ efecttian con gadolinio como MC. (Las res- ¢) juastas a ls progunias 3 y 4 pueden encon- ‘rare on las pags. Hy 15) Programacion especial GED ¢c5mo siterenciara estructura alargadas como vasos, nerios o clertos masculos, de estructuras nodulares ‘como gangs infaticos o tumores? (Encontaré la respuesta en la p9.11.) (GEE 21 gué vasos pueden verse fendmenos de turbulencia causados pola Inyeccon dal MO, qua no deven confun- «lise con trombos? (Si nolo reeuerda, web a las pgs. 19-21.)1 pefasco, 0 porcin neirosa del nueso temporal, generalmente se explo- ‘a con Gortes finds sin sotapzmianto (22), para poder evaluar el 6rgano de ‘a audicidn yel equilibria. Para asegurar una resalucidn Sptima, no ge est dia taco el eraneo sino s6lo la pare requerida del hueso patraso. Los dos Pefascos (55b) se meoniiean y folografian por separado, y solo ontonces 85 posible distinguir estructures pequefias como ls osfculos (Stat), la 6clea (68) y los canales sermicirouares (70a-¢), 5 topograma (Fig, 44.1) indica el plano de corte coronal. El pacents dabe ‘olocarse en decvtito prono, con su cabeza hiperextendida Observe la Neumatizacin de las celdilas masioideas (82) y las paredes normelments {inas del conducto auditivo externa (63b). La inflamacion de estas celdas lenas de are provoca ls secreciones y el engrosamianie caractertstices de las membranas mucosas (ver Fig, 88.2) Fig. 44.28De forma similar al estudio coronal as imagenes axiales se obtiene sorts finos sin solapamiento, por ejemplo 2 mm de grosor v2 mm de des- plazamiento, en ventana Osea, por lo que sue identificables los hemisferios cerebelosos (104). el Isbulo tempora (110) y los tejidos Dlandos de la galea. Ademas de la cadona osicular (Bt2-t) y los canales semisirulares (70a-t), podemos ver a arteria carbtica interna (64), la caclea (68) y los conductos auditivos interno (63a) y externa (GBB). La depresion con forma de embudo del contorno posterior del pafiasca (Fig 46.22) representa la apertura del conducto perlintatico (* #= acueducto ‘coclear) al espacio subaracnolden. Observe en la Fig. 47.ta fa localiacién de! ganglio geniculado del nervio facial (*), ventral al canal facial £ topo ‘rama (Fig. 48.12) muestra un plano de carte axial, realizado con el pacien- teen cecitita supino. EXEETESIESEEREED retioxione scbre ciagndsticos diterenciales ‘que conlleven ocupacién por secreciones del oida medio (66). del conduc- to aucitiva externo o de ia celilas mastoideas (62), y compare sus con- cusiones con los casos de las paginas 58 y 60 & 61 Fig. 46.2022 acuerta de la secuencla site Sus anotaciones de la pagina 3 Tas la evaluacién de las partes olandas, es esencial exarinar los espacios con LCR internosy externos. La ahdhura de lo VE triculosy del ESA superficial aumenta progresivamente con la edad ta Ue intorpretacién de TCC? Si no es as, vuova a le sta 62 exam Fig, 48.10 Evespatio subaracnoideo extemno apenas se aprecia en el ni, porque su cerebro (Fi. 48.ta) ocupaolerfineo (65), pero al enve Fecer los surcos se alia (Fig. 48.2) y el LOR (132) se hace visible entre ol cOrtzxy la clot. En alguns pacientes, esta ds Iminucion fisilégica de volumen cortical resuita mas obvia en eldblo frontal (114) aurontando mucho el espacio qu lo sepa ‘a del hueso frontal (85a). Esta involueén da predominio frontal no debe confundirse con atrtia cerebral patologiea © con | Imicroceaia congénita, Sila magen de TC del Flaua 48.12 correspondiese a un pacer anciano, habia que considera spr Sancla de edema cerebral dituso con borramiento patlégico de los surcos. Ales de diagnostcar ddim Oatofa oérebral, debe Valorarse siempre la edad del pacinta, Fig. 48.28 Fig, 48.20 a Figura 48.28 muestra otra varante de fa normalidad que es la hipetoStesis 2 RURSDIfonll (55a) (Sincrome de Stevard ‘More, que se ve sobre todo en mujeres de mediana edad y que carece de signiicalo patolégico. La cara interna del hueso trun tal se ve engrasadia de forma bilateral, a veces con contomo ondulado, y en caso de duda, a ventana dsea puede ayudar a dia. Fenciar entre esponjosa normal einfitracin maligna ee n dela pagina 26 0aFig. 40.80 (tra rant’ es ta fusién incomplsta del sopto peld- cido (1838), que pue ‘conducir ala formacién del llamado (cavum del septo peldcido, Revise y compa- re, por favor, con las cartes normales de las. Figuras 28.38, y 28.12. Nor malmente alects solo a la parte del septo situada en tre las dos asias anteriores e los ventricuos lateales (Fla. 49.13); pero también puede extenderse, aunque ‘con menor frecuencia, has fa las astas posteriores Fig, 49.2) En el plano de ta figara 49.1, macialas a la cabeza del nicleo caudado (117), puede observar ambos f0- rémenes de Monro (141), que sirven de ruta para los plex0s coroideos (123) y el LOR desde los ventriculos laterales (183) hasta ol tar cer ventrfculo (138), Repase sus habilidades ‘anatomicas nombrando to- das las otras estructuras Ge la Figura 49.1 y comproban: do sus resultados en la cla- ve. lnfrecuentementa, el Aiélogo va a encontrarse con prétesis oculares () ‘ras la enucleacion de un lobo (180), y sel pacien- te tiene historia de tumor orbitarlo, debe descarar recidivas locales. por elem plo en el espacio retrobul= tar, an las TC de revision, La'TC de la orbita de la Figura 49.3a muestra cam- bios. postoperatorios. me. ores sin evidencia de rcurrencia tumoraleglas més importanies on la interpretacién de imegenes de TC sla de siempre Comparar varies corte adyacentes (ver pgs. 10-11) Si ‘cabeza se inclina durante la exploracién, por poco que sea, un ventriculo lsieral 138) puede aparecer en el plano dela imagen (dg) mientras que el Vertriculo contralateral atin esté fuera del mismo (Fi 80.1), excepto Su echo: e! ordenador entonces calcula un rea bortosa, hipodensa, que puede Cconfundirse con un infarto cerebral Fig. 50-22). Comparano este corte con el adyacente caudal (Fig. 60.3a) se aclra la sitvacidn, ya que resuta obvia fa asimetria de los contornes de los ventrculos estudiados, Fig. 60.88 Fig. 50.30, Este ajempa lusrael valor de una correcta colocacion dela cabeza del pacinta. Las luces de posicién del gantry permiten situar la nariz de forma exacta en una proyeccion ap. Se pueden reducir al mésximo los movimientos involuntarios con almohadilas bandas, unque en pacientes en ventilacion mecanica o iaconscientes puedo ser necesaria una inmovlzacin agicianal con cin- tas adecuacas.108 pasos en la interpretacidn de TOCs es fa ion de los tejides blandos: las GOnfUsionEs con hema- ubcuténeos (8) pueden indicar traumatismo eraneal e inducir a una busqueda cuidadosa de he neal yA 2 pregunta ds si se trata simplemente de una proyeccin a a de la base cel craneo 0 de un hematoma real se 12 onde comparando los cortes adyatentes (Fig. 51.22). En este ejemplo los huesos de la base causaban el efecto hiperdenso de volumen parcial, no pudiendo confirmar ta presencia de EEA EMTS Yt TC, lo que provoca considerable falseiGnt Los contornos asi- métricas (¥ en la Fig. 51-1a) del techo orbitario (66a), hueso estenoidal (60) 0 periasco (Ino asimétrico en los ejemplos ilustrados!) son por tanto halazgos frecuentes y pueden llevar A confusi6n entre el nueso hiperdenso y un hematoma aguda intracraneal ssangrado intracraneal a pesar de la evidente contusidn extra craneal frontal derecka. Observe los signifcativos arteactos (3) (6820s) oor endurecimiento del haz que se superponen al tronco cerebral (107): tales artefactos no aparecerian en im- ‘genes de RM obtenidas a este nivelrr ‘Ahora que ya sabernos que los efectos de volumen parcial por proyeeciones asimétricas (por ejemplo SSB en Fig. 52.28) pue- {en confundirse oon hematomas agudos, trtaremas en este caplivio las caracteristices de las Cstintas clases de hemortagia intracraneal Sangrado causado por cantu- sién Goro consecuencia directa de un traumatismo craneal, puede ape fecer una contusion cerebral hemorrdgica (Fig. 82.19). La hes ‘morragia aguda (8) se prosonta ‘como una masa hiperdensa que ueds acompafarse do edema (180) pperlesional y desplaca- imiento vel telido cerebral adya- cente. En pacientes con aneria e| hematoma seré menos denso, puciendo verse por allo isodenso ‘con e) cerebro normal ‘Sila pared vascular solo es dana- da secundariamente por ls hipo- Fig. 62.18 Fig. 52.16 pecfusién que incues el edema, la hemorragia no se presenta hasta horas, o més ratamente, dias después del traumatisma cra nel. Ast, una TCC sin hallazgos patol6gicos que haya sido real zada inmediataments tras el trau- ‘ma, no descarta la posibilidad de sangrado cerebral tard: debe fectuarse un estudia de control si se deteriora a estado del pa- Ciente, Tas la reabsorcién com- pleta del hematoma (Fig. 82.2 queda un grea residual bion def rida, isodensa con et LOR (132). Fig. 82.28 Fig. 52.28 4 contusion con frecuencia provoca una hemiomabia epi: fl, subdural subarenoigea. Siesta cima diunde 2 os ental Fg. 88.12), una posibecomeleacisn sla atea- — f cién ee la cirulacion del LOR por obsirucldn de las granula- Subaraenodea ‘Sangre iperdensa en el espacio clones de Pacchioni, del foramen de Monvo o del 42 venticu- Subaracnoideo 0 en cisternas besa lo, 10 cual puede orovocar la apariciin de hidrocefala con les, envez del LOR hipadenso, ‘aumento dela presion inracraneal y heriaciéntranstentorial Subdutal Hematoma fresoo: sangre hiper- Gel cerebro, Las hematomas epidurales y suodurales tambien densa con morfologia semilunar, pueden ocasionar un desplazamienta significative del tela adyacente a la calota y con edema ‘arebral ode la linea media, lo que a su vez es causa frecuente Ipsilateral el hematoma es cincavo de obstruccin del foramen de Monro contralateral, motivan- hala el hemisterio y puede cruzar do una dllatacion unilateral del ventricula lateral del lado suturas eraneales. ‘puesto al sangrado (Fig. 84.3). En la Tabla $2.1 se enumeran Epidural Forma biconvera, sliptica, lisa, los rasgos utiles para el diagndsticn diferencal de los distin ‘adyacente a ealota, sin cruzar situ: tos tipos de sangrado intracraneal fa; habitualments es hiparienso y Tabla 52.1 ‘90 muestra sedimentacio.Si se produce extensién Intraventricular de la hemorragia intracraneal (Fig. 53.12), Nay que diferenciar las caleificaciones fisioldgicas de los plexas coroideos (123) ventriculos itera les (133), tercer ventriculo (134), habénula y pinal (148); de Jos codgulos frescos ¢ hiperdensos (8). Fiiese en el edema (180) que rodea ala nemorragia (Flo. $8.12), Sil paciente ha permanecido en decdbit supino, puede verse un nivel herizontal liquido-lguido por la sedimentacian de ia sangre en las astas posteriores de los ventricuios laterales Fig. 83.28 ig. 58.tb Hemorragia Subaracnoides (Fig. 53.2), Si esta borrada la cisterna ambiental el enfermo ‘esta en peligro de hemiaci6n transtentorial (Fi. 59.20). En este caso el tercar ventriculo esta completamente leno de sangre coagulada (=> en Fig. §3.2a, b), y ambos ventricuios laterals estin muy dilatads, con salida de LCR hacia la sus- ‘ancia blanca periventricular (=>). Ademas, en un corte inte- Fior se observa hemorragia subaracries en el ESA (af ,% en Fig. 88.24, Fig. 53.30 Una hidracefalia obstruotiva, como la inducida por hemorragia suberacroidea (8 2n Fig. 83.3a, b), puede identticarse con fac- lidad por la diatacion de las astas temporal (133) ce os ventriculos laterales, En lales casos es importante observar culda dsamente fa anchura del ESA dela superici ereoral: el ocrramiento de is citevnvolucianes habitualmente indica edema cere- bral difusa. Enel ejemplo actual, no obstante, la amplitud de Is cisura de Silvio (427) y de! ESA superficial es normal, por lo que por ahora) no existe edema agudo.Es posible rar of diaghdtico de una homrragla Subaracnol ‘dean un pacients muy javen por la escasa anchura de su ESA ‘superfel. El nico signa identifica puede ser una pequefia rea hipordensa adyacents ala boz (180). De forme similar, un sangrado subaracneideo de escasa cuantia en un adulto puede solo origitar un drea de hiperdensided pequefia,citcunscrita (Bn Fig. 84.12), Cuando se electud esta TC la hemorragia era {an leve que ain no habia causado desplazamiento alguno del tejido carebral Hematoma Subdural La sangre en el espacio subdural proviene de contusiones cerebrales,dafio de vasos pales o rotura de venas emisarias. ET hematoma iniialmenta se ve como una lamina marginal celongads, higerdensa, adyacents al cranzo (B en Fig. 54.22), Los hematomas subdural erénic rogénea con sedimentacién de sangre. Lo peigroso de un sangrado venoso ligero es el ntervalo libre de sintomas y sarrollo del corra. Por ello, hay que mantanor siempre en observacidn a todo paciente co tiign oe la samnolencia hasta el En contraste con ef hematoma e algo irregular y ligeramente cncava hacia el hemisferio oréxt ‘mo. Estetipo de sangrado no est limitado por las suturas rat ieales y puede extenderse por toda la converidad del hemis ferio forma suele set Los hematomas subdurales pueden igualmente ocasionar ut mareado desplazamiento del todo cerebral (Fig. 64.32), cot distorsion dela circulacion del LCR e incarceracion del tronce en a inesura tentoral, Por ello, desde un punto de vista tera péutico, no es tan crucial diferenciar un hematoma subdura de uno epidural, como averigqua a extension de la hemorrecia Aquellos hematomas que tienden a expandirse, sobre todo s ol edema es preocupante, deben ser drenados 0 tratados qui rargleamente (8 on la Fig, 64.32) pueden ser homogéneamente hipodensas o mostrar una densidad hete anta ape sospectia ce hemorragia intracraneal postraumtica,y asi detectar cualquier empeoramientociinico,i ll Hematomas extradurales E sangrado a los espacios extradurales se debe generalmente 2 Jesin de ia arteria meningea medi, y sOlo raramente a san- raco vanaso desde senos o granulaciones de Pacchlonl. Las 4reas con propensién especial son las regiones témporapatie- tales y ocasionalmente la fusa raneal postrio, en cuyo caso existe serio peligro de hemiacion amigdalar. La hemorragia arterial levanta la duramadre desde la superficie interna del cxdneo (68) y se muestra como un area hiperdensa, biconve- 12) con un contorna liso hacia el hemisferio adyacente. El hematoma no's eitiende mas alld de las suturas entre los hnuesos frontal (55a), temporal (55), parietal (55), u occip tal (55d). $i es pequeto (8), su forma no es nitidamente Diconvexa (Fig. 68.ta), siando dificil de diferenciar de un hematoma subdural ig. 55.1 [ Autoovaluacion Ejercic Es importante distingur entre una trac’ craneal carat, ‘con duramadre intact, y una fractura crane eompuesta, con riesgo de inteccidn secundaria. Un signa inequivoco de fractu- ra compuesta (Fig 85.28) es la presencia de burovias de aire intracraneales (4), que pruedan la conexién entre los esnacios Intracraneales y los sens paranasales 0 ol exterior. No resuk ta facil determinar si los nematomes hiperdensos y blsterales de la Figura 58.2 son extradurales 0 subdurales. En este caso, 4a causa de la distorsion do la linea mecia era el edema pele sional del lado derecho (lado izquierdo de l Fig. 55.22), estar do por ello desplazada hacia la izauierda (lado del hematoma), Fig. 85.8 Espacio para la respuesta sugerida ‘A oasenvar a imagen de ests olro paciante (Fig. 85.) advertiré varios hallazgos patologices.Utlice el espacio en bianco dba jo dela fo para anotar cuanto tipos ciferentes de sangrado (si es que lay alguno) puede distinguiry qué otras patologias/com- pileaciones sospecha. Encontraré las respuestas al final del libro, pero recuerde;juegue pio y no haga trampas. Hay que pen- sor primeto.Los infartos cerebral estan entre las causas ms frecuentes de muerte unto a las enfermedaces cardiovasculares y el can- cer. Un trombo ocluye una arteria cerebral y provoca la neero- sis imaversible de su ea de irigacion sanguinea. La obstruc- cin vaseular se produce por la presencia de cambios ateros- Clerbtcos er las arterias cerebrales, menos: frecuentementa como resultado de arteritis, o también por codgulas ce sangre Droveniontes del corazén izquiorda o de placas tramhoticas co la bfureacion carotidea, que provocan la embola en un vaso cerebral En caso de embolisno, es tpica la presencia de zanas de infar- to higodensas, oequenas y difusamente distnbuidas tanto en ganglios basales cama en hemisferios. Las embolismos ant ‘Qu0s originan areas pequeras, bien definidas (180), finalmen te isodensas con e} LCR (132), que son conocidas como infar= tos lacunares (Fig. 58.12). Un patron dituso de estos defectas indica la reaizacion de un estudio Doppler color 0 de una) angiogratia carotides, y de un ecocardiograma pare excluir trombos atrial Recuerde por favor que ante a sospecha de un ictus puede tardar hasta 90 horas en distinguir con claridad el edema, acompafianta como lesion hipodensa respecta del tela cere bral sano. Debe repeticse [2 TCC si el estudio inicial no de ‘muestra cambios patoldgiecs en un paciente sintomético cuyos sintomas no se resuelven (su desaparicion sugeriia un accidenteisquémico transtorio, AIT, en cuyo caso no existiran alteraciones en ia TC). AA contrario de los AT, los déficits nouroldgicos Isquémicos, teversibles y prolongacos (PRIND en abreviatur ingles) te- ‘cueniements Se asocian eon éreas hipodensas de edema en a Toe. Sila 20na de infarto se corres- onde con la distribucion. de tna arteria cerebral, detemos considerar la oclusin de dicho vaso, En Ios infartos tipicos de ramas de la arteria cerebral media, la isquemia provoca un {area hipodensa de edema (€, af dela Fig. 56.2 £1 infarto puede tener, segin su ‘ama, severo efecto de masa ¥ provocar desplazamiento de la inea media: ési0 no suele ocu- rir con lesiones de pequetia ‘amafio. $i existe dafio de las saredes arleriales puede orodu- cise sangrado, en forma de hiperdensidac que tapiza la ct- ccunvoluciones cercanas, La TC simple de control de la Figura 96.20 muestra hemorragla acl ional en la cabeza del nicieo caudado (<=) y putamen (%) derechos. En este casa, el ntar- fo fione dos semanas de avolu- in y el tejdo necrotic ha sido praciicamente reabsorbido y reemplazado por LOR.SS ‘Mientras que el diagnéstico aite- rencial entre nemorragiaintracra- neal infarta puede conseguirse sin empleo de MIG, la detecciGn de metéstasis craneales (7) mejora catagoricamente con la administracion de MC iv., pues ‘se haven visibles incluso peque Tas zonas de alteracion de la barrerahemato-encetilca 57-12). Las metéstasis grandes pueden presentar edema 2 su ‘alrededor (180), y sl son isaden sa5, ésto puede malinterpretarse en estudios sin contraste como edema en retzidn con un infrt. Tras el uso de MC ivf lesion de hhemisfrio izquierdo se define con clardad (Fig. 87.28). ¢Se fd también en la segunca metasta: sis, de menor tamafo, det lobulo frontal derecho, a su vez rodeada dd cierto ederma (180)?. El dlagnéstico diterenclal de los tumores carebrales se ve facile do en gran medida por la inyec- ci6n de MC iy. En la imagen sin ‘ontraste (Fig. 87.8, el glioblas- toma témporoparietal izquierdo (7) con necrosis central (181) Docta haberse tomaco por un in- farto cerebral. La Imagen post contraste revela e!aspecto tpioo de un iglieblastoma con realce inregular anular de su contorno 7. 9.57.28 Fig, 97.2Otro ejemplo de tas ventajas del MC iv. es ta emostracionde roces0s inflamatorias, ya que el Setecto que provocan en la barre- ra hemato-encefaica no es visk ble an imagonos sin contrast E la Figura 58.1a se aprecia edema higodenso (af) en una sees sin contraste de un paciente con endocardit's dela valvula aértica El medio de contraste (Fig. 58.1) Contirmé el hallazgo poral realce de la esi6n infiamatoria (=). Las bacteria provenienies de la valvula aértica motivaron este embolism séptico en el Iébulo occipital iquierdo, Lainflamacién de los sens para- nasales y del ofdo madio puede iagnosticarse en estudios sim- ples como ocupacién por secre- Cones (8) de, por ejemplo, las =normalmente naumatizadas- celdilas mastoideas (62). £1 en- Grosamienta de las: membranas mucosas det conducio auditivo externa (63h) es evidente sin ne cesidad de MC. La Figura 88.23 muestra una otitis externa y ‘media bilateral, més severa en e} lado derecho, donde afecta a antro y celdilas mastoideas, que debe ser valorada también en ventana ésea para detectar posi- bles erasiones por formacion de abscesos. Erste retenci6n, que « menudo aparece en un seno paranasal, debe considerarse en el diagndstco diferencia de lasiones inflamatorias evalu cionadas. Tipicamente presentan una base ancha de implantacién en ky pared de un seno, extendidndose a su luz con un contorno convexo redon- deado (6, # en la Fi. 8.3) Tales quistes solo tienen importancia si obstruyen ef infundibulo (@) de sento mavilaro el hiato semilurar (@), provacendo el acfimula de secre clones. Por ello, en pacientes con sinusitis rong, hay que cercorarse de (ue la luz de dicho histo (@) no esté obstruia o que no ex'stan variates anatémicas que puadan restrngir ol transporte mucocilar de los produc- tos de seerecién, Las coldas de Haller (a), una concha media neumatizada (166) o un pro- eso uncinado (©) neumatizado son algunas de las variantes mas fe ‘cuentes, pudiendo cualquiera de ellas ociir el hiato semilunar y causar una sinusitis cr6nca recidivant,Fig, 58.96 Ya hemos visto cambios patolig- cos de la glu lacrimal (pps. 37/98) y la mortlogia en TC de una protests ocular (pg.49). Por supuesto, toda masa_orbtaria debe ser diagnosticaday trata procazmente, ya que puede impli- car graves consecvencias sobre la visin, Debe valorarse también ta ventana G58, para no pasar por aito una invasion tumoral de les paredes dela tia. En Figura 59cta fay un hemangioma (7) en is gros retrbulbar (2), que aa es necesariaments indcacin de cru- ia dado su carécter benigno; en «esta cas0 provoca una lige prop- tosis. Ottaimopatia endocrina Sus sutles hallazgos pueden ro ser valorados al informar un estudio de TC: la oftalmopata en- ocrina suele presentarse como parte de la enfermedad de Gra- ves, y puede tener como tiica signo diagnéstico precoz él ene (grosamiento de lz musculature extraocular, por ejemplo, el ‘muisculo recto inferior (47b en las Figs. 88.28 y 59.39) Hay que considera la miositis en el diagndstico diferencia. Si no '¢ detecta este signo precoz, la enfermedad del teido orbitatio, que es muy probablemente de origen autoinmune, puede pro- resar en ausencia de tratamien- to. Por tado ello, debe siempre exarrinar la simetria de los mis- culos extraoculares (47) cuando intorprete una TC de drbita A menudo se observa un patron cronologic tipico de afectacion: l primer hallazgo seré el aumen to de volumen del misculo recto inferior (47b); ia. enfermedad progresard efectando al misculo raclo medial (47¢), al masculo recto superior (47a) y finelmente a todos los dems. misculos ‘etrancularesLos tumores malignos de los senos parsnasales, al contrario de las quises de retencién benignos ecventement Drovocan la destruccién de los huesos facales, con posible invasién de érita, cavicad nasal (77) 0 incl craneal Bla ‘xplca la utidad de examiner ambas ventanas, partes blandas y 6sea. A planear su exttpacién, puede ser necesario contar con Aistintos planos de exaron TC: el siguiente ejemplo muestra un tumor de las senos paranasales (7) en proyeccién aval (Fi 60.12) y coronal (Fig. 60.2a), que ha initrado la cavidad nasal (77) y las cells stmoideles, teniendo su origen en las meme branas mucosas dei seno maxilar derecho (75).Fig. 61.83 Fig. 61.48 Laincicacién més habitual para ‘ealar una TO coronal es, ade- mds de estudiar la extension de tuna sinusitis cronica, st diag- néstico de factras: ante ba cotura del suelo orbtaio (Fig. 2), nay que datoctar antes’ de la. ciugia cualquier herriacin de la grssaretrobul- bar (2) 0 del misculo recto infanor (470) através de ugar de la fractra(*), que incluso uede alcanzar al seno maxilar subyacente (7). E iagndstico cola fractura en la Figura 61.28 see aciitado por la presencia de fragmentos dislocades. oe hueso. También es impor detectarsignos indrectos fractura, como fnos escalones en el contoro de los huesos, sangtado secundaro (8) en lt cavidad nasal (77) 0 en los se nos fromales (76) y maxiaros 5). Saber sie! eénilo mandibular (58a on Fp. 61.30) est fractu- tado o sie! maslar (57) s2 en ‘venta roto y desplazado (*) el hueso esfenocal (60) (Fi 61.49), son sin duda_ otras cunstiones esenciles. En este caso, la severa nemoragia (8) requird.intubacion (182) sondsierasogastco (182) Fracturas del esqueleto fatial (Le Fort f33)) Tipo_t: Atravesa los huesos ‘maxilares superiores y los senos maxilares (factura oe Guerin) Tinnll Gruza la apisiscigo ‘atica del maxilar superior, Orbitz y apofisis frontal del maxilar hasta el lado contra- lateral; no afecta a los senos axles, Tino Wt Afecta a le pared lateral de la Oita y apofisis trontal del maxllar superior de lado a lado; suele ncuir a celdilas.etmoidales arco cigomatco, ya veces incluso la base del cdneo