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  • Vesícula Biliar y Sistema Biliar Extrahepático, Intervenciones Quirúrgicas en Afección Litiásica y Otras Enfermedades

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    Ronny Ledesma Jiménez
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    Vesícula biliar y sistema biliar extrahepático, intervenciones quirúrgicas en afección litiásica y otras enfermedades

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    1204 El paciente suele presentar doloren él cuadrante superior derecho ¥ epigastio, ficbree ietericia. Una de ls caractersticas ms di ‘vas de la anomaliaes Ia recurrencia de los sfatomas. Los episodios pueden variar en gravedad, pero cuando no se interviene causan des- rutricién e insufieiencia hepétca graduales. Un ultrasonido detecta c’eleulos en el bol bili, neumoblia por infeccién debido a mi- ‘toorganismos que forman gas, abscesos hepdticos y en ocasiones cestrecheces, La vesiculabillar puede estar engrosada, pero se infla- ‘ma en un 20% de los sujetos y ara vez incluye edleulos. Los estu- dios Fundamentales de imagenes biliares para colangiohepatitis son ‘CPRM y colangiografiatranshepitica percuténea (CTP). Con ellos {8 posible reconover obstrucciones,definirestrecheces y cleulos y permit la descompresin urgente del drbol biliar en un paciente séptico. Los abscesos hepéticos pueden drenarse de manera percuté- ‘ea. El objetivo de la terapéutica a largo plazo es extaerealeulos y sdesechos y livia las estrecheces. Quizd se necesten varios procedi- ‘mientos ¥ una hepatoyeyunostomia de Roux en Y para restablecer la continuidad bilientérica. Algunas veces las éreas afectades del hi- _gado pueden ofrecer la mejor forma de tratamiento. Son communes las ‘ecumencias y el pronéstico es malo una ver que se presenta la insu fciencia hepitica.” INTERVENCIONES QUIRURGICAS EN AFECCIONES LITIASICAS BILIARES Colecistostomia ‘Una colecistostomia descomprime y dena lavesicula blir distendid, inflamada, hidrdpica 0 purulenta. Es aplicable cuando los pacientes ‘no son aptos para tolerar una operacién abdominal. El procedi- ‘miento de eleccin es el drenaje percutineo guiado por ultrasonido ‘con un catéteren cola de cerdo. Se insera este himo sobre un alam- bre gufa que se pasa através dela pared del abdomen, el higado y el imerior de la vesfulabilir (fig. 31-17). Al pasa eleatéer por el h- ‘zo, se reduce al minimo el riesgo de escape de bills alrededor del cetéter™ Puede extrarse el catéter cuando se resuelve a inflama- cin y mejora el estado del sujeto. Puede exteparse Ia vesfulabiliar si estéindicado, por lo general mediante laparoscopia, Rara vez se Fequiere en la actualidad una colecistostomfa quinirgica con un eaté- ter grande colocado bajo anestesia local Colecistectomia La colecistectomia es el procedimiento abdominal mayor que se Practica mds menudo en paises occidentales, Carl Langenbuch le Fig, 31-17, Colecststomiaprcutines Se cloc un cade en cola cde cero 3 tras del pare de abdomen, ello derecho delgado yl esd tar SCHWARTZ, PRINCIPIOS DE CIRUGIA/CONSIDERACIONES ESPECIFICAS ‘v6 a cabo la primera colecistectomia con éxito en 1882 y durante ‘ms de 100 fs fue el tratamiento estindar para edleulos sintomati 0s dela vesicula bliar. La colecstectomia abierta fue un tratamiento seguro y eficaz para las colecistts aguda y erénica, En 1987, Pilip- pe Mouret introdujo en Francia la colecistectomita laparose6pica y revolucion6 en poco tiempo la terapéutica de los eéleulos bliars, [No s6lo susttuy6 la colecistectomia abierta, sino también los inten- ‘os miso menos iterminables de tratamiento no invasor de eélewlos bitiares, como la onda de choque extracorpécea (OCEC) y la terapia on sales biliares. La colecistectomia laparosedpica cur los edculos biliares con un procedimiento de minima invasividad, dolor y cics- trizacin menores y regreso temprano ala actividad completa, En la sctualidad, la colecistetomia laparoscépica es el tratamiento de cleccidn de ls edleulos bliares sintomaticos Los célculos biliares sintomsticos son Ia principal indicacién para colecistectomia. Las contraindicaciones absolutas para el pro- cedimiento son coagulopatia no controlada y hepatopatia en etapa fi- nal. Rara vez los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva ‘grave 0 insuiciencia cardiaca congestive (pg fraccién de expul- sin del corazén < 20%) tal vez no toleren el neumoperitoneo con dixido de carbono y requieran una colecistectomia abiert. Los ppadecimientos que antes eran containdicaciones relativas, como co- lecistitis aguda, gangrena y empiema de la vesfcula bla, fistulas bi- mtgricas, obesidad, embarazo, derivacién. ventriculoperitoneal, Cirosis y procedimientos previos en abdomen alto, son factores de riesgo de una colecistectomia laparoscépica tal ver dificil, Cuando ‘0 es posible identificar con claridad estructuras anatémicas impor- ‘antes o no se progresa durante un periodo de tiempo establecido, sti indicado convertrla a un procedimiento abierto, En casos eletivos, cen casi 5% de los sujetos es necesario convenirla a un procedimien. to abierto." Es posible que los procedimientos urgentes exijan més, habilidad por parte del cirujano y se necesitan en individuos con afeccién por cdlculos biliaes complicados; It incidencia de conver- sin es de 10.2 30%. La coaversion un procedimiento abierto no es tun fracaso y debe discutirse esta posibilidad con el paciente antes de lainervencién, ara vez hay complicaciones de importancia La tasa de mortali- dad de lacoleeistectomialaparoscépica es de alrededor de 0.1%. Las tasas de infecciones de la herida y complicaciones cardiopulmonares ‘son considerablemente més bajas después de una colecistectomia la- paroscdpica respecto de un procedimiento abierto, en el que es apenas Is frecuente la lesién de los conductos biliares (véase la seecida, sobre lesion de les vias biliares, mis adelante) En los individuos sometidos a una colecistectomia deben soici- turse biometriahematica y prucbas de funcién hepética antes de la intervencidn. Esti indicada profilaxis contra trombosis venoses pro- fundas mediante heparina de peso molecular bajo 0 con medias para ‘compresin. Es necesario indicar al paciente que vacte su vejigaan- tes de legar al quir6fano. Solo de modo ocasional se necesitan son das urinarias, Se eoloca una sonda bucogéstrice si est distendido el estémago con gas y se extrac al terminar la operacin. Colecistectomia laparoscépica Se coloca al puciente en posicicn supina en la mesa de operacio. ‘es con el cirujano de pie en su lado izguierdo. Algunos ciryjanos prefiren ponerse entre las piemas del enfermo mientras llevan a cabo ¢l procedimiento laparoscépico en el abdomen alto, Se ere el neu- ‘moperitoneo con didxido de carbono, sea con una téeica abierta 0 ‘mediante la técnica cerrada con aguja. Al inicio se crea una incisién Pequeta en el borde superior del ombligo. Con la técnica cerrada se insert en Ia eavidad peritoneal una aguja huesa especial para insu facién (aguja de Veress) que tiene un resorte con una vaina externa cortante retrafble y se tliza para la insuflaciGn, Una vez que se es- tablece el neumoperitoneo adecuado, se insert un tzécar de 10 mm Portilo parala camara através de la incisiGn supraumbilical. En Ia técnica abierta se leva Ja incision supraumbilical a través de la fascia y hacia el interior dela ccavidad peritoncal. Se inserta en la cavidad peritoneal una cénula roma especial (cénula de Hasson) y se fij ala fascia, Se pasa a tra ‘vés del porillo umbilical el laparoscopio con la cémara de video uni 4a y se inspecciona el absomen, Se colocan tes ponillos adicionales, bajo visin directa (fi. 31-18), Se inserta un portillo de 10 mm en el epigastro, un portllo de S mm en a linea clavicular media y un por tllo de 5 mm en el flanco derecho, aineado con el fondo dela ves cul biliar. En ocasiones se requiere un quinto portillo para observar 1205 BI/VESICULA BILAR Y SISTEMA BIUAR EXTRAHEPATICO Fig. 31-18. Colectectomiaapaoscpica. A colocacon dl tocar. se tone fondo serevajo en sent cto para exper a vescua i pron gamento heptecudenal. Co perso eae infunddo dee ves kr Ge foa posteroetera ance epaner mejor el tango de Cl fe tiingulo hepatocicoimtado per el conduc neptco comin. conducto coy bore det rigado,C se abr ef iangulo de Cacty se Guecaron ef cael det vescua bila y pate del canduco dso, Se cela Una pa en unin dl Conduct cco con a vest iar. 8 ces una aera pequena nl cane ‘dct cisco y se rset un catée para colanglograna. se cra et onto ‘isco y se selon la ate eta, Fagen iaoperetra que muesva un resor que racana el ifundtaso de aves bila hacs fore pre expan ‘tango de ale asecaco. Se observa ln arra cca al rural rea dec ‘daracia riba y a8 ouerd, mejor en personas que se recuperan de una pancreatitis 0 en quienes presentan colecistts semiaguda y enfermos muy abesos. Se utiliza un prensora través de! pomillo ms lateral para tomar el fondo de la vesfcula biliar, ue se rerac sobre el borde del higado hacia arriba en direccién del homibro dereoho del paciente para expo- ner Ia vesfculabiliar proximal y el ea hiliar. A través del porto en 4a linea clavicular media se usa un segundo prensor para tomar el in fundibulo de la vesicula biliary retraerlo hacia fuera con objeto de ‘exponer el triéngulo de Calot. Antes de lo anterior, quizd sea necesa- rio cortar cualquier adherencia entre epiplén, duodeno o colon y le Sr 1206 vesfoulabiliar, Casi toda la diseccién se ef epigéstrico mediante un disector, gancho o tijera. La diseccisn se inicia en la union de la vestcula biliary el condacto cistico, Una re ferencia anatomica ti es el gangliolinfitico de la artera fstca. Se disecan hacia el conducto biliar el peritonco, la grasa y el tejido areolar laxo que rode a la vesfcula biliar y la unin del conducto cistico con esta altima, Se continia hasta que se idenifican con cla ridad el cuello de la vesicula biliary el conducto cistico proximal. El segundo paso consiste en reconocer la arteria efstica, que discurre paralela al condcto cistico y un poco derés de él. Se coloca una he ‘mopinza en el conductocistco proximal. Cuando se practica un co ta através del portillo Jangiograma intraoperatorio, se raza una incisién pequefia en la su Perficie anterior del conducto cistco, justo proximal a la pinza, y se introduce en é un catéter para colangiograma, Una vez que se termi na este imo, se extrac el catéter, se colocan dos pinzas proximales 1 conductocistico, Es posible que un conduc tw eistico amplio sea muy grande para las pinzas y que para ce ‘se necesitecolocar una ligadura en asa atada de modo previo. A.con- tinuacion se pinza y cort la arteriaefstica. Por thtimo, se diseea la vesicula biliar de su fosa misma con un gancho o tijera con electro cauterio. Antes de remover la vesiculabiliar del borde heptio, se observa de manera cuidadasa el campo quinirgico para identificar puntos de hemorragia y se inspecciona la colocacign de las pinzas en el conducto y la arteria efstcos. Se extrac la vesiculabiliar através de la incisiin umbilical. Quiz4 sea necesario agrandar el defecto en la fascia y a incisin en la pel si son grandes los eleulos. Cuando. 1a vesiculabiliar est inflamada de forma aguda, gangrenada 0 perfora- da, se coloca en una bolsa para recuperacin antes de extrac del abdomen. Se aspira cualquier bilis 0 sangre acumuladas durante el procedimiento; se ecuperan los célculos si se derramaron, se colocan dentro de la bolsa para recuperacin y se extraen. Cuando la vestcula biliaresté graverenteinflamada o gangrenada o se anticipa la ac rmulacién de bilis o sangre pucde colocarse un dren para aspiracin ce rrada através de uno de ls pontllos de 5 mm y dejarse bajo el Ibu lo hepstico derecho cerea de la fosa de la vesicula bli Colecistectomia abierta Se aplican los mismos prinipios qui tomas laparoscépica y abicrta, En la actualidad, la segunda es un procedimiento menos comin que suele practicarse para convertie jcos para las colecistec- ‘una coleistectomia laparoscépica o como una segunda intervencién en sujetos que requieren una laparotomia por otra razéa. Una vez (que se identfican la arteriay el conducto cistics, se lbera Ia vesicula biliar del lecho hepitico, primero en el fondo, Se leva la diseccién de forma proximal hacia la arteria y l conducto efsticos, que a con. tinuacién se ligan y cortan, Colangiograma o ultrasonido intraoperatorio Los conductos biliares pueden observarse bajo flucroscopia tras inyectar un medio de eontraste a través de un catéter introducido en cl conductocistico (fig. 31-194). A continuacién puede valorarse s ‘amano estimarse la presencia 0 ausencia de cles en el colédoco y confirmar defectos de llenado a medida que pasa elcolorante al duo: ‘dono, La colangiografia intraoperatoria de rutina reconoce cilculos en cerca de 7% de los pacientes, delinea la anatomay deseubre otras lesiones"®4? (fig, 31-198). Puede practicarse un colang traoperatori selective cuando el individuo tiene un pruebas de funcién hepatica anormales, pancreatitis, itericia, un con ddacto grande y edlculos pequefos, un conducto dilatado en la ultra sonografia preoperatoria y en caso de fracaso de la colangiografia ores. La ultrasono- seedente de endoscépica preoperatoria por las rzones ant arafialaparoscépica es tan precisa como la colangiografiaintraope- ratoria para identficareéleulos en el colédoco y es menos invasiva empero, exige uss habilidad para realizarse e interpetarse*" SCHWARTZ, PRINCIPIOS DE CIRUGIA/CONSIDERACIONES ESPECIFICA’ B Fig. 31-19. A colanlograma ivaoperatori. Los canducos ares on det ‘mato nomal sn defetos de enaco realuminales. Se observan ick conduit: hepésicos nqierdoy derecho; el caledco dst Se ai y el medio decorate Se ere en tl duodena. El prensor que conten el atte y torn mun ok ort ico se proyeca en pare sb el eanducta hepatica com. B coy ‘gograme inv aepertoro que Metra un cleo en & eledoco fecha), Psd tins pequens contac de conraste had el duodene. Exploracién del colédoco Los ealeulos en el colédocg detectados durante una intervenciéa en ‘una colangiografa o ultrasoiografiaintraoperatoria pueden tratarse mediante exploracién laparoscépica del colédoco como parte del procedimiento de coleistectoma laparoseépica. En personas con Celeulos en el colédoco identificados en el preoperatorio, pero sin la lisponibilidad de eliminacin endosedpica o ésta no tuvo éxito, de~ ‘ben tratarse Ios cdlculos ductales durante la colecistectoma Si los clewlos en el conducto son pequefios, pueden llevarse en ‘casiones al duedeno mediante itrigacidn salina através del cate de colangiografia después de relajar el esfinter de Oddi con gluca on, Cu ito la irigacion puede pasarse un eater con globo a través del conducto cistico hasta el colédoco, en donde se Expioracén parsctpca de conducts ree Ruoroscopa, A se ino (se pnd ln canala raves dt conduct de tas cso etrapado. Emagen de cledesopi EMA SILAR EXTRAHEPATIC 1207 uy 20 soi. Be ap say sims de un ces endescopio y se atrapo el cco bajo wisn ec. 0, fy envaccn de un cleo, (Conte) acon apres anata mae et {insula y extrae para retirar los clculos. El intento siguiente se efectia con una canastilla de alambre que se avanza bajo gui flueroscSpica para capta los edlculos (fg. 31-20). Si se requiere el siguiente paso es una coledocoscopia flexible. Quiza sea necesario dilatar el ducto eistico para permitr su paso, Una vez que se encuentra en cl 1208 —scHWARTZ, PRINCIPIOS DE CIRUGIA/CONSIDERACIONES ESPE H Fig. 3-20. (Conaruacén. Fs waza ura incon pequeha en coledoco. se despean ls lees de coldoco cn a gula de celedoscoplo. Hse Oe el coddoco une onde en se eeroiza un externa atraves dela pred del ab- ‘omen para deszempae es conduc ilar colédoco, pueden capturarse los culos dentro de una canasila de alambre bajo vsin directa empujarse hacia el duodeno. Cuando se

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