Terapia cognitiva comportamental en el TAG Dr. Gustavo Bustamante Material extraido de la Conferencia dictada por en ei XIX® Congreso Argentino de Psiquiatria ~ 10 a! 13 de Abril de 2003, Mar de! Plata, Buenos Aires, Argentina La terapia cognitiva hace 30 afios que viene trabajando en lo que Ilamariamos “trastornos de ansiedad”. Casi de la mano de los tratamientos de ansiedad fue confirmando que era una terapia eficez y justamente en un trastorno como el trastorno por ansiedad generalizada encontramos el mejor acompafiante, la mejor asociacién de los tratamientos farmacolégicos, debido a que el gran problema que tienen los pacientes ansiosos generalmente son sus cogniciones, o sus ideas y sus pensamientos. Quiero comenzar citando a Marco Aurelio, quien dijo: “Nuestra vida es lo que nuestros pensamientos hacen de ella”. Esto un poco esto lo que se ha tratado de discriminar en las teorias de Spielberger, Eysenck, Barlow y Beck & Clark, que son autores referenciales, que se podrian encuadrar en lo que se llaman las nuevas lineas de la terapia cognitiva comportamental. El punto principal, que tiene que ver justamente con la integracién de la terapia cognitiva comportamental, es que de alguna manera se ha asociado a las neurociencias y ha encontrado una serie de posicionamientos y principios que le permiten de alguna manera confirmar que los eventos o los sucesos que piensan o aprenden los pacientes, se correlacionan con aspectos neurobiolégicos. En esta linea esté trabajando Daniel Saeguel, que ha tratado de medir el proceso del apego 0 del “attachement” de Wolby, que es la base sustancial sobre el patron que corresponde al trastorno por ansiedad generalizada. Hay una serle de factores que se podria decir “colaboran” més alld de la predisposicién biolégica del paciente, que tienen que ver justamente: = con el desarrollo, como puede ser el trastorno por ansiedad de separacién, + familiares, como la necesidad de rendimientos 0 de logros producto de sus exigenclas familiares o criticas severas. Todos estos son de alguna manera colaboradores en el desencadenamiento de la patologia. Pero lo que mas interesa trabajar es cudles son los mecanismos Psicoldgicos que producen o que mantiene el trastornos de ansiedad generalizada; més que nada los factores que colaboran en el mantenimiento, que es lo que mas va a preocupar para tratar de modificar. Ellos son: + Sesgos cognitives: perceptivo, atencional, mnésicos ¢ interpretativos. - _ Dificultades para jerarquizar - _Imposibilidad de revaluar estimulos - Vulnerabilidad. Apego inseguro. Dentro de la terapia cognitiva nosotros creemos mucho en las representaciones que tienen los sujetos acerca de la realidad, de ellos mismos y acerca de los otros. Para esto hay un frase de Humberto Maturana, un bidlogo chileno que trabaja en Estados Unidos, que nos ensefié un camino en este tema. El dijo “El mapa no es el territorio’. Qué es lo que pasa?. Es decir, cuando el paciente ansioso cree o piensa en una cosa y inmediatamente cree que la realidad es asiPor ejemplo, si a un paciente ansioso le pedimos que piense en una propaganda de un banco, no va @ pensar en el Banco de Galicia sino que va a pensar que le robaron, el tema del corralito y lo que pasd. Inmediatamente va a estar anticipdndose negativamente al evento. Entonces, en las cuestiones cognitivas se ve que hay filtros perceptuales negativos, una posibilidad de interpretacién catastréfica, una tendencia a generalizar, una posibilidad de personalizar todo; 0 cuestiones que tiene que ver con el perfeccionismo, con la necesidad de que todo esté controlado, una necesidad que todo funcione de una forma perfecta, puesto que cualquier situacién que sale de control les genera una incertidumbre y les descarga lo que se llaman las crisis de angustia 0 crisis de pdnico situacional; 0 cuestiones que tiene que ver con un pensamiento reglado, normatizado, cuestiones de deberia, de mandatos; y una facultad de pensamiento magico similar a lo que podriamos pensar en algunos casos del trastorno obsesivo compulsivo, puesto que tiene la posibilidad de asociar cosas que son muy dificiles de asociar. Tlene facilidad para recordar y para asociar ese tipo de pensamientos. Psicoldgicamente tiene una subestimacién de su capacidad para afrontar recursos y de sus propios recursos; siempre cree que no va a poder, que no lo va a poder resolver, que no lo va a poder manejar, que no lo va a poder controlar, y por otro lado, siempre esté sobrestimando el peligro: ve mas peligro del que verdaderamente deberia ver, Hay un esquema que permite generalmente ensefiarles a los pacientes cémo van relacionando ellos y cémo van sucediéndose los eventos a punto de que terminan con el proceso ansioso. En primer lugar, cuando tienen un estimulo se lo creen, la percepcién es inmediata y una vez que lo perciben obviamente empieza un estado que tiene que ver justamente con la preocupacién, que va a afectar a la cadena sintomatica descargando una serie de ideas y de distorsiones cognitivas, generando mayor miedo, mas ansiedad y esto es un circuito casi reverberante. ‘Ahora hay un punto, que es que lo sostiene, que tiene que ver justamente sobre los esquemas mas centrales; es decir, en los esquemas que de alguna manera se posiciona el paciente y que sostienen su propia identidad. Acerca de la preocupacién, en realidad de ella se ha hablado mucho y costé bastante diferenciarla, puesto que en realidad hay algunas cuestiones que nosotros creemos que son preacupaciones, pero son solamente ideas. La preocupacién en realidad es una cadena de pensamientos que est cargado generalmente con un afecto negativo y relativamente se siente como incontrolable. Entonces, cuando nosotros tengamos que ordenarle al paciente, una de las estrategias va a ser reorientar la preocupacién de los pacientes, Siempre esté orientada al futuro. Aparece la preocupacién y el paciente empieza a decir qué cosas puede hacer para solucionar este problema. Ahi empieza a generarse la incertidumbre ("cual de todos los caminos tengo que tomar”) y en funcién de eso empieza a pensar las posibilidades de la consecuencia negativa. Piensa que eso se va a hundir, se va a ir a pique, piensa lo peor. Esto lleva @ un estado de la aprensién ansiosa, donde hay un afecto negativo, cargado con la sobreactivacién crénica, lo que lo lleva a la sensacién personal de incontrolabilidad y centrado la atencién siempre sobre los estimulos de amenaza. Siempre esté extremando la situaciones de riesgo, entonces consideramos que es un experto en detectar los riesgos. Uno diria que si quisiera alguien que haga una consultoria de su empresa querria un ansioso generalizado, porque siempre va a estar informando dande pueden estar los riesgos. Para algunos perfiles se podria decir que es dptimo. Pero, équé pasa?No sabe cudl puede ser la estrategia mas eficaz; es “torpe” en implementar estrategia de solucién del problema, puesto que muchas veces conocen y saben todo lo que podrian hacer. Dentro del modelo de Crohner una de la cuestiones generales que vemos es que la dificultades en los patrones de afrontamientos es porque tienen una intolerancia a la incertidumbre y, por el otro lado, intolerancia a una cierta activacién emocional, Cuando hay descargas emocionales producto de la ansiedad, generalmente lo viven como algo muy aversivo y tratan de evitar esas emociones o esa situacién. éCual va a ser el tratamiento? 1°) Psicoeducacién: Es muy importante que el ansioso considere que lo que tiene es una enfermedad que tiene un pronéstico, que tiene tratamientos, que tiene alternativas, mostrarles estadisticas y cual es la nuestra, posibilidad de darle el servicio a ese paciente, evaluar todos los componentes de ansiedad porque muchas veces es comérbido, trabajar sobre el entrenamiento en la relajacion en le respiracién, ir desensibilizando al paciente de la ansiedad; y por ultimo, hacer toda una reestructuracién cognitiva, trabajando con automonitoreos, con informes, etc. éCémo se evaltia la preocupacién? En primer lugar, se le hace pensar al paciente acerca de situaciones que lo podrian preocupar y le planteamos si la situacién es inmediata y si hay una posibilidad de modificar esto, Por ejemplo, el sefior esté preocupado porque cree que los aviones se pueden caer, fo cual es una situacidn real, aunque la probabilidad sea baja; pero épuedo hacer algo para modificar esto, puede hacer algo para que el avién no se caiga? La respuesta es que no. Una vez que uno se sube al avin se entrega, queda en manos del piloto. Entonces, si las preocupaciones no son modificables, habria que descartarlas y no Preocuparme por eso. Obviamente, son muchos los _acontecimientos verdaderamente Improbables, que no se basan en la realidad, o la probabilidad es totalmente minima, Por lo tanto, tampoco deberia preocuparse extremadamente por eso. En cuanto a las situaciones, nosotros generamos muchisima exposicién imaginaria, Nevando al paciente a que se imagine situaciones catastréfica. A veces lo inundamos de situaciones, que es la situacién temida. éPara qué hacemos estos? 1°) para que se desensibilice 20) en el caso de que le pudiese ocurrir, aunque es poco probable pero muchas veces existe un riesgo en la probabilidad, que tenga elementos como para poder reestructurar, para poder modificar la situacién y que tenga una capacidad de respuesta coma para poder trabajar en ese caso. A veces se lo va exponiendo en situaciones minimas. Por ejemplo; quitarle ef celular @ un ansioso generalizado ya es una situacién de exposicién, porque el paciente controla, chequea, rechequea. Lo que se busca es modificar algunas cosas basicas, algo que va servir de estrategia en el entrenamiento de resolucidn de problemas al paciente. Lo que se hace es redefinir situaciones, buscar y generar alternativas, para que el paciente mismo vaya trabajando de una forma esquematica, viendo qué otros tipos de alternativas podria utilizar. Por ejemplo: si el paciente por ejemplo tiene una preocupacién acerca de los hijos podriamos decirle: “a mis hijos les compré un celular, les hago salir siempre conplata en el bolsillo, tienen una cuenta corriente en la remiseria por si necesitan un dia que les robaron. Verdaderamente esa es una alternativa saludable. Pero, un chico de 18 affos étiene que salir con 100 pesos en el bolsillo por si le pasa algo? éPara eso no tiene el carnet de la obra social? Todo esto se hace en grupo, con mucho asesoramiento de la familia, buscando que la misma colabore y participe. Estilo de preguntas generalmente tiene que ver con estilo socrético, donde al paciente se le hace de alguna manera discutir consigo mismo cudles podrian ser lasa posibles consecuencias, qué tipo de alternativas, si es verdaderamente seguro que eso pueda ocurrir de esa forma, si existe alguna forma de controlario, qué se puede ganar o no pensando en eso, cambiar cuestiones actitudinales, y sobre todas les cosas trabajar sobre el modelo de reatribucién, modificando el locus de control, donde generalmente el ansioso generalizado cree que el control es externo y por eso tiene que compensar permanentemente, generando controles internos. Muchisimas veces les digo que la preocupacién o la ansiedad generalizada les aparece porque ellos no estén ocupados de otras cosas, y generalmente cuando uno no estd ocupado, se preocupa y a veces se angustia. Hay tres tipos de ansiedades, segun una vieja clasificacion de Aarén Beck que me ha dado muchisimos resultados en los trastornos de ansiedad. Ellas son ~~ lade control = lade aceptacién y - lade rendimiento, Si tuviéramos que hacer un diagnéstico por ese tipo de ansiedades: - en la de control estarian el panico, el obsesivo, la ansiedad generalizada, la fobia especifica, el estrés postraumatico y la hipocondriasis, porque una cosa que lo vuelve loco al fébico especifico es no controlar eso, que el pénico que no controle su cuerpo. - en la de aceptacién estaria TAS, puesto que se basa especificamente en la necesidad de aprobacién del otro. ¥ en la de rendimiento, donde tanto el TOC como el TAS van de la mano. Volviendo a la situacién de los esquemas nucleares, hay un grupo de esquemas que ha desarrollado Young, que es un psicdlogo norteamericano, que de alguna manera sirve para graficar cudles son los esquemas que se adquieren de forma temprana, y que de alguna manera sostienen este tipo de trastorna o las manifestaciones de estos trastornos. El cita 11 trampas vitales, que las llama asi porque una vez que uno cayé en una de ellas se le hace muy dificil salir y que tiene una suerte de tendencia a caer en esas, Para la ansiedad generalizada, nosotros hemos encontrado que la trampa vital tiene que ver con la vulnerabilidad; y la vulnerabilidad como concepto nos hace pensar que algo catastréfico esté a punto de ocurrir, que se exagera el peligro y que faltan recursos para afrontarlo. Hay cuatro tipos de vulnerabilidades 1, tiene que ver con la salud y la enfermedad, que es justamente la vemos en el panico, en la hipocondriasis, en preocupaciones permanentes. 2, tiene que ver con el riesgo de peligro, que aca ya entrarfamos en la situacién de la ansiedad generalizada, 3. sensacién de pobreza. En muchos casos aparece la ansiedad generalizada porque creen que van a tener problemas econémicos, a pesar de que en realidad tienen una seguridad monetaria. Y 4, la sensacién de pérdida de control, que es el factor principal, puesto que si hay algo en que nosotros tenemos que reeducar al paciente que sufreansiedad generalizada es que el control es probable, que es un estado, que hay momentos donde lo podemos conserver y momentos donde lo podemos perder y que no necesariamente perder el control es sinénimo de riesgo, de muerte, de situaciones realmente catastréficas. Siempre se les hace pensar lo mismo: cuando tiene relaciones sexuales y estd a punto de llegar al orgasmo, éverdaderemente tiene el control? Al contrario dicen, se descontrolan, hacen un montén de cosas que no harian en otra situacién, éY eso es placentero? Si, dicen. ¢Entonces ven que el descontrol algunas veces sive? Los datos estadisticos sirven para confirmar que la terapia cognitiva es uno de los tratamientos de mayor eficacia por sobre la terapia psicoanalitica 0 los métodos de relajacién, que también sirven