FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA KEGIATAN INTERNALISASI NILAI KEBANGSAAN TAHUN 2018 A. Identitas Peserta 1, Nama Lengkap 2. Status Pekerjaan 3. NIP 4. Golongan /Jabatan 5. Pendidikan/Bidang 6. Tempat/Tanggal lahir 7. Jenis Kelamin 8. Agama 9. Status Perkawinan 10. Alamat sekarang (Rumah) 11. Telp/No. Hp 42. Email 13. Pengajar Bidang Studi 14. Asal sekolah 16, Alamat & Telp. Sekolah 16. Tinggi dan berat badan 17. Penyakit yang pemah diderita 18. Orang terdekat yang bisa Dihubungi (keterangan) 19, Judul Esai B. Identitas Lainnya 4. Hobi Kesenian yang dikuasai Bahasa Asing yang dikuasai Pengalaman Berorganisasi pen 5. Perjalanan jauh yang pemah dilakukan 6. Alasan mengikuti kegiatan ini 7. Prestasi yang pernah dicapai Catatan: *) Coret yang tidak perlu Ahmad Sohabudin, S.Pd CPNS 19900725 201708 1001 Illa / Penata Muda $1 Pend. Sejarah (Universitas Negeri Jakarta) : Bogor, 25 Juli 1990 Laki-laki Islam ‘Sudah Menikah Jl, Lingkar Simeulue Sinabang-Sibigo, Desa Gunung Putih, Kec. Teluk Dalam,Kab. Simeulue Propinsi Aceh 081294026344 : ahmadsohabudin2@gmail.com : Sejarah dan Sejarah Indonesia SMAN 1 Teluk Dalam Ji. Lingkar Simeulue Sinabang-Sibigo, Desa Gunung Putih, Kec. Teluk Dalam,Kab. Simeulue Propinsi Aceh (Hp. 081377326578/Kepala Sekolah) 172 cm/ 63 kg Tidak Ada’ Desy Amalia (Istri) HP: 081212215969 Kearifan Lokal Masyarakat Simeulue dalam Menghadapi Gempa Bumi dan Tsunami 21. Traveling 3, Menulis 2. Hiking : Teater dan Drama Bahasa Inggris (Cukup) : 1, HMI Universitas Negeri Jakarta 2, BEM Jurusan Sejarah, Universitas Negeri Jakarta : 1. SM3T Kemdikbud di Kab. Kepulauan Sangihe, Sulawesi Utara (2012-2013) 2. Jakarta-Pekan baru (2015) 3. Jakarta- Banda Aceh-Simeulue (2017) 4, Simeulue-Jakarta-Simeulue (2017 dan 2018) : Untuk pengembangan profesi agar menjadi guru sejarah yang profesional dan menginspirasi. +) Finalis penulisan essai Bimtek Kesharlindung Direktorat Pembinaan Guru Pendidikan Menengah, Kemdikbud Tahun 2018 Simeulue, (Ahmad Sohabudin, S.Pd) NIP. 19900725 201708 1 001