SURAT PERNYATAAN
‘Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama (sesuaieKTP) — :NURHIDAYAH.
Nik (sesual ekTP) :5203177112790174
Alamat (sesual eKTP) —_gunung malang tirpas r/rw005/000 desa tirtanadi kecamatan
labuhan haji kabupaten lombok timur nusa tenggara barat
No, Telpon (yang dipakai .081703878326,
saat mendaftar Kartu
Prakerja)
Email (yang dipakai saat :hidayahcni@gmail.com
mendaftar Kartu Prakerja)
dengan ini menyatakan dan menjamin sepenuhnya bahwa
1, saya adalah Warga Negaraindonesia;
2. _ saya tidak berusia di bawah 18 (delapan belas)tahun;
3. _ saya tidak sedang mengikuti pendidikan formal(sekolah/kuliah);
4. saya bukan merupakan salah satu dari kelompokberikut
PejabatNegara;
Pimpinan dan Anggota Dewan Perwakilan RakyatDaerah;
Aparatur Sipil Negara (PNS danP3k);
Prajurit Tentara Nasional Indonesia;
Anggota Kepolisian Negara Republikindonesia;
Kepala Desa dan perangkat desa;
Direksi, Komisaris, dan Dewan Pengawas pada Badan Usaha Milik Negara
(BUMN) atau Badan Usaha Milik Daerah(BUMD);
e>-gacge
5. _ saya bukan penerima bantuan sosial dari Pemerintah Pusat seperti Program Keluarga
Harapan (PKH), Bantuan Pangan Non-Tunai (BPNT), Program Kartu Sembako,
Bantuan Langsung Tunai (BLT), maupun Penerima Bantuan luran (PBI) Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan; dan
6. saya telah melakukan pendaftaran sebagai calon penerima Kartu Prakerja dengan
cara daring (online) melalui situs resmi Program Kartu Prakerja (www. prakerja.go.id)
sebanyak minimal 3(tiga) kali berturut-turut namun belum berhasil_ menjadi
penerima Kartu Prakerja sampai dengan tanggal surat pemyataan inidibuat
TIRTANADI, 27 SEPTEMBER 2020
{ ERAN
NURHIDAYAH