KARNIVAL KAWAD KAKI PASUKAN BADAN BERUNIFORM

PERINGKAT KEBANGSAAN TAHUN 2019

BORANG PENYERTAAN
NEGERI : MELAKA

BIL KATEGORI SEKOLAH UNIT

1. KADET REMAJA L 1 EN ZULKHALIDIN MOHD SHAH
SEKOLAH
2 PN MASNOORAZLINA BINTI ALI
2. P 1
2
3. AGENSI KERAJAAN L 1
(GO)
2
4. P 1
2
5. AGENSI BUKAN L 1
KERAJAAN (NGO)
2
6. P 1
2
7 PBB SEKOLAH RENDAH L 1
2
8 P 1
2

SILA KEMBALIKAN BORANG INI KEPADA;

SEKTOR PEMBANGUNAN KEMANUSIAAN,

JABATAN PENDIDIKAN NEGERI MELAKA
(UP. PENYELIA BADAN BERUNIFORM )

SEBELUM 31 OGOS 2019 melalui e-mail ;

{ kokujpnmelaka@gmail.com }

1
 KARNIVAL KAWAD KAKI PASUKAN BADAN BERUNIFORM
PERINGKAT KEBANGSAAN TAHUN 2019

BORANG PENDAFTARAN HAKIM

NEGERI :

BIL KATEGORI NAMA SEKOLAH NO. IC NO. TEL SAIZ

TSHIRT
1 KRS 1.
2.
2 1.
GO
2.
3. NGO 1.
2.
4. PBB SR 1.
2.

SILA KEMBALIKAN BORANG INI KEPADA;

SEKTOR PEMBANGUNAN MURID,
JABATAN PENDIDIKAN NEGERI MELAKA
(UP. PENYELIA BADAN BERUNIFORM )
SEBELUM 31 OGOS 2019 melalui e-mail ;
{ kokujpnmelaka@gmail.com }

2
 BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID
KARNIVAL KAWAD KAKI PASUKAN BADAN BERUNIFORM
NAMA AKTIVITI
PERINGKAT KEBANGSAAN TAHUN 2019
PARKIR PERBADANAN KEMAJUAN NEGERI MELAKA, 75450 AYER
TEMPAT AKTIVITI
KEROH MELAKA
14 SEPTEMBER 14 SEPTEMBER
TARIKH MULA TARIKH AKHIR
2019 2019

NAMA PENUH MURID

NO. KAD PENGENALAN

NO. INSURANS TAKAFUL
JANTINA
(Dapatkan dari pihak sekolah)
NO. TELEFON TANGAN
NO. TEL. RUMAH
PENJAGA

REKOD PERUBATAN:
Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Tandakan) Ya Tidak
Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi.

SILA TANDAKAN √ JIKA ”YA” DAN X JIKA ”TIDAK” DI PETAK YANG BERKENAAN:
Pernah Pening atau sakit kepala yang teruk Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh
Pernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)
Alahan pada bisa, ubatan atau air laut Pernah alami Diabetes atau tekanan darah
tinggi
Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut atau pergerakan
Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggang
Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau
cirit-birit?
Kumpulan
A B AB O Rhesus RH+ RH-
Darah

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN

DENGAN ANDA.

SEKIRANYA PELAJAR MEMPUNYAI SALAH SATU DARIPADA PENYAKIT DI ATAS, PELAJAR ADALAH
DILARANG SAMA SEKALI MENYERTAI PERKHEMAHAN DI ATAS.

Tanda Tangan Peserta & Nama: Disahkan oleh Pengetua/Guru Besar : Tarikh :

......................................................... ............................................................ ............................

( ) ( )

3
 SURAT AKUAN KEBENARAN WARIS MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM

Saya...................................................................No. Kad Pengenalan.......................................................

Beralamat di ..............................................................................................................................................
No. Telefon .................................................... mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :

Nama Pelajar : ................................................................................................................

Tingkatan/Kelas : ....................................... No. KP /Surat Lahir.........................................
Sekolah : ................................................................................................................

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai :

Nama Program : KARNIVAL KAWAD KAKI PASUKAN BADAN BERUNIFORM

PERINGKAT KEBANGSAAN TAHUN 2019
Tarikh : 14 SEPTEMBER 2019
Tempat : PARKIR PERBADANAN KEMAJUAN NEGERI MELAKA, 75450 AYER
KEROH MELAKA.
Anjuran : BAHAGIAN SUKAN, KOKURIKULUM DAN KESENIAN
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA
Kelolaan : JABATAN PENDIDIKANAN NEGERI MELAKA

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh
Jurulatih/Pegawai/Urus Setia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak/jagaan saya terganggu dalam
masa latihan/perkhemahan atau perjalanan/semasa program, maka saya dengan sepenuh hati membenarkan
Jurulatih/Pegawai/Urus Setia mengambil tindakan yang sewajar dan sepatutnya bagi pihak saya untuk
mendapatkan rawatan perubatan. Saya juga mengaku bahawa anak saya telah mempunyai skim perlindungan
insurans bagi dirinya sendiri.

3. Saya dengan ini mengakui bahawa anak/jagaan saya ADA / TIDAK * mengidap sebarang penyakit
kronik/berjangkit. Sila nyatakan (Jika ada) :
..................................................................................................................................... ( * Potong yang berkenaan)
Tarikh: ................................ Tandatangan Ibu bapa/Penjaga/Waris : ..................................................

PENGAKUAN SAKSI

Saya dengan ini mengakui bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar.

Tarikh : ........................................... Tandatangan Saksi : ..............................................................

Nama : ..............................................................
No. Kad Pengenalan : ..............................................................

Disahkan oleh Guru Besar/ Pengetua / Cop Rasm: ...................................................................................................

4
 KARNIVAL KAWAD KAKI PASUKAN BADAN BERUNIFORM
PERINGKAT KEBANGSAAN TAHUN 2019

BORANG PENYERTAAN PASUKAN

KATEGORI : ..............................KADET REMAJA SEKOLAH.............................................

SEKOLAH : ................................SMK MALIM.....................................................................
NEGERI : .................................MELAKA.........................................................................
PENGURUS PASUKAN : ........EN. ZULKHALIDIN MOHD SHAH.....................................
NO. TEL BIMBIT : ................012-6206418.................................................................

BIL NAMA PELAJAR NO. K/P L/P TKN/DRJ

KP MUHAMMAD DANIAL BIN MOHD ZAKI 030102-04-0167 L TKN 4
1 AHMAD BIN MOHD IBRAHIM 021027-04-0217 L TKN 5
2 MUHAMMAD BIN MOHD IBRAHIM 021027-04-0225 L TKN 5
3 MUHAMMAD ADAM BIN ZAIREE 020112-02-0259 L TKN 5
4 MUHAMAD ADI PUTRA BIN KHAMIS 020909-04-0029 L TKN 5
5 DHINES A/L SELVARAJAH 020728-04-0231 L TKN 5
6 MUHAMMAD ARRIEF BIN RUSLAN 020514-04-0455 L TKN 5
7 MUHAMMAD NUR AIMAN BIN RAZALI 020627-03-0667 L TKN 5
8 MUHAMMAD FIKRI BIN ZUL AZAHAR 020111-04-0063 L TKN 5
9 MUHAMMAD HAIQAL NAJMI BIN HELMI 050127-03-0617 L TKN 2
MUHAMMAD ARIF AL-HAKIM BIN MOHD AL- 031002-01-1443
10 L TKN 4
HASHIR
11 MUHAMMAD FARID BIN MOHD NOOR 030812-04-0225 L TKN 4
12 SAIFUL AZAMI BIN ABDUL HAMID 031029-04-0287 L TKN 4
MUHAMMAD HAZIQ DANIAL BIN MOHD 041213-01-0327 TKN 3
13 L
ANIZAM
14 MUHAMMAD AMMAR BIN AZALLAH 040817-04-0223 L TKN 3

15 MUHAMMAD HAMIZAN BIN ABDUL HAMID 041202-04-0387 L TKN 3

16 MUHAMMAD ARIF AIMAN BIN MOHD YUNUS 041104-04-0067 L TKN 3

17 MUHAMMAD FITRIE BIN ZAIDI 040606-04-0039 L TKN 3

5
BIL NAMA PELAJAR NO. K/P L/P TKN/DRJ

6
 MUHAMMAD FATHUL ISLAM BIN 041123-02-1145 TKN 3
18 L
ABDULLAH
MUHAMMAD MIKAIL BIN JOHARI 041004-04-0327 TKN 3
19 L
MEGAT ZIYAD NUZAIR BIN AZAHAR 050305-04-0261
20 L TKN 2
MUHAMMAD AZIM SHAFIQ BIN 050106-04-0023
21 L TKN 2
AKASHAH
ALIF HAIKAL BIN ZAHARUDIN 050710-04-0273
22 L TKN 2
ALI IMRAN BIN AMRAN 060804-14-0151
23 L TKN 1`
ISMA DANIAL BIN ISMAIL 060223-04-0267
24 L TKN 1`
MUHAMMAD ADAM HARIZ BIN 061230-04-0163
25 L TKN 1`
RAZALI
AHMAD RAFIUDDIN BIN ABDULLAH 060217-04-0199
26 L TKN 1`
MUHAMMAD HUMAIDI AL HAKIM 061119-01-1137
27 L TKN 1`
BIN MUHAMMAD
MUHAMMMAD KHAIRUNNAS BIN 060829-13-0347
28 L TKN 1`
MD DALIP
MUHAMMAD ZULHILMI BIN MUHD 060720-04-0137
29 L TKN 1`
NOOR
MUHAMMAD ALIF BIN ABDUL 061121-04-0391
30 L TKN 1`
LATIFF
MUHAMMAD DANISH HAZIQ BIN 060911-04-0089
31 L TKN 1`
MOHD NASIR
MUHAMMAD NOR HAIKAL BIN NOR 060707-04-0027
32 L TKN 1`
AZMI
MUHD DANISH AIMAN BIN MUHD 061120-14-0315
33 L TKN 1`
SAIFUL
MUHAMMAD FIRDAUS BIN RAZALI 040721-06-0123
34 L TKN 3
MUHAMMAD DANISH IRFAN BIN 030327-04-0109
35 L TKN 4
NOOR ERWAN
PUTRA NABIL HAIQAL BIN MUHD 040806-04-0277
36 L TKN 3
FAUZI

Disahkan oleh:

................................................................................
(Jabtan pendidikan Negeri/ Pengetua/ Guru Besar)
CATATAN : BORANG INI HENDAKLAH DILENGKAPKAN DAN DIKEMBALIKAN KE UNIT
KOKURIKULUM, JPN MELAKA PADA ATAU SEBELUM 31 OGOS 2019 (U.P: EN. NOR
SHAHIZAN BIN DAUD) EMAIL UNIT KOKU: kokujpnmelaka@gmail.com