J.C. Dias Cordeiro MANUAL DE PSIQUIATRIA CLINICA FUNDAGAO CALOUSTE GULBENKIAN1, SEMIOLOGIA E PSICOPATOLOGIA Elsa Lindt” J. Dias Coralia BO NORMAL Ad PSICOPATOLOGICO ico, do. prognéstico e de resp. ‘© modelo médico convencional, @ da causa iiltima ¢ Gnica desencadeadara de um processo © famente constante, que & responsivel igo de sintornas ria revela-se inadequiido, ‘como veremos, wma vez que: a) A etiologia da maior parte das perturbagdes ment esclarecida: b) 08 mesmos factores causais tem expressées clinicas dife- rentes; ¢) 08 mesmos quadros clinicos podem ser provocados por fac- tores causais diversos. © modelo mi nas revelase pois por sintoma em psi era dos fenémenos1s, cada qual c: io permanece por resolver. considera a anorm: Um exemplo jo de quatro ou tos jovens mas a ocorréncia desta (os ences Jahoda. em 1958, fc Jo sew caracter extensivo e sistema idade, Se tora, esses critérios podem ma: capacidade de correcta percepgio da 1 7 20 da representa~ Ti do mando exterior ém funelo de meorsidades e motvages sbjetva. Esta abordagem normativa aplicada & definigéo de satide mental referidos so vagos € defi- sofre de uma caracteristcas de s gicos: um doente obsess Capacidads de auto-avalizglo, descrevendo correctamente natureza dios seus problemas ¢ reconhecendo a natureza mérbida do seu com- ‘mas isso no impede de continuar a apresentar as suas assim a necessidade de abordar directamente as_pr icas. de anormalidade psicolégica ¢ tentar definilas termos positives. Trata-se agora de ea que se ‘a dos aspectos do comportamento que possam i 2 dese rica e/ou social, Embora permanega 0 problema te6- deve entender-se por “desadequacdo", estamos perante uma for ienteniente fraca para permitir a aplica~ Tao de eritérios pratices que so utiizados de forma consensual, por diferentes autores € escolss. "A partir da descrigao de comportamentos desadequados. poder eventualmente inferirse um conjumto de caractersticas que definam, pela afirmativa, a anormalidade psicoldgica, Por outro lado, esta abor~ Gagem converge com definigio estalistca, pois 0s comportamentos esadequados serd0 menos frequentes que as comportamentos adequados. Tem ainda a vantagem de contemplar o conceito de “telativismo cul- de “desadequagdo” depende das como: 1) desvio do sentido da realidade, incluindo fenémenos como erros perceptivos € pensamentos bizarros, desorientago. graves perturbagSes da actividade motora, et... b) dewio das normas compor a pereepeio ¢ julgamento da realidade scjam adequados, 0 ssa comportamentoy como, por exemy sos, medos irraci mentos ou weis (obsesses € compulsies) concordando com o mesmo cri m aqui a depea- éncia de taxicos, certos desvios sexuais ¢ 0s actos anti-sociis: jos de apreensio generalizadas iagdes (Fobias), ne nto das potencialidades do suieito; @) queixas de mabestar pessoal; um estado de desadequagio pode tradunir-se ndo apenas por comportamentos reconheciveis pelos outros como “anormais", mas,ser vivido, pelo praprio, como um sofrimento fisico ou psicoldgico, uma larga variedade de sintomas fisicos pode ocorrer ni auséncia de doengas fisicas reconheciveis (sintomas vegeta~ tivos de ansiedade: sintomas de conversio). para de certos problemas orginicos poderem ser causados ou agravados por factores psicolégicos; no plano psicolégico a ansiedade € a depres- sao podem provocar mal-estar sem que ocorram comportamentos objectivamente desviados, limitagdo desta abordagem descritivo-empirica € 0 facto conceitos de perturbacio mental influenciarem a des- criga'o dos comportamentes observados. Esta via de abordagem pode tornarse improdutiva, na medida em que tenderia a reencontrar as perturbagdes qi ivamente idénticas a fendmenos psicoldgicos normais. exemplo, a ansiedade ea depresso sfo modos de reagir que se m na vida psicoldgica normal: a ansiedade © a depressio ditas s. sendo 2 sua natureza pato- revonhecivel apenas por estarem na origem de desajustamentos is e/ou causarem sofrimento pessoal. ‘De qualquer forma, deve reconhecerse que a utilizacio deste cri- io € apenas um procedimento de recurso perante’o desconhecimento verdadeiras causas que podem determinar perturbagdes cognitivas, ém da possibilidade 155 evolutivo, Seriain assi Jodendo provocar ef ais indesejdveis ou reacgdes sociais as nd ntomas de doenga. Cutiosamente esta conceptus fades até agora referidas remetem em logia das perturbagdes menta is mas t em medicina som ficado em psiquiatria, Na verdade, @ aparente dissociagio entre 0 tipo de causas © os sindromes observados — 0 mesmo sindfome podendo resultar de sas diversas: a mesma causa podendo originar sindromes diferentes — obriga a uma concepgdo dos processos etiopatogénicos que diverge da utilizada pelo modelo médico convencional Para explicar essa dissociagio entre causas ¢ sintomas, duas hipé- teses sfo teoricamente admissiveis: ages observadas da concor jdlerermiinagéo niio & no entanto f gando a uma logica explicativa nicista utitizada pelo modelo adequados, a ideia de multideterminagao das perturbagdes psicopato- ligicas oferece uma solugdo cémoda e racional mas desprovida de 2" — Mesmo concebendo a ocoreéi riveis, deverd considerarse que estas tém tuma relagio nao espe: com 0 processo patogénico desencadeado, €, necessariamente também, com os sintomas. Isto pode suceder porque cxistem vias patogénicas comuns para causas distintas ¢/ou porque 0 procésso patogénico &‘SEMIOLOGIA E PSICOPATOLOGIA GERAL 1, ALTERAGOES DA CONSCIENCIA raghes da cons ruemse pertur- 2. As primeiras referem-se a redugdes jonam-se com 0 modo iados. perturbacdes da vi fo de alera ao coma, podendo i ides € as suas fronteiras menos precisas. : hA uma polarizagzio do campo da 1 Se concentrasse select tema restrito ou uma experiéncia vivida. 1d) Expansio dla consciéncia: 0 campo da consciéncia alarga-se 2 cstimulos de natureza ¢ proveniéncia diversas os quais so, geralmente, tanibém apreendidos como mais intensos; embora sendo uma perturba- Glo “simétrica” do estreitamento da consciéncia, ambas as situagdes no jamente exclusivas. podendo ser observadas no mesmo doente fem periods stcessivos. ¥6es da conse condigées psicopa- confusionais de base relagio as coordenadas cidade on a regitio. » remporal; © doente comete erros em relagai data, dia da semana, més ¢ ano; a desor a yode taim- tvém ser evidenciada pela incapacidade de orpanizar cr ‘05 acontecimentos pessoais. ©) Desorienragdo gu ayo: 0 doente & incapay. de aprender 4 situago onde se encontra colocado, niio conseguindo, por exemplo, identificar que esta a ser observado numa consulta médica, 1d) Desorientagdo em relagdo & prépria pessoa: o doente desconhece a sua identidade ¢ no é capaz de responder a perguntas sobre a sua prépria biografia. nicos, E Gtil fazer notar que as pe orientago de grau podem nio ser imediatarent pelo que devem ser objecto duma investigacio espea de atengdo ao longo do tempo. logia da atengio inclui ati da concentragio, A dis © valorizagio dos estimulos, tornando-se a pessoa @ atengio em objectos ou acontecimentos relevantes. iosos ou de fadiga, pode est focar a atengio, sendo pore dos de atencaa, ‘As perturbagses da atengéo ocorrem em numcross condigg lgicas © nfo ttm qualquer valor patognoménico como alids nenhi sintoma psicopatoldgico, Observamse sempre que hi alteragdo do estado a pessoa incapaz . como a mania € a depressio, inte © alucinado, as perturbagdes da atengio iho especial, quando © doente se fi 1S suas experiéncias int fe. ocorrem perturbagGes da atengZo em estados ansiosos ce neuréticos ¢ ainda em situagées vulyares de conflito e tenséio emocional 4, ALTERAGOES DA MEMORIA Am € uma fungdo complexa que inclui a capacidade de reter, fixar e recordar as experiéneias da pessoa, De acordo com as suas diferentes se adi distintos. A Psicopato- ” exeede 5 de dias ou fixagio ou cons a 3horas. os. tos. E por esta raz so observaveis num largo nlimero de estados que podem intervir tanto Factores or a) Perturbagdes da es I mulo ou acontecimento num prazo de 50-60 urbagao ocorre sobretudo em assaciacio fe, na medida em que a integragio senso- os esta comprometi segundos. Este com a alteragio da vigil rial e perceptiva dos est b) Periurbacdes da fixago: a capacidade de fixagdo mnésica depende da integridade anitomo-funcional do hipo~ campo e dos lobos temporais ¢ estd efectivamente comprometida quando ‘ocorrem lesdes ou disfungdes que envolvem essas as cerebrais © excmplo paradigmatico desta situacdo é 0 sindrome de Korsakoff, ais frequentemente observado no alcoolismo, Outras alecgies 1 capa de fazer 0 registo de novas memé fo de amnésia para aconte- cimentos ocorridos a partir do momento em que se inicia a doenga — da fixacdo que pode ocorrer na au cconsciéncia, ©) Nas 05 défices especificos da evocago, que tém ges da evocagHo € falsas memérias, que resultam muitas vezes da interferéncia de factores motivacionais e afeetivos. 1] Nos défices especificos da evocagso a pessoa é incapax de recordar acontecimentos antigos ocorreido uma amniésia retrégrada que envolves em que as memérias So falsifi- r exemplo um doente recordagies de que ser dda sua vida passada. — As recordagée ves consistem na deformagao ou inven- de recordagbes no de um quadro delirante actual; observa- exernplo durante as fases agudas da esquizofrenia, em que 0 ou inventa recordagées de acordo com as A mitomania consiste na produglo imaginéria no delirante de acontecimentos falsos, nos quais a pessoa acredita convictamente. corre por Exemplo em personalidades histéricas em relagdo com a cia patologica de sobrevalorizagao pesst A confabulagio consiste em descrigées imagindrias de aconte- intas passados que vio preencher lacunas na meméria. Ocorrem fem pessoas com sindromes amnésicos, caracterizando-se pelo cardcter compensatOrio em relagio aos défices da evocagao, £ um dos elemen- tos classicamente incluidos na triade sintomatolégica de Korsakoff. Geralmente, © doente confabulatério faz descrigSes detalhadas de fal- ios, sendo essas descri¢des facilmente modificdveis pelas cir- jas OU pela interveneo do observador. Hiperimnésias —- Nas hipermenésias ha uma exaltago patolégica da ‘evocacio. Ocorrem durante estados confusionais. por acgiio de téxicos tol Distorgies do reconhecimento’ — As perturbagées da evecagia podem i identificasao de pessoas ou situagSes. tes fendmenos: impressio de qui iuagdo; este fendmeno ocorre na ef S crises agudas de esquizo- adamente as pessoas, 0 que sucede dos delirantes aos estimulos. Este fenémeno surge assim como uma variante das percepgdes delirantes Um caso particular é o sindrome de Capgras. em que o doente identi- res € conhecidos como pessoas estranhas. @ quem geral- mente atribui intengies pejorativas 5. ALTERACOES DO PENSAMENTO As alteragdes do. pensamento incluem perturbagies diversa que podem ocorrer em numerosas a ponto de vista deserit curso, da forma e do conteiido do pensament Nas alteragGes do curso do pensamento estio implicadas altera- oes da rapider de progressio do pensamento, bem como ji assinala a lentidfio do discurso e um aumento no tempo de laténcia das respostas. Este tipo de perturbagao corre, frequentemente, na depres- sdo, Importa notar que em certos estados neurdticos pode haver uma. ocorrendo apenas uma ‘¢) Pensemento automat ¢ imagens que pode es da pessoa. O que catact ser vivido pela pessoa como penosa, Trata-se 5 ansiedade, ‘mentismo’): hit uma sucesso ripida de i la As preocupagées actuals 0 facto de mo de forma d) Fuga de idk associagdes ideias associa-se a uma aceleragio do pensamento. Este tipo de per- turbago encontra-se, mais frequentemente, na mania, mas pode tam bém corer durante crises agudas de esquizofrenia © ainda nalguns estados orginicos. © chamado “pensamento digressivo™ pode ser eon- siderado como um grau ligeiro de fuga de idcias, sendo observado em oentes hipom: @) Pensamento pela incapaci I do supérfluo. com a incli= sf0 no discurso de detalhes irrelevantes, sem que contudo deixe de ser a finalidade inicial. Esta perturbagao ocorre nos doentes com ia © outras afecgies cerebrais e ainda nalgumas personalidades obsessivas. ) Pensamento empobrocido: existe uma redugio dos temas € contetidos do pensamento, que progride lentamente, com dificuldade de passa- gem de um tema para outro, Trata-se de uma situago que corre na depressto © nos sindromes psico-orginicos. Nos doentes organicos 0 empobrecimento do pensamento pode resultar de uma perda de racio- inio abstracto, 0 que corresponde ji a uma “alteragio formal do pensarnento” (ver adiante) i | mes psico-organicos e, raran se da preservagdo de co nicialmente relevante para a com: turbagao deve dist pode nao im vel como um grau hy Bloqueio do pensamento: dis vada do curso do pensamento, abjectivaimente observada, Neste caso, a pessoa do estado de conscié i} Pengamento incoerente: @ pessoa com persamento incoerente salta de tema para « Alterages formais do pensamentogs alteracdes Nes ia capacidade de abs As dif iS sem que ocorra a formacio de c abstracgio € a predomi falsos coneeitos wot i irveversivel, nos do ‘da “atitude @bstracta’s 0 mesmo doente pode evidenciar perturba- ‘penas quando colocsdo em determinadas situacdes ou apenas "as fases de evoluio da docnga, reracBes positivas do pensamento: imp go de Falsos conccitos ¢ observados na esquinotre ponde a uma disrupgao na rela- determina que a peso: gio roads Hogicamente contracitéias. 2) © pensamento axsinditico consiste numa perda da eluir elementos desnecessiries, de tal modo que varias sariamente contraditérias, se condensam numa s6 ideia. de © no neces 3) 0 pesrsamemo sas isto € frases OM Jenouainy os CONCEILOS Cor Go dos conceitos cortentcs por isos, que $6 aproximadamente s, Pode dizerse que ha uma substit ros, mais subjectivos € privados, ade pessoa inclui na classe do conceito, as fronteiras dos conceitos nao sio ages abusivas. 4) Na hiperinclasi lavras novas inventadas pela pessoa ou 5) Os nectoxgismas S80 idos novos significados. emtes a que so at palavras co! .goes do contetido do pensamento Altera snandes grupos de perturbagées: ilelav ¢ cren- esto emi continuidade com a vida p: io, sendo a pessoa capar de a enos deli- le. em con 165 a) Ideias ¢ crengas irracionais: sfio observadas mais fr neuroses, Podem tran lente ocorrer em indi caso das fobias, obsessies, impulses, comp ulsdes & -se duas formas de del rio eo bj Delirio: 4 ese por humor delirante 0 sentimento estranho € mal deft nido de que algo mudou no mundo exterior e/ou na propria pessoa sem que esta seja capa de atribuir um significado preciso a essa mnudanga, “Passa-se - 1 coisa lalquer coisa a minha volta” ou vai acontecer™ so expresses que traduzem esse sentimento. A pessoa reage habitualmente com 2 lade © perplexidade, menos frequente- mente, associa-se a vivencias de éxtase ¢ berm-estar. — As percepedes delirantes consistem na at icados errades ¢ delirantes a uma percepga0 ou experiéncia psicolégica nor mal, Hé emergéncia de novos significados que sao atribuidos aos esti- mulos. Muitas 'vezes, esses significades sto referidos a propria pessoa (autorreferéncia) mas tal no sucede obrigatoriamente. Por exemplo, tum ruido do ambiente ou determinado comportamento de uma pes- soa € interpretado como um sinal indicador de que a pessoa estaria a ser persepuida, ou sofrer de uma doenga grave, et. — Inuigdes delirantes so cevelagies sibitas © imediatas de uma ideia compreendo meno dk166 as ideias delirantes estabclecer-se como aboragio psicolégica, em fungio do gies, de vivencias pesso an sultado de i”. Outro exemplo & a pi . & partir de um acontecim E desen Jago ao grau de sistematizago e dinamismo e ainda em relagio a0 contetide, ‘A sistematizardo do delirio designa’a organizagao de um sisterna dotado de légica interna, bascado em dedugées, provas € encadeamen- 3s dos parandicos exempl 108 for- do, desde 05 delitios fragmentirios dos hebelténicos, aos natizados que se podem observar nos esqui 08, Nos doentes esquizofrénicos a elaboragio d de novas experiéncias del ramtes, etc), havendo tendéncia para a produgao de novas ideias e temas delirantes. — Contetido do del sao classificaveis em: ios de referéncia cm que 0 doente relaciona as experién- cias delirantes consigo priprio. Por exemplo, tem a ideia de que as figuras reais, governantes, etc. — pode ser observado na es ena mania, mas ocorre, igualmente, em certos doentes parandicos, 4 convencido de que so merecedor de castigos fundamento real sofier de tuma doenga grave apesar das evidénci (negagao da eves representagao per : ocorrem nas psi tives 2) ros perc 1) Musées: sho percepgies def ente identificado ou interpretado, Tém geralmente um earde- ate OU assustador, Por exemplo, uma sombra pode ser ia como u hi ipo de fenameno perceptive observa-se nos estados confusionais e na hise ocorrer na esquizofrenia ¢ nos sindromes psico-rginicos ‘Des pe intensidade dos estimulos, ivas: implicam deformagSes do tamanho e/ou ~- Distorges visuais — Distorgbes auditivas Observam-se fendmenos cquivalentes Nos estados confusionais, na estimulos auditivos so percepcionados como se estivessem muito afas- tados podendo suceder, por exemplo, yue © doente tenhit dificuldade em compreender o que the € dito pelo observador. Nos estados confu- sionais e na ansiedade férica, relacionada com pat — Distorgdes da imagem corporal (distorgdes somatogndsicas) A imagem corporal pode ser pereepeionada de uma forma dis- torcida como resultado de lesdes cerebrais: localizadas nos lobos paric- tais € também nalguns docntes histéri¢os. Por exemplo, © docnte pode ter a sensagio de duplicagio de membros ou de que ixou de exi € 0 “membro fantasma” sentido pelos amputades. Este tipo de pertur- bagdes deve ser separado das anestesias e, por outro lado, das idcias delirantes de negagao de éreaos ow de transformacio corporal. ) Alucinagtes © termo a smadas verdadeiras as pseudo-al es € as alucinoses,menos (rios desprovidos de como vindo do interior. S20, geral fenémenos auditivos — ru dos, vores — descritos pela pessoa como ocorrendo “dentro da cabeya”, po perceptive, Observam-se na esquizo- tados de ansiedade intensa, 105 alucinose © pseudo-alucinago slo, por 2) Alucinoses: 08 te vezes, confundidos. Deve poréin reservar-se 0 termo alucinose para fendmenos alucinatérios que tm como causa uma lesio focal do S.N.C. io vivides na periferia do Eu e rec sonalidade; a pessoa € capaz «le fazer sett cardeter mérbido, 23) Nas olucinayées,jerdadeiras 0 fenémeno tem um earicter sen- sorial © & substanciado no campo perceptive da pessoa, sendo descrito como ocorrendo “fora toma, vivendo a modilidades sensoriais — Alucinayées auditivas: incluem alucinagées audit ‘inagdes acéstico-verbais, Nas alucinacées elementares a pessoa ouve ruides ou miisica. Ocor rem nalguns estados orginicos e na esquizofrenia. Nas alucinaydes actistice-verbais © doente ouve vores que se diri~ gem a cle ow a uma terceira pessoa. As vores podem dar ordens, ayer comentirios ou dialoar entre si. A reacgio do doente é I, desde a indiferenca a ila vomo agradiveis ou desagradaveis, podendo a pessoa fazer a entre vores “boas” € “mis”. As condigdes Iguém ou foca a sua atengo fou tarefir-outras veres, as vores surgem indiferentemente da di pessoa Algumas variantes particulares devem ser assinaladas. Fala-se em do pensamento quando.a pessoa ouve vores que re inentos & medida que estes ocorrem (ou vores que respondem i908 SeUS peasamentos antes de terem sido verbalmente expressos pela jromes psicdticos de causa organica, em temporal. campo perceptivo & envolvido pelo fendmeno alucinatoria. Os contet- dos alucinatérios so muito variados. Trata-se de perturbagées mais frequentemente observa estados confusionais, sendo relativamente rem também durante crises epitépticas © por “a inagées visuais q observain nos estados confusionais © que tém uma q) que as aproxima dos fenémenos do somho. As alucinacbes ianas © gulliver ras humanas em que hi uma distorgio da a redugdo ou a um aumento. Sdo caract as das pode também obser sionais de causa somatica variada, As alucinagdes verianas devem ser diferenciadas das micropsias e 1 estas siio distorgées na percepsiio de objectos reais, Um tipo especial de alucinagao visual é a autoseoy doente vé a sua propria figura ou partes do seu corpo a face). Este fenémeno observer temporais e, mais raramente, na esq — Alucinagées olfactivas: so ah diversa, iwcis ou desagradiveis, podem ocm ser exalados por si de uma verdad ce vestibulares. images te is (al ete, Observam-se nos ‘inagdes zoopiticas, por aerapi m tremens” ¢ em cer~ tas intoxicagdes. €m esper As alucinacaes cinestésicas incluem sensagies corporais profundas dade bizarra. O doente sente, por -exemplo, © corpo percorrido por electricidade, tem a impressio de que os drgiis inter- hos esto alterados ow mudaram de posigéio ou sente dore csiranhas (alucinagées dlgicas). Ocorrem na esquizofrenia, nos estados confusionais € em certos sindromes psico-organicos, aves: observamse sobretudo em doentes com nicas cerebrais tendo, por exemple, o doente a sensagho de vyoar ou rodar No er. 7, ALTERACOES DO EU deixou de ser 0 ivolrenia, queixa-se de ter sido e no fenémeno inverso cm que a pessoa atri 's aos objectos © pessor wa do pensamento: © docnte sente que os seus pensamen- nhados ou conhecidos dos outros, A conviegio de ‘ipa no pensamento da pessoa é também desi tos so que algu 4) Roubo do pensamento: 6 doente tem a experitncia de que os seus pensamentos s0 retiradas ou roubsdos por alguém. €) Imposigdo de jentos ou ideias no the pertencem ¢ silo no seu pensamento. a partir do exterior. 1) Outras experiéncias de influenciamento: correspondem menos de tipo diverso mas que t&m, em comum, a conviegio de « 6s sentimentos, as ideias. a vontade ou 0 comportamento da peso: io influenciados peta aegdo de Forgas exteriores. Fendmenos como a keitura do pensamento, roubo do pensamento © experiéncias de influenciamento so geralmente observaveis na esd vofrenia. Nao deve, porém esquecer-se que pode também observar-se em sindromes esquizofrénicos da epilepsia temporal ¢ nas psicoses sanfetaminicas.174 3 ALTERAGOES DAS EMOCOES E 00S AFECTOS ieernos correspond de um conjunto de alteragses fis tivagdo do sistema nervoso ve a) As alteragies da emogio incluem: 1) A indiferenca em reagir emocionalmente aos estimulos; pode queixar-se, si sate, usando expresses como “no reajo ao que se passa vol into-me vazio incapaz de ter sentimentos”, etc, Outras vezes a perturbagio € obscrvada, revelando-se: por comportamentos desinte- ressados ¢ alheados que denotam uma auséncia de ressonincia emo- ferenga emocios ituagdes muito diver- sas POF exemplo, em certos periodos de crise pessoal, como na ado- cos. Na esquizofrenia, a indiferenga emocional tem frequentemente uma tonalidade especial, configurando tuma frieza emocional intensa e bivarra 2) A “belle indifference” € uma perturbagio que ocorre,caracteris- “orginica, o doente reagiria com preocupagiio ¢ ansiedade, 3) A monoionia emocional (monotonia afectiva) define-se por uma redugae da capacidade de modula¢o emocional. Distingue-se da indi- jena emocional por a pessoa ser capaz de reagir emocionalmente 0s exagero perda de controlo das respostas emocio: 20 ouvir a noticia de um desastre doente reage com choro € desespero. Trata-se de urna perturbacio observada na depressio, na nos sindromes psico-organicos do choro ao riso em fungio dos temas que so introduzides ow evo- cados. Estas rapidas variagdes definem a labilidade emocional ¢ tras doengas organicas cerebrais, A di por © doente expressar emogies cl Por exemplo, © doente ri “discord doloroso da sua vida passada, & ocorter durante estados ansiosos intensos € nalgumas depressdes, 7) A ambivaléncia emocional (ambivaléncia of cocxisténcia de estados emocionais contradi amor € édio simultaneamente, o relagio a uma determinada pessoa176 ) Alteragses do humor 1) Depressde (humor depre: acompanha de sen verdade! res pessoa bi e Nas depresses reactivas © ne ica & observada nos no: dade fem relago com aconteci jvas) ou dificuldades de personalidade que determinam uma react 05 (depresses neurdticas), as — por exemplo, na esquizofrenia — ou ser um sintoma de somitticas sistémicas ou cerebrais (estados infecciosos, disfun- doenc: ‘Gdes endéerinas € metabélicas, deméncias,epilepsia, etc) € um sentimento excessive de bem aii, a We, se associa a um aumento da aetividade ¢ aracteristicamente, nas crises de mania da psicose maniaco-depressiva mas pode, também, ocorrer curtas Goenigas orpanicas cerebrais — em especial na paralisia geval © por acco de tOxicos com acgao estimulante sabre o SNC (coca anfetarrinas). 2) Flacgio (humor eufé © prazer, que ge 3) Ansiedacle (humor ansioso): a ansiedade define-se como um redo sem objecto ¢, habitualmente, impliea um sentimento inquietante de espera cua Chusa a pessoa no sabe precisar ou um estado de alerta fexagerado em relacio a situagio, Trata-se de um sentimento penoso Gque. em reera. é verbalizado pela pessoa, podendo por outro lado ser reconhecido pela expresso e comportamento da pessoa. E habitual distinguir entre ansiedade psiquica © ansiedade somd- rica, A ansiedade psiquica inclui o componente sujectivo de mal-estar ¢ apreensio. enquanto a ansiedade somatica compreende um largo rimero de Sintomas que em grande parte dependem de uma hiperae tivagho do sistema vegetative, A ansiedade pode corresponder a uma 7 nas depresses 1 esquizofrenia, nos estados: confusionais € nas doc organicas cesebrais A ansiedade, quando focada num objecto ou situago determ dos, corresponde as fobias, Fste tipo de perturbacio, na medida © ica receios especificos e bem delimitados, foi incluida nas alte- rages do contedido do pensamento, ive € dominado por sentimen- lade exagerada e agres 4 Humor disférico: 0 estado afe sividade, Observivel como reacgio que a pessoa esta de “mau humor”, “insupartavel” ¢ "quezitento”. F lensas ¢ duradouras ocorrem nos doentes epilépticos, na depres- sio c em virios estados neurdticos. 9. ALTERAGOES DA ENERGIA VITAL E DA MOTRICIDADE Chama-se energia vital (“Antrieb") a uma forga independente da vontade que determina © grau de interesse ¢ iniciativa, a atencio, 2 motivagao, as atitudes e @ capacidade de realizagio. As perturbagSes dda energia vital implicam, essencialmente, alteragoes da intencionalidade ‘eda moticidade intencional, Devem, por isso, ser separadas dum res- tante grupo de perturbagies da motricidade (algumas vezes incorrec- tamente designadas como perturbagdes da “motricidade reflexa”) em aque, aparentemente, nilo esto implicadas variagies da intencionalidade. a) AlteragSes da energia vital 1) Na diminuigdo da energia vital kd uma lentificacio, geral da actividade ¢ do comportamento motor vivenciada pela pessoa e obser- vel gbjectivamente. Pode ter intensidades varidveis que vio desde uma simples € transitéria diminuigio da actividade observavel nos normais, a sindromes amotivacionais graves como os qué ocorrem nos estados de defeito da esquizofrenia ou em consumidores erénicos de haxixe © opidceas (morfina, heroina). Em muitas situagdes psicopato- Jo nas depresses, em certas psicopatias, nosenergia ciada da astenia, que se define como um cansaco fisico expel subjectivamente pela pessoa intensidades variaveis na a a hipomar -motora (ver adiante), b) Alterages do comportamento motor 1) Hipocinésia emi’ que existe uma redug3o da act geral afectando os mavi © doente permanece imév cientemente as sol ‘ou semi-nrutisimo (frases curtas, monossilabos). O estupor & intensidade extrema, observada nos melancdlices e catat a te las passagens para estados de sxbtnedo ecb, res vents emis ara da posta ter adiante) vada nos ansiosos — torcer as maos, deambulagdes, ete. — a quadros mais intensos de excitagaio que recebem a designage de agitacdo psico- -motora. A agitacgo psico-motora € um agudas da esquizofrenia, na mania, na histeria, na confusio mental ¢ nos estados orginicos (deméncias, intoxicagio anfetaminiea, etc.). O furor é uma forma exirema de agitagdo psico-motora ocorrendo na catatonia (furor cataténico), em estadios crepusculares da epilepsia (furor epiléptico), nas manias graves (furor maniaco) ¢ em certas psicopatias, 3) As paracinésias incluem um conjunto de perturbagdes em \ expresso motora normal € acentuada, deformada ou substituida i iedade, nas personalidades hipertimicas © Exta perturbaglo deve ser diferenciada da agitagio psico- lade motora 10s espontiineos € os movimentos reflexos. no respondendo ou respondendo defi- \cdes externas. Geralmente associa-se a mutismo * ‘0s, m postr — Nos movimentos esportaneos nio-adaptati tromissao, de movimentos espontdneos desprovidos de jidade fe desadequados s circunstancias. Incluem-se aqui os varios fipos de wremor, 0s tiques € Os movimentos coreiformes. Per- m a este grupo de perturbagées as estereosipias, nites verbais ou motores tepetidos © per sistentes que se observa na catatonia e nas dem’ rentos anorinaais inctuzidas consistern em comporta- rmentos desadequados desencadeados pelo obsecvador através de solicitagées verbais ou mobitizando 0 corpo do doente. Tratese também de perturbaigdes observiveis na catatonia € nas deméncias: — Na obediéncia auromdtica 0 doente cumpre de um modo imediato ¢ acritico todas as ordens do observador — 0s fendmenos em eco incluem a ecopraxia, 2 ecomimia © ecolélia, em que 0 docate imita respectivamente os gestos, & imica e as palavras do observador. Muitas vezes, estes com- portamentos tm um cardcter repetitive € perseverante, — No “Mitmachen” 0 docnte consente que © observador mobi- lize © seu corpo sem oferecer a menor tesisténcia, voltando depois lentan forma extrema desta perturbagdo observivel nos cataténicos ¢ em certas lesdes do lobo frontal; deve ser diferenciado da flexibilidade cérea (ver adiante). — Na oposipio 0 doente resiste as tentativas de mol por parte do observador, De um modo caracteristico a dade da resistencia é proporcional & intensidade do esforgo de smo quando 0 doente ofe~ lalquer tentativa externa és de ordens rece uma resistencia activa contra de influenciar se» Comportamento, tanto a verbais como de mobilizagao motora,180 As alteragies da postura e do comy — A reatralidade embora possam nao ser compl iados is circunstancias. & sobretudo a qu fe “afectada” € 0 artificistismo da postura e dos compar~ tamentos que d esta perturbacdo. As bizarrias motoras de maior gravidade, tornando-se © con da pessoa incom vel para 0 observador. Observam-se na catatonia — A conservacio de aritudes (cattepsia) é wma perseveragao da postura, mantendo-se 0, doente na mesma posigéo —- por vezes de extrema incomodidade — durante longo tempo, — A flexibitidade cérea, frequen de atitudes, define-se pela possibilidade de mobilizar 0 corpo do doente. que vai manter rigidamente a posigdo em que € deixado (convencionalmente, pelo menos durante um minuto), Ao mobilizar 0 docnté, 0 observador sente uma caracteristicn “resisténcia plastica” sem que, contudo, 0 doente evidencie oposicio. A flexibilidade cérea e a conservagio de atitudes ocorrem nos doentes cataténicos € nalgumas lesdes cerebrais envalvendo 0 tronco cerebral lente associada & conservagao 10, ALTERAGOES DA VIDA INSTINTVA: inclem-se neste grupo as alte ide, do sono e do apetite, rages da se? a) Alteragbes da sexualidade 1) A diminuicdo do desejo sexual manifesta-se por desinteresse na vida sexual € €, frequentemente, observada na depressio € nas neurests. 2) © aumento do desejo sexual corresponde a uma exacerbagdo da libido com aumento da actividade sexual e/ou excitagao im tiva centrada Em temas sexuais. Pade ou no ocorrer ums desi dos compor is. Observa-se na 4) Inpoténeia|frigides + no hor m-se as perturbagbes icio precoce- Na mulher, a auséncia de orgasm ereegdo € a eja wbagoes disparéunia ¢ 0 vaginismo. Frequentemente, estas per tuma causa psicoge icionam-se com estados de tensio e ai dade — centrados ou no na problemitica sexual —; sio muitas vezes observados nas neuroses € nos varios tipos de depressfo. 5) Desvios sexuais: aplica-se, habitualmente, esta designago a em relagdo as normas da comunidade: homossexualidade, transsexva- lidade, fetichismo, pedofilia, ete.. Estas condigées podem ou nao ser vividas como patolégicas pela pessoa e serem ou nfo causadoras de sofrimento pessoal. Podendo surgir isoladamente, os desvios sexuais podem também ter valor de sintoma em relagio a perturbagdes psico- Patoldgicas diversas como sejam a esquizofrenia, a mania, certas psi copatias © as deméncias. Nestes, a evolugio do desvio sexual depen- deré da evolugao da doenga subjacente. ) AlteragBee do sono ') Na insénia inicial ha dificuldade em adormecer. O periedo que decorre entre a altura em que a pessoa se deita © © momento de adormecer ¢ vivido como prolongado e penoso. f mais frequente na ansiedade € noutros estados neurdticos, 2) Sono agitado|pesadelos: 0 doente no acorda durante a noite mas, a0 acordar de manh’, tem a sensagio de que nao descansou Podendo associar-se 4 ocorréncia de pesadelos, observa-se também em doentes ansiosos € neurdticos. 3) Ne tual nfo voltando a adormecer. & uma perturbagdo caracteris ‘nia matinal 0 doente acorda antes da sua Hora habi- camente aaaataaaaaanannaaaaagnaaaagaaaa12 a (hipersonoléncia) © doente sente sono- ia durante 0 dia, mesmo quando empenhado nas suas tarefas habi Pode ou no adormecer, Ocorre nalgum: as Ou pode ser causada por lesGes cerebrais que envolvem o h ym € 0 tronco cerebral nle na depressio — mais intensamente na depressiio enddgena na esquizolrenia © em certos estados orgnicos (intoxicagdes aneta nicas, deméncias). 2) O aumento do aperite, definido em relagdo 20s hdbitos ante- . pode ocorrer nalguns doentes ansiosos (bulimia ansiosa) 3) Aumento da sede: 0 aumento da frequéncia ¢ da necessidade de beber ocorre em situagdes psicopatoldgicas diversas — ansiedade, |, mania © esquizofrenia —, mas igualmente pode ser um sin- toma de tima lesio hipotaldmica ou de uma diabetes. 11, ALTERAGOES DA INTELIGENCIA Esta designaglo 9 a perturbacées das fungdes to é, das capacidades de conceptualizagio, abs pessoa; isto Goengas cerebrais crénicas, ad a um defice de lesdes cerebr ‘em doengas heredo-consti rina, no perto ou numa fase precoce da vida. es ateragdes Nas oligofrenias e deméncias esttio gr iS cntais. Comtudo existem sindromes psicopa sem 4 Ses instrumentais, sem que xm défices especificos de certas: funges instrument ts Tectuais superiores. Sdo exemplos 0 ue a fixago mnésica est elec jelectual ser causa neurologica focal, is em que pode nao haver \drome ar wvamente atingida, podendo a deterioragao ima; as afasias, agnosias © apraxias, de sncia” devern ser di bservados na esqui ofrenia eronica, que no tem wna base (so sen ma perda irrev iciais, € podem ser ser feita icam ambien mente interrompides). A distingao deve tambi ds perturbagses do funcionamento intelectual obs fstados confusionais que, em regra, cessam Eom a Fes icp, € DSM ACLASSIFICAGAO NOSOLOGICA EM PSIQUIATRIA (© desconhe tricas ¢ também & fi etiologia ¢ 0s sintomas (ou sindromes). CO" eibu ae me dda classificacio nosolégica psiquiitrica nao estelaiferentes termos par a diferentes conceitos, ve7es sejam avaliadas as consequencias deste facto. importantes esforgos « izago tém sido rea- imos anos, do que resultou, nomeadamente, a criagio ternacionais que se tornaram quadros de adios por diferentes centros © autores. Embora inci oatroversos, sistemas classificativos como ICD-9 (9. revistio sacdo Internacional das Doengas) ¢ 9 DSM-III (3.* revisi and Statistical Manual of Mental Disorders” da Asso- rica Americana) torna m Alesses sistemas sio sobretudo apa- icas € de investigagiio, permitinde nomea- comparabilidade dos resultados obtidos cm diferentes estu- ambém na pritica clinica didria, mesmo quando sio usados tornaram-se uma referencia disponivel que permite clavificar srtérios. emas classifcativos internacionais tor de trabalho indispensivel para os p satide mental, Tendo a P. F-¢ ocupando © seu lugar prépy iro das disci iplas interacgGes, deverd reconhe- mento das elassificagdes psiquidtricas comega por ‘a prépria competéncia médica geral wram-se assim um iquiatras © outros iatria deixado de ser uma 3 1 se aguarde para breve a publicagio da 10* edigo da -nos justificada a incluso de uma referéncia & ICD.9 sntalmente, por duas ordens de razdes, reiro lugar, a ICD-9 € 0 exemplo paradigmatico de um tino de abordagem — © mesmo de uma certa época — da classticacdo em psiquiatria, Neste sentido 0 seu conhe- wiapensével para compreender a evolugio que origin 1 n0 plano pra PO RRR RRR RR RR OR RHE HERE NHR HH CORR RR RRP HERP RE EO DD 185 ICD-9 & hoje largan po até 4 sua plena substi Poderd dizer-se que a 1CD-9, proposta em 1975, exem ‘uma forma a tentative de cons te objective imp3e compromissos e, deste cocréncia interna do sistema classifi ios classificatives, como sea logia, a gravidade, a evolugio e a etiologia. Na verdade, a aplicago independente destes critérios ¢ uma condigio bisica qualquer classificago. Mas vejamos alguns exemplos, entre mi possiveis, desta indefinigio de crtérios: a categoria “Psicoses alco traduz a aplicagao de um crité ico, enquanto “Esquizofrenia” € “Psicoses afectivas” sio conccitos descrtivo-nosolégicos; por seu turno, tum termo como “Psicose depressiva reactiva” traduz o emprego simul- aneo de principios classiticativos descritivos e etiopatogénicos, ‘ado, a ICD-9 um sistema complexo com categorias inclusivas © nalguns casos sobreponiveis que, por outro lado, nao for- As vantagens da ICD-9 relacionam-se com o facto de integrar conceitas tradicionalmente empregues no discurso psiquidtrico comum e isto de uma forma extensiva, contemplando tradigies de escola muito diversas, b) DSM. As solugdes adoptadas pelo DSM-IIT Preocupacdo com a necessidade de sistematizar os processos de diag- Wstico de modo a permitir a definigio de grupos homogéneos € dis- retos de doentes. Neste sentido, 0 DSM-III reflecte a contribuigéo dos autores da escola de St. Louis (Washi ity School of Medicine), no Ie 56 relere ao desenvolvimento de critérios de diagnéstico preciso: lasiio. no 36 das caracteristicas essenciais. mas jomas associados € de critérios de exclusio a utilizagau tambo de esqui is de sintom:uigsio do DSM-1 I, que separa fi \stico. SGo considerados os — Perturbagdes da persona- ~ Perturbagées somaticas; IV — Presenga ¢ gravidade dos factores de “stress” gente natureza psicolégica psicosocialy; V— O nivel mais elevado de fun- mento adaptativo alcangado no ano anterior & doenga, ops ‘Bes diagndsticas nos resultados de vari gages que examinaram 0 valor de prediglo em relagdo 4 respasta terapeutica, & evolugo, & mor outro éxemplo sugestivo é a nao individualizagio da netirose de conversio, que € integrada no grupo das chamadas “perturbagées somator A opeio por uma abordagem deseritiva e a oper: relagiio ao ernprego do DSM.- reumentar-se que a defini fas veres convencionais, como no caso das exigén= uragio das perturbagdes — 6 incompativel com a complexi- date e singularidade de cada caso observadto. * Comparando 6 ICD-9 € 0 DSM-III, poderia diz tagens de um so as desvantagens do out as van - esta 1a classificagio légica, as varias solugdcs possiveis deverdo ser avaliadss pragmaticamente em fungio das finali- sades a que se destinam ou dos contextos em que so utilizadas. 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