PAL 1. 2 3 4. 5. 6. 6. 6, ). INPRETINEREA LENTIL CUPRINS eNTIU A SI CLASIFICAREA ALE PENTRU LENTILE DE CONTACT. RIT GEOMETRICI Al LENTILELOR DE CONTACT. SISTEMUL VIZUAL 1. VEDERE DE ANSAMBL 2. ANATOMIA SI FIZIOLOGIA STRUCTURILOR CARE VIN iN CONTACT CU LENTILELE SCHEMA $ISTEMULUL OPTIC AL OCHIULUL UTILIZAREA LE! 1. VICI DE REFRACTIE... PARAM| TILELOR DE CONTACT. 2. CAZURIPARTICULARE DE UTILIZARE A LENTILELOR DE CONTACT sai METODOLOGIA DE PRESCRIERE A LENTILELOR DE CONTACT. COMPLICA IS TRATAMENT eLOR DE CONTACT. PARTEA SPECIALA, 1. SCOPU 2. MATERIAL $IMETODA 3. PREZE 4. RE: 5. DISCUTIL. 6. CONCLUZIL RART ‘TARE CAZURL ra’ BIBLIOGRAFIE SELECTIVAPARTEA GENERALA 1. ISTORICUL LENTILELOR DE CONTACT Din cate se cunoaste Leonardo da Vinei a fost cel care a avut ideca de a neutraliza comeea cu o suprafatd noua reflectanta, in anul 1508. Rene Descartes a fost primul care a sugerat plasarea unei lentile direct pe cornee fara contact scleral. in anul 1636 a deseris si iustrat o lentila de contact ca o solutie de a imbunaitiji vederea, Thomas Young in anul 1801 a folosit principiul neutralizarii, cu ajutorul unui fluid, a puterii refractive a ochiului Astronomul engler Sir John Herschel, in anul 1827, sugereaza prelucrarea lentilei de contact dupa forma anterioara a ochiului. in anul 1887, germanul Glassblower proiecteaza si produce prima lentil care poate fi toleraté de ochi. in anul 1888, doi cercetatori indepondenti A. E igen Fick, fizician elvetian si Edouard Kalt din Paris, au anuntat utilizarea lentilelor pentru corectarea defectelor ochiului. Fick a deseris prima lentilé de contact cu puterea optic’: Fredrich Muller, profesor la Universitatea Marburg inregistra, in anul 1920, cdteva lentile de contact din tipul celor deserise de Fick. O metoda noua de corec{ie a anomaliilor oculare a ochiului a fost propusa de Fick in 1888. El a eliminat zona inutila optic a comeei, din sistemul optic al ochiului gi a inlocuit-o cu o lentila in contact cu comeca, direct plasatd in fata corneei si menfinuti prin forfele de presiune gi capilaritate produse de filmul lacrimal. [deea de a inlocui cornea cronic& cu una de sticla, a devenit fundamentala in coreetia keratoconului. “Ochelarul de contact” const intr-o sfera mica din sticla de aproximativ 8mm, cu razele de curbura ale suprafefelor paralele gi cu un diametru egal cu cel natural al comeei. Aceasta deseriere ar corespunde unci lentile de contact. Lentila sclerala este descrisi de Muller precum 0 cornee de sticli cam de 8mm, cu o raza de agezare de aproximativ 7mm gi diametrul total de 14mm, periferia cam de 3mm grosime gi corespunde unei sfere cu o raza de 15mm, cu greutate de 058.Originea termenului de lentil comeeani: Prima data termenul de lentil comeeana a apdrut in anul 1889. In acest an, Muller a introdus termenul in teza sa de doctorat, desi lentila deserisa reprezintd lentila scleral de astizi, Timp de 60 de ani, intre anii 1888-1948, dupa ce au fost introduse lentilele sclerale, au fost utilizate foarte des. Josef Dallos in anul 1929, a introdus tebnica de fabricare prin copiere a amprentei suprafetei anterioare a ochiului. in anul 1936, William Feinbloom a fost primul american care a utilizat materialul plastic sintetic pentru lentilele de contact comeene, in anul 1938 JohnMuller si Theo Obrig au dezvoltat si tehnic’ de fabricare a lentilelor din materiale moi. in anul 1937, Dallos prezinta lentilele sclerale de sticli adaptate prin capilaritate, care fac posibila separarea zonei comeene si determinarea necesarului de fluid menfinut in interspatiul lentili-comee. In 1943 Norman Bier a perforat o asemenea lentil pentru a permite circularea naturald a lichidului lacrimal. fn anul 1947 s: au obfinut noi materiale plastice, de citre Kevin Touhy. in anul 1955 a fost introdus un principiu de adaptare dupa care se Iucrewza si astizi. Acest principiu de adaptare spune ci adaptarea trebuie sa fie paralcla cu comeca cu exceptia zonei periferice. Metoda a fost prezentata prima data de Sohnges, Moss gi Bier. in anul 1971 au aparut lentile de comact colorate, primele solujii de intretinere cu multiple imbunatatiri. in anul 1991 au aparut lentilele zilnice pentru un port de doua sptimani, in anul 1996 au aparut primele lentile cu UV. in anul 1998 primele entile multifocale, in anul 1999 a aparut o noua generatic de lentile pentru port extins,2. DEFINITIA $I CLASIFICAREA LENTILELOR DE CONTACT, 2. 1, PREZENTARE GENERALA Coreetarea ametropiilor se face cu ajutorul lentilelor, care sunt corpuri transparente te marginite de suprafeje sferice sau cilindrice, convergente sau dive Lentilele sferice convergente sau convexe, utilizate pentru corectarea hipermetropici si a prezbiopiei sunt notate cu plus si sunt meniscuri convergente. Lentile convergente: a - biconvexii, b - plan-convexd, ¢- menise convergent, d- schema lentilelor convergente. Lentilele sferice divergente sau concave, utilizate pentru corectarea miopiei, sunt notate cu semnul minus i sunt meniscuri divergente.Lentile divergente: a - biconcave, b - plan-concave, c - menise divergent, d- schema lentilelor divergente. Lentilele cilindrice sunt seefiuni de cilindru -cilindru convergent sau printr-un mulaj de cilindru ~cilindru divergent. Lentila de contact este un instrument de compensare optic dar si proteza care interactioneazi cu mediul biologie ocular care aderi la comee gratie fortelor de atractie intermolecular’, deci materialele din care este alcdtuitA trebuie si se comporte ca atare. Sunt separate de faja anterioara a comeei printr-un film lacrimal foarte subtire. Od. or ‘Az— varful zonei centrale a suprafetei posterioare; ry— raza zonei centrale;r,— raza zonei periferice centrale; O~centrul de curbura al zonei periferice ; 1, — decalaj inelar axial ; 1, —deealaj inelar radial ; mea marginal ra a HL, 1 -punete pe suprafati posterioara la diametrul speciticat; Fig. 1. 1. Lentil corneand cu suprafafa posterioard bieurbit 2.2. CRIM ERM DE CLASIFICARE A LEI ILELOR DE CONTACT. Multitudinea proprietajilor materialclor sia lentilelor propriuzise face clasificarea foarte complicata. in cele ce urmeaza se va prezenta cea mai simpli schema de elasificare, ce va fi detaliatd ulterior: a) dupa materialul din care sunt fabricate -lentile din material rigid -lentile din hidrogel -lentile din elastomeri siliconici b) dupa elasticitatea materialului -lentile dure -lentile suple sau semidure(RGP) -lentile moi(SOFT) ©) dupa principiul de adaptare -lentile comeene -lentile selerale d) dup geometria suprafefelor -bi-sferice -sfero-torice -bi-torice -asferice €) dupa efectul optic -pozitive(convergente) unifocale, bik Je si varifocale-negative(divergente) unifocale, bifocale si varifocale astigmatice 1) dupa aspectul estetic -incolore ~cosmetice(colorate) 2) dupa durata de purtare -port redus port extins h) dupa procedeul de fabricare -turnare sau injectie -centrifugare -strunjie 2.3LENTILE CORNEENE La acest tip de lentile este caractcristic faptul ci adaptarea trebuie sa fie edt mai plata, practic trebuie si se obtina intre suprafata posterioara a lentilei si cca anterioara a corneei un strat uniform de lacrimi, Lentilele corneene pot fi: rigide, moi sau semidure 2.3.1 LENTILE RIGIDE, Caracteristica principald a acestor lentile este aceea c4 materialele utilizate pentru fabricarea lor sunt dure, nepermeabile la oxigen si foarte putin hidrofile, Materialele clasice folosite sunt PMMA-ul si CAB-ul. Avantajele lentilelor rigide sunt comune, in general, cu cele ale lentilelor semidure (RGP): - circulatia lacrimilor si aprovizionarea cu oxigen a comesi foarte bung, din cauza unui diametru mai mic decdt al acestuia; - mobilitate mai mare decat a celor moi; - depovitarea de proteine si mucine este ingreunati de hidrofilia materialului;~ altemativa sigura pentru hipermetropi, astigmati cu acuitate redusd sau in caz de conjunctivita gigantopapilara provoeati de portul lentilelor moi; ~ pacientul resimte foarte repede daca ochiul accepti, respinge sau nu suportd dintr-un motiy oarecare (mecanic prin deteriorarea lentilei in sine, chimic in caz de dezinfectie gregitd, ocular, itm de purtare prelungit) lentil: - ideale pentru corectia keratoconusului (lentile semidure); - posibilitatea de utilizare gi in cazul unor seeretii lacrimale mai reduse; ~ posibilitatea realizar de retusguri pe suprafata, prin polisare, practicarea unor degajéri si micsorarea diametrului Dezavantajele lemtilelor rigide sunt, in general, comune cu cele semidure(RGP): = timpul de adaptare (obignuire) al pacientului destul de indelungat; - timpul de toleranta la purtare mai scurt decat pentru lentilele moi: ~ adaptare mai dificila in situapile in care fanta palpebrala este mai mic’; - hidrofilie foarte redusa; - usoari instabilitate optica a imaginii in momentul clipiti ~ intoleranta in eazurile de alterare a regiunii limbice: - confort limitat la purtare si mai traumatizant pentru fesuturile allate in contact: ~ la socuti, lentila se poate desprinde; - contraindicate in sporturi nautice; - anumité fragilitate a materialului care are tendinfa de a se sparge. 23.2. LL TILE MOI (SOFT) Au fost fabricate prima oard in Cehoslovacia, dezvoltate ca material si geometrie ‘mai tarziu in anii 1970-1980 in Statele Unite si Europa, Materialele folosite sunt caracterizate, in principal, printr-un anumit grad de hidrofilie si de permeabilitate la 02 Materialul clasic este HEMA cu un continut redus de apd (25%-40%). Materialele MA-ului cu PVP(pli modeme sunt copolimeri ai E irolidon), MA (acid metacrilic), ete Avantajele lentilelor de contact moi: = lentile uyor de suportat de catre pacient, comfortabile; - adaptare relativ simpli;- tise de dislocare foarte redus (recomandabila si in cazul sportivilor); - praful din mediul inconjurator nu poate intra decat greu in spatiul dintre lentila si comee; - durata de purtare foarte variatd, dupa necesitafi, si mult mai lunga decdt cea a lentilelor dure; ~ se preteaz si la adaptari in cazul copiilor gi bat indemanarea necesari pozitionarii si scoaterii lentilelor; stabilitate optica in timpul clipiriis ol mai bine pentru un port extins. se preteaz! Dezavantajele lentilelor de contact moi: + curitarea gi dezinfectia sunt mai dificile atacand uneori materialul lentilelor; - materialul are o flexibilitate foarte mare si se poate rupe; - durata de utilizare este mult mai scurtd decat a lentilelor dure; acuitatea vizuald redusd in cazul corectiilor pentru astigmatisme mari iar in eazul comeei astigmate, o lentila moale cu suprafete sferice, se muleaz pe aceasta si se transforma intr-o lentild bitoricd; - depozitele de proteine si mucine sunt mult mai frecvente decat in cazul lentilelor dure; - contaminarea prin bacterii si micoza sunt mai frecvente, igiena mai complicata gi ‘mai scumpé decat in cazul lentilelor dure, - au si 0 rata mai inalta de complicatii de natura ischemica ori infectioasd in caz de rium de purtare necorespunzitor; - nu pot corecta keratoconusul sau alte malformatii congenitale ale comeei Lentilele moi pot fi sferice si stigmatice (Vorice), Cele torice pot fi cu tor intem sau eu tor extern. 2.3.3 LENTILELE SEMIDURE, Permeabile la oxigen, sunt cunoscute in literatura de specialitate ca, lentile rigide gaz-permeabile sau pe scurt “RGP” Sunt fabricate in principal din copolimeri ai PMM-ului cu siliconul, fluorocarburi, Aluorosilicon, Caracteristicele principale ale materialelor sunt:stabilitatea opticd, durabilitatea, 10proprictatea de a se transmite oxigenul si hidrofobia. Avanlajele acestor lentile sunt = menfin o stare de sinatate foarte buna a corneei datorita faptului c& nu contin apa, Apa determina mentinerea pe suprafata lentilei a depozitelor enzimatice si este un mediu favorabil;, + se intrefin foarte usor din punet de vedere al curafarii si dezinfectiei; - manuirea acestora este mult mai usoard decat in cazul lentilelor moi; ~ sunt mult mai comfortabile in port decat cele dure. 2.4. LENTILE SCLERALE (ITAPTICE) Primele lentile de contact au fost cele haptice care sunt si astazi folosite pentru o serie de adaptiri speciale. Termenul de lentile haptice provine de la zona de acoperire scleral a lentilei. Fle acopera cornea si o zona selerala, trecerea de la 0 zond la alta are loc la nivelul limbului. De aici si o alta denumire utilizata, cea de lentile sclero-comeene. Lentilele haptice se pot obtine prin strunjire din pastile de material plastic, prin turnare {n forma (mulaj al suprafejei anterioare a ochiului), prin injectie sau polimorizare la UV. Avanuajele acestor lentile sunt: - stabilitate mare pe ochi; - zon’ optica mare: - permit o buna circulatie a filmului lacrimal; - bine tolerate de pacienti pentru cd lentila nu vine in contact direct cu suprafaya comeei si pentru ca pleopele nu sunt jenate la fiecare clipire de marginea lentilei Domeniile de utilizare ale lentilelor sclerale fakie (35%) istigmatisme mari gi forte (38%) - astigmatisme mari (15%) - keratocon (9%) = nis gmus (3%) ‘Tipuri constructive a) lentile cu rezervor lichid Acestea au in zona centrali un interstitiu, de cdteva zecimi de milimetru, plin cu lichid fiziologic. Din aceste motive partea sclerala trebuie si adere foarte bine pentru a nu se pierde lichidul interstitial "1b) lemtile cu 0 degajare minima La aceasti varianta se permite circulatia lacrimilor pacientului, ca lichid fiziologic intermediar, prin adaptare parale' Lentilele de contact selerale prezi trei zone pe suprafata interna: ~ zona centrala (cormeeani) - zona de tranziie ~ zona sclerala Zona comecana nu este in contact cu corneca gi in general are forma sferic’ cu o raza superioara celei corneene. Diferenta de raz trebuie si fie de 0, 3-1 mm, Diametrul zonei comeene este de minimum 8 mm. Zona de tranzitie este necesara pentru a evita contactul cu limbul si poate avea diferite forme. In cazul cel mai tr vent este sub forma unui canal de aproximativ 2mm, pozitia acestuia va fi diferita de la pac mnt la pacient. Circulatia filmului lacrimal se poate obtine si prin realizarea unei perforatii in zona de tranzitie cu diametrul de 0, 7 mm sau in partea sclerala. in partea de tranzitie se formeaza o Jentila de aer ce asigurd contactul eu lichidul interstiial Canalele au o orientare supero-temporala spre infero-nazal (orientarea corespunde sensului de curgere al lacrimilor 2.5.11 ENTILE DE CONTACT PENTRU PORT EXTINS in mod curent sunt doua opfiuni pentru portul lentilelor -zilnic si extins, Principalele tipuri de lente utilizate pentru portul extins sunt cele moi si RGP. Lentilele pentru port extins sunt proiectate si fabricate din materiale care s& pemitd trecerea unei cantitati mai mari de oxigen catre come Lentilele zilnice sunt scoase in fiecare noapte si sunt pastrate i dezinfectate in fiecare dimineaja inainte de aplicare. Lentilele pentru port extins sunt purtate zi $i noapte fird a fi scoase cel putin 7 zile. Portul lentilelor in timpul somnului comport un grad de rise pentru sinitalea comeei, datorita faptului ca nu se poate oxigena comeea, pleoapele fiind inchise. O altd optiune mult mai sigurd este aceea de port zlnic si ocazional port extins. Este foarte important de amintit c& cele mai noi lentile sunt cele pentru un port extins. Aceasta reprezintd si 0 noud generatie de materiale care sunt total diferite de materialele clasice pentru aceste lentile. 12Cel mai nou material, LOTRAFILCON A, este un polimer bifazic cu doua retele distincte de flurosiloxan. O refea pentru transmisia unei cantititi mari de oxigen si reteaua de absorbtie a apei, Datorita unui strat superficial de silicon, lentila va avea 0 mobilitate bun’, necesard intr-un port extins, si o intretinere corespunzftoare a secretiei lacrimale. Acest tip de material asiguri o transmisibilitate a oxigenului de 175 Dkit, practic de 6 ori mai mare decat a lentilelor abignuite. CU INLOCUIRE FRECVENTA Lentilele cu inlocuire freeventit sau i jetabile sunt proiectate pentru a fi purtate 0 perioada de timp, aruneate gi inlocuite de lentile noi. Pentru fabricarea acestor variante de lentile se folosese cele mai noi tehnologii, pentru productie de masa, pentru a determina un cost foarte scéizut, Materialele sunt cele clasice pentru lentile moi si pentru cele RGP. Acest tip de lentila este foarte popular pentru ca fae portul lentilelor de contact mult mai sigur din punct de vedere al sinatitii corneei. Sunt intr-o mare varietate din punet de vedere al programului de inlocuire, care include lentile pentru o zi, siptimanale, bi- siptimanale, lunare, bi-lunare si trimestriale, ‘Termenul de jetabile se refer in general la lentile cu tnlocuire bi-saptamanala $i mai mic, Peste aceasta perioada sunt considerate cu inlocuire freeventd. Ambele variante sunt disponibile atat pentru un port zilnic cat si pentru un port extins Deasemenea sunt fabricate pentru corectia astigmatismelor mici 2.7. LENTILE DE CONTACT COLORATE, Lentilele de contact pot fi colorate pentru a realiza adsorbtia luminii, cu aspect c smetic sau pentru mai usoara identificare in solutia de pastrare. De obicei se intalnese ummatoarele variante de culoare:gri, albastru, maro, verde, violet cu nuoante de culoare deschisa, inchisa si medie. Deasemenea se pot realiza, dar mai putin utilizate, nuanje de rogu, mov, albastru sau cdprui, Culorile pot avea denumiri diferite la diferiti producdtori, dar ele sunt sensibil apropiate. Lentilele de contact colorate oferd posibilitati de filtrare sclectiva a luminii, ce ar putea deranja ochiul, Lentitele care sunt colorate intr-o singura nuoanté de culoare au un 13minimum de adsorbjie, si purtatorul este grav afectat de reducerea aparenti a stralueirii mediului inconjurator. O coloratie medie produce o reducere controlata a luminii, dar acest lucru este acceptat mai greu in locul unor ochelari de soare. Pentru o mare parte a lentilelor de contact colorate nu se poate spune ca redue radiatiile ultraviolete din domeniul 250-300 am, cum se realizeazi in cazul lentilelor de ochelari. Aptoape toate lentilele de contact colorate adsorb radiafiile ultraviolete intr-un domeniu apropiat de 300 nm. Lentilele de contact pot fi realizate pentru a creste absorbyia in domeniul UV, dar nu vor realiza avantaje deosebite pentru purtator. Poate fi adnotat cd efectele fiziologice ale radiajillor asupra ochiului sunt mai pregnante in cazul lentilelor de ochelat loca cazul lentilelor de contact, la 0 aceeasi absorbtie. O lentil de contact colorati realizeazai protectia cornesi si a mediului din spatele acesteia. punerea la radiatii ultraviolete intens reflectate de nisip, zZpada sau apa pot determina deasemenea inflamatii ale conjunctivei sia zonei limbale. Lentilele de contact pot realiza o buna protectic Iimpotriva radiaiilor inftarosii, dar sunt rar utilizate in acest aspect. 143. MATERIALE PENTRU. ILE DE CONTACT 3.1, Natura materialelor Sticla esie materialul care la racire trece direct din starea lichida in stare solida ffiré nici © stare intermediard cu conditia ca cele dou faze si fie in echilibru termodinamic. Exisia mai multe tipuri de sticla opticd, dupa denumire se disting dows grupe principale: - sticla Crown care nu confine plumb ~ sticla Flint care contine plumb 3.2. Polimerii Caracteristica lor principala este structura molecular, determinata de proprietajile anumitor atomi de a realiza legaturi covalente stabile. Cele mai reprezentative sunt siliciul si carbonul 3.3. Principali constituienti ai materialelor lentilelor de contact -BMA n-butilmetacrilat; CAB-butirat de acetoceluloza; EGDMA-ctoxetil de metaerilat; EVA-acctati de vinil etilend; F-fluorocarbonul; HEMA-hidroxileteil metaerilat: HBMA-hidroxibutil metacrilat; MAS-metacrilat de sodiu; MMA- metilmetacrilat, SIMA- siloxalmetacrilat; VP-vinilpirolidon; EDGMA-stabilizator. 3.4. Proprietatile materialelor lentilelor de contact Multe proprictati ale materialelor, destinate fabricariilentilelor de contact sunt importante in adaptarea acestora pe comeca umand. [mportanta lor este cu atat mai mare atunci cand trebuie si se jina cont de particularitajile fiecarei adaptari, de la un pacient la altul a) Proprietiti fizice Optice - indice de refractie - coeficient de dispersie ~ transparenta (transmisia luminii) Mecanice — - rezistenfa la alungire ~ alungirea specifica 4 la forfecare = revistenta la rupere - duritatea - ereutatea specifica (densitatea) 15le - unghiul de contact - capacitatea de inmuiere ~ umflarea, ~ starea suprafetei b) Proprietiti de biocompatibilitate Bio! a + permeabilitatea la O la CO. - permeabilitatea la HO ~ hidrofilia si lipofilia - extractibilitatea Biologice —_- capacitatea de sterilizare + eradul de favorizare a cresterii microbilor - stabilitate lacrimala ~ capacitatea de a se murdarii Clinice - adaptabilitate - respectul metabolismului comeean - posibilitatea de purtare prelungita a lentilelor - capacitatea ca organismul si se poata obisnui cu materialul ©) Tehnologicitatea - capacitatea de a se prelucra folosind procedee tehnologice simple. 4) Caracteristici cosmetice - culori care si asigure o estetiea corespunzatoare cu cea naturala, PROPRIETATL OPTICE Indicele de refraetie (nd) Indicele de refra tie este un parametru optic al materialului care influenteazi caleulul razelor de curbura sial grosimii Ia centrul lentilei, Cu un indice de refractie mai mare central optic al unei lentile pozitive poate fi micsorat $i intr-o anumita masura preutatea Pentru masurarea indicelui de reftactie se pot folosi mai multe metode, dar nici una din cle nu permite masurarea acestuia pe lentild final, 16Odata cu determinarea indivelui de refracjie se poate determina dispersia medie (nd- nif) si coeficientul lui Abbe (Vd). Transparenta Nici un material nu e perfect transparent. Aceasta depinde de compozitia chimica, de puritate, hidratare gi de alte proprictit. PROPRIETATI MECANICE, Verificarea proprietajilor mecanice pentru materialele lentilelor de contact presupune o serie de incerediri, acestea sunt urmatoarele: ~ intindere/rezistenta la intindere-incercare de intindere - Rezistenta la presare/tensiune de presare ~incercare de presare - Rezistenfa {a indoireltensiune la indoire ~ineercare de indoire - Modul de el icitate -incereare de intindere si presiune - Timp de dilatare la 23° C ~incercare de timp - Timp de dilatare la 60° C-incercare de timp - Modul de tragere ~incercare de timp - Timp de oscilatie-asemanator cu incercare de oscilatie permanenta - Durabilitatea formei Martens - Durabilitatea formei Duritatea Duritatea este definiti ca rezistenfa pe care o depune un material unui corp intrus. Comportarea la deformari Comportarea mecanicd a materialelor la deformati este caracterizata prin modul de elasticitate, prin revenirea elastic, rezistenta la intindere si alungire. Aceste caracteristici sunt legate de temperatura Rezistenta la impact Reprevinta forta necesara pentru a sparge un specimen de material dat in general. Rezistenta la rupere Lacrimarea poate fi consideraté o problema la lentilele flexibile. Rezistenta la zgarieri Capacitatea materialclor de a rezista la adincimi abrazive pe suprafete reprezinta 0 calitate foarte important, 17‘reutatea specifica(densitatea) Greutatea specifica are importanta in al rea unei lentile mai usoare, determinata de © greutate mai mica. Si ferea greutdtii este avantajoasa atunci cénd Ientila nu se povitioneaza bine pe comee pentru ca aluneca din cauza gravitatiei gi a fluxului de film lacrimal. Pe de alta parte, 0 greutate specifica mare este necesard atunci cand lentilele sunt proiectate sa se aseze gravitational pe comee Conduetabilitatea termie C4nd un material este asezat pe comee, pierderea de caldurd pe suprafata acesteia scade, rezultand 0 crestere anormala de temperatura, Accasta situatie poate determina la purtitorul de lentila de contact senzatia de arsurd la ochi i poate afecta metabolismul comes tre exterior ar fi Un material care ar permite transferul de caldura de la cornee foarte avantajos, Capacitatea de modelare,punet de inmuiere rice material folosit in fabricarea lentilelor de contact nu trebuie afectat de temperatura ambianta sau de temperatura corpului Midratarea Marea majoritate a materialelor lentilelor de contact absorb apa daca sunt aflate la ume7eald, Cantitatea absorbité poate fi exprimata procentual ca modificare a greutitii, cel au ca modifi mai des, are a volumului Umectabilitatea Umectabilitatea supratejei lentilei de contact este tot timpul importanta, Daca nu este umeda lentila produce discomfort si seaderea claritatii, Revistenta la agenti chimici Agentii chimici pentru curatirea lentilelor de contact trebuiese alesi in functie de tipul materialului. Rezistenta este de regula testata cu acizi slabi si tari, alcalini, alcoolini, ketoni, eteri, uleiuri si hidrocarburi limfatice si aromatice. Se urmareste de regula aspectul, greutal , dimensiunile gi tensiunile, Influenta unui chimical este testata toxicologic. Daca un materi | pistreaza un chimical care in timpul purtarii iese poate cauza arsuri comeene sau iritatii conjunctival Porozitatea yi permeabilitatea Unele materiale pentru lentilele de contact sunt fabricate cu goluri in rejeaua cristalin a polimerului. Dimensiunea acestor goluri sau pori este important comparativ cu cea a moleculetor, particulelor, virusuri sau microorganisme, care pot fi intélnite in material. 18Materialele pentru lentilele de contact au dimensiunea porilor mult mai mic deeat cea a microorganismelor sau chiar si pentru molecula de proteine si lipide. Permeabilitatea este termenul folosit pentru a defini procesul de trecere a unei zia ionilor sau substange de o parte a membranei side alta, Permeabilitatea sau dif moleculelor printr-o lentil de contact reprezinta un avantaj in mentinerea unei comee, psihologic, normala. Permeabilitatea este influenjata de o serie de factori cum ar concentratia initiald, temperatura, grosimea membranei, rezultatele fiind exprimate in functic de unitatea de grosime. PROPRIET RICE, factor de Cateva proprietati sunt de mentionat, cum ar fi :constanta dielectr disipare si rezistemta electrica. Acestea pot fi specificate pentru fiecare substafi dar in cazul lentilelor de contact nu pot cauza decat ele mente de ingrijorare in alegerea materialului 194. PARAMETRII GEOMETRICI Al LENTILELOR DE CONTACT. 4.1, Raza suprafetei posterioare. lentila de contact comecand este de obicei aledtuité din suprafete dioptrice sferice sau asferice. Suprafata posterioara a unei lentile sferice poate avea una sau mai multe raze. Zona centrald de raza Ro se numeste raza suprafefei centrale posterioare a lentilelor masurate in milimetr 4.2. Zona optics. Zona optica este de regula circulara si centrala fata de sntrul geometric al lentilei Daca suprafala posterioara este toricd zona poate fi oval ,zona optica poate fi circulara, dar descentratd geometric, 4.3. Razele periferice posterioare. Se noteazi cu R1, R2. .... incepind de la prima eurba de lang zona centrala. 4.4. Zona optic’ periferiea. Marimea zonei optice periferice sau zonele secundare tertiare, intermediare, periferice sunt exprimate in mm. 4.5. Diametrul lentilei. Suma diametrului zonei optice cu latimea zonelor periferice trebuie diametrul total 4.6, Combinatel Punciele de tranzitie Intre diverse curbe ale suprafetei postericare pot fi formate ca one distinete sau ca 0 curba lent. Formarea acestor zone se numesc combinari si sunt clasificate ca: = usoare - medi grele 4.7. Suprafata frontal. Suprafata frontala a lentilei de contact poate avea o singur raza de curbura Supratuja anterioard poate fi toric’, 204.8. Grosimea Grosimea la centru gi la margine sunt parametti foarte importanti, Grosimea la nniru influenfeaza in primul rand parametei optici ai lentilelor si apoi cei ce determin grcutatca, confortul la purtare, deci implicit grosimea la margine. 25, SISTEMUL VIZUAL 5. 1. VEDERE DE ANSAMBLU. sclera Irisul Menbrana _— vasculard Pupile Wervul Camere optic anteriosre @ ochiului Retina crigvalinul corpul vicros Pecmenasit noacon Funefia vizual nu poate fi menfinut& normal decat prin integritatea anatomic a tuturor elementelor sale gi a jocului fiziologic al mijloacelor de protectie. Lumina pitrunde in ochi traversdind, inainte de a atinge retina, mediile transparente si refringente formate din comee, umoare apoasé, cristalin gi vitros. Cantitatea de lumina patrunsi in ochi este reglata prin deschiderea pupilard Mediile transparente si refringente contribuie la convergenta razelor luminoase la nivelul retinei. Comeea este primul dioptru ocular care datoritd transparentei sale absolute si puterii sale refractive are un rol fundamental in transmiterea, refractia si reflexia luminii, contribuind prin aceasta la calitatea imaginii retiniene. Cristalinul permite prin transparenta sa, transmiterea luminii, iar prin puterea sa acomodativa focalizarea acesteia la nivelul retinei. Cristalinul isi modifica refractia dupa cum ochiul este utilizat pentru vederea de departe si aproape Vitrosul este un fesut vascoclastic transparent si poseda o putere refringent& nemodificata, 22Uveea este membrana vasculara a ochiului aledtuitd din iris, corp jar gi coroida. Irisul, partea cea mai anterioari a uveei, este o membrana situatd in plan frontal sub formi de dise perforat ce prezini in centru un orificiu circular-pupila, Rolul fundamental al irisului este optic realizdnd un diafragm cu deschidere variabila, controldnd intensitatea luminii ce patrunde in interiorul ochiului. Corpul ciliar este segmentul intermediar al uveei constituit din procesele ciliare ce au rol in secretia umorii apoase si muschiul ciliar, ou rol in acomodatia cristalinului prin intermediul zonulei lui Zinn, Coroida asigura elementele nutritive pentru epiteliul pigmentar i fotoreceptorii retinei, are rol termic asigurdnd o ambian}d izoterma pentru desfagurarea proceselor fotochimice de la nivelul retinei, corecteaz valorile oftalmotonusului prin intrarea si iesirea unei cantitati de snge din patul sdu vascular, are rol de camera obscurd prin prezenta celulelor pigmentare. Retina, membrana nervoasd a ochiului este un receptor selectiv pentru radiatiile electromagnetice. Prima etapa a perceptiei luminoase este la nivelul fotoreceptorilor, care transforma energia electrica in energie luminoasa datorita fotopigmentilor ce contin rodopsina. Imaginile de la nivelul retinei sunt teansmise prin eaile optice la centrul cortical al vederi Globul ocular este asezat in cavitatea orbitard care il protejeaza impotriva traumatismelor externe. Pleoapele sunt formajiuni anatomo-musculo-mucoase care inchid inainte orbitd, protejea7i. segmentul anterior al globului ocular, umectind comeea. Globul ocular poseda propietatea de a orienta axa vizuala in directia ochiului fixat prin musculatura extrinsecdi care il roteste in jurul Iui. Muschii sunt comandagi prin nervii oculomotori Cei doi ochi actioneaza simultan ca un singur ochi, pentru a realiza vederea si stereoscopic’ 235.2. ANATOMIA SI FIZIOLOGIA STRUCTURILOR CARE VIN iN CONTACT CU LENTILELE, 5.2. 1. CORNEEA Comees este structura transparenté anterioard care formeaza impreund cu sclera tunica externa a globului ocular.Ha se caracterizeava prin aceea ca este transparent, din care cauzai se mai numeste comeea transparent. La limita dintre sclera si cornee se afla limbul cornecan, la nivelul caruia fibrele scleroticei se continua cu ale corneci, ‘orneea este format din $ straturi a) stratul epiteliul anterior, format dintr -un epiteliu stratifieat pavimentos, nekeratinizat; b) membrana bavala(clastica) anterioara sau membrana bowmann este o membrana clastic’, care nu se regenereazii daca este lezatd; ¢) stroma corneand este cel mai important strat al ei. Este aledtuit din fibre de colagen dispuse in rejea, matricea extracelulara gi keratocite: <4) membrana bazali(elasticd) posterioard sau membrana descemet este o membrand care la periferia comeei se ingroasii formand un inel tendinos. Prin acest inel se astic’, leaga pe de o parte cu selerotica i corpul ciliar, iar pe de alta parte a irisuluis «) stratul epitelial (endoteliul) posterior este format dintr -un epiteliu unistratificat,format din celule de forma hexagonala in partea central corneea este mai subtire (0, 54mm) iar la periferie mai groasi este li c hrineste prin limfa care cireula prin lacune. it de vase sanguine gi in schimb este foarte bogata in terminatii nervoase libere, care ajung in stratul epitelial anterior ce provine din nervii ciliari, ramuri ale nervului oftalmic. 5.2.2. PLEOAPELE Pleoapele sunt doud membrane cutanate (superioara gi inferioard intre cle aflandu-se fanta palpebral) asezate in fafa orbitei si care acoperd fata anterioard a globului ocular. Pleoapele sunt cdptusite cue mucoasa numité conjunctiva palpebrald. Pe marginea liberi a pleoapelor se afl fire de par care formeaza genele si care au rol de aparare. in grosimea pleoapelor se gasese glandele Meibomius. glandele ciliare Moll, glandele ciliare Zeiss si zona palpebral a muschiului orbicular al ochiului. Glandele 24initial Meibomius sau glandele tarsale sunt glande sebacee modificate. Ele se afla in grosimea bandeletelor tarsale gi se deschid pe marginea liberia pleoapelor, produeénd un lichid numit sebum palpebral. Glandele ciliare Moll sunt glande sudoripare modilicate gi se deschid tot pe marginea libera a pleoapelor, intre gene. Glandele ciliare Zeiss sunt glande sebacee si se afla la radacina genelor. Vascularizatia este asigurata de arterele palpebrale superioard si inferioara (pentru fiecare pleoapa), ramuri ale arterei oftalmice. Venele sunt in numar mult mai mare. Ele sunt reprezentate prin venele palpebrale si venele conjunctivale, care se vars in vena oftalmicd, Limfaticele formeazi dowd grupe de vase: in ganglionii submaxiliari, si alta externa, care se varsa in una internii care se va ganglionii preauriculari si parotidieni, Inervatia palpebral motorie este asigurata de fibre ale nervului facial (VI) iar cea senzitiva de fibre ale nervului oftalmic (V). Pleoapa superioard este ridicata de muschiul ridicator al pleoapei superioare. 3.2.3. CONJUNCTIVA Conjunctiva este 0 membran’i mucoasa foarte subtire transparenta care acopera partea anterioara a globului ocular, si apoi indoindu-se, captuseste pleoapele. Tindnd seama de regiunile peste care se intinde i se pot descrie Portiunea palpebrald, 1a nivelul pleoapelor sac, locul de risfrangere a conjunctivei palpebrale pe globul ocular - Fundurile de (fornixul conjuctival superior si inferior): Portiunea bulbara, care acopera sclera; in unghiul intern al ochiului, conjunctiva acopera si da nastere la dowd formatiuni + caruncula si pliul semilunar. Caruncula este o proeminenta de culoare rosiatica, aledtuitd din 10-12 foliculi pilosi si glande sebacee, acoperita de conjunctiva. Pliul semilunar este un repliu ce se afld in afara carunculei si reprezintd un vestigiu al celei de a3 a pleoape. Vascularizatia arteriali se imparte in doud teritorii : un teritoriu palpebral (pentru conjunetiva palpebraki, flndul de sac si o parte din conjunctiva bulbara), asigurat de arteriolele palpebrald, nazali, lacrimal ete, si un teritoriu ciliar (la periferia comeci), vascularizat de ramuri ale arterei ciliare anterioare, Venele conjunetivei aduna sngele din cele doua teritorii sil varsd in venele 4, Vasele limfatice formeaza rejele limfatice superficiale gi pleoapelor si in vena oftalmi 25fp profiunde: unde se indreapta spre unghiul inter al orbitei gi se varsi in ganglionii submaxiliari, iar altele, prin unghiul extem, ajung la ganglionii parotidieni Inervatia conjunetivei este asigurati de nervul nazal si de nervul lacrimal, pentru pirtile internd gi extend, iar pentru partea corneeand, de nervii ciliari 5.2.4, APARATUL LACRIMAL Este format din : glanda lacrimal gi caile lacrimale. Glanda lacrimal este o glanda acinoasi, agezatd in partea antero-superioara i sioregiune lateral a orbitei. I se disting 0 regiune orbitala, care este agezati in orbitd palpebral, agezata sub pleoapa superioard. Din cele doudl regiuni pornese caniculele exeretoare (18-20), care se deschid in partea externa superioara a conjunetivitei (fundul de sac). Glanda produce lacrimile, care se scurg pe suprafafa anterioard a globului ocular gi apoi, prin miscarea pleoapelor, ajung in unghiul inte al ochiului, in sacul lacrimal. Canalele lacrimale, sacul lacrimal, gi canalul nazolacrimal formeaza caile lacrimale, Aparatul lacrimal are rolul de a mentine umiditatea conjuctivei bulbare si de a indeparta corpurile straine care au ajuns pe suprafata globului ocular. 14, iar venele lacrimale due Vascularizaie. Artera lacrimala asigura circulatia arteri sangele in vena oftalmica. Inervatia este realizata prin fibrele simpatice ale ganglionilor cervicali, care produe vasoconsiticfie, si prin fibrele parasimpatice ale nervului facial (VID), care produc vasodilatatie (secretie), cu centrul in nucleul lacrimal din punte, Filmul lacrimal este constituit din 3 straturi 1, Stratul superficial are o grosime de 0, lum si este constituit din lipide, provenind din glandele lui Meibomius. in compocitia sa intra esteri ai colesterolului, trigliceride, acizi grasi si fosfolipide. Stratul intermediar, apos cu o geosime de 6-10 um confine substanfe necesare metabolismului comecan siruri, glucoza, uree, diferite glicoproteine, este produsul landei lacrimale orbitare. Stratul intern, mucos, aplicat direct pe epiteliul coreean, are grosimea de 0, 02-0, Este format din mucus secretat de celulele calciforme ale conjunetivei si in 05 um, mici masura de celulele epiteliale. O parte din mucus este produsul glandei lacrimale. 265. 3. SCHEMA SISTEMULUI OPTIC AL OCHIULUI Ochiu! este un sistem optic focal format din: comee, umoare apoasd, cristalin, corp vitros, retina, MODELUL OCHIULU! (Gullstrand-LeGrand) CORNEE iris SCLERA —COROIDA RETINA arm FOVEEA UMOAREA APOASA \=1,3974 3,05mm CRISTALIN y virros = 8,098dpt 1,336 i= 14,00¢pt = 18,5066 27‘Schema sistemului optic al ochiului F - focarul obiect F° - focarul imagine pentru ochi emetrop Sl, S2 - varfurile dioptrilor come. Hil, H2 - punetele principale. P si” - pupile de intrare side iesire. $3, S4- varfurile dioptrului cristalinului Q ~ centrul de rotafie al globului ocular. N, N’ - puncte nodale. F - focarul obiect F - focarul imagine pentru ochi emetrop SI, $2. varfurile dioptrilor comeei, HI, H2 - punctele principale. P si P” - pupile de intrare si de iesire. $3, $4 - varfurile dioptrului cristalinului Q contrul de rotatie al globului ocular. N, N’ - puncte nodale. 281 | | 6. UTILIZAREA LENTILELOR DE CONTACT. | 6.1. VICH DE REFRACTIE Emetropia Se numeste emetrop (normal din punet de vedere al refractie jochiul in care razele paralele care paitrund prin pupil’ si sunt reffactate, sunt adunate, intr un punet (focar}asezat pe retina. Reprezinta modificari ale refractiei statice in care fascicolul de raze paralele venite nese intr-unul sau mai multe focare situate fie inaintea, fie inapoia de la infinit se int retinei, Ametropia Se numese ametropi ochii in care razele nu igi formeaza focarul pe retina. Ametropia este o tulburare a refractiei statice adied a refractiei ochiului in stare de repaus. Aceasti stare corespunde situatiei cand ochiul priveste la infinit adicd razele care pitrund in ; chi sunt paralele. Practic un ochi poate fi considerat ea este in repaus ~ adic priveste la infinit — atunci cand obiectele fixate se afla la o distanta mai mare de 5m (infinitul oftalmologic) Ametropiile pot fi -sferice (stigmice): hipermetropia $i miopia -asferice(astigmice): astigmatismul, Hipermetropi Este un viciu de refractie in care imaginea unui obiect situat la infinit nu se formeaza pe retini, ci inapoia ei. Imaginea poate fi adus& pe retina numai printr-un efort acomodativ, deoarece puterea de refractie a ochiului este insuficienta. Hipermetropul, in conditii de ropaus acomodativ, nu vede bine nici la distanta nici aproape. Pentru a-si corecta tulburarea de vedere, persoana respectiva utilizeazi permanent acomodatia, suferind de astenopie acomodativa Hipermetropia este ametropia cea mai freeventat si apare mai ales la copil in primul an de viatd, Pe masurd ce acesta creste, hipermetropia scade, ochiul putiind deveni emetrop sau chiar miop, alteori putind deveni stationara. Hipermetropia poate fi din punet de vedere etiologic: -axial’: axul antero-posterior al ochiului este mai scurt ; este constitutionald, se sste ctiologia cea mai frecventd a hipermetropiei transmite dominant; 294 7 | | i liminuarea curburii comeci antreneazii o hipermetropie . Este -de curbur: modalitatea cea mai rard de producere a hipermetropici. -de indice:datorita unui indice de refractie mai sedzut al cristalinului(diabet zaharat) Dupa gradul su, hipermetropia poate fi -micd : pana la 3D; -mijlocie: 3-6D; -inare :peste 6D. Dupa raportul cu acomodatia, hipermetropia poate fi: -manifesti:care nu poate fi compensata de acomodatie (Ia adulti si la copii); -latenta:care este compensati de acomodatie (la copii); -totald:reprezinta suma dintre hipermetropia latenta si cea manifesta si se obtine prin paralizia acomodatici. Hipermetropul, folosind acomodatia in exces foloseste excesiv si convergenta, de aceea la copilul cu hipermetropie se poate asocia si stabismul convergent insotit sau nu de ambliopie functional Simptomatologia clinica a hipermetropiei se manifest, in functie de gradul sau, prin: cefalee, discomfort, tulburari pasagere de vedere, oboseala ocular jerea importanta a vederii, uneori insoyese de s Hipermetropiile mari peste 6D s chiar de ambliopii bilaterale Examenul polului anterior al ochiului poate evidentia dimensiuni mai reduse, camera anterioard mai redusa ca profunzime, unghi camerular mai ingust. Corectia hipermetropicei se fave cu lentile sferice convexe (convergente sau ,+") atat pentru aproape cat yi pentru distanfa, prescriindu-se lentila cea mai puternica cu care bolnavul vede bine, pentru a relaxa acomodatia. Miopia Miopia este un viciu de reftactic in care imaginea unui obiect situat 1a infinit se formeaza inaintea retinei. Cu cat objectul se apropie de ochi cu att imaginea sa se formeaza ‘mai aproape de retina. Miopia este mai putin freeventa decat hipermetropia, constatandu-se numai exceptional la nagtere. Ea are o importan{a mai mare datorita caracterului sau progresiv, alterarii membranelor oculare si complicatiilor pe care le poate aduce. Miopia poate prin cresterea axului antero-posterior al globului; rin cresterea indicelui de refractie al mediior oculare ; 301 ; | | -de curbura:prin marivea curburii suprafejelor refringente. in functie de .gradul sau avem: “mica :pina la 3D; -medie-intre 3-6D; -mare:intre 6-9D; -forte:peste 9D. Dupa modul de evolutie putem vorbi despre miopie beningné si miopie maligna. Miopia benigni sau miopia simpla apare la 6-7 ani si se dezvolta in perioada de scolarizare.Fste denumita si miopia scolarului. Are originea constiturionala si un caracter slab evolutiv. Clinic, acesti copii nu vad bine la distanta, dar vad bine aproape si au tendinia dea apropia obiectele de ochi. a, atingand Miopia malign sau miopia degenerativa evolucaza progresiy toatd vi valori de 20-40D, Miopia maligna este de natura geneticad cu transmitere poligenica si ‘4 1-4% din toatalul miopiilor. Se asociazd cu o diminuare a funcfiei vizuale si repre: modificari ale fundutui de sac Lratamentul de baza al miopiei este corectia optic cu lentile sferice divergente (concave) pe care miopul le va purta permanent, indicandu-se cea mai slaba lentila care permite pacientului si vada bine. La copii si tineri se prescriu aceleasi lentile si pentru aproape si pentru distanta. La adulti se preferd o corecdie partiala, pentru distant prescriindu-se 0 corectic totalé, iar pentru aproape o lentil mai slaba, lsdnd trei dioptrii ienodietetic gi necorectate. in miopia maligna se impune un tratament general igi 14, limitarea eforturilor vizuale, vasodilatatoare, vitamin medicamentos (iluminarea cor din grupele A, B,C, E). Astigmatismul Spre deosebire de miopie si hipermetropie care sunt considerate tulburari ale refractici sferice este o tulburare de refractie astigmatic’, in timp ce in tulburarile sferice fiecare meridian al mediilor transparente are aceeasi refractic in astigmatism exista o diferenfa intre refractia diferitelor meridiane, astfel incat -a in tulburdrile de refractie sfericd, ci cilindrica, imaginea din focar nu va fi punctiforma in astigmatism nu vom avea un singur focar, ci dou’ fiecare meridian daca le consideram numai pe cele doud principale, perpendiculare unul pe altul formandu-si imaginea in alt loc, inainte gi pe retina, inainte si inapoia retinei sau pe retina si inapoia ci. in afara refractiei statiee ochiul poseds si o refractic dinamica. El are capacitatea sii-si modifice refractia, in 31| a functie de distanta ochiului privit prin interventia musehiului ciliar gia cristalinului. Aceasta refractie dinamici se numeste in mod curent acomodatie. Daca tulburarile de refractie descrise se mai numese gi tulburdiri de refractie sferied sau stigmatice din cauza imaginii punctiforme a focarului posterior. Astigmatismul este 0 jare a focarului posterior tulburare de refractie sferied sau astigmatica din cauza imaginii Astigmatismul neregulat se earacterizeaz prin existenta pe acceasi meridian a dioptrului ocular a unor neregularitati care provoaca reftingenfe diferite. Astigmatismul regulat este caracterizat printr-o diferenta de refractie a doua meridiene ale dioptrului ocular perpendicular unul pe altul. in conditii filozofice meridianul vertical este mai refrigent decat cel orizontal. Aceasta refrigenta crescuta (miopica)au depaseste insa -0, SOdptr sau maximul -I dptr si este compatibild cu vederea normala. Astigmatismul acesta se numeste fiziologic. Daca insa diferenta intre cele doua -meridiane depaseste 0 dioptrie atunci vorbim de un astigmatism propriu-zis care necesita corectia optic’, ‘vederea fiind redusa atat pentru distanfa cat si pentru aproape Astigmatismul este prezent la nastere si ramdne stationar toata viata, micile variat id unul din meridiene din cursul viet fiind neglijabile. Vorbim de astigmatism simplu c: are un defect de refractic, iar celalalt este emetrop. El poate fi deci hipermetropic si miopic. Astigmatismul compus este tulburarea de refractie in care ambele meridiene sunt ametrope, dar de grade diferite hipermetropice sau miopice. Astigmastismul mixt se caracterizeaza prin existenta unui meridian miopic perpendicular pe un meridian hipermetropic, astigmatismul indiferent de forma descrisa anterior poate fi conform regulii sau direct atunci cdnd meridianul vertical este mai reftingent decét cel orizontal, adica atunei cand imita astigmatismul fiziologie gi contrar regulii sau indirect atunci cdnd meridianul orizontal este mai reftingent. Uneori cele dou meridiane ale ochiului astigmat desi perpendiculare, nu au o pozitie verticala si orizontala ci sunt inclinate. in acest caz vorbim despre astigmatism oblic sau cu axe inclinate. Determinarea obicctiva a astigmatismului se face prin refractometrie si astigmometrie cu ajutorul unor aparate adecvate Corectarea astigmatismului se face cu ajutorut lentilelor cilindrice care au notate pe inactiv) acest ax se aseaz perpendicular pe meridianul ametrop. ele un ax (a Astigmatismul compus necesité o corectie combinatd cu lentile sferice si cilindrice. it mai apropiatd de valoarea Corcetia astigmatismului trebuie sa fie totald sau astigmatismului. 32diferenja de refractie intre cei doi ochi avem starea de anizometropie. Daca diferenta nu depaseste 2dptr corectia se poate face pentru fieeare ochi in parte. Cand valoarea anizometropiei este mai mare, diferenja de corectie mu poate fi mai mare de 2dptr deoarece o corectie diferentiat&é mai mare nu este suportata. sau acomodatia Interventia acomodativa modified refractia ocular’ in sens dinamic. Acomodatia este proprictatea ochiului dea vedea clar un obicct la orice distanta {ntre infinit si ochi si se datoreaz capacitatii cristalinului de a-si modifica raza de curbura, devenind mai refringent, Cristalinul este legat prin zonula Zinn de partea posterioara a zonei ciliare. in stare normala, cand ochiul priveste la distangd, acomodatia este in repaus, zonula este intensa gi cristalinul turtit Cand obiectul fixat se apropie de ochi cristalinul se bombeaza prin relaxarea zonulei, relaxare care se produce prin contractia muschiului ciliar. in timpul acomodatiei fat anterioara a cristalinului se bombeaza mai mult decat fata iar profunzimea camerei anterioare posterioard, diametrul sau antero-posterioar marindu- micsorandu-se, Odatd cu bombarea cristalinului are loc si o micsorare a pupilei. Acomodatia este un act reflex, involuntar; are loc in acelasi timp si in acelasi grad pentru ambii ochi, punctul de plecare fiind constituit de neclaritatea imaginilor pe retina. in timpul acomodatiei se produce asociat convergenta si mioza care sunt cu atat_ mai mari cu cat acomodatia este mai puternice’, Acomodatia, mioza si convergenta sunt legate de vederea de aproape. Efortul de a vedea clar aproape se misoara in dioptrii; pentru a vedea clar la 100 em trebuie si punem in fata unui ochi emetrop o lentila de 1 D, pentru distanta de 50 cm o de 2 D, iar pentru distanta de 25 cm o lentila de 4 D. enti Punetul remotum-R este punctul cel mai indepartat a carui imagine se fomeaza clar te 0, punctul R rdméne fix toata viata. pe retina, este punctul in care acomodatia Punetul proximum-P este punctul cel mai apropiat pe care ochiul il vede clar, folosind maxim de acomodatie; punctul P varia’ cu varsta prin sedderea amplitudinii acomodatiei 33Punetul R caracterizeaza refractia statica -la ochiul emetrop PR se gaseste la infinit (Sm); -la miop PR este intre infinit si ochis -la hipermetrop PR este in spatele ochiului, deci virtual. Distanta dintre PR si PP este parcursul acomodatiei si se masoara in metri. Amplitudinea acomodatiei variaza cu refractia:miopii nu au nevoie de acomodatie, iar hipermetropii acomodeava foarte mult. Amplitidinea acomodatici mai depinde gi de vrsta, scdzand cu cresterea ci din cauza pierderii clesticitafii cristalinului prin scleroza lui progresiva. Aceasta pierdere a elasticitatii cristalinului este fiziologicd, progresiva in raport cu varsta fiind conform tabloului de amplitudine a acomodatiei a lui Donders: Soa | don \4) 10 | Varsta in ani | 70 Amplitudinea acomodatici in | 73/45 | 1 Oo} LL Tulburari fiziologice ale acomodatiei (Presbitia) in ochiul emetrop punctul R rimane toata viata la infinit, pe cnd punctul P se indeparteaza de ochi pe masurd ce inainteaza in varsta astfel incat la 75 de ani punetul P se finit. Aceasta determina o scddere progresiva a confiunda cu punetul R, adied este | amplitudinii acomodatiei. Puterea de acomodatie a cristalinului depinde de doi factori: -contractia muchiului ciliar-raméne toatai viala aceeasis -bombarea cristalinului prin elasticitatea si devine din in ce mai greu de exereitat caderii clasticitatii sale. face ca la varsta de 45 de ani ochiul si nu mai poata Aceasta scidere acomodatis sd vada clar un obiect la distanja de 25 de metrii, distant obisnuita lucrului de aproape. Aceasta incapacitate de a distinge clar la distanta de 25 de cm se numeste presbitie si se corecteaz cu lentile convexe. 34 roPentru distanja de 25 de em avem nevoie indiferent de varsta de 4 D, in timp ce puterea de acomodatie a ochiului este de 3,5 D. Pentru a citi clar trebuie s punem in fata ochiului o lentila de 0,5 D care si compenseze lipsa partiald de acomodatie a cristalinului La hipermetrop presbiopia apare mai repede, lentila corectoare va fi cea mai potrivitt varstei pacientului, la care se adauga corectia hipermetropiei La miopi presbiopia apare mai tirziu gi se insumeaza algebric eu coreetia miopiei /TILIZARE A LENTILELOR DE CONTACT 6.2. CAZURI PARTICULARE DE in cazul copiilor, o regula general este accea ca lentila de contact nu va substitui lentila de ochelari din conditii estetice. Ochiul eopiilor comporta o evolutie pand la varsta de 8 ani si o eventuald aplicare necorespunzzitoare poate stopa evolutia normalia comeci. Indicatiile utilizarii lentilelor de contact in cazul copiilor sunt: ~ hipermetropia forte = miopia forte - astigmatism important ~afakie ~ anizometrie mare ~ nistagmus ~ keratocon = profilaxia miopiei - motive psihologice ~ in cazul unor sporturi - pentru tratamente postoperatorii Lentilele de contact sunt indicate 5i atunci cand sunt necesare coreefii ale vederii binoculare pentru tratamente ortoptice sau preoptice. Utilizarea lentileleor de contact jin cont de eventuale accidente oculare, albinism si aniridie. in cazul anizometropiei moderate si mari se obine un mare avantaj in cazul utiizarii lentilelor de contact, fata de lentilele de ochelari. Practic pot fi eliminate aspectele legate de: - efctele prismatice produse de diferentele la intervale pupilare; - diferenja de dimensiune a imaginii retiniene; 35- aberatiile lentilelor de ochelari care determina diferente de forma a imaginii retiniene, wzul anisciconiei se pot distinge dowd situa - cazul cunoscut de aneiseiconie, indus de portul lentilelor de ochelari, care poate fi inlaturat prin lentilele de contact ; ~ cazul inducerii de aneiseiconie de portul lentilelor de contact si care nu este prezenti in portul ochelarilor. Aneiseiconia este definité ca diferenta intre imaginile formate in cei doi ochi. Poate fi au de diferenta de distributie ale elementelor cauvata de clementele refractive ale ochiului receptive retiniene si/sau de procese fiziologice gi corticale implicate in procesul vederii ‘oarte des aneiseiconia este asociatd cu anizometropia dar, poate fi independent de aceasta Avantajele lentilelor de contact faji de lentilele aeriene eiconice pentru corectarea anseivoniei - aspectul estetic mult mai bun fata de lentilele ciconice care sunt de obicei subtiri - permit un cmp vizual mult mai mare si distorsiunea imaginii este mult mai = cost mai redus. in cazul strabismului lentilele de contact ocupa un anumit segment de pacienti, dar sunt putine cazuri in care au determinat rezultate net favorabile corectiei de ochelari. Cazurile in care portul lentilelor de contact este recomandat este acelasi cu cele in care se recomanda corectie cu lentile de ochelari sau ochuzie. Avantajul portului de lentile de contact, in unele situafii de coreetie ramane doar cel estetic, in cazul afakiei lentilele pot fi folosite pentru rolul de protectie a suprafetei anterioare a ochiului. Se cunoaste ca ochiul fra cristalin are o sensibilitate mai mare, nevoile de oxigenare ale comeei scad cu 15%, astigmatismul se modifica din cauza interventici chirurgicale, gradul de fuziune a ochiului este afectat datorité axului vizual cu cel pupilar, 4 cAtre valori mai mici, devine fotofob gi pupila maximul curbei de sensibilitate se deplase 36poate fi descentratd, chiar neregulatd. Toate acestea fac posibil esecul in cazul corectiei cu lentil de contact, cazul subiectilor ate sunt lentilele sclero-corneene, $i mai ale: Cel mai adesea uti varstnici cu sensibilitate creseutd a pleoapelor. Imaginea retiniand este pusin mai mare decat cea objinuta printr- o lentila comeeana, Lentila este mai groasé si mai indepartati de comee, ceea ce face sd crease’ acuitatea viruala. Partea centrala se poate face filtranta pentru a diminua fotofobia Lentilele rigide pentru afaci sunt lenticulare. Daca pleoapele sunt putin active si filmul lacrimal subtire se utilizeaza lentile cu diametre de peste 9 mm. Daca astigmatismul e important cu raza cea mai mare este intr-un plan meridian cuprins intre 60°-120° solutia este o lentila bitorica sau lemila sferiea cu degajeri torice. Se poate diafragma partial pupila cu o lentil cu zona circular colorata care va iminua cantitatea de lumina incidenta tn ochi. Existd lentile rigide bifocale pentru afaci. Lentilele moi pot fi folosite daca filmul lacrimal este uniform si suficient iar astigmatismul este mic, Daca astigmatismul este mare se poate asocia lentila de contact sferied cu ochelar astigmat, ‘in cazul presbitici compensarea se poate realiza prin 4 metode: 1. ochelari aditionali Lentild de contact compenseaza ametropia si pentru vederea aproape se folosesc ochelari monofocali sau multifocali 2. vedere monocular Un ochi e compensat pentru vedere departe celalalt pentru vedere aproape. Se corectea pentru departe ochiul dominant iar celalalt pentra vedere aproape. 3. multifocal alternant 4, multifocal bivizual Un caz special il reprezinta keratoconul care se manifesta prin subtierea si bombarea neinflamatoric a comeci centrale, insofita uncori de astgmatism neregulat. Compensarea keratoconului cu lentile de contact se face in functie de tipul acesteia, prin mai multe variante: 1, Deformare comeeana slaba. [n acest caz. raza oftalmometricd ¢ mai mare de 7 mm. Corectia se face cu lentile de contact rigide sau semi-dure din material umectabil 2, Deformare comeeana slaba, Rava oftalmologica mai mare de 6 mm. Compensarea cu lentile speciale din material permeabil la Oo, 373. Deformare comeean importantd, Raza oftalmometricd mai mica de 6 mm. Corectia se face cu lentile speciala Lussac, sclero-comeeana cu perforatii. 4. Ofialmometrie necitibild, raza_fiind mai micd de S mm. Daca conul e centrat se folosese lentile special corneene sau lentile slero-comeene. 387. MELODOLOGIA DE PRESCRIERE A LENTILELOR DE CONTACT Examenul clinic al globului ocular si stabilirea refractici pacientul 1.Anamneza Anamneza sau istoria cazului este o etapa importanta in cadrul examinatii si reprezinta pentru medic activitatea de informare asupra naturii anomaliei vederii reclamata de pacient, asupra caracteristicilor fizice si psihive si starii de s Jatate ale acestuia ca si asupra mediului in care trieste, a nevoilor vizuale in legatura cu activitatile sale. Istoria general a cazului cuprinde: LL. Informatii generale Interogatoriul pacientului incepe cu stabilirea datelor personale. = nume si prenume - domiciliu ~ data nasterii ~ ocupatia, 1.2. Istoria vizuala Istoria vizuala cuprinde: A. Istoria vizuala personala actuala in cadrul interogatoriului se va cereeta motivul prezentirii pacientului la medic B, Istoria vizuala anterioard. Dupi relatiile privind datele personale fiziologice si patologice si dupa ce s-au identificat simtomele cele mai importante, interogatoriul va continua cu istoricul bolii. Se va urmdii: -data aparitiei tulburarilor; -debutul afectiunii -evolujia ; -factori declangatori; -tratamente ofialmologice, optice si ortoptice efectuate. 392. Inspectia vizuali Examenul aparatului vizual trebuie s cuprinda: a preliminar) Examenul obiectiv ocular sub aspect anatomic (inspectia vizual’t b)Explorarea echilibrului oculomotor si examenul vederii binoculare. ¢) Examenul ocular ea aparat dioptric, studiul reftactiei si masurarea acuitatii vizuale. Inspectia virwald preliminara inainte de a intreprinde analiza completa a performantelor vizuale este necesar si se facd o inspectie preliminara a starii de sindtate a aparatului vizual. Inspectia vizuald preliminara este efectuata la lumina zilei gi in camera obscura prin luminat lateral, biomicroscopie, oftalmoscopie. Luminatul lateral sau oblic const in proiectarea, cu o mare incident, pe regiunea pe care dorim si 0 examinam, a unui fascicul de lumina, convergent, dat de o lentila convex de valoare mare (lupa) +15; 20 dioptri, Examenul biomicroscopic (lampa cu Fanti) se bazeaz’i pe proprietatea fascicolului luminos de realiza o seejiune optiea prin mediile oculare transparente, ficdnd posibila examinarea la microseop, sub un unghi de observare si grosimi variabile. Oftalmoseopia Daca de la o urs de lumina (Loear A) se proiecteazl spre ochiul bolnavului un fascicul de raze, acestea traverseazi mediile transparente si refringente si isi formeazi focarul pe retina (focar B), de unde se intore la punetul de pleeare (focar A), pe acelasi traiect. Cele doua focare A si B sunt focare conjugate, imaginea unui focar ficdndu-se in focarul conjugat. Examinarea sprincenelor Se face prin inspectie la lumina zilei. Migcarea sprancenelor trebuie constatata ca o probii a integritatii parfii superioare a nervului facial care este responsabil cu comanda muschilor orbiculari ai pleoapelor. Seboreea sprancenclor este adesea concomitentd cu dereglari care produc depuneri uleioase pe parul de pe cap si pe gene. Acest fenomen este frecvent cauzat de blefarita marginala cronica. 40Examinarea orbitei Se face prin inspe palpare si exoftalmometrie I. La inspeetie se pot observa: 1. Modifieari de protruzie o globului ocular. a) exoftalmia b) endoftalmia c) anoftalmia. Limitarea migcarilor oculare poate fi cauzat de in{lamatii si tumori orbitare care interesea7a unul sau mai mulfi muschi extrinseci 1. Edemul palpebral si conjunejional apare in procese inflamatorii ale orbitei (celulita orbitara) 2. Anomal congenitale. ~ indepartarea anormalii a celor doua orbite (cauza unui strabism divergent) ~ apropierea anormala a celor doua orbite (cauza unui strabism convergent) - disostozele craniofaciale (boala Crouzon, sindromul Franceschetti) sunt caracterizate prin exoftalmie si strabism divergent. TI Palparea se face comparativ la ambele orbite. Se palpeazi rebordul orbitei pundndu-se in evidenja: deformari ale conturului marginii(fractura traumatica cu deplasare), deformarea inllamatorie a periostului. Prin cxoftalmometrie se masoara gradul de protruzie al globului ocular. Examinarea pleoapei Se face prin inspectie 1a lumina zilei si prin biomicroscopie in camer’ obscura. LPrin inspectie se pune in evidenta 1.Anomalii congenitale. = epicantul(cuta mongoloida) se caracterizeaz’ printr-un pliu cutanat cu direotie verticala, care acoperd cantusul intern, stimuleaza strabismul convergent. = ploza palpebral congenital’ se caracterizeaza prin eaderea pleoapei superioare(uni sau bilateral) influen{eaz acuitatea viguald gi duce la instalarea ambliopiei. - colombomul palpebral(lipsa de substanya in forma triunghiulara. 2. Afectiuni inflamatorii ale pleoapelor = boli ale marginilor libere ale pleoapelor(blefarite). - _infectii virotice (zona oftalmica) - inflamatii ale glandelor Zeiss (orjeletul extern) 4~ inflamatii ale glandclor tarsale (orjeletul intern) - inflamatie eroniea geanulativa (chalazion) 3. Tulburati de motilitate ale pleoapelor = ptoza paralitic’ poate fi izolata sau asociata cu afeectarea altor mugchi inervati de nervul oculomotor comun(paralizia duptilor interni, superiori inferiori si a oblicului mie, midriaza paralitict, paralizia acomodatie). ~ lagoftalmia paraliticd, in paralizia nervului facial este in ocluzia palpebrala, duce la instalarea keratitei lagoftalmice, ~ _blefarospasmul-contractia spasticd a orbicularului pleoapelor. 4. Deviatiile pleoapelor - Entropionul se caracterizeaza prin rasfrangerea induntru a marginii palpebrale, cilii fiind orientati spre conjuctiva bulbard si comee pe care le irité permanent. - _ Ectropionul se caracterizeaza prin rasfrdngerea in afard a marginilor ciliare ale pleoapelor, globul ocular raméne descoperit si se poate produce uscarea suprafejei comeene, instalandu-se un proces ulcerativ lent. - Sechele ale arsurilor fizice si chimice cu formarea de sinbletaron sau anguiloblefaron lipirea parfiala sau totala a pleoapei de conjuctiva bulbar, cu limitarea motilitati ei. Il, Prin examenul biomicroscopic la nivelul marginilor libere ale pleoapelor se poate observa = congestia si tumefierea marginilor libere palpebrale si o hiperemie a conjuctivei palpebrale(blefarita eritematoasd) - peacest fond apar scuame galbui, uscate, sau o secretie groasi gilbuie(blefarita scuamoasa) ~ aparitia unor microabee sub forma unor puncte mici galbene la radicina cililor, care dupa cpilatia cililor se efectucaza confinutul purulent si raman ulceratii(blefarita ulceroasd) Viciile de refractie necorectate determing reilex 0 stare de congestie cronica care pot influenta blefarita cronica. 42examenul conjunetive’ Se poate face prin inspectie la lumina zilei si biomicroscopie in cam obscura. ZL. Inspectia conjunetivei cu ochiul liber da informafii asupra prezentei la nivelul ci a proceselor patologice(prin modificari de culoare, relief si secretie) si a corpilor strain HL. Examenul biomicroscopic, Examinarea conjunctivei se completeazd prin folosirea colorantilor vitali(fluoresceina sodica si rosu bengal) Pentru examinarea zonei palpebrale superioare gi a fundului de sac superior se cere pacientului s4 priveased in jos gi se risfringe pleoapa folosind un instrument- intoreator de pleoape Desmarres. Zona palpebral de sus, pleoapa inferioara se poate examina daca globul este rotit in sus si se trage pleoapa in jos. Patologic se pot observa: 1. Modificari de culoare ~ hiperemie conjunetivala (iritatie, inflamatii conjunetivale) janoza conjunctivei (semn de staza si apare prin dilatarea vaselor conjuctivei). - echimoza conjuctivala si subconjunctivala (conjunctivite, traumatisme sau spontan) = pigmenti conjunetivali. 2. Modificari de relief’ - chemozisul conjunctival (inflamatii, sclerite posterioare, panoftalmie, episclerite) - emfizemul conjunctival mici proeminente cu centrul clar sau galbui, avasculare inconjurate de neovase (conjunetivite foliculare); - flictenele sunt formatiuni nodulare mici, rotunde, galbui cu vascularizatie (conjunctivite bulbare). 2. Modificari de secretie - xerozisul conjuctival (conjuectivite uscate) - hiperseeretie conjunctivala (procese inflamatorii, corpi straini, arsuri chimive gi fizice 3. Boli degenerative ale conjunctivei - pinguecula este o ingrosare de culoare galbena a conjuctivei bulbare in 43seetorul ei nazal - _pterigionul este o cuta a conjuctivei bulbare de forma triunghiulara, care invadeazi comeea. Kxaminarea aparatului lacrimal 1. Se incepe cu inspectia pleoapelor gia calor lacrimale, se observa: - scurgerea lacrimilor pe marginea pleoapelor (hiperseeretie lacrimala) - punctele lacrimale (obstructie, deformari, corp strain). ~ canaliculele si canale lacrimale (inflamaqii, tumori, corpi strani), 2. Examinarea secrejiei prin biomicroscopie, se face direct sau dupa instilarea de colorangi vitai. Examenul cu Jampa cu fant pune in evident’ intreruperi ale filmului lacrimal, pierderi ale meniscului de fluid pe marginile pleoapelor. Timpul de udare al comeei sau timpul de eliminare a unei intreruperi a filmului lacrimal este un indiciu asupra calitdtii filmului lacrimal. Debitul lacrimal se determina obsevand latimea meniscului lacrimal pe marginea pleoapei inferioare, care ar trebui sa fie de |] mm 3. Metoda Schirmer sugereaza hipo sau hiperseere{ia lacrimal, este directa (are particularitatea de produce lacrimare prin iritarea conjunctivei), si indirecta (iritarea conjunctivei se aboleste prin instalatii cu anestezic) Prin metoda directa se misoard Kierimarea reflex si prin cca indirectd licrimarea de bas A (cantitatea datd de glanda lacrimal). Se realizeaza prin introducerea a unei benzi de hartic in sacul conjunctival. Normala este o banda de 15-25 mm, patologicd sub Smm, iar o lungime de 5-1Smm este suspect pentru dislacrimia ca. Examinarea corneei ‘Comeca se poate examina la lumina zilei cu ochiul liber sau cu Tupa gi prin examen biomieroscopic cu lampa cu fant, oftalmoscop. I. La inspectia comeci se poate observa: |. Modificati de marime: -microcorneca, cind diametrul este sub 9-10 mm, este asociaté cu microftalmia Subiectii sunt de obicei hipermettopi si prezintd strabism convergent - megalocomcea, cand diametrul este peste 11-13 mm, este asociatd cu 44megaloftalmie sau cu glaucommul congenital. 2. Transparenta corneei poate suferi modificdri de grade diferite de la opacifiere discret pana la opacifiere completa. Pierderea transparentei comeei duce la seaderca acuitatii vizuale, la ambliopie gi strabism ex —anopsia. 3. Congestia pericheraticd —este un inel osu de hiperemie care inconjoara periferia corneei (afectiuni acute ale comeei, ale uveei anterioare, glaucom acut). 4. Modificari de curbura ~ cu astigmatism neregulat (cheratocon) se observ din lateral 0 deformare conic’. 5. Modifi iri de suprafata. Luciul corneei se altereaza in starile de edem, infiltratie celulard, de procese distrofice si degenerative si datorita pierderilor de substanta ale suprafejei (eroziuni, arsuri, ulccratii). Pierderea luciului provoaca cheratoconjunctivita uscata, cheratita filamentoas sau xeroftalmie (lipsd vitamina A) Examenul biomicroscopic Comeca, in lumina laterala cu Fanta, are forma unei prisme trunchiate, pe care se pot evidengia toate structurile si se pot aprecia modificarile de transparenta si grosime. 1. Alterarile epiteliale se intilnese in cheratitd, ulcere comeene si glaucom decompensat, Examenul cu coloranti vitali pune in evidenta solutiile de continuitate in epiteliu, Aspectul leviunilor: punetat, dendritie, in hartd geograficd, cu baza si margini infiltrate sugereazi afectiunea. Edemul epitelial se traduee pri ingrosarea epiteliul i, neregularitati ale suprafetei poate fi insorit prin disparitia sensibilitati gi transparentei. 2. Leziuni subepiteliale gi ale membrane’ Bowman. = deporite pigmentare subepiteliale - rupturi ale membranei Bowman 3. Alterarile stromei: = cresterea grosimii stromei se intilneste in edemul cornean, determina ingrosarea comneei, poate duce la ambliopie si exoforie - diminuarea grosimii corneei(cheratocon) poate duce la miopie si predispozitie spre divergenta. ~ opacitati in grosimea stromei a)- macula - opacitate micd circumserisi b)- nefelion - 0 opalescenta localizatd c) = leucom - opacitate densa portelanie 4. Alterdrile membranei Descemet i ale endoteliului 45- rupturi ale membranei Descemet (linie dubla, albicioa: - precipitate descemetice 5. Vascularizatia corneci este intotdeauna patologic’. Neovasele apar in comee ca urmare a inflamatiei si hipoxiei Examinarea selerotici Examinarea pirtii anterioare a scleroticii se face prin inspectie cu ochiul liber, cu Jupa mono sau binocular, biomicroscopul cu lampa cu fant’. Partea posterioard se examineaza cu oftalmoscopul electric. Alectiunile sclerei sunt relativ rare: ~ inflamatii = tumori ~ procese degenerative Examinarea camerei anterioare aminarea umoarei apoase se face prin inspectie la lumina zilei si cu biomicroscopie cu lampa cu fant, in conditii normale, umoarea apoasa este transparent, in cazuri patologice se pot decela = tulburari ale transparenfei umoarei apoase ~ fenomen Tyndall, cauzat de inflamatii (depuneri de leucocite, precipitate, bipopion) ~ hemoragii - moditicari de profumzime ale camerci anterioare C. A. - micd la hipermetropi si glaucom cu unghi inchis C. A. - mai adined la miopi C.A, ~inegald la afaci, in tumoriiriene, inflamatii (sceluzie, ocluzie pupilard cu iris in tomata) 46Examinarea pupilei Jumina naturald si se observa forma, aspectul si mdrimea pupil. amjnarea staticé a pupilei consti in agezarea subiectului in fata unei ferestre la Examinarea dinamicdi a pupilei. Vom cerceta: = reflexul fotomotor direct, la lumina, devine maxim dupa o secunda. - reflexul fotomotor consensual se evidenjiaz acoperind un ochi, in timp ce celalalt este lasat liber. Se ridic& mina de pe ochiul acoperit si se obseva modificarea diametrului pupilar ta cetalalt ochi. - reacfia acomodare - convergenta consti in contractia pupilei in vederea de aproape. - mioza in refluxul orbiculo-pupilar. inchiderea constienta si forfata a pleoapelor este insofit’ de mioza bilateral accentuati. La deschiderea pleoapelor pupila se dilati. Se pot deseaperi 1, Anomalii congenitale: -mioza sau midriaza congenital. Yulburari pupilare statice: - policoria (mai multe pupile) - modificari de culoare: a. -alb cenusie ~ cataracta b. - rosie -hemoragii retrocristaliniene ~ verauie ~ in glaucom d. -alb galbuie in dezlipire de retina = modifieari de forma: a. - forma de trefld, trifoi in chita. b. - forma ovolara in atacul de glaucom, tumori chisturi iriene, subluxafii de eristalin - modificari de marime: a diametrul mare ~ midriaza patologica b - diametrul mic ~ mioza patologica Diferenja dintre cele dou’ pupile se numeste anizocorie: Midri ya unilateral = de cauzi ocular (eriza de glaucom acut, atrofie optic’, malformatie ocular, rupiura de sfineter, atrofie de iris). - paraliticd. 47- spasticd Mioza unilateral - de cauza ocular ( cheratite, corp striin comean, iridociclite) - paralities ~ spastica bilaterald apare in: - intoxicatii ~ crize de epilepsie - traumatisme eraniene Mioza bilaterala apare in: ~ hemoragii met - meningite ~ intoxicatii ~ traumatisme craniene Examinarea irisului 1. Irisul este vizibil cu ochiul liber in timpul zilei prin corneea transparent. La inspeetie la lumina zilei se observa 1. Modificari de culoare: ~ culoarea inchis& poate fi datoraté congestiei ~ culoarea cenusie poate fi datorati exudatelor ~ culoarea deschisa —depigmentarea epiteliutui irian 2. Modificari circulatorii: ~ hiperemia irisului (procesele inflamatorii) ~ vascularizatia anormala (de neoformatie) 3. Modificari de aspect: - edem stromal (stergerea criptelor iriene) 4. Anomalii congenitale - lipsa irisului (aniridia) - preventa mai multor pupile (policoria ) 481. Cu biomicroscopul cu lampa cu fant, irisul se poate examina prin iluminare directa pentru aspectul suprafetei, prin iluminare indirecta pentru examenul sfineterului irian gi prin retroiluminare, permite lo iizarea géurilor sau rupturilor iriene. Pe lang’ modificari de culoare, circulatorie, de aspect, se pot observa: 1, modified de grosime ~ atrofii ale stromei iriene sau a gulerasului pigmentar 2. modificari de povitie cu micsorarea sau marimea camerei anterioare, Afecjiunca inflamatorie a irisului se numeste iritd, este rar in general. In procesul inflamator este prins si corpul ciliar, afectiunca numindu-se iridociclita. Iridociclita este o afectiune grava cate tratata necorespunzaitor poate duce pan’ la atrofia globului ocular mi sul se poate examina si cu oftalmoscopul. Examinarea cristalinului L. Inspectia la lumina zilei evidentiaz& numai partea central a cristalinului, zona sa periferica fiind acoperita de iris, {1. Cu biomicroscopul cu lampa cu fant, cristalinul se examineaza prin iluminare directd pentru seetiunea opticd realizata gi examinarea straturilor. in lumina reflectata de zonele de discontinuitate optic, capsula anterioara are un Jueiu special ,.Shagreen” produs de neregularitatile capsulei si epiteliul capsular. Prin retroiluminare de pe suprafafa posterioara a cristalinului se vad depozitele pigmentare, vasele de neoformatie, resturi de membrana pupilard de pe cristaloida anterioara. Se pot observa eventuale deplasiri ale cristalinului, subluxatii si luxatii, ectopii congenitale), opa TL. ifieri partiale, opacitati totale ale cristalinului (cataracte), amenul oftalmoscopic pune in evidenta cimpul pupilar colorat in ros portocaliu (cristalin transparent), daca sunt opacitati ele vor aparea in negru pe fondul rosu al pupilei. Pentru un examen complet al pupilei se poate folosi gi lentile de +10, +20 dioptrii ale oftalmoscopului Formele unilaterale de cataracta congenitala sunt insotite de ambliopie unilaterala si due la aparijia strabismului manifest. 49Examinarea corpului vitros LB 9 D), ca si astigmatismul regulat, neregulat, oblic, hipermetropia. Indicatiile medicale a utilizarii lentilelor: -lentilele terapeutice moi cu permeabilitatea mare pentru oxigen si continu mare de api se utizeaz4 in terapia edemului corneean cronic (keratopatie buloas’), abraziuni, ulceraii, eroziuni cormeene, keratitd chimica (inclusiv arsuri alcaline), keratita neurotroficd, herpetica (boala stromal), distrofii ectatice (keratoconus), distrofii corneeane, trichiazis cronie. 76Acestea se adaugi indicatiilor chirurgicale ale lentilelor: krosslinking si chirurgie refractiva-PRK. -aniridie-se folosese lentile colorate eu decor irian si pupila artificial -terapia pleiopti ‘a ambliopiilor infatile(lentile de contact de ocluzie) -fotofobia afakiilor (lentila de afakie cu agenti de protectie antultraviolete) -ecveme, ci , nevralgii cronice la radacina nasului sau la nivelul urechii(zone de contact cu ochelarii) tetice $i psihologice: oferd o fizionomie mai placut deeat ramele ochelarilor, mai ales cele colorate -sentimentul de independenta gi securitate opticd oferit le situeaza mai presus de lentilele aeriene -mecanice :nu se aburese, nu trebuie curajate in timpul folosirii, permit miscarea libera si nu au o greutate semnificdtiva -profesionale:pentru sportivi, actori, medici “Ia ocular’, fizioterapeuti, ete Avantajele oferite sunt de odin: etic: lentile color, cu pupila neagri -practice :sport, munca fizic&, copii -marese cdimpul vizual -climind aberatile sferice ale lentilelor aeriene -ofera corcetia constanta a privirii in toate direcfiile, din moment ce se misea solidar cu ochiul -suprimarca diferentei defect prismatic din anizeiconie gia defectelor astigmatismului oblic 7-imbunatajese acuitatea vizuald in nistagmus, pentru cd se mised in acveasi directie cu globul ocular Lentila de contact este totusi un corp strdin, deci ca nu se preserie fir motivatie. Se urmeazi un tratament prealabil pentru infectiile comeo-conjunctivale. Se verified periodie curburile comeene ce pot fi modificdte de lentila de contact), Nu se prescriu in timpul bolilor generale ca hepatita viral acuta, in timpul regimurilor de slabire, tratamentului corticoid, imusupresor. Rareori pacientul previnta o fragilitate epiteliald particulara, o alergie naturala la leatile de contact sau tulburari de clipit. Toate acestea constituie cauze de intolerant. Asadar, lentilele de contact nu pot fi prescrise in: -orive iritafie sau inflamatie bacteriand sau alergicd intraocular’, a pleoapelor, aparatului lacrimal orice infectic ocular sau sistemiea : keratite, in eroziuni, ulceratii comeene, conjunetivi acutd sau cronica -plerigioane mari -astm, febra Cinului, rinita vasomotorie, care duc la hiperemie conjunctivald-aceste contraindicajii sunt relative, putindu-se doar la sezonul de incidenta maxima -diateva alergica(in solutiile de intretinere se gisese agenti chimici) -productie scdizuta sau crescutf de lacrimi si sebum -kcratoconjuctivita sicea-este 0 contraindicatie relativa:pot fi folosite lentile de contact moi, subtiri cu continut nu prea mare de api, cu administrare de lacrimi antificiale gi sub control oftalmologic regulat -presbiopie precoce 1a miopi-sunt necesari ochelari pentru presbiopie -labilitate sau boal& psihic’, teren nevrotic -imposibilitatea asigurarii introfinerii core -persoane neigienice, copii 11-14 ani cu maturizare insuficienté 78-lipsa indemanarii, probleme de manualitate-artrita, boala Parkinson -lipsa posibilitafii controlului oftalmologic regulat(mediu rural) sau a procurarii solutiilor de intrejinere curdtare, conservare -profesiuni- coaftri, mecanici auto, mineri,chimisti:medii exagerat de calde sau de reci,altitudine, praf sau iritanti chimici; contraindicatiile sunt specifice gi se veferd la portul la lueru -contraindicatii medicale:- relative ~in sarcina, tratament cu contraceptive orale, care duc la modificari in compozitia sau catitatea de lacrimi in epilepsie, tratament cu clorochina-duc la fragilizarea epiteliului 79We 2. MATERIAL $I METODA, Studiul a fost efectuat pe un lot de 98 pacienti, in perioada 2009-2010. Acest stu cuprinde informayii despre: = sexul gi varsta lui ~ domiciliul urban sau rural ~ examenul clinic al globului ocular ~ refractia oculara - acuitatea vizuala cu lentile aeriene si cu lentile de contact - caracteristicele lentilelor de contact preserise-raza de curbura,puterea dioptrica diametrul lentilei de contact - tipul de lentila de contact prescrisa si gradul ei de hidratare(%) + solujia de intretinere folosita ~ complic ile ce au apsirut gi tratamentul lor Inainte de a prezenta pacientii studiati vom descrie tehnica de prescriere a lentilelor de contact, Pacientul este asezat pe scaunul de testare Etapele acestei proceduri sunt = 1. anamneza - 2. biomicoscopia segmentului anterior ~ 3.determinarea acuitafii vizuale fra corectie 4.determinarea refraetiei obiective prin autoreftactometrie = S.determinarea acuitatii vizuale cu corectic 80~ 6, caleulul echivalentului sferic ~ 7. adaptarea lentilei de contact moi -8. adaptarea lentilelor de contact dure 2.1. Anamneza Interogatoriul pacientului incepe cu stabilirea datelor personale. - nume gi prenume ~ domiciliu = data nasterii ~ ocupatia Interogatoriul va continua cu istoricul boli Se va urmari: = data aparifiei tulburarilor = debutul afectiunii ~evolutia - factorii declangatori - tratamente oftalmologice si ortoptice efectuate in cadrul interogatoriului nu trebuie neglijate: - aspectele legate de corectia optied - daca refractia a fost prescris dup’ administrarea unui cicloplegic 81- tipul corectiei - valoarea lentilei corectoare - modul de utilizare a corectiei optice ~ cfind a avut loc ultima corectie 2.2. Biomicoscopia segmentului anterior Examinarea conjunctivei se face cu fanta larga. Prin folosirea fluoresceinei sodice se evidentiaz: solufii de continuitate la nivelul conjunetivei, comeei, permite examinarea timpului de rupere a filmului lacrimal iar prin folosirea de rogu bengal se evidentiaza depozite de mucus. 2.3. Determinarea acuitatii vizuale Examinarea se face de la o distant fix (5 metri) separat pentru fiecare ochi, in timp ce celalalt ochi este obturat 2.4.Determinarea refractiei obiective si a razelor de curbura Autorefractokeratometria Rezultatele depind de focusarea exacté a utilajului in centrul come. 2.5,.Determinarca acuitii vizuale eu eorectie Se ageazi rama de proba pe fafa pacientului si se fac reglajele necesare. Pentru o pozitionare corect a centrelor lentilelor utilizate in procesul de testare se va face reglajul initial folosind lentilele cu reticul. Se obtureaz unul din ochi si se incepe testarea monocular, conform“metodei cetii”, dar cu valori ale puterii lentilelor superioare rezultatelor fel se evitd erorile de masurare ale autorefractometrului objinute la refractia automata. datorate acomodarii, in special in cazul hipermetropiilor, miopiilor mici sau spasmelor de acomodare. L. Pentru pacientii miopi se incepe cu lentile a cdiror putere este mai putin negativa (cu aproximativ 2,00-3,00dpt.sf.) sau chiar pozitiva in cazul miopiilor mici. Pentru hipermetropi se incepe cu lentile pozitive a cAror putere este mai mare cu 2,00-3,00dpt.sf.In 82ambele situajii puterea lentilelor sferice descreste cu un pas de 0.25dpt. urmarindu-se de fiecare dati cresterea acuitatii vizuale. 2. in cazul in care existé astigmatism determinarea valorilor si orientirii acestuia sste sen tive, rezultind astfel © economie il simplificata datoritd indicatiilor refractiei obic: de timp utild pentru realizarea si a altor teste necesare Pentru a evita erorile de masurare enerate de astigmatismul cristalinian, produs datorita suprasolicitarilor (hipermetropi, persoane care isi folosese timp indelungat vederea la distanta mica), se utilizeaza testul Parent. in cazul astigmatilor, la testarea monocular cu lentile sferice, cdnd subiectul ajunge lao acuitate vizuald AV=0.50, se incepe testarea cu lentile cilindrice pornind de la valori cu cel putin 0,50 D mai mici decdt cele masurate .. In continuare se introduc in rama de testare lentile cilindrice cu valoare absolutd tot mai mare (cu pas de 0,2Sdpt.cil.) pan cand subiectul afirmé ca toate liniile testului Parent sunt la fel de clare sau de neclare. Se reia procesul de rotire lent a lentilei si se determina orientarea exact a axei astigmatismului care permite vederea la fel de clard a tuturor liniilor testului.Se continua procesul de testare diminudnd valoare puterii sferice a lentilelor de testare (cu pas de 0,2Sdpt.sf.) pani la objinerea acuitijii vizuale AV=1,00 sau pana ce nu se mai poate obtine o acuitate superioaré celei obtinute eu lentila anterioard,.Dupa determinarea orienta axei si valorii puter lentilei necesare pentru compensarea astigmatismului se verificd valoarea puterii lentilei sferice utilizand testul cu optotipuri pe culorile royu si verde. 3. in continuare pacientul va fi testat in vederea determinarii anizeiconiei. Testarea se face cu teste rogu-verde sau teste polarizate (cu stimul de excitare a fuziunii).. Pacientul va avea pe rama de testare filtru rogu pentru un ochi gi filtru verde pentru celiilalt ochi sau filtre polarizante orientate diferit pentru fiecare ochi. La primul test pacientul va vedea cu un ochi o jumatate de patrat (de culoate rosie) iar cu celalalt ochi a doud jumatate de patrat (de culoare verde). Totodata fiecare ochi va vedea si punctul alb din centrul imaginar al patratului format de cele doud jumititi, Cele dow jumatai de culori diferite ale patratului sunt despirtite pe orizontala sau pe verticald, Daca o jumatate a patratului este viizutd ca avand o marime sau forma diferita decat cealaltt Jjumatate exista anizeiconie. Marimea diferita este determinati de diferenta de putere sferica a lentilelor iar forma diferita este determinatd de diferenta de putere a lentilelor toriee sau de orientarea axei torului.. 83Diferentele de marime ale imaginilor trideaza faptul c4 imaginile formate pe retinele celor doi ochi sunt de dimensiuni diferite. in cazul astigmatismului imaginile pot diferi ca forma. Compensand astigmatismul se pot objine imagini asemenea dar de marimi diferite Rezultatele testirii si observa ile vor fi notate in figa personal’, Pe documentul eliberat pacientului (prescriptie) vor fi indicéte valorile compensarii pentru vederea la distanta, vederea la aproape si vederea pentru distanfe intermediare de lucru (dacd este cazul), distanjele interpupilare corespunzatoare si acuitatile vizuale inregistrate cu valorile determinate. 2.6.Caleulul echivalentului steric Echivalentul sferie ~ puterea sferied + 1/2 puterea cilindri La pacientii cu valoti ale corectiei aetiene peste + sau —3,75 sf stabilirea puterii lentilelor de contact se va face cu ajutorul tabelului de conversie:TABEL DE TRANSFORMARE OCHELARI <<>> LENTILE DE CONTACT MINUS, 378 4 425 1675 178 1838 19. 1978 208 2s 2235 2328 25 28 2675 2778 2078 20.78 3075 3175: 12mm 378 4 378, ‘om 85 35 378 425 45) ais 528 978 108 4 148) 12) 128 13 135 14 145 15 188 16 105. 17 78 18 138 18 198 20 208 21 28 22 mm 35. 38. 378 428 45 are 5 525 55 878 6 6 25 35. ers 7 738 7s 78 778 12mm, 325 35 378 428 45 478 5 525 35 bd 575 6 25 3:28 38 378 4 428: a5 ais PLUS sem '3.28| 35 378 4 426] 43 475] a75| 5 5.25] 32.7.Adaptarea lentilei de contact moi Tgiena adaptatorului: o igiend bund a adaptatorului di pacientului o idee despre atenfia ce trebuie acordati curijeniei cénd se adapteazi lentile de contact. Adaptatorul trebuie sH aiba aspect ingrijt. Se spala mainile cu spun lichid, Distribuitorul de spun si fie ‘manevrabil cu cotul sau cu piciorul, Mainile se sterg cu hartie care nu se sedmoseazA. Igiena lentilelor de contact: lentilele de contact de proba se recomanda si fie de unica folosints eventual prima lentila de contact precrist pacientului, Nu se folosesc colorangi pentru ca pot modifica aspectul lentilei de contact. Prima incercare: Se face cu lentila furnizatd de fabricant conform rejetei. Se observatdescentrarea; marginea lentilei imtersecteazA limbul comeo-scleral; mobilitatea; daca lentiia este prea stransi (nu se mised in timpul elipirilor) se ia o lentilé cu raza de curbura ‘mai mare, eventual un diametru mai mic; daca lentila se descentreaza cnd se clipeste, coborand in fundul de sac conjunctival inferior riméndnd acolo, inseamni ed este prea plata si se alege o raz mai micd sau/si un diametru mai mareSe fac testele de acuitate si adaptabilitate. Se observa dacd dupa 20-30 de minute de purtare lentila prezinté mobilitate gi pacintul nu prezint& acuze. ‘Manipularea lentilelor suple Mainile curate, eventual umede (mainile nu se sterg dupa spilare), subiectul scoate lentila din cutia de pastrare si verificd daca este bine pozifionat (fig.2.1). Se clateste lentila cu solutie de intretinere. b) 86Fig.2.1. Controlul rasfrangerii lentilei: a) pozitie bund a lentilei; b) lentila risfranta; Lentila pentru ochiul drept se pune pe varful degetului aratator al mainii drepte. Cu degetul mijlociu al mainii drepte se trage pleoapa inferioard in jos, cu degetul mijlociu al iinii stngi se trage de pleoap’ in sus, si se aplicd pe ochi lentila, cu o presiune suficienta pentru a evacua bulele de aer. Se di drumul pleoapelor si se face un masaj usor prin intermediul pleoapei superioare pentru centrarea lentilei Fig.2.2 Aplicarea lentilei de contact Scoaterea lentilei Cu degetul mijlociu al mainii drepte se jine pleoapa inferioara in jos. Cu degetul ardtitor se trage lentila in jos. Se apuci lentila intre varfurile degetelor mare si aratator si se scoate. Se poate folosi ventuza. Fig.2.4. Scoaterea lentilei de contact ‘Supravegherea medical a purtatorilor de lentile de contact Este necesara o purtare de cel pujin o jumitate de ord inainte de a se comanda definitiv lentila: 872.8. Adaptarea lentilelor de contact dure Lentilele de contact dure se recomanda :astigmatism mai mare de 4 D, cicatrici, keratokonus, keratoglobus,degenerescenta marginal pellucida. Etapele adaptarii_ lentilelor de contact dure sunt: - Electuarea keratometriei . Lentila de proba se alege cu raza egald cu raza cea mai mare de la keratometrie . Dupi cel putin 30 de minute se testeaz acuitatea vizuald cu lentile de contact dure pe ochi 4, Se adauga in rama de proba lentile aeriene pana se obtine cea mai bun’ acuitate izuala 5. Calculul puterii dioptrice a lentilelor de contact dure se fac dioptrica a lentilei de proba cn cea a lentilei aeriene 883. PREZENTARE CAZURI 3...CAZURI MIOPIE, Traurent | sex varsia | Medio | Gradel | Carsirsele LC pic ocha’ | Tipul Le | Acuitaea viavla’ | Solaia ds] compliai vic | dept ssing sin tein | ge Ravade [opt | dame] apa refrectic | curbura fray ~ a6 oe 7 SOLO" 4 as |t | cane a 06 | Os ‘AOSEPT a as | os i os [7 “AOSEPT BL os [1 4 wir ® ‘Mare oa [08 AOSEPT | AO Eroziune on joa commen v ie vu fone RL oa [06 ‘AOSEPT At. os {as é Fa fe ie a oe ft soe | 83 oo |i cane aa | Meaiu [36 03 [sora | as 09 ARE tC Forte [06 “AOSEPT. o6 fos oa F 26 R ‘ware os [08 “AOSEPT os |os ie oa [a3 | Sot] areata] 86 o2 [03 cane — | mga vascalaa SOR Se Ps | SL | 86 AS 38 08 | 09 CARE F tar fa sae wea fae - atos_| 46 06 i 3a) oe | Stbae YT soo 1 335 | Bs moi cane | wiss70 [os [7 "AOSEPT o ft sos TT voy os [1 ARE “| weed [oa | Oe “AOSEPT os {os sips joa [1 | SOLO AO) oo |i CARE conpbacerian | weEso [os || AOSEPT | : 89TC - ee ee F TO Ree Si Pe aor PROT a fos | 06 | os F ey ass | ss os | os supericiia 6 BU twee PS eT sou ss [6 [ie os | ARE - i a8 [UP ean Pa aa [ue pos ose - 2 | aa M42, as | os sh ao PU Mew fae) wees Por ‘ROBERT ca us | as 1 | he ee | aosepr |] rf nia jue at | oa | = Ww Fane [FET oa ne |ao fase as | 06 Pie | wie isa} stpae | oe] Sou0 bs a |i care “| eie fae | SEP ee So as is fuse os jos | care M ar UF PT a a | a7 142 B Cn a fos) aaserT | | -630 | 38 os Ba w fo are fas a tae Por | so 9 [iss 02 [03 | care a w ewe ge se | as |r F BPR Tie AY | A. 10s os | os on bacecan Es w Pe Meda ~psipse fr sae | 86 roit care iE | | we MPR pase weSS70- | 06/08 AOSEPT | AO Eoaune 93 | 6 as comes LE " 2 succes | . if 90LA-LENTILA AERIANA LC -LENTILA DE CONTACT ST-STEEP(LENTILA STRAMTA) FL-FLAT(LENTILA LARGA) | _ STD-CIBASOFT STANDARD WCE-CIBASOFT WEICON CE GT 70 WOHLK GEAPLEX 70 WESS5-WOHLK WEFLEX 55 3.2.CAZURI ASTIGMATISM $1 KERATOCONUS Necueat “ae [var [wedi | Gradat” [Caretrieis UC pi ca uepipy | Tipu | Aewsa ——[ Soaiade | Comte] | sein | stane ite | sisata inwetnee | oo Ra | Sop [ia | | refactie | eubura caru | in | | apt | | 36 a] RY Kerioe PTE a8 Tape Pas coms | 78 | 2008 oa oa jos | 7 | U [astiama fap | Soesrsasvcr [14s | A Por ok] AOSERT - wm | 89° | ait Jus|™ fos os somes 2508%41,00 6 to le cn OC Ca oms [79 | s4sosr 99 os [os f fx i Ria PAL Tae] WEY Oe Po) ROSEPT + | | fim FL | axl30 ue |t [os jos compas 4508100 6 [ axis0 k fa fu Tia aa [eR [oe [ aR | AOSERT f | asst oa jos fos | | ao wR Riper | Tae WE os TROBE | pa hee oP asim POTATO — [THE | We Po: | ROSE tom [nL | -L2scyiaxigo r | simp | | oP etoaa | 2 Sm oa |S ‘ROSEY —[remanr | as |98 | oose o4 cortamne 31{“ Fy UP Astigma [AO [A IT GTS TAT Pos [os] SOLo tam [39 | acto us |m fos | 06 | care compas A ISSE-1 980 ss x70 | ea Aaigns |R—ORTAGAS F “pox | soe wm | 89 | ats us jm [1 fos | care comps 10081100631 ss 80x ae ef UP Raga Sr | igs arew Pas we is oa ROE 4 ism [rt | -100cyeo | as | eo fos ow | | simple | Fae aig STS TERT | Te oe [as | Roser | wm sh | ac Ms os os compas | asose-2sact 170 Pais | aI aa | ROSE us) 87—_| -A6osr 98 ox Paha Fe Phas | 9a ‘| ROSE ws faz | loa 09 50 Ravana PRL | mos A180 GE] TAS 1) ROSEPTST fF tam |92 | ano 46 1 | sovo | | compus_| 0080 2.50¢y1 CARE cise Me ' ss | 3 TSE iH | Tae | WE Po ROSE | eam jst | aso uss | 60/08 | os | compas S0eP-250 6 iso Pram | SFT A |e PW - sm [st | osrm.00cytae | 146 par oY aa Pa cr fas pos nose ous [82 | 2sse | [os jos by papas Hi rae 927 PT a | | wm Ley 80 M Jos jos | care Compas | os s fo raises | 29° ous sss % etna sae we Pos ase wm [sr | vtcourtoucyt fas |r fos fa | | coxmas 290 | | | \ “¥1,008¢°-1,00¢31 | auto wo fie Asigna FL | BSUS GI [TAR 03 [oe | AOSEPT | Connstivi tim |.) axit0 us |r jor jos seca comps 05081-12563 | eo a = 1 9293, 8 8 UT keratoco | a | os [07 [AOsEPT [ ous on as jos 0 jo fu astigma fas) Sas ase OT aE Apa 3oLo wen [so | ato Jas |e fos cane | compas 230811 031 4s 170 9 | -L0sr OC 09” | SOL a9 | oxino us |m- fos joo | care a -+1,008F1,00. Cyl (ss x80 Gl st | -100cyimao | 4,6 [we Poe 06 | AOSEPT | wom | | tone | 86 | poo fos | os simpia | | fe Ratan [SF ass mG | ae WE TOS oa AT sam | st | axio us | reo }oa | ox comps 4081200 x70 a i) | Reranoce BS | -10.508F CF | 06 08 | AOSEPT ‘Conjuctivita ms [a7 | ase os fox Bacteria o” 28 R | kerauoco™ O758F oF | AOSEPT ms J RT) tase | 65 | 20 U ‘Astigma TSE A1.S0 Cyt Tr i ‘AOSEPT ST 2m x80 m- jos }os | sowo ‘compus | aoose-200ey1 35 CARE ats % 3 Raina Fie ancy Ta oa | AOSEPT em | st | aso 46 ox compas 41 S08P4,00¢91 | x0 bar 3am TST sa ET tem [st | -toncyiaw — | 46 | r60|o8 ft sig | a a weeaoes PTS pos pos RSET nus, 82 12580 06 os | o u Astigma | 92 1.008 pias os | SOLO | ism 1,00eyax 180 M | care Commas | nos | 7 U | keraioco | 79 jon [or [os ‘08 | AOSEPT ‘Erosunt ms | 82 a os jos comeneLEGENDA LA-LENTILA AERIANA LC -LENTILA DE CONTACT ST=STEEP (LENTILA STRAMTA) FL=FLAT (LENTILA LARGA) CF=WOHLK CONFLEX FTM=CIBA SOFT FOCUS TORIC WCP/WCT=CIBA SOFT WEICON TORIC 3.3.CAZURI HIPERMETROPIE Ne [Sex| vast | Media” | Gradul | Caasteraiile UC pi, Ochiy ‘Solatiade | Compicar cunent a cia 6 | 1 ope tang Towetinre | sefractie | Acute vila | Raza [Gopi | ametrs | Tpal Le \ a win curbura | oa v [ror as ‘ROSEPT wo jens ju | 7 wo oer | ae TF WES SO PROSE EET ° 40 Br 06 | CORNEE | | AN | piruZ mR aR “ROSEPT cs a Pe SOL CARE TF bic SOLO CARE rT MARE ROSEPT ROR pape ror 6 ROSE) CONT ccvirs B | Miconic | A re fe par) aE a Roser ese Po fst ROSEPT w pF [e | S000 ‘CONT MEDIao jas ECTIVil a , BACTER IANA AL 6S | 146 wes os | “AOSEPT EROZI , | a | Ms a6 Ne | | | | CORNER ANA awe WARE SE aw TOT | 93 vss | 7 1 (ca Ce ae as ws OST 2 43 | 1 wR pte MES a BE | Woes os FOSEPT | CONTENT | st fa Bs 02 ctivita ougant o PAPILAR s uae Bas ae wer ‘AOSEPT | | A 02 [i “su yj rors [93 - 1 | AOSEPT ‘KERATI j oa fe | ot ™ | ‘SUPERFT cuaLa PuNcrie | ‘ORMA iw Te as ea KOSET st is 6 wpe ome Pa | sos) | 87 ay BI 8 F 3 PR Mie ae ‘SOLO ba cane oar ba WEY “ROBERT | “67s | 8 ox | os ™ | Messe onc - LEGENDA LA-LENTILA AERIANA LC-LENTILA DE CONTACT ST-STEEP(LENTILA STRAMTA) FL-FLAT(LENTILA LARGA) STD-CIBASOFT STANDARD 95WCE-CIBASOFT WEICON CE GT 70 -WOHLK GEAFLEX 70 3.4 CAZURI PRESBIOPIE ‘S| vast | Media Gradui ‘Caracierisuctie LC pur T — Sola de ‘Complicar ela ssn de | 1 dt tng finer | x sae Acnitte vila | Bis | dope | Bane | That | de | e% In eur oo ~a Te } |* e [as | GEO T 1 [AoserT | re |9 fats | uaa mo vu a | WESS ox) q 84 137 os 1 8 R | pREsaIO 797 142 os 08 a F | Pie wa | os | 09 | wh ss |u| PRES Pap BE | see so ve jay | ne rf) feare Amie | 228 95 Tw | as PRESBIO | 89 1 BS stoae TT 0 Eroziane ; PIE 89 +150, 138 1 1 CARE ‘comecand | | ADITIE | 20 | % fu mya tas | wea 1x08 | Pur A. “4 4s. L 1 | ADITIE, fj : vas | | - a we | pRUSWio"} 9 ~~] 42 fe wes} op ROSERT | er fy | | a a {a | arr | | sis on e psa fm wae | ae fe AOSEPT ec fas [os 2 ADITIE | saas 96LEGENDA LA-LENTILA AERIANA LC -LENTILA DE CONTAC ST-STEEP(LENTILA STRAMTA) FL-PLAT(LENTILA LARGA) STD-CIBASOFT STANDARD WCE-CIBASOFT WEICON CE GY 70 -WOHLK GEAFLEX 70 97——_<— 4, REZULTATE in urma analizirii datelor off ite de studiul efectuat pe cei nouizeci si opt de purtatori de lentile de contact descrisi anterior s-au desprins cdteva re: tate utile si interesante atat pentru medicul specialist ,cdt si pentru pacienti. Astfel , din datele demografice urmirite s-au constatat -treizeci si cinci din acestia au fost de sex feminin, 58,16% ,ceea ce ne arat o predominant a utilizarii lentilelor de contact in rindul persoanelor de sex ferinin comparativ cu cele de sex masculin, predominant care poate fi explicata prin avantajul estetic oferit de lentilele de contact comparativ cu lentilele aerien M=SEX MASCULIN FEMININ Fig 1.Repartitia utilizirii lentilelor de contact in raport cu sexul 98-saizeci si trei dintre cei nouiizeci si opt de paciengi analizati provin din mediul urban ceea ce reprezinti un procent de 62,76% din totalul persoanelor studiate,acest rezultat dovedeste 0 mai mare motivafie intelectual si un mai inalt grad de civilizatie in rindul persoanelor provenite din orase. U=MEDIU URBAN R=MEDIU RURAL Fig 2, Distributia purtatorilor de lentile de contact in functie de mediul de provenienta 99-varsta pacientilor studiati este foarte variabild, ea fiind cuprinsa intre 7 si 65 de ani ,ceea ce indicd o imensi posibilitate de folosire a lentilelor de contact inca din perioada copiliriei si pana la varste apreciabile atdta timp cat existi motivatia necesari si sunt respectate regulile de intretinere a lentilelor de contact, totusi prin observafia cu atentie a datelor oferite de studiul anterior, se poate observa o utilizare mai freeventa a lentilelor de contact de catre pacientii ce au varste cuprinse intre 20 si 30 de ani ,observatie ce poate fi interpretatd prin prisma atingerii maturitifii necesare alegerii lentilelor de contact, exceptie find cazuile cind sunt folosite ca tratament (in special keratoconus). = Ree ee Varsta (ani) Nume de cazur el | 0 2 Fig3. Repartitia purtatorilor de lentile de contact pe grupe de varstit 100-la treisprezece din cei nouizeci si opt de pacienti li s-au preseris 13,26% lentile de contact dure si 86,74 % lentile de contact moi sferice si torice. D=LENTILE DE CONTACT DURE M=LENTILE DE CONTACT MOI Fig 4. Distributia purtatorilor de lentile de contact in functie de timpul de purtare (lentile de contact moi si dure) 101Din datele examinarii clinice constatam: -din cei noudzeci si opt de pacienti analizati, 35 suferi de miopie, 35 de astigmatism, 20de hipermetropie si 8 de presbitie, inregistrindu-se astfel 35,71% cazuri de miopie, 19,6% hipermetropie, 35,71% cazuri de astigmatism si 7.84% cazuri de presbitic. M=MIOPIE H-HIPERMETROPIE A=ASTIGMATISM P-PRESBITIE Fig 5. Repartitia in functie de viciul de refractie corectat 102-din cei treizeci si cinci de miopi noua suferd de miopie mic& noua de miopie medie sapte de miopie mare si zece de miopie forte, au existat 20% cazuri de miopie mare gi | cazuri de miopie forte Fig 6.Repartitia in functie de gradul miopiei 103Indicatorul functional al eficienfei lentilelor de contact a fost acuitatea vizuala, la pacientii cu hipermetropie lentilele de contact au permis imbunétitirea acuitdtii vizuale la 94% din indnd stationari cazuri.,Ja 6% aceasta r Fig.7 Distributia acuititii vizuale in funetie de caracterul ei la pacienti cu miopie AVi-Acuitate vizuali imbunatatits AVS-Acuitate vizualA stationari 104-folosind acelasi rationament ,din douazeci de pacienti ce sufera de hipermetropie, sapte au hipermetropie mici(35%) ,trei medie (15%) ,cinci mare (25%) si cinci forte (25%). Fig 8. Distributia in functie de gradul de hipermetropie 105ma, Indicatorul functional al ef icienjei lentilelor de contact a fost acuitatea vizual, la pacienfii cu hipermetropie lentilele de contact au permis imbunitafirea acuitijii vizuale la 80% din cazuri, la 20% aceasta riméndnd sta Fig 9. Distributia acuititii vizuale in hipermetropie AVi-Acuitate vizuala imbunatatita AVS-Acuitate vizuali stationara functie de caracterul ei la 106 pacientii cudin cei treizeci si cinci de pacienti ce sufer de astigmatism, treispre keratoconus, sapte au astigmatism simplu si cincisprezece au astigmatism compus, adica din totalul acestor pacienti 43% au astigmatism compus, 37% au keratoconus $i 20% astigmatism simplu 37% AS=ASTIGMATISM SIMPLU AC=ASTIGMATISAM COMPUS, K=KERATOCONUS Fig 10. Repartitia in fun ie de astigmatismul corectat 107Indicatorul functional al eficienjei lentilelor de contact a fost acuitatea vizuala, Ia pacientii ‘ititirea acuitafii vizuale la 89% din cu astigmatism lentilele de contact au permis imbi cazuri, 1a 11% aceasta riménénd stationara. Fig 11. Distributia acuititii vizuale in functie de caracterul ei la pacientii cu astigmatism AVi-Acuitate vizuala imbunatatita AVS-Acuitate vizual stationarit 108La pacienfii cu presbiopie lentilele de contact au permis imbundtatirea acuitafii vizuale 1% din cazuri.. Fig 12, Distributia acuititii vizuale in funetie de caracterul ei la pacientii cu presbiopie AVi-Acuitate vizuala imbundtititi AVS-Acuitate vizual stationari 109i | i I Referitor la solutiile de intretinere a lentlelor de contact prescrise, putem afirma cl s- au folosit doud solujii de curdtare, claire, dezinfectare si pastrare a lentilelor de contact in timpul nepurtarii acestora, mai exact AOSEPT si SOLO CARE SOFT, produse de CIBA VISION. AOSEPT este cel mi ‘ace dezinfectant datoriti substatei sale active (peroxid de hidrogen), fiind recomandat pentru toate tipurile de lentile( moi si dure ). De asemenea nu confine conservanti( nu produce reactii alergice) si are o compatibilitate cu comeea foarte bund datorita transformarii peroxidului intr-o solufie salind tamponati, Nu trebuie folosita lentila de contact decdt dupa minim 6 ore de la introducerea in AOSEPT, 10 CARE SOFT este folosit numai pentru intreinerea lentilelor de contact moi-clare sau color ~ substanta sa activa find polioxietilena-polioxiprpilena. Contine conservant de tipul EDTA disodiu dihidrat si polihexamide ce pot genera uneori reactii alergice. Ambele servesc la dizolvarea tabletelor de deproteinizare folosite la indepartarea depunerilor de pe suprafejele lentilelor de contact si, daca in general sunt respectate instructiunile de folosire date de firma producitoare si medicul oftalmolog, nu vor apirea complicatii nedorite Ultimul element luat in studiu se refer la complicatiile ce au aparut pe parcursul perioadei studiate .complicatii de etiologic si care pot fi grupate in complicatii comeene si conjunctivale. COMPLICATH CORNEENE -eroriuni comeene 7 eazuri -koratita superficiala punetiforma 2 cazuri -edem eorneean microvascular | caz COMPLICATI CONJUNCTIVALE -conjunctivita bacteriand 4 cazuri -conjunetivita micotica 2 cazuri -conjunetivita giganto-papilara 1 caz 110Se observa ca au existat saptesprezece cazuri complicate din cele nowiizeci si opt luate in studiu, ceea ce reprezinté un procent de 179 Cazuri necomplicate 83) 17% Complicatii Fig 13. Proportia de complicatii aparute 111Dintre avestea unsprezece au fost comeene si sapte conjunctivale deci 0 predominant a celor comeene (61.11%). cotneene 1% corjunctivale 3% Fig 14. Distributia complicatiilor 112Dintre cele unsprezece complicatii comeene, sapte au fost reprezentate din eroziuni ‘comeene (63,63%), doua de keratita superficiald (18,18%) si cite un caz de edem comeean difuz si arcada marginal microvasculara (9,1%). EC KSP AMM EcD EC=EROZIUNI CORNEENE KSP=KERATITA SUPERFICIALA PUNCTIFORMA, AMM=ARCADA MARGINALA MICROMARGINALA ECD=EDEM CORNEEAN DIFUZ FIG 15. Repartitia complicatiilor corneene in functie de etiologia lor 113eerie Cees Fig . 1-2 Edem corneean 114Fig. 3 Keratita superficiala punctiforma Fig. 4 Keratoconjunctivita alergica limbara superioara 115Folosind acelasi aloritm de calcul ,din cele sapte complicafii conjunctivale patru au eriene(S7,14%), doud micotice °%), fost bac %) si un singur caz de conjunciviti gigantopapilara (1 cop bacteriene 57.14% micotice CGP-conjunctivita giganto-papilara Fig 16.Repartitia complicatiilor conjunctivale in functie de etiologia lor Api inconjuritor (majoritatea pacientilor provenind din mediul urban industrializat), cat si itia acestor complicafii poate fi atribuith atét poluarii crescute a mediului nerespectirii regulilor de folosire a lentilelor de contact si a solutiilor de intretinere ale acestora. 116Fig. 5-6 Conjunctivita bacteriana 117Fig.7-9 Conjunctivita giganto-papilara 1185. DISCUTIL rice persoand care prezinta 0 eroare de reftactie corectabild cu ochelari este, teoretic, un candidat posibil la utilizarea de lentile de contact moi, semidure sau dure. Factorii de care depinde alegerca lor sunt -nivelul de cultura -felul, marimea erorii de refractie -aspectele psihologice -profesia, mediul, activitatea in timpul liber (sport) -nivelul social, financiar -echilibrul oferti-cerere -moda de a purta lentile de contact -nivelul reclame’ in societate -nivelul profesional al opticianului -starea de sindtate a viitorului purtitor Pozitia cheie in selectionarea , motivarea si indrumarea acestei persoane o are medicul oftalmolog ;cunostintele sale profesionale ,aliturate informatiilor pe teme mai sus mentionate ofera rezultatele utile atat specialistului edt si pentru purtatorul de lentile de contact, Din studiul efectuat am obfinut urmatoarele coneluzii -purtitorii luati in discutie de lentile de contact sunt mai freevent femei decdt barbati , explicabil prin cochetaria feminina ;totusi diferenta nu e zdrobitoare. -provin din mediul urban mai mult decit din mediul rural -explicabil prin accesul la informare , la specialist si nivelul socio-economic -motivatia purtarii de lentile de contact este mai mare in intervalul de varsta 10-40 de ani freeventa maxima se inregistreaza intre 20 -30 ani -cele mai rispéndite sunt lentilele de contact moi(inclusiv cele torice pentru astigmatism peste 1D cilindrica) fafa de cele dure (folosite striet pentru keratoconus) - cel mai frecvent sunt folosite in miopii si hipermetropii de grad mic - in majoritatea cavurilor acuitatea vizuals se imbundtaqeste ~ in cazul motivatiei corecte, regulile de folosire gi intretinere sunt ugoare - in nerespectarea acestor reguli apar complicatii minore sau majore,tratate in functic de avantajele si dezavantajele fiecdrui tip de lentila ~ moi sau dure —se profileaza cite un candidat ideal pentru fiecare dup’ cum vom vedea . 119AVANTAJE! _E LENTILELOR DE CONTACT MOI = lentile ugor de suportat de catre pacient, considerate foarte comfortabile; ~ adaptare retativ simple; = rise de dislocare foarte redus (recomandabild si in cazul sportivilor); ~ variabilitatea duratei de purtare ; ~ se preteazt si la adaptari in cazul copiilor gi batrinilor edrora le lipseste indemanarea necesara pozitionarii si scoaterii lentilelor; ~ stabititate optic’ in timpul elipirii; = se preteazai cel mai bine pentru un port extins. DEZAVANTAJELE LENTILELOR DE CON’ ‘ACT MOL a Sunt mai dificile atay id uneori materialul [entilelor, curatarea si dezinfe ‘materialul are o flexibilitate foarte mare gi se poate rupe; durata de utilizare este mult mai scurta decat a lentilelor dure; ~ acuitate vizuald corectata insulicient in cazul astigmatismului >3 D si keratoconus mai mare de stadiu 2; = depozitele de proteine gi mucine sunt mult mai freevente decét in cazul lentilelor dure; = contaminarea prin bacteri si: micoz sunt mai freevente; + rat mai inaltd de complicatii de naturi ischemied ori infectioasd in caz de ritm de purtare necorespunzator. AVANTAII ENTILELOR DE CONTACT DURE + permit corcefia astigmatismului >3 D ; - cu performange vizuale bune: ~ au o permeabilitate pentru oxigen foarte buna: ~ au o mobilitate mai mare prin diametru mai mic decat lentilele moi; - au pref mai avantajos si durata de viat mai mare: ~ sunt ugor de manuit ,pastrat ,c DEZAVANTAJELE LENTILELOR DE CONTACT DURE - timp de adaptare mai lung; waa, ~ timp de toleranga la purtare mai scurt; ~ adaptare dificil in caz de spatii interpalpebrale mici - hidrofilie scazzuta; - instabilitate opticd la clipit, - se pot sparge, pierde ugor, 120Astiel ,candidatul ideal pentru lentilele de contact dure este tnir .cu ochi sinitosi_ sau cu keratoconus sau miopie chipermetropie i astigmatism de peste 1 D ilindrica , are inioleranya sau acuitatea vizuala i-a sc&zut cu lentile moi, are vedere instabila cu lentile moi, deterioreazi freevent lentilele moi. Deci ,altemativa la lentilele aeriene sunt lentilele de contact dure. Prescrierea perfect a unei lentile de contact trebuie si-i asigure : = suprafata posterioara eliptica ,incat compatibilitatea cu comeea sa fie optima , pe termen tung ~ greutate ,grosime mici - povitionare usoari prin clipire ~ deformare comeeana scazuta $i iritajic local minima incdt complicatiile locale si nu apard in conditiile respectarii regulilor de folosire si intretinere ~ lipsa iritatiei conjunctivei pleoapei - distributia uniforma a filmului lacrimal sub lentil - la temperatura crescuti si evite modificari metabolice locale - Si asigure oxigenarea optima a comeei si aiba o legatura strénsa cu tipul de activitate desfagurat de purtator - siinu constituie o prezenta stanjenitoare, cotidian , pentru purtator 1216.CONCLUZIL Lentilele de contact permit corectia viciilor de refractie: miopie, hipermetropie, matism, keratoconus. Adaptarea de lentile de contact de orice tip presupune cunoasterea starii de séindtate, in special cea oculara si a anexelor, topografia comeeand, calitatea gi cantitatea filmului lacrimal si evident corectia nece: fT + Din datele demografice urmirite s-au constatat: exul feminin reprezinta 58,16% din totalul pacientil -saizeci gi trei (62,76 %) dintre cei nousizeci si opt de pacienti analizati provin din mediul urban: -se poate observa o utilizare mai frecventa a lentilelor de contact de catre pacientii ce au varste cuprinse intre 20 si 30 de ani. + Din datele examinarii clinice s-au constatat: -din cei noutizeci si opt de pacienti analizati se inregistreaz 35,71% cazuri de miopie (35%), 34.33% cazuri de astigmatism predomindnd cel compus (43%) respectiv keratokonus (37%) predominand miopia forte(30%), 19,6% hipermetropie predominand cea mic si 7.84% eazuri de presbitie: -acuitatea vizuald s-a imbundtatit la majoritatea pacientilon'94% miopie, 80% hipermetropie, 89% astigmatism si 50% presbiopie): -lentilele de contact dure au permis imbundtatirea acuitatii vizuale la toti pacientii; -se observa predominanja complicatiilor corneene(61,11%). LLentilele de contact dure permit corectia astigmatismului neregulat si a astigmatismelor mari Lentilele de contact moi prezinté adaptare relativ simpld, variabilitate a duratei de purtare 5 stabilitate opticd mairita fata de lentilele de contact dure. 122BIBLIOGRAFIE 1) BAILBY C. STEVEN , BUCKLEY ROGER ~ PROTEZE OCULARE $I LENTILE DE CONTACT IN BRITISH JOURNAL , VOL 302 , NR 6783 , 27 APRILIE. 1991 2) BANSH LOMB — CONTACT LE) OPHTALMIC DESK RE RAVEN PRESS 1991 3) BRENNAN A.N BRUCE A.S ~ CLINICAL CONTACT LENS MANAGEMENT. CIBA VISION GROUP OF COMPANIES 1993 4) BRITISH JOURNAL OF OPHTALMOLOGY VOL 80 NR 7 IULIE 1996 $I VOL 80 NR 5 MAI 1996 5) CERNEA P -FIZIOLOGIE OCULARA ED, MEDICALA BUCURESTI 1986 6) DABEZIEZ O THE CLAO GUIDE TO BASIC SCIENCES AND CLINICAL, PRACTICE NEW YORK GRUNE& STATTONE 1984 7) DABIEZ 0.1 -CONTACT LENSES AND THEIR SOLUTIONS,ED.CONTACT SPECTRUM L.A.,1986 a OF OPHTALMOLOGY, VOL V , OPHTALMIC AND REFRACTION ST LOUIS CV MOSBY CO 1970 9) FARRIS -CONTACT LENS ED. OPHTALMIC ESSENTIALS BLACKWELL SCIENTIFIC PUBLICATION 1992 10) GUYTON A.C TEXTBOOK OF MEI PHILADELPHIA 1986 11) CURS DE PATOLOGIE OFTALMOLOGICA, COOR. PROF. DR. L. VOINEA 12) HUTTMANN GEORGE — BREVIAR DE ADAPTARE A LENTILELOR DE. CONTACT MOL, CIBA VISION GROUP OF COMPANIES , 1994 13) HERSKOWITZ R.G EXTENDED WEAR AND MORE OPTIFAR EAST , NEW YORK ,1986 14) JURKENS J.M REAL SPECIALITY LE! 15) KOCH D.D AND M. C -ADVERSE INCORPORATED 1984 15)EXPLORARI FUNCTIONALE IN OFTALMOLOGIE-PAUL CERNEA, FLORICA CONSTANTIN 16)CORNEEA ILEANA ZOLOG I7)NORMAN BIER OD,PhD-CONTACT LENS CORECTION 18)ANATOMIA SI PIZIOLOGIA OMULUI-PROP.LC. VOICULESCU,PROF.LC. PETRICU ICAL PHYSIOLOGY W.B SAUNDERS NS , INTERNATIONAL EYECARE , 1986 CTS OF CONTACT LENS WEAR , SLAK 123