‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬

‫وزارة التعليم العالي والبحث العلمي‬

‫بطاقة معلومات‬
‫االسم ‪........…………………………………………..……………………………………………………………… Prénom‬‬

‫اللقب‪.…………………………………………..……………………………………………………………………Nom :‬‬

‫تاريخ ومكان الميالد ‪.…………………………………………………………………………………Date et lieu de naissance‬‬

‫اسم األب‪..……………………………………………………………………………………………… Prénom du père‬‬

‫لقب األم ‪..……………………………………………………………………………………………………Nom de la mère‬‬

‫اسم األم‪………………………………………………………………………………………………… Prénom de la mère‬‬

‫متزوج (ة)‪ /‬اعزب‪ /‬مطلق (ة)‪/‬ارمل (ة)‬ ‫الحالة العائلية ‪:‬‬

‫اسم الزوج(ة) بالعربية و الفرنسية ‪...................................................................................................................................................:‬‬

‫تاريخ ومكان ميالد الزوج (ة)‪...........................................................................................................................................................:‬‬

‫مهنة الزوج(ة)‪..............................................................................:‬مكان عمل الزوج(ة) ‪......................................................................‬‬

‫عدد االوالد ‪...........................................................................................................................................................................:‬‬

‫تاريخ الميالد‬ ‫‪Prénom‬‬ ‫االسم‬ ‫الرقم‬ ‫تاريخ الميالد‬ ‫‪Prénom‬‬ ‫االسم‬ ‫الرق‬
‫م‬
‫‪05‬‬ ‫‪01‬‬
‫‪06‬‬ ‫‪02‬‬
‫‪07‬‬ ‫‪03‬‬
‫‪08‬‬ ‫‪04‬‬
‫رقم التعريف الوطني البيومتري‪.....................................................................................................................................................:‬‬

‫رقم الحساب‪ X‬الجاري‪..................................................................................................................................................................:‬‬

‫رقم الضمان اإلجتماعي‪................................................................................................................................................................:‬‬

‫زمرة الدم ‪............................................................................................................................................................................:‬‬

‫العنوان الشخصي‪.....................................................................................................................................................................:‬‬

‫رقم الهاتف‪.........................................................................................................................................................:....................‬‬

‫البريد االلكتروني ‪....................................................................................................................................................................:‬‬

‫الوضعية اتجاه الخدمة الوطنية ‪...........................................................................................................................................................:‬‬

‫الرتية الحالية ‪ ..............................................................................‬الدرجة ‪........................................................................................‬‬

‫المصلحة او الكلية ‪..........................................................................................................................................................................‬‬

‫الشهادات المتحصل عليها‬

‫سنة الحصول عليها‬ ‫مكان الحصول عليها‬ ‫التخصص‬ ‫الشهادة‬ ‫الرقم‬