PROPOSTA DE ADESAO SAUDE’ PRIME [“jnovavesso PLANO MULTI ESPECIALIDADE ‘Sadde pera todos [avterastocpermereceoe PPS pt Re Move Croco Lape 8, 1700-284 bo See ee ‘Nome: seo fF Ow 0 ina east - Contour aie ata Nae: / y pepe centaur Es TET ao | cca aa 7 i a 1 ©1100 Semestal [] Wensai@z) ] 5 | T7—| n osmonenteerote tnan tl ss! lin ete 15 pee uu oer de edema C1 Bago over srt semana masta masa nec o qu to teres) vos saves do Sta de Deboe Deco, po que proenco a Autorzer3 62 Paguon Amma suorsacas tetova Se slonatcattte save RatusesTARRGFEN cowero (C1 Paar por Rterencla Muibanos (parses moos 6 pepenen: mest sisemest ” Papo owe antares do Canto do resto ilcao scour Aria siesta fenvarse-aubmetcament, stories mines am conavo TTTT TTT tr rrr vossose [T/L 1] tits Stones [_] Autorizagéo de Débito Directo seEPAL [| [TT [TT TTT TTT TTT Tit) BRMieg aie ote eernemaninhs tem aet Reaeits sree Reve See aa Sa Sen ren \dentcagao do Devedor Nome do Devedor Moraes [| [ coda Postar [| | | L | TTT TTI TT TTT Tritt tr itt it iit) eS TTT Vea] ate if eee ee ee Bic swirT Numero de Conta IBAN" Identiicagae do Credor Nome do Credar* [ Tale canon enn nce [ 75S [9118 worade[a]v[_[M[a]R]E] c c URloLk bres! le cea ros [a] 7lolol-l2 [ela] [eli § [Bola] Pas~[P]o]R| T]u|c] AL |tie de Papamente: Recarente|X] Ponta] Local da Assinatra ae TILL] aun orton eer s aonaegt soma era, so expiaaoe a scare ae pte ober sa Banoo. "CAtioaaes ce Ceo en Cats cosas Goss propsa eos cad Eat 9 egefan eM Vos. at: ys AssosPROPOSTA DE ADESAO SAUDE’ PRIME RECOLHA DE CONSENTIMENTOS ‘Saude para todos Pra Ea a colors, es ee {Papa ino StS: Brat Sonoeleauday mor (De acordo com a legislagao em vigor, 0s dads recolhidos, ¢ aqusles que vierem a ser fornecidos em sede de regularizara0 de sinisto, sero proceseados e armazenados informaticamente, sendo ublzados nag relacdes convaluais com a Saude Prime o sous subcontratados, ‘Podenco ser comunicados a enbdades terceras para efetos de colaboragao na reaizacSo de estudos estasticas, nquéritos de mercado Grou viabileacdo da execucdo dos contatos, Quaisquer omissbes,inexatddes falsdades, referentes ou relacionadas com ainformaga necesséria para otratamento de dados efetuado ‘no amaite da relaga contratual, s8o da responsabildade do itular dos dados. 41.1. Congentimento Relativamente a cutras fnalidades de tratamento de dados pesscais, consinto na utlizacio dos meus dados pessoais para 0s sequintes efeitos: 1° Titular 2° Titular 3° Titular 4 Titular 5° Titular dos Dadoe || dos Dadoe || dos Dados | dos Dados || dos Dados eomadeedesegue)|| pessoa sopra) || puesonsagin) || peesonsogua) || (pneos gu) om nto ‘sn Nao om wo em who em who fseeeee | 00 | OO | 00 oo] oo tcvross ave poterca so gps eneane oO oo OO} oOo oo terceas, para agosto do meu cotate, 41.2. Diteitos e Dever de Informacso Aaiiongimente ao consertmentogoctado acim, declro(ames) anda qu tlfomas) nformase(s), que of) tiuares) dos dacostemtm) direto de oposicao ao tratamanto dos seus dados nas stuagoes de defn de pers, comercialzacao vata © intoresso responsavel pelo tratamento, ara além do direto de oposicgo, reconhegotemos) ainda que me{nos) assistem os direitos de acesso, retficago, apagamento, imtago do tralamento @ portabildade, nos termos defidos ha Paltca de Privacidade disponivel am wow saudeprime 9. podendo exercelos parane @ ‘Saige Prime 0 unto Go Encarregade de Protege de Dados (OPO) aves dos contactor af wdcedos 1.3. Assinat (0(0s) ttular(es) dos dados deciara(m) tr tomad conhecimento das informagGes acima descrias, dos) consertimento(s) que prestoutaram) & dos dcetos que ihe(s)assiste(m) na prote¢aa dos seus dados pessoaise sersivels, subscrevendo-os mediante a sua assinalura. Toeale sta ‘Arenatura do‘ Tar doe Dados ‘Assiatura do 2* Tae dos Dados ‘Assiotura do 3* Thar dos Dados ‘Assinatura do 6* Tula dos Dados mere eet)