CaPiTULO El tobillo y el pie i4 DONALD A. NEUMANN, PT, PHD OSTEOLOGIA, 486 ‘Términos y conceptos bésicos, 485 Huesos individuales, 486 Peroné, 486 Porcién distal dela tibia, 487 Huesos del tarso, 487, Radios del pie, 490 ARTROLOGIA, 490 Terminologia de los movimientos y posiciones, 490 Ejes de rotacién, 491 Estructura y funcién de las articulactones asociadas con el tobillo, 491 Articulaciones tibioperoneas, 491 Articulaci6n tibioperonea proximal, 491 Anticulacién tibioperonea distal, 492 Estructura articular, 492 Lgamentos, 492 Articulacién tbiotarsiana, 492 Estructura articular, 492 Ligamentos, 493 Ginemética, 494 Estructura y funci6n de las articulaciones asociadas con el pie, 497 Articulacién subastragalina, 497 Estructura articular, 497, Cinematica, 498 Articulacién transversa del tarso, 800 Estructura articular y ligamentosa, 500 INDICE Artculacién astragalonavicula, 509 Artculacion calcaneocuboidea, 501 Ginematica, 504 Arco longitudinal medial de! pie, 504 Consideraciones anatémicas, 505 Consideaciones uncionales, 505 Forma anormal dl arco longitudinal media, 506 Acclén combinada de las articulaciones ssubastragalina y transversa de! tarso, 507 Interacciones articulares durante ls fase de apoyo de la marcha, 507 Fase de apoyo iii: Pronacidn dela ati- culacién subastragalna, 07 Fase de apoyo mecio a fina: Supinacion de la articulacion subastragalna, 510, Articulaciones intertarsianas istales, 511 Estructura y funcién basicas, 511 Artoulaciones cuneonaviclares, 511 ‘Artouacién cuboideonavicular, $11 Complejo de as articulaciones Itercuneales y cuneocuboideas, §11 Articulaciones tarsometatarsianas, 512 Consideraciones anatémicas y cineméticas, $12 Artigulaciones intermetatarsianas, 512 Estructura y funcién, 512 Artioulaciones metatarsofalangicas, 513 Consideraciones anatomicas y cinematicas, 513 Deformidades de! primer dedo, 513 Articulaciones interfalangicas, 514 AcciGn de las articulaciones del antepié ‘durante la fase de apoyo final de la marcha, 515 INTERACCION DE MUSCULOS Y ARTICULACIONES, Inervacion de musculos y articulaciones, 516 ‘Anatomia y funcién de los misculos, 517 Misculos extrinsecos, 617 ‘Miisculos de! compartimiento anterior 517 Anatomia muscular, 517 Accién articular, 518 ‘Misculos de! compartimiento lateral, 520 Anatomia muscular, 520, Accién articular, 621 ‘Muisculos del compartimiento posterior, 521 Anatomia, $21 ‘AcoiGn aticular:lexién plantar y supinacon, 523 Paralisis muscular por una lesion de {os nervios peroneo o tibial, 527, Masculos intrinsecos, 528 Consideraciones funcionales y anatomicas, 528 INTRODUCCION La funcién primaria del tobillo y el pie es amortiguar el cho- que y propulsar el cuerpo durante la marcha. Durante la mar- cha y en la carrera, el pie debe tener la flexibilidad suficiente para amortiguar el impacto de millones de contactos alo largo de la vida. La flexibilidad tambien permite que el pie se adapte a las configuraciones espaciales inmumerables entre éste y el suelo, Caminar y cotter requiere asimismo que el pie se man- tenga bastante rigido para soporiar las enormes fuerzas de pro- pulsion durante la fase de despegue del pie. Los pies sanos satisfacen estos requisitos en apariencia paradojicos de amor- tiguacion y propulsion por medio de la interaccion de articu- laciones interrelacionadas, tejidos conjuntivos y musculos. Aunque no se subraye en este capitulo, las funciones sensoria- Jes del pie sano tambien ofrecen medidas importantes de pro- teccién y control a la extremidad inferior. Este capitulo tiene por fin establecer una base firme para entender la evaluacion y el tratamiento de numerosos trastornos que afectan al tobillo y al pie, muchos de los cuales estan cinesiolégicamente relacio- nados con el movimiento de toda la extremidad inferior. Muchos de los temas cinesiologicos tratados en este capl- tulo tambien se relacionan especificamente con el proceso de Ja marcha, un tema del que se babla en profundidad en el Capitulo 15. La figura 15.12 servira de referencia de la termi- nologia empleada en este capitulo para describir las distintas fases del ciclo de la marcha. 485486 Seccion IV. Extremidades infriones OSTEOLOGIA Términos y conceptos basicos NOMBRE DE LAS ARTICULACIONES Y REGIONES El termino tobillo describe sobre todo la articulacion tibiotar- siana, aunque tambien incluye dos articulaciones relaciona- as: las articulaciones tibioperoneas proximal y distal. El tér- ino pie describe todas las estructuras distales a la uibia y el perone. Notese que esta clasficacion incluye el astragalo como parte del tobillo y del ple. El astragalo es un hueso muy importante, pues ejerce un papel esencial en la cinesiologta local del tabillo y del pie, y en la cinesiologta de toda la extre- tnidad inferior. La figura 14.1 muestra una vista general de la terminologia que describe las regiones del tobillo y el pie. Los términos anterior ¥ posterior tienen un significado convencional cuando se refieren a la tibia y el perone (es decir, la pierna) En referencia al tobillo y el pie, estos terminos se usan como intercambiables de distal y proximal respectivamente. Los tér- rminos dorsal y plantar describen las caras superior ¢ inferior del pie, respectivamente. En el pie hay tres regiones compuestas por una serie de Ihuesos y una o mas articulaciones. El retropié se compone del astragalo, el caleaneo y la articulacion subastragalina; el medio- pie consta de los restantes huesos del tarso, incluida la anticu- Tacion transversa del tarso y las articulaciones intertarsianas distales de menor tamano, y el antepié ests formado por los Imetatarsianos y las falanges y todas las articulaciones distales, asi como las articulaciones tarsometatarsianas. La tabla 14.1 offece un resumen de la organizacion de los huesos y articu- Jaciones del tobillo y el pie PARECIDOS ENTRE LAS ARTICULACIONES DE LA PORCION DISTAL DE LA PIERNA Y LA PORCION DISTAL DEL BRAZO El tobillo y el pie tienen varias caractertsticas que son estruc- turalmente parecidas a las de la murieca y la mano. El radio en el antebrazo y la tibia en la pierna se articulan con una serie de huesecillos, el carpo y el tarso, respectivamente. Cuando se Vista lateral ‘ransversa del aso Retropié ——-Mesopié Antepié FIGURA 14.1. Tecminologia esencial usada para descrbir las regiones del pie y el tobillo s del pie y el Retropie Huesos Caleateo y astragalo* Aniculacion, Subastragalina (astragalocalcanes) Huesos Tibia, perone y astragalo Aniculaciones Tibiotarsiana Tibioperoneas proximal y distal Mediopie Huesos Navicular,cuboides y cuneiformes Amiculaciones ‘Teansversa del tarso ‘Astragalonavicular Calcaneocuboidea Interarsianas distales ‘Cuneonaviculat ‘Cuboideonavicular ‘Complejo intercuneiforme y cuneocuboideo Antepié Huesos Metatarsianos y falanges Anticulaciones ‘Tarsometatasianas Intermetatarsianas Metatarsofalangicas Interfalangicas “El astigalo einuye somo hues del elo y hues del pe considera que el pisiforme de la muneca es un hueso sesamoi- deo, el carpo y el tarso tienen siete huesos. La configuracién general del metatarso y el metacarpo, ast como las falanges mas distales, es casi idéntica. Una excepcidn notable es que el primer dedo del pie no esta tan desarrollado funcionalmente como el pulgar en la mano, Como se describe en el Capitulo 12, toda la extremidad inferior gira interna o medialmente durante el. desarrollo embrionario. Como resultado, el primer dedo del pie se sitta en el lado medial del pie y la parte superior del pie constituye su superficie dorsal. Esta orientacion es patecida a la de la ‘mano cuando él antebrazo se halla en pronacién completa (Fig, 14.2). Esta posicion plantigrada del pie se emplea para caminar y permanecer de pie. Huesos indi PERONE El peroné largo y fino se sitiia lateral y paralelo a la tibia (ver Figs. 13.2 y 13.3). La cabeza del peroné se palpa justo lateral al céndilo lateral de la tibia. La diafisis delgada del perone trans- fiere una pequefa fraccion de la carga por la pierna, la mayor parte de la cual se transfiere a la tibia que es més gruesa, La ifisis del peroné continua distalmente para formar el malé- jualesFIGURA 14.2 ficas entre el arnebs cign y el pie. Notense el pulgar y el dedo g de la extremidad respectiva ‘lo lateral (del latin matieus, martillo) afilado y facil de palpar, El maleolo later ‘wa como polea para lo peroneos latgo y corto. El maléol pared lateral del tobillo ndones de los lateral tambien forma la articulaci6n tibiotarsiana —————— Caracteristicas osteologicas del peroné y la porcion distal de la tibia Perone * Cabeza del perone + Magoo l Tibia + Malgolo medial + Escotadura peroneal PORCION DISTAL DE LA TIBIA El extrem distal de la tibia aumenta su tama. pas transferidas a través del tobillo, Ex a portion distal de la diafisis de la 1 medial, En el lado lateral e: elextr para acomodar el lado medial de a se halla el prominente maléol peroneal, una triangular que ac mo distal del peroné en la anticulacion tibioperonea distal (ver Fig, 14.10 concavi Anguto de torsién de ta tibia En los adultos, el extremo distal de la tibia gira sob mayor unos 20 a 30 La torsion rados respect wu extremo proxim por la posicién de ligera rota- elpic 487 10m ext del pie en bipedestacion se denomina torsion tibial, basindose a torsign de la piemna Ia orientacion del cextremo distal del hueso respecto a su extremo proximal 1S DEL TARSO te huesos del tarso tintas en las figuras HU Los recen en cuatro perspectivas dis: —_—_— wracteristicas osteoldgicas del perone y la porcion distal de la tibia Astragala * Superficietroclear + al * Carillas + Surco astragalino + Tuberculos lateral y medial terior, media y posterior Caleatneo + Tuberosidad + Apolisis lateral y medial + Gn urco del calcaneo anterior, media y posterior + Sustenticulo del astrigale Navicular * Taberosad unas medal, intermedia y lateral Cuboides (eee ra el tendon del mtisculo peroneo larg Astrégalo El astragalo es el hueso del tarso mas proxi vodlear o dorsal es una copula rede Su superficie ca en sentido lo medio (Fig, ida, cony sent anteroposterior y un poco cOncava Vista anterior Ligamenta interoseo Aticulaci Ligament tbiotarsiana tibioporoneo anterior Maléolo medial Mateo lateral. Lipamontodetideo (corado)—Q)) FIGURA 14.3. Vista anterior del extremo distal de la ubia, perone astragalo derechos. La articulacion de los tres huesos forma la articu lacion tibiotarsiana (del tobillo). La linea de puntos muestt la inse488 Seccidn IV. Extremidades inferiones Vista superior Artcuacion -Musculos extensores Interfaangica largo y cota S delos dedos Masculo extensor Ariaacones i interfalangicas| largo del dedo gordo pecans Misculo extensor corto de los dedos Falange proximal Alisculosinterdseos dorsales Metatarsiano Naviular. Tuberosidad s Cetera uneforme lateral ‘srsoa0-F Slo Cuboides Tela Mscula extensor corto de los dedos Artioulacion con ‘malo lateral Ateuacion con el maéolo mela Tudérculos medial y lateral del astragao: Caleéneo Tendn de Aquos inserta en la tuberosidad FIGURA 14.4. Vista superior (dorsal de los huesos del tobillo y pie derechos, Las inserciones proximales de los musculos aparecen en. rojo: las inserciones distales, en gis, 14.6). El cartilago reviste la superficie troclear y los lados adyacentes, creando unas superficies articulares lisas para la articulacion tibiotarsiana. La prominente cabeza del astragala se proyecta hacia delamte y ligeramente medial hacia el navicular, En el adulto, el eje mayor del cuello del astragalo sitiia la cabeza unos 30 grados medial en el plano sagital. En Jos ninos pequenos, la cabeza se proyecta medialmente unos 40 4 50 grados, lo cual explica en parte el aspecto con frecuen- cia invertido de sus pies. Vista medial -Musculo iterdseo dorsal Akisculo peroneotercero -Misculo peroneo corto Vista inferior Masculo flexor largo de os dads Mascule flexor corto rela tape NMoscul lexor largo del dedo gordo Misculos ductor de, Miscuios | corto del dedo gordo Me te aes y flexor del V dedo Huesos sesamoidens lateral y medial ‘Misculo aductr del dodo Mésculos gordo (cabeza obicua) interéseos plantares. ‘Masculo peroneo largo Masculos abductor y flexor del V ded. aiscula tibial anterior sure pat mise FA isc wi poser aeoieet i Misclo tex corto faa gig del devo gordo PSSM w ee (ONE seine curt prta ‘Sureo para el musculo flexor larg del ded gordo iscuos flexor corto de os dedos 1 abductor del ded gordo -Apétisis medal uberosidad el calednea Masculo abductor del V ded pots lateral FIGURA 14,5. Vista inferior (plamar) de los hucs0s del tobillo y pie derechos. Las inserciones proximales de los masculos aparecen en. rojo: las inserciones distales, en gris. 1a figura 14.8 muestra tres carillas articulares en la superfi- ie plantar (inferior) del astragalo. Las carillas anterior y media son ligeramente curvas y a menudo ininterrumpidas entre si. Notese que el cartlago articular que reviste estas carillas tam- bin cubre la cabeza adyacente del astragalo, La carla posterior cconcava y oval es la mas grande. Como conjunto funcional, las tres carillas se anculan con las tres carillas de la superficie dar- sal (superior) del calcaneo, formando la articulacion subastra- galina, El surco falar es un surco que discurre oblicuamente y Caria paral malto medial Tubérculo mesial FIGURA 14.6. vista medial de los Ihuesos del tobillo y pie derechos. Sustentculo del astrigalo Falange Falange media proximalCarila paral articlacién on el maléol lateral Artioulacién subastragalina (artieulacion posterior FIGURA 14,7. Vista lateral de los Inueses del tobillo y pie derechos, se localiza entre las carillas anteromedial y posterior. Los tuberculos lateral y medial se localizan en la superficie posteromedial del astragalo (ver Fig. 14.4). Un surco formado entie estos tuberculos sirve de polea al tendon del musculo flexor largo del dedo gordo (ver Fig. 14.11). Calcéneo El ealeaneo, el mayor de los huesos del tarso, esta preparado para soportar el impacto del talén contra el suelo durante la marcha. La gran tuberosidad del calcaneo ragosa recibe la inser- ion del tendén de Aquiles. La superficie plantar de la tubero- sidad tiene unas apojisis ateral y medial que sirven de inser- ion a muchos de los musculos intrinsecos y a la fascia plantar profunda del pie (ver Fig. 14.5). El calcaneo se articula con ottos huesos del tarso sobre sus superficies dorsal y anterior. La superficie dorsal contiene tres carrillas que se unen a las carillas ecorrespondientes» del astri- galo (ver Fig, 14.8), Las carillas anterior y media son relativa- mente pequefias y casi planas. La carilla posterior es grande y convexa, y se adapta a la forma céncava de la carilla posterior igualmente grande del astrdgalo, Entre la carilla posterior y medial hay un surco ablicuo y ancho llamado el surco del cali- neo. Este surco esta ocupado por las inserciones proximales de varios ligamentos que estabilizan la articulacién subastragalina. Con la anticulacién subastragallina articulada, los surcos del cal- ‘caneo y el astrigalo forman un tainel en la articulacion subastra salina Hamado seno del tarso (ver Fig. 14.7) La superficie anterior relativamente pequefta del calcaneo se une con el cuboides en la articulacion calcaneocuboidea. El sustentaculo del astragalo se proyecta medialmente como una repisa horizontal que sale de la superficie dorsal del calcaneo. El sustenticulo se halla debajo y sostiene las carillas medias de la anticulacion subastragalina (ver Fig. 14.6) Navicular El hueso navicular debe su nombre a su parecido con un barco. Su superficie proximal céncava (el «casco») recibe la cabeza del astragalo en la articulacién astragalonavicular (ver Fig. 14.4) La superficie distal del navicular contiene tres carllas relativa- ‘mente planas que se articulan con los tres huesos cuneiformes. La superficie medial del navicular presenta una tuberosidad prominente, facilmente palpable 2,5 cm inferior y distal (ante- Capitulo 14 El cobiloy el pie 489) Vista lateral fel tarso estiloides Falange prtoxinal Flange ‘mecia Falnges stale rior) a la punta del maléolo medial, Esta tuberosidad sirve de Insercion distal al masculo tibial posterior Cuneiformes medial, intermedio y lateral En conjunto, los huesos cuneiformes acttian como espaciador entre el navicular y tres metatarsianos mediales (ver Fig, 14-4). Los cuneiformes contribuyen a formar el arco transverso del pie, contribuyendo en parte a la convexidad dorsal de la region media del pie. El cuneiforme lateral presenta una cari- lla para articularse con na porcion de la superficie medial del cuboides. Cuboides Como su nombre indica, el cuboides tiene seis superficies, tres de las cuales se articulan con los huesos adlyacentes (ver Figs. 144, 14.5 14.7). La superticie distal se articula con las bases de los metatatsianos IV y V. El cuboides es, por tanto, hom- logo al hueso ganchoso de la munca Vista superior Tendén de misculo tibial anterior (Cavidad para a cabeza el astrigalo Ligamento detioideo, Ligamento ‘alcaneonaviul planta ‘Musculo tibial posterior Misculo flexor largo de is dads ‘aria ater Pa Ligamentointerds00 con suc del caledneo Misculo texorlaraa el dodo gordo Ligamento cervical Tendin de Aguilas FIGURA 14,8, Vista superior del asiragalo vuelto lateralmente para revelar su lado plantar y el lado dorsal del calcaneo. Observense las tres carllas articulares sobre el astrgalo y el calcineo. (Se han cor- tado los ligamentos interosea y cervical, y multiples tendones.)490, Seccidn 1V__Extremidades infero Toda la superficie proximal del cuboides se articula con el calcaneo, Esta superficie es plana o ligeramente curva, La superficie medial tiene una carilla oval para articularse con el cuneiforme lateral y, en ocasiones, una carilla muy pequena que se articula con el navicular. Un surco diferenciado Este ligamento es uuna extension distal de la membrana interdsea, Los ligamentos uibioperoneos anterior y posterior (distal) también. refuerzan la articulacién tibioperonea distal (Figs. 14.10 y 14.11), Una union estable entre la porcisn distal de la tibia y el peroné es esencial para la estabilidad y funcién de la articulacion tibio- tarsiana, Ligamentos de la articulacion tibioperonea distal * Ligamento interdseo * Ligamento uibioperoneo anterior + Ligamento ubioperonee posterior Vista anterolateral Ligamento tibioparanea posterior Lgamentotitioperoneo anterior (cord) FIGURA 14.10. Vista anterolateral de la ariculacion tibioperonea dis tal con el peroné desplazado para mostrar las superficie articulares Vista posterior Ligament inte ‘Sure para los tenons de as mascuos til posterior ‘leer ago es 6205 Suro paras tendoes ‘los misuls peroneos largo yearto Ligament tboperoneo pesteror Ligament ranserso cs << Suro para alan dl misculo ‘io largo dl dado gordo LUgamertoastragsloclcneo meta gamete astagatocleineo posterior (conado} FIGURA 14.11. vista posterior de la region del tobillo derecho que ‘muestra los ligamentos principales de las aticulaciones tibioperonea distal, tibiorarsiana y subastragalina, La linea de puntos suspensivos sefala las inserciones de la cépsula de la articulaciin tibiotarsiana del tobillo. ARTICULACION TIBIOTARSIANA Estructura articular La anticulacién tibiotarsiana esta formada por la union de la superficie troclear y los lados del astragalo, con la cavidad rec- tangular formada por el extremo distal de la tibia y ambos maléolos (ver Fig. 14.3). La articulacion tibiotarsiana suele denominarse la «mortajar del tobillo, por su parecido con la ensambladura que usan los carpinteros (Fig. 14.12). La forma céncava de la parte proximal de la mortaja del tobillo se man- Forma de la articulacién tibiotarsiana Mortaja de un carpintero A Bt FIGURA 14.12. similitud en la forma de la articulacion tibiotarsiana (A) y la momaja de un carpintero (B)Mattoo garerto ‘eda Catioaeo Porein tiiocalcines Porid iionaiutar Porc iiestagaina Lgamesto astragalonaiulr dora Ligarenio srapaacaleaneo pam posterior ‘uneonavear dors Ligaments larsametatarsanos dre sg 2 P00, Ugatarta ‘atar hmastet Tenn delmiculo 1109 Ligameita_—_asragalocleneo ‘ial posorr calcaneonaveutar pad (con) panar FIGURA 14.13. Vista medial de la region del tobillo derecho que ‘muestra el ligamento colateral medial, tiene gracias alos tejidos conjuntivos que unen 1a tibia con el peroné, Es interesante que el tea total de contacto de la aniculacién tibiotarsiana sea unos 350 mm?, cifra relativa- ‘mente pequena en comparacién con los 1.120 mm? y los 1.100 mm? de la rodilla y la cadera, respectivamente. Ligamentos Una fina capsula rodea ta articulacion tibiotarsiana. Externamente, la cipsula esta reforzada por los ligamentos colaterales que limitan la inversion y eversion excesivas del astragalo en la concavidad rectangular. Ligamento tibioperonea posterior Ligamento peronecastragalin posterior FIGURA 14.14. Vista lateral de la region del tobillo derecho que desiaca el ligimento Tending Ages ‘colateral lateral. Us (cortado} Ligamento caleaneoperoneo Ligamento astragalocalneo lateral Retinéculo inferior de los misculos peraneos: Capitulo 14 Elwhiloyelpie 493 EI ligamento colateral medial de la articulacién tibjotar- siana se denomina también ligament deltoideo. Es fuente y expansivo (Fig, 14.15). Fl vertice del ligamento triangular esta anclado en el maléolo medial, abriendose la base en abanico ‘en tres grupos de fibras superficiales. Las inserciones distales de estas fibras se enumeran en el recuadro, Las fibras tibiotar- sianas més profundas se mezclan, y fortalecen la. capsula medial de la articulacién tibiotarsiana Inserciones distales de los tres componentes del ligamento deltoideo | + 1a fibras ibionaviculares se insertan en la tuberasidad del navicular. + Las fibrastibiocaledneas se insertan en el sustenticulo del astragalo, * Las fibras tibiotarsianas se insertan en el tubérculo medial y el lado adyacente del astigalo, La funcion primaria del ligamento delioideo es limitar la eversion de las articulaciones ribjotarsiana, subastragalina y astragalonaviculat. Los esguinces del ligamento deltoideo son relativamente poco corrientes debido, en parte, a la fuerza del ligamento y a que el maléolo lateral sirve de bloqueo dseo frente a una eversion excesiva Los ligamentos colatevaes laterales del tobillo comprenden los ligamentos peroneoastragalino anterior y posterior y el calcane- operoneo. Debido a la incapacidad relativa del maléolo medial pata bloquear el lado medial de la mortaja del tobillo, la mayo- ra de los esguinces de tobillo implican inversion excesiva y una lesion subsiguiente de los ligamentos colaterales laterales.12 El ligamento peroncoastragalino anterior se inserta en la cara anterior del maléolo lateral y cursa en sentido anterior y medial al cuello del astrégalo (Fig, 14.14). De los ligaments laterales, éte es el que se lesiona con mayor frecuencia. La lesion se debe con frecuencia a la inversion 0 aduccion excesivas del tobill, Vista lateral Ligamento tioperoneo anterior Ligamento peroneoastragalino anterior Ligamento cervical Ligamento bitureado Tetdon gam el misculo del misculo caleaneocuboigeo Deroneo largo peroneo corto (eortalo) — (cortado}404 Seccion IV Extremidades inferioes sobre todo cuando se combinan con flexién plantar; por ejem- plo, cuando metemos el pie sin damos cuenta en un ague jero.74 El ligamento calcaneoperonco cursa en sentido inferior y posterior desde el vértice del maléolo lateral hasta la superficie lateral del calcéneo (ver Fig. 14.14). Este ligamento opone resistencia a la inversién de las articulaciones tibiotarsiana y subastragalina. Los ligamentos calcaneoperoneo y peroneoas- tragalino anterior limitan la inversién en la mayor parte de la amplitud de la dorsiflexion y flexién plantar? eae en ‘Tres componentes principales de los ligamentos colaterales laterales del tobillo + Ligamento peroneoastragalino anterior + Ligamento calcaneoperoneo + Ligamento peroneoastragalino posterior El ligamento peroncoastragalino posterior tiene st origen en el lado posteromedial del maleolo lateral y se inserta en el tuberculo lateral del astragalo (ver Figs. 14.11 y 14.14), Sus fibras discurren horizontalmente por el lado posterior de laarti- culacién tibiotarsiana, en direccidn oblicua anterolateral a pos- teromedial Fig, 14.15). La funcion primaria del ligamento pero- neoastragalino posterior es establizar el astragalo en la morta En particular, limita la abduccion excesiva del astragalo, sobre todo cuando el tobillo esta en flexion dorsal completa La porcion inferior del ligamento peroncoastragalino consti- tuye una pequena banda gruesa (ver Fig. 14.11) cuyas fibras continvan medialmente hasta la cara posterior del maléolo medial, formando parte de la pared posterior de la articula- ion tibiotarsiana, En resumen, los ligamentos colaterales medias y laterales del tobillo limitan la inversion y eversion excesivas de las arti- culaciones a las que cruzan. Como la mayoria de los ligamen: tos cursan en sentido anteroposterior, tambien limitan la tras- lacion anteroposterior del astragalo en la mortaja. Como se describe en el apartado sobre artrocinematica, los movimien- tos de flexién plantar y flexién dorsal estan desde el punto de Vista superior extensor largo {el dedo gordo Musculo peroneo tercero A TNT Misculo extensor fargo Ugamento de los dedos ettoideo Retinaculo inferior ‘de los masculos. ‘xtensores Maléolo medial de lativg Masculo tibal postenor Masculo flexor argo’ de los dedos, ‘Misculoflexo: fargo ‘el ded gordo Hse extersor cota dels dees aro) patil or log isos edensoes Sisto FB to tert a prone isealo pate caro ese prone trae Ligamento peroneoastragalin posterior Tendon de Rquiles FIGURA 14.15. Vista superior de una seccion transversal de la artiew lacign tibiotarsiana derecha, Se mantiene el astragalo pero se han cor- tado los maléolos lateral medial y todos los tendones. Vista cinematico vinculados con la traslacion anterior y poste rior del astrigalo, respectivamente, La tabla 14.3 oftece un resumen de las movimientos que tensan significativamente los ligamentos principales del tobillo. Esta informacién ayuda a explicar el motivo de las distintas pruebas manuales de puesta en tension de los ligamentos para evaluar la integridad de los mismos tras la tension del tobillo Osteocinematica La anticulacion tibiotarsiana posee un grado de libertad de movimiento, El movimiento se produce sobre un eje de rota- ion que pasa por el cuerpo del astragalo y por los extremos de ambos malgolos. Como el maléolo lateral es inferior y pas- terior al maleolo medial, Jo cual se verifica mediante palpa- ion, el eje de rotacion se separa un poco de un eje medio- lateral puro. Como se aprecia en la figura 14.16A y B, el eje Ligamentos “Articulaciones principales gan los principale Movimientos que estiran o elongan los ligamentos Ligamento deltoideo (porcién tibiotarsana) Ligamento deltoideo (porcisn tibionavicular) Amiiculacion asiragalonaviculat Ligamento deltoideo (porcion tibiocalednea) y subastragalina Ligamento peroncoastragalino anterior Ligamento caleaneoperoneo Articulacién subastragalina Ligamento peroneoastragalino posterior Antcul ‘Aniculacion tibiotarsiana Aniculacion tibiotarsiana Anticulaciones ubiotarsiana Articulacion tibiotarsiana, Aniculacion tibiotarstana (on tbiotarsiana Everson, flexidn dorsal con deslizamiento posterior asociado del astragalo en la montaja Eversion, flexion plantar con destizamiento anterior asociado del astragalo en la mortaja Eversion Eyersion, abduccion Flesion plantar con deslizamiento anterior asociado del sttagalo en la morta, inversion, aduecion Flexion dorsal con deslizamiento posterior asociado del asiragalo en la moraj, inversion Inversion Flexion dorsal con deslzamiento posterior asociado del astragalo en la moraja,abduccion, inversion “La informacin se basa on movimienos del pe sn carga con la pierna estacionarla14 EL toillay ef pi 495 Articulacién tibiotarsiana ABDUCCION’ ‘ADUCCION (eje vertical) EVERSION! INVERSION (oie A) FLEXION DORSAL FLEXION, PLANTAR f DORSIFLEXION FLEXION PLANTAR (eie ML) (cie ML h of SE Gl) FIGURA 14.16. Eje de rotacion y osteocinematica de la articulacion tiiotarsiana. El eje de ba (B). Ca E muestran lo 'D) se combina con ligera abduccion y eversion, que sor n ligeramente oblicuo de la anticulacion tibio jana (en rojo} se aprecia por detras (A) y desde siflexion y Hexion p Tos otras componentes de la sntar (E) se combina con ligera aduecidn e inver i los ottos componentes de la supin. de rotacion (en rojo) se inclina un poco en senticlo superior y 14.168). Debido al grado de inclinacion de terior, mientras cruza del lado lateral al medial del astra- la flexién dorsal se asocia a una lige galo a traves de ambos maléolos.®” EI eje se desvia del eje y la flexion plantar a u mediio-lateral pun Fig. 14.16A) y je de rotacion abduecion y eve a aduecion e im idos en el plano frontal (ver pequenios componente plano horizontal (ver Fig, 14.10A y E secundarios se aprecian en la Fig. La articulacién tibiotarsiana, por definicion, FLEXION DORSAL FLEXION PLANTAR |, Sapsula | | | snlenoe g FIGURA 14.17. Vista lateral de Z| | Zl ia artrocinematica de la artic 3} | sg acion tibiotarsiana durante fle § 4 Capsule sion darsal pasva (A) y Nexion : Cipsuia 5 nteor igamento plantar (B). Las estructuras Cépsula postr. eronecastavalino poster srioror Lgartenia Ligamento leaneoperoneo B_caleaneoperoneo SN496 Seccion IV Extremidades inferiones Tendén de Aquies Lgamento caleaneoperoneo: Misculo poroneo largo A produce por tanto un movimiento de pronacion y supina- cién. Como resultado de diferencias relativamente pequefias en la orientacién del eje medio-lateral puro, los componentes principales de la pronacién y supinacion en la articulacion tibjotarsiana son, con mucho, la flexion dorsal y la flexion plantar (Fig. 14.16D y E)38 500 & 8 : 3 o 10 2 9 40 0 60 70 80 oD, 100 a 2s ge “tases osclscin ao ce se zs 8 oe Porcentaje del ciclo de la marcha FIGURA 14.19, Trazado grafico de la fuerza de compresién sobre la anticulacisn tibiotatsiana de una persona normal durante la fase de ‘apoyo de la marcha (0.a 60% del ciclo de la marcha). El érea sombre ada en rojo representa la fase de despegue del pie durante la marcha {Datos de Stauffer RN, Chao EYS, Brewster RC; Force and Motion analysis of the normal, diseased, and prosthetic ankle joint, Clin Orthop Rel Res 127°189-196, 1977) FIGURA 14.18, Faccores que aumen- tan la estabilidad mecinica de la aniculacion tibiotasiana en fexién dorsal completa, A, Aumento de a tensi6n pasiva en varios tees con- juntivos y misculos B, La superficie twoclear del astragalo es mas ancha por delante que por detras (linea toja). La trayectoria de la flexion dorsal pone el segmento ubiopero- neo concavo de la emortajar en con- tacto con la porcién anterior més aancha del astragalo, lo cual causa un efecto de curta en la aniculacion, Se ha medido un promedio de 26 grados de flexisn dorsal y 48 grados de flexion plantar en la articulacion tibiotar- siana.!4 EI movimiento asociado de la articulacién subastraga- lina puede contribuir con un 20% de este movimiento toial. La posiciin de 0 grados (neutra) de la articulacion tibiotar- siana se define con el pie a 90 grados respecto a la pierna. La flexion dorsal y la flexion plantar de la articulacion tibiotar- siana tienen que visualizarse cuando el pie no esta en carga evantado del suelo y con libertad de rotacién) y cuando el pie esta en carga durante la fase de apoyo de la marcha. Artrocinemética La exposicion siguiente asume que el pie no esta en carga y tiene libertad de rotacion, segin Ta tabla 14.3. Durante la fle- xion dorsal, la superficie superior del astragalo rueda hacia delante respecto a la pierna al tiempo que se deslizan poste- riormente (Fig. 14.17). Fl deslizamiento posterior simultaneo permite al astrigalo girar hacia delante sin mucha traslacion anterior. La figura 14.17 muestra como el ligamento calcane- ‘operoneo se tensa como respuesta a Ta tendencia al destiza- miento posterior del segmento astragalocaleaneo. Por regla ‘general, cualquier ligamento colateral que aumente de tension por traslacion posterior del asiragalo también se tensa cada vez mas en flexidn dorsal completa. La flexion dorsal maxima longa la capsula posterior y todo tejido capaz de transmitir tun momento flexor plantar, como el tendén de Aquiles. Durante la flexion plantar, la superficie superior del astragalo rueda hacia atris mientras el hueso se desliza al mismo tiempo en sentido anterior (Fig. 14.178). Por regla general, cualquier ligamento colateral que se tense cada vez mas durante la tras- lacién anterior del astragalo tambien se va tensando mas en fle- xion plantar completa. Aunque no se aprecie en la figura 14.178, el ligamento peroneoastragalino anterior y la porcion tibionavicular del ligamento deltoideo se tensan en Mexidn plantar completa (ver Tabla 14.3). La flexion plantar tambien estira los miisculos flexores dorsales y la capsula anterior.Estabilizacién progresiva de la articulacién tibiotarsiana durante la fase de apoyo de la marcha Durante el contacto inicial del talon, el tobillo realiza con rapi dez flexion plantar para que el pie descienda hacia el suelo (ver Fig. 15.15D). Tan pronto como se llega a la fase de pie plano de la marcha, la pierna comienza a rotar hacia delante (flexion dorsal) sobre el pie. La flexién dorsal contintia hasta justo despues del despegue de talon. En este punto del ciclo de la marcha, el tobillo se vuelve cada vez mas estable debido a la mayor tension de muchos ligamentos colaterales estirados y de los miisculos flexores plantares estirados (Fig. 14.184). El tobillo en flexion dorsal se estabiliza aun mas cuando la porcién anterior ancha del astragalo se aloja en el componente tibioperoneo de la mortaja (Fig, 14.188). El efecto de cuna hhace que las porciones distales de la tibia y el peroné se apar- ten ligeramente, A esta accién opone resistencia la tension de los ligamentos tibioperoneos distales y la membrana interdsea, Al inicio de la fase de despegue del pie de la marcha, la arti- cculacién tibiotarsiana esta bien estabilizada y preparada para aceptar las fuerzas de compresion que pueden llegar a superat mas de 4 veces el peso corporal (Fig. 14.19). La ligeta expansion de la concavidad de la mortaja en fle- xi6n dorsal maxima causa un ligero movimiento del peroné. La linea de fuerza de los ligamentos tibioperoneos anterior y posterior (distal) estirados y la membrana interésea produce ‘una ligera traslacion superior del peroné que se transfiere en sentido superior a la articulacion tibioperonea proximal. Por PUNTO DE INTERES 14 Lesién de tobillo durante la te extremas Las aticulaciones tibioperoneas proximal y distal y la membrana interdsea estan relacionadas funcional y estructuraimente con la articulacin tibiotarsiana. Esta relacion se vuelve aparente después de una lesinrelacionada con flexién dorsal extrema, por ejemplo, al aterrizar tras una caida. Una flexidn dorsal extrema y violenta de la plerna sobre el astrdgalo puede hacer ‘que la mortaja «explote» hacia fuera, rompiendo muchos de los ligamentos colaterales. El ensanchamiento explosivo de la mortaja también puede lesionar la atioulacion tibioperone distal yy la membrana interésea, el amado esquince alto de tobilo, La flexign plantar completa a posicién laxa dela articulacién tibiotarsiana- atloja la mayoria de los ligamentos colaterales del tobillo y todas los misculos lexores plantares. La flexin plantar completa también hace que las porciones distales de la tibia y el peroné «aliven la presion» sobre el astragalo, La flexion plantar sitia la parte més estrecha de a trlea astragalina entre los maléolos, con lo cual livia la tensién dela mortaja La carga de todo el peso sobre un tobillo en flexién plantar completa pone la articulacion tibiotarsiana en una posicién relativamente inestable. Llevartacones altos o aterrizar tras un salto en una posicién de {lexidn plantar, por lo general invertida, aumenta la posibilidad de dafiar la mortia, Captulo 14 El bilo el ple 497 esta razén, la articulacién tibioperonea proximal esta mas rela- Cionada funcionalmente con el tobillo (articulacion tibiotar- siana) que con la rodilla adyacente Estructura y funci6n de las articulaciones asociadas con el pie ARTICULACION SUBASTRAGALINA La articulacién subastragalina consiste en una serie de articu laciones formadas por las carillas posterior, media y anterior del calcaneo y el astragalo (ver Fig, 14.8). (Los libros de ana- tomta suelen limitar la descripeion de la articulacion subastra- galina a las prominentes carillas posteriores, refiriéndose a ella ‘como la articulacion astragalocalcanea 5) Pata apreciar la amplitud del movimiento de la articulacion subastragalina, se puede asir con firmeza el calcaneo sin carga ¥ airarlo en sentido laterolateral y de forma rotatoria, Durante este movimiento, el astragalo se mantiene casi fijo en la articu- lacion tibiotarsiana, La pronactony supinacion durante las actividades sin carga se producen mientras el calcaneo se mueve tespecto al astragalo fijo, Sin embargo, la mayorta de las actividades se producen mientras el caleaneo esta relativa- ‘mente fijo bajo la carga del peso del cuerpo. Esta situacion requiere una cinematica mas compleja que implica que la piema y el astrigalo giren sobre un calcaneo mas estable, La movilidad de la articulacion subastragalina permite al ple adoptar posiciones independientes de la orientacion del tobi- Ilo y la pierna. Esta funcion es esencial en actividades como caminar cuesta aniba, permanecer de pie con los pies separa- dos y mantener el equilibrio en un barco que se balancea Estructura articular La prominente articulacién posterior de la articulacién subas- tragalina ocupa en torno al 70% del atea articular total (ver Fig, 148), La carilla posterior céncava del astraigalo descansa sobre la carilla posterior convexa del calcaneo. La estabilidad, anticular la proporciona la forma de las superficies articulares, el peso del cuerpo, los ligamentos interosens y los masculos actives. Las articulaciones anterior y media se componen de pequenas superficies articulates cast planas. Ligamentos La anticulacién posterior de la articulacién subastragalina se refuerza mediante una serie de tres ligamentos delgados, cuyo nombre responde a su localizacisn: ligaments astragalocalea- rieos medial, posterior y lateral (ver Figs. 14.11, 14.13 y 14.14). Estos ligamentos no suelen consideratse estabilizadores pri- ‘marios de la articulacién subastragalina Laanticulacién subastragalina se estabiliza mediante varios ligamentos. Fl ligamento calcaneoperaneo y el ligament del- toideo se expusieron antes al hacer referencia a la articulacion tibiotarsiana. Los ligamentos mas sustanciales que solo cruzan la aniculacion subastragalina son los ligamentos interoseo y cervical. Anchos y planos, estos ligamentos discurren oblicua- mente por el seno del tarso y, por tanto, son dificiles de ver a menos que se abra la articulacion, como en la figura 14.8. El498 Seccim IV Est ligamenta interasco 1 ene dos fasciculos, anterior y posterior planos y diferenciados, calcineo tos fasciculos surgen del surco del se insertan superior y medialmente en el surco nento cervical, m: astragalin adyacentes, El gtande, tiene una disposicion ablicua de las fibras parecida a la del ligamento precedente, pero se localiza més lateral en el seno del tatso. Distalmente, el ligamento cervical cursa en sen- tido superior y medial para insertarse sobre todo en la super: ficie inferolateral del cuello del astragalo (de ahi el nombre cervical») (ver Fig, 14.14). En co mentos inte seo y cervical aportan la union de tejide conjuntivo mas fuerte entre el astragalo y el calcaneo. ——— Ligamentos que limitan la eversion extrema de la articulacion subastragalina + Fibras mediales del ligamento interdseo (astragalocaleaneo) + Porcion tibiocalcinea del ligamento deltoideo Sn Ligamentos que limitan la inversion extrema de la articulacion subastragalina + Ligamento cervical + Ligamentos calcaneoperoneas Articula ABDUCCION/ADUCCION (Ele vortcal) VERSION’ INVERSION (ee aP) A Vista medial oat FIGURA 14.20. Eje de rotacion y osteccinemstica de la articulacion subastragalina, Eleje de rota ce de nuevo en C, D, Movimiento de prona (BY; el eje de rotacion ap Movimiento cle supinacian, con los com sastragalina controlan one inversidin (ve ligamentos de la articulacion s los extremos los recuadros! la ev Cinematica Osteocinematica y artrocinematica La artrocinematica de la articulacion subastragalina com. prende un deslizamiento entre los tres grupos de carillas, vocando un arco curvilineo de movimiento entre el caledneo y el astragalo, El eje de rotacién de este movimiento ha sido des: tito por varios investigadores. (Ver bibliog 19, 28, 44 y 56.) Aunque existan variaciones conside tn soma a otta, el eje de rotacion suele deseribirse como una linea «que atraviesa la porcion posterolateral del talon y cursa por Ia articu lina en direcciones anterior, medial y superior (Fig, 14.20A a C, en rojo). Segiin Manter28 el eje de rotacion suele situarse a 42 grados respecto al plano horizon tal (ver Fig, 14.204) y a 16 ver Fig, 14.208) El caleaneo se mueve en pronacién y supin: cin subast ados respecto al plano sagital cién sobre el astrigalo, o viceversa cuando el pie esta apoyado, en una tra yectoria perpendicular al eje de rotacian (ver las flechas circu ojas en la Fig. 14,20A aC), Dado el sdlo dos de las tres componentes principales de la pronacion y ido de orienta. eral del eje supinacion son facilmente evi ion subastragalina FLEXION DORSAL’ FLEXION PLANTAR (Ee ML) EVERSION INVERSION (Ge AP) erfl (A) y por encima abluccion. E,_Capitdo 14 ELbiloy et pie 499 Posicidn de bloqueo y laxa de la articulacion subastragalina ‘Ademds de controlar la posicin del retronié, la ariculacion subastragalina también controlaindirectamente la estabilidad de las articulaciones mas distales, sobre todo la artculacién ‘ransversa del tarso. Aunque la relevancia de este concepto se expondré més adelante en este capitulo, fa supinacién completa de la articulacion subastragalina restringe la flexibiidad general de! mediopié. Un modelo esquelético ayuda a mostrar este principio. Con wna mano establizando ol antepié, se «balancea al maximo el calcaneo que adopta inversién completa y se repara en que la cara lateral del mediopié «cae» respecto ala cara medial. Como resultado, las articulaciones astragalonaviculary caleaneocuboidea se tuercen Jongitudinaimente, lo cual aumenta la rigidez del mediopié. Por esta razon, la supinacién méxima de la articulacién subastragalina se considera la posioién de bloqueo. La descripcién no implica una congruencia maxima de la dentes en la articulacién subastragalina: inversion y eversion, y abduccion y aduccion (ver Fig, 14.20A y B). La pronacion, Por tanto, tiene componentes principales de eversion y abduc- cion (Fig. 14.20D); la supinacion tiene componenes prineipa- les de inversion y aduccién (Fig, 14.20E). Fl calcaneo puede moverse en flexion dorsal y ligera flexion plantar tespecto al astrigalo, si bien este movimienta es pequeto. Por razones de sencitlez, la osteocinematica de la aricula- cidn subastragalina se muestra girando el caledneo contra un astragalo fijo e inmovil. Durante la marcha, sin embargo, cuando el calcéneo esta relativamente inmovil por la carga del peso del cuerpo, la pronacion y supinacion de la articulacign subastragalina se produce sobre tado por rotacién del astra- gal y la pierna artculaci mediopié. La pronacién completa de fa artculacién subastragatina, en contraste, aumenta la flxibildad general del mediopi. Una vez més, retomando el modelo del esqueleto, la eversion maxima del calneo destuerce las caras medial y lateral de! mediopié, que adoptan una posicién mas 0 menos paralela. La posicinlaxa de Ia articulacién subastragalina suele describirse como pronacién ‘maxima, lo cual implica la reduccién de la estabildad det mediopié, Hay que hacer el estuerzo de apreciar, en un Companero, el aumento de la tlexibiliad del mediopié mientras el caloaneo pasa gradualmente de eversion maxima a inversién iméxima. Como se describe en apartados posteriores, la capacidad dol mediopié para cambiar de mayor a menor flexbilidad tne implicaciones mecénicas importantes durante la fase de apoyo de la marcha ino una posicin que aumenta la estabilidad del ‘Amplitud del movimiento Grimston y colaboradores'+ registraron la amplitud del movi- miento activo del complejo del tobillo (combinacion de las articulaciones tibiotarsiana y subastragalina) de 120 sujetos agrupados por la edad. La amplitud del movimiento de la inversion y eversion y de la abduccién y aduccion aparece enumerada en la tabla 14.4, Promediada en todos los grupos de edades, la inversisn total supera en casi el dable la ever- sion: inversion, 22,6 grados; eversion, 12,5 grados, Aunque estos datos incluyan un ligero movimiento de la articulacion tibjotarsiana, la relacién del movimiento de inversion a ever sion es acorde con los datos obtenidos a partir de la articula- cin subastragalina por sf sola?! La amplitud del movimiento de eversion esta limitada naturalmente por el maléolo lateral, Edad (anos) Inversion Eversion Abduccton Aduecion 9.13 267 (0.7) 41,6 (1,0) 22200. 14-16 2881.4) 126 08) 468 (1,5) 424 12.6) 17-20 27.0.3) 11907) 49.0 (1.3) 31,003.60) 21-39 2050.3) 15,2 (0.9) 3829) 343 0.0) 40-59 207 (1,5) 138 (09) 33,2. 1,9) 29.9.(1,7) 60.60 171.01) 1230.6) 31,700) 2791.0) 70-79 1710) 1140.6) 313.45) 7103) Promedio 2.6 125 383 336 nae ports Las aneubionas subssrajalsy Whours ornare] complejo ancl del toil, Los its posse de personas sanss de dans grupos de ead, rami de os tos ob sean ambos se *500 Seecion 1V Extremidades inferior Mediciones clinicas esténdar de la amplitud de! movimiento de (a articulacién subastragalina La amplitud del movimiento de la articulacion subastragalina suele ‘medirse clinicamente mediante el uso de un ganiémetro estindar. Obtener una medicién valida y fable con este medio resulta cificil_ ¥, tal vez, imposible. Las causas de los errores en la medicion se deben a la incapacidad de dar con un goniémetro rigido y estdndar que siga el arco de pronacién y supinacién, compuesto por el movimiento de los tejidos blandos adyacentes y las aticulaciones circundantes, Como método para mejorar la validez de esta medicién, los médicos suelen registrar el movimiento de la articulacién subastragalina como un mavimiento més sencilla de inversiOn y eversiGn del retropié (calcéneo). La terminologia mas bien estrcta descrita para el movimiento subastragalino no siempre es aceptada en el Ambito clinico y de la Investigacion. Los «recortes» en la terminologia limitan por desgracia la capacidad para mostrar con eficacia los detalles Precisos de la cinesiologia del tobillo y del pie. Por razones como las descritas, la pronacion y supinacion de la aticulacion ‘subastragalina suelen denominarse seversion e inversin» del calcéneo, respectivamente. La eversién, por ejemplo, es sla un ‘componente, mas que un sinénimo, dela pronacién. Las ‘comparaciones de los datos sobre la amplitud del movimiento entre estudios suelen ser difcles a menos que los movimientos se definan explicitamente, Clinicamente, la expresién «articulacién subastragalina neutra» suele usarse para establecer una «linea de base» o referencia para evaluar pies con ortesis.£20 La posicion neutra o de O grados de la articulacién subastragalina se consigue colocando el calcaneo del Sujeto en una posicion que permita exponer por igual los lados lateral y medial del astragalo y palpar la mortaja, En esta posicign, la atticulacion esta a un tercio de distancia de la eversi6n completa ya dos tercios de la inversion completa que se pro} ecta distalmente, y el grueso ligamento deltoideo. Como se aprecia en la tabla 144, la amplitud maxima de la abduccion y la aduccion es casi equivalent ARTICULACION TRANSVERSA DEL TARSO Como se dijo con anterioridad, la aniculacion tibiotarsiana Gel tobille) permite el movimiento sabre todo en el plano sagital, La articulacion subastragalina, sin embargo, permite tuna trayectoria mas oblicua le movimiento consistente en dos componentes primarios: inversion y eversion, y abduccion y aduccidn. Esta seccion describe como la articulacion trans- versa del tarso permite una trayectoria de movimiento incluso mas oblicua, que pasa casi por igual por los tres planos cardhi- rales. Durante el soporte del peso, Ia pronacién y supinacién de la region del mediopi¢ permite que el pie se adapte a varie- dad de contarnos y superfices (Fig. 14.21) La anticulacion transversa del tarso mantiene una estrecha relacion funcional con la articulacién subastragalina, Como se dira mas adelante, estas dos articulaciones principales coope- FIGURA 14.21. Las antculaciones transversas del tarso permiten la pronacién y supinacidn estando de pie sobre superficie iregulares. ran en el control de la mayor parte de la pronacion y supina- ign de todo el pie. Estructura articular y ligamentosa La articulacién transversa del tarso, también llamada articula- cién de Chopart, consta de dos articulaciones: la astragalona cular y la calcancocuboidea. Aunque estén funcionalmente relacionadas, cada articulacion es distinta desde el punto de vista anatémico, Como una articulacion compuesta, la articu: lacion transvetsa del tarso se estabiliza mediante el arco longi tudinal medial, con ligamentos especializados, una cépsula articular y, si es necesario, con miisculos.5> Las estructu- ras articular y ligamentosa de las articulaciones astragalonavi cular y calcaneocuboidea se describen por separado, Articulacién astragalonavicular laa cabeza convexa del asiragalo y la concavidad continua for mada por el lado proximal del navicular y la superficie dorsal del ligamento calcaneonavicular plantar (Figs. 14.8 y 14.22). El ligamento calcaneonavicular plantar es grueso y ancho, y cubre el espacio entre el sustentaculo del astragalo y la super ie plantar del navicular (Fig. 14.23). Al acruar como «suelo» de la aniculacion astragalonavicular, este ligamento sostiene la cabeza del astragalo. Este sostén es importante cuando permanecemos de pie porque el peso del cuerpo deprime la cabeza del astrigalo hacia el suelo, La superficie del ligamento calcaneonavicular plantar que entra en contacto directo con la cabeza del astragalo esta revestida de fibrocar lago liso.*5 La anticulacion astragalonavicular esta encerrada en una cépsula fina y de forma irregular. En sentido posterior, la cap: sula esta engrosada por el ligamento interéseo de la articula- ion subastragalina (ver Fig. 148). La capsula se refi todavia mas dorsalmente con el ligamenta astragalonavicular iculacién astragalonavicular es la articulacion entre laArulaciones ineriatngas revisions rmetaaroisanges Aescwacones| armettarsana ‘ricalaciones| ‘arsometotarses conoid ait xaos [OME ets | “eons yg [ccm] atactne a ena ae dso a canons roma cona Aes ‘cae mts swag ttso acacia s Lg, Aiouasion: EL sutcsraguina i enn de Aguile Capitulo 14 El tobillo yet pie 501 Arun an Aiculacon a caleaneocuboide. Artloulacién astragalonavicular Artiouiacion. cuboideonaviculat Atculaciones cuneonavicuares Complejo de las artculaciones reuneales y cuneocuboidea -Articulaciones ‘arsometatarsianas FIGURA 14.22. A, Huesos yartculaciones desarticuladas del pie derecho desde ds perspectivas: posterosuperiar (A) y anterosuperior (B). A -muestta la orga in global de las articulaciones del ple, dorsal y lateralmente con las fibras calcaneonaviculares del ligamento bifurcado (ver Figs. 14.13 y 14.14). Medialmente, la capsula de Ia ariculacion astragalonavicular se fusiona con el borde anterior del ligamento deltcideo La forma esferoidea de Ia articulacién astragalonaviculat permite una rotacion significativa hacia el lado medial del mediopié. El grado de movilidad se vuelve rapidamente apa- rente al girar el mediopi¢ respecto al retropié Articulacién calcaneocuboidea La articulacién calcaneocuboidea constituye el componente lateral de la articulacion transversa del tarso, formada por la unin de la superficie anterior (distal) del calcaneo y la super- ficie proximal del cuboides (ver Fig. 14.22). Cada superficie articular tiene una ligera curvatura céncava y convexa que, cuando se articula, forma un encaje de bloqueo doble que opone resistencia al deslizamiento. La articulacion es, por tanto, relativamente inflexible y aporta un elemento de rigidez a la columna lateral del pie. La movilidad limitada de la arti- culacion calcaneocuboidea contrasta con el amplio. movi- miento permitido a la articulacion astragalonavicular. La superficie dorsal de la capsula de la articulacion caleane- ‘cuboidea se engruesa por la presencia del ligamento calcaned- cuboideo dorsal (ver Fig, 14.14). La aniculacion mejora su esta- bilidad com tres ligamentos adicionales. El ligamentobifurcado es tuna banda de tejido con forma de ¥ cuya base se inserta en el caledneo, justo dorsal y lateral al horde de la articulacion calea- neocuboidea. La base dll ligamento se ensancha en los fascicu- los de fibras lateral y medial. Las fibras mediales (calcaneonavi- culares) refuerzan el lado dorsolateral de la articulacton astraga- lonavicular. Las fibras laterals (calcaneccuboideas) cruzan dor- sales a la articulacidn caleaneocuboidea y forman la unin pri- tnaria entre los dos huesos.% Los ligamentos plantares largo y corto refuerzan el lado plantar de la articulacion caleaneocuboi- dea (ver Fig, 14.23). El igamento plantar largo, el mas largo del pie, surge de la superlice plantar del caledneo, justo anterior a Vista plantar Primera aticulacion farsomeatasiana Méscula tibial anterior cartad) Mascul tibial posterior Y Misculo peroneo corto ‘Misculo peroneo larga Ligamento calcaneocuboideo Plantar ‘Miscuta flexor argo {de los dedos (cortado) ‘Masculo flexor largo {el dado gordo (cortado) Ligamento plantar largo FIGURA 14.23. Ligamentos y tendones a nivel profundo de la cara Planiat del pie derecho. Notese el curso de los tendones de los mascolos peroneo largo y tibial posterior.502 Sevcion IVE Aiulcn [Shean transversa A travers abt tarso dal rso ; Arulacén subastagaina (atticulacion : ransversa ‘tiouacion transverse SN : 2 elas 5 \ ‘Misculo tibial posterior rN L tarso, Con el ealcaneo bj, la pronacio concentran sobre t pediopie (Ay neo I : supinacion se producer com movin 1 By ©). El nto a con flechas 1m to del m a fechas rojas. EL musculo tibial or aparece en D activa del reropie y el med la tuberosidad del calcanec reno se inserta ¢ per i , re ta en la superfici ficie pla le ¢ > metatal la del cuboide asa f r acion calea rales, El ar cor igamento ah 8 u iliy el pie 503 Articulacién transversa del tarso: h ABDUCCION/ADUCCION je longitudinal FLEXION DORSAL/FLEXION PLANTAR (Ete vertea) EVERSION’ INVERSION ((Eje AP) EVERSION, INVERSION (Ej0 AP) A Vista medial arora Articulacién transversa del tarso: Eje oblicuo ABDUCCION/ADUCCION FLEXION DORSAL/FLEXION PLANTAR (Eie vertical (ie MLy EVERSION’ i (+ version’ INVERSION i \" inversion (Goa) (Bie AP) G Vista superior ‘PRONACION: Componentes principales eed sc Ts PINACION: Componentes principales DUCCION ¥ FLEXION PLANTAR ade la anticulacion transversa del tas. El FIGURA 14.25. Ejes de ro.acin y osteocinen: rojo de perf (A y ©) y desde are cipal de ev B). Los mavimientos que se proxlueen sobre este ¢je (D) son pronacin (con un componente prin sn) y CE) supinacion (o Ele le peril Fy H) y desde arriba (G). Los movimientos que se producen sobre este ee som (I) promacion {con components principales de abduc- ign y flexion dorsal) y Q) sup de aduccion y fle uun componente principal de inversior licuo de rotacion se muestra en rojo “an componentes princi plantar)504 Seccion IV. Extremidades inferiones Ginemética La articulacion transversa del tarso pocas veces acta sin un movimiento asociado de las articulaciones cercanas, sobre todo la articulacion subastragalina, Para apteciar el compo: nente de pron: supinacién que se produce principal- ‘mente en la articulacion transversa del tarso, se aguanta el cal caneo con firmeza mientras se mueve el mediopié en pronacidn y supinacion maximas (Fig. 14.24A y C), Durante este movimiento, el navicular rota axialmente la articulacion astragalonaviculat, La combinacion de rotaciones de las arti culaciones subastra alina y trangversa del tarso constituye la ‘mayor parte de la pronacion y supinacién del pie (Fig, 14.248 y D). Como se aprecia en las figuras, la movilidad del antepit también contribuye a la pronacion y supinacién del pie Osteocinematica La descripcion de la funcién de la articulacién transversa del tarso se complica por tres factores. Primero, existen dos ejes de rotacion separados. Segunda, la amplitud y direccion del movimiento de la articulacién transversa del tarso pueden ser distintas durante las actividades en carga y sin carga. Tercero, Ia funcion estabilizadora de la articulacion transversa del tarso en el mediopie esta influida por la posicidn de la articulacion subastragalina. Estos factores se abordarin en los apartados siguientes, jes de rotacion, Manter? deseribid dos ejes de rotacion para el movimiento de la articulacion transversa del tars: lon gitudinal y oblicuo. El movimiento en la articulacion transversa del tarso se produce en un plano perpendicular a estos jes. El je longitudinal casi coincide con el eje anteroposterior (Fig. 14.25 a C), con movimientos primarios de eversion e inver sion Fig. 14.25D y E). El ee ablicuo, por el contrario, tiene un acusado angulo de inclinacion vertical y medio-lateral (Fig. 14.25F a H). El movimiento sobre este eje se produce libre mente como una combinacion de abduccion y flexion dorsal Fig. 14.250 y aduccion y flexion plantar (Fig, 14.25), La com binacién de los movimientos sobre ambos ejes produce la ver dadera forma de pronacién y supinacién (el movimiento que expresa al maximo los componentes en los tres planos cardi- rales). El movimiento de la articulacion transversa del tarso vwuelve el mediopié muy adaptable. La amplitud del movimiento de la articulacion transversa del tarso es dificil de medir y aislar de las articulaciones adyacentes. Mediante inspecci6n visual y manual, resulta evi- dente que la amplitud de supinacion del mediopié es casi el doble que la amplitud de pronacion. El grado de inversion yyeversion puras del mediopié se produce con un patrén sin Jaral observado en Ia articulacién subastragalina: unos 20 a 25 grados de inversign y 10 a 15 grados de eversion. Artrocinemética La mejor forma de describir la artrocinematica de la articula- cion transversa del tarso es junto con el movimiento del retro- pie y el mediopié. Consideremo: activa del pie sin || movimiento de supinacicn ga (ver Fig, 14.24D). El musculo tibial posterior, con sus m cipal del pie caneocuboide: columna lateral del pie iples inserciones, es el supinador prin ebido a la rigidez relativa de la articulacion cal- wertido y en aducci6n sitia la ddebajo» de la columna medial del antepié. Un punto de pivote importante de este movimiento es la articulacisn astragalonavicular. La traccién del musculo al posterior contribuye a la rotacion del navicular y a la ele vacidn del arco medial (empeine) del pie. Durante este movi- imiento, la superficie proximal concava del navicular y el fi mento calcaneonavicular plantar giran en tomo a Ta cabeza convexa del astragalo. La pronacion del pie sin carga se produce por una cinema- tica parecida pero inversa a la descrita. La traccién del mas: culo peroneo largo contribuye a deprimir el lado medial y a elevar el lado lateral del pie el calcaneo Arco longitudinal medial del pie El empeine eéncavo carac mantier eristico del lado medial del pie se odo gracias al arco longitudinal medial (Fig. 14.26). La piedra angular de este arco se locali articulaci6n astragalonavicular E cerca de la arco longitudinal medial es la principal estructura amor= iadora y sustentante del peso del pie en carga, Los huesos contribuyen a formar el arco medial son el caleaneo, astra- @ galo, navie jar, cuneif tarsianos mediales. Sin esta configuracion arqueada, las grandes fuerzas de accion répida que se producen al correr, por ejemplo, superarian la capacidad fisiolégica de los huesos para soportar la carga Otras estructuras adicionales que contribuyen a teducir las fuerzas que acttian sobre el pie son las almohadillas de plantares, Tocal fascia plantar superficial y los huesos sesamoideos acjos en la base plantar del primer dedo (dedo gordo) ‘Ademas del arco longitudinal medial, existe un arco secun: dario transverso (ver Fig, 14.26). Este arco se tratara mas ade- lante en una seccidn dedicada a las articulaciones intertarsia FIGURA 14.26. £1 lado medial de udinal medial ( 0)Consideraciones anatomicas La aniculacion astragalonavicular y los tejidos conjuntivos ociades forman la piedra angular del arco longitudinal medial, La altura y forma general del arco longitudinal medial se mantienen media mntar, el ligamento ntar, la estabilidad de Tas articulaciones fe la gruesa fascia Arco hundido —Misoulos Con FIGURA 14,27. Modelos del pie que muc soporte del peso del cuerpo en bipedestacon. A. Con un a tudinal medial normal 1a elongacion de la fascia plantar, marc ¥ disipa Ie tra la eoncavidad del ar 1 peso del cuerpo se sostiene normal, B, Con w la fascia plantar s medial anormalmente hun ada ar adecuadamen dlistintos mus rojo sobreestirado, no puede sopartar o di del cuerpo. En consecti hiuella de la planta del pie muestra la depresion del arco y la pérdida det il empeine, Capitulo 14 El bilo y el larsometatarsianas mediales, los ligamentos plantares cortos y los musculos intrinsecos y extrinsecos del pie Fascia plantar. La fascia plantar del pie aporta el sosten pri- mario del arco longitudinal medial. '6 La fascia se compone de una amplia serie de fasciculos longitudinales y transversos, muy fuertes y gruesos, de tefido rico en coligeno.* La fascia plantar cubre la planta y los lados del pie y se organ superficial y profimda, Las bras superficiales se insertan sobre todo en la gruesa dermis y actuan reduciendo las fuerzas de amiento profunda mas extensa se inserta posteriormente en la apofiss, medial de la tuberosi tando los chaques. La fascia pl id del calcineo. A partir de este origen. los grupos lateral, medial y central de fibras cursan en sentido anterior, mezclindose y cubriendo la primera apa de los 0s intrinsecos del pie. £1 grupo principal central y de fibras se extiende en sentido anterior hacia las cabe- as de los metatarsianos, donde las fl igamentos plantares que uulaciones metatarso falangicas y las vainas fibrosas de los tendones flexores de lo: dedos adyacentes. Por tanto, la extension activa de los dedos del pie estira la banda central d a profunda, ariadien tension al arco longitudinal medial. La importancia funcional de este punto se describe mas adelante en este capitulo, mayor as se insertan en los Consideraciones funcionales E] atco longitudinal medial del pie sano se sastiene mediante dos fuerz 1) Ia fuerz activa de los musculos y as primarias’ 2) la fuerza pasiva producida por la combinacion de elastici- dad y resistencia a la traccién combinadas de los tejidos con- juni facilidad, y la forma de los huesos. Cuando se esta de pie con len ser sufici fuerzas pasivas s1 Les para soste- ner el arco. Las fuerzas activas se requieren durante acciones mas dinmicas y estre inles como ponerse de puntillas, cami- har y correr. La exposicién siguiente se limita a las fuerzas pasivas que sostienen el arco. El papel de las fuerzas muscula- res se describira mas tarde en este capitulo, Fu sostienen el arco longitudinal det cuerpo atraviesa la mor- y se distribuye por el arco longitudinal medial y, final- ye T y S pasivas que medial, En bipedestacién, el p mente, por las bolsas de grasa y la gruesa dermis situada sobre todo en el talén y el antepie (region de las cabezas de los meta- arstanos). Las fuerzas del peso del cuerp una re se distribuyen por n amplia del pie (ver recuadro).® La presion bajo el antepi€ suele ser maxima en la region de las cabezas del Il y TIL metatarsianos, Se pre ‘e una presion sustancialmente mayor durante la marcha e incluso mas al correr y saltar a Distribucion de las fuerzas de compresidn (porcentaje) del pie en bipedestacion + Retropié (tal6n), 60% + Antepié, 28% + Mediopie, 8%Extrem 506 ‘Seecton IV FIGURA 14.28. A, Un caso dle deformiad es estar asociados con pie cave: (B) Formacion de c 1D) pronacion del antepié resp w disorders. En Canale ST (ed): Campbells des bajo ta) del antepie EG: Neuto El peso del cu de a hundir el astragalo en sentido a aplanar el arco longitudinal medial, Esta acciot la distane aument entre el caleaneo y las cabezas de las metatarsianos, La tension de los tejidos conjuntivos estira sobre todo la ia plantar profunda, acta como un tirante para traviesas semielastico que cede un poco bajo la carga permitiendo sélo una depresién marginal del arco (Fig, 14.27, el muelle se estira Al actuar como un armazon, el tirante para traviesas sostiene y absorbe el peso del cuerpo. Los experimentos con cadaveres muestran que la fascia plan- tar es Ia estructura principal que mantiene la altura del arco longitudinal medial. Las seeciones practicadas en esta fascia reducen la rigidez del arco un 25% Con el arco deprimido, el retropié tiende a adoptar una ligera pronacion. Esto resulta mas evidente en una vista pos: terioren la que el calcaneo adopta una ligera eversion respecto ala tibia, Mientras el pie esta sin carga, como cuando mos el peso del c apoy po en la otra pierma, el arco de natural ible vuelve a su altura previa ala carga. El cal elistica y neo se mueve un poca en inversion para recuperar stt posicién neutra, permitiendo que el mecanismo repita una vez mas st funcion amortiguadora, Estar de pie con comodidad sobre unos pies sanos requiere poca o ninguna actividad de los musculos intrinsecos y extrin- La altura y forma del arco longitudinal medial estan controlados sobre todo par los anclajes pasivos de los secos del pie? ida, B a E, Muesiran signos u octas deformidades que pueden 5 de los metatarsianos; (C) deformidad en pie equino (llexion plan acortamienta de la columma medial del pie. (De Richardson 1. 4.9." ed. St. Louis, Mosby-ear Book, tejido 4 ritos con un muelle en ta figura La contribucion activa de los musculos se requiere cuando estamos de pie s6lo como una Jinea de apoyo secun- por ejemplo cuando se soportan car 1 pesadas. 0 cuando el arco carece de ur n inheremte por la presencia ;eestirados.51 Basmajian y Stecko registraron respuestas EMG significatiy los masculos inirinsecos y bial posterior solo después de que el arco de un 80 N sso de carga de Forma anormal del arco longitudinal medial Pie plano: «Depresion» del arco longitudinal medial. El pie plano describe una depresion erénica o un arco longitud- ral medial anormalmente bajo.2* La fascia plantar puede estar =o con la articulacion subastragaina en pronacion excesiva, lo cual provoca una postura en valgo del retropie, en la que el calcaneo esta en eversién y alejado de la Tinea media El antepié suele estar en abdluccion y el astragalo y el navicu lar se deprimen, lo cual suele causar la formacién de_ur piel adyacente. Un pie con esta deformidad capacidad pa ferie cargas por el pie. Como se aprecia en la figura allosidad en | moderada a grave suele comprometer trans- 27B, las fuerzas activas de los miisculos intrinsecos y extrinsecos, como el tibial posterior, tal vez tengan que compensar la falta de tension de los tejidos conjuntivos sobreestirados. El aumento de la actividad muscular en bipedestacion puedecontribuir a la fatiga y a distintos sintomas por sobrecarga como dolor, sindrome del compartimiento tibial, espolones s¢0s ¢ inflamacién dle Ia fascia y el tejido conjuntivo EI pie plano se descrihe a memuco como una deformidad tigida o flexible.+" El pie con pie plano rigido (ver Fig. 14.278) muestra una depresion del arco incluso sin carga. Esta defor- midad suele ser congenita, secundaria a una malformacién sea 0 articular, como coalescencia del tarso (es decir, fusién parcial del ealedneo con el astragalo fijo en eversidn). El pie plano tal vez sea también resultado de una paralisis espastica, Dada la naturaleza fija y la posibilidad de producir sintomas dolorosos, el pie plano rigido tal vez requiera correccion qui- riingica durante la infancia. El pie plano flexible es la forma mas corriente de depresion del arco. El arco longitudinal medial parece normal sin carga, pero se deprime en exceso cuando soporta el peso del ‘cuerpo. Un pie plano flexible suele asockarse con otras ano- mmalias estructurales y/o mecanismas compensatorios que provocan pronacién excesiva del pie. Pocas veces esta incl cada la intervencién quirargica para los pies planos flexibles. El tratamiento suele consistir en ortesis, calzado especial y ejercicio Pie cavo: «Flevacton» anormal del arco longitudinal medial. En su forma menos complicada, el pie cavo desctibe tun arco longitudinal medial de elevacion anormal.*t La afee cion suele ser idiopatica y no progresiva. Como se aprecia en la figura 14.28, un arco elevado tiende a situar las cabezas de Jos metatarsianos mas perpendiculares respecto al suelo. Puede haber formacian de callosidades debajo de las cabezas de los metatarsianos y metatarsilgia, y suele tratarse con cal- zado especial y ortesis, Un atto longitudinal medial anormal- ‘mente elevado no es una afeccion tan corriente como un arco anormalmente bajo Los casos graves de pie cavo tal vez sean seeundarios a tras- tomos neuromusculares, como la enfermedad de Charcot- Marie-Tooth, poliomielitis y paralisis cerebral! En estos ‘casos, el pie cavo stiele asoviatse con ottos problemas progre- ‘Asociacién entre el arco elevado y la fractura por sobrecarga Un estudio sobre 449 candidatos al ejécito de tierra, mar y alte de Estados Unidos mostré una mayor incidencia de fracturas or sobrecarga en los pies con arcos de elevacion anormal 2 La ‘mayor altura del arco implica una postura de mayor supinacién del retropié y un aumento asociado de a rigidez del pie. Con la pérdida de flexibilidad, el pie soporta una mayor tensién, lo cual 8s posible que contribuya a la mayor frecuencia registrada de ‘racturas, Resulta interesante, probablemente por razones distintas, que el estudio mostrara una mayor incidencia de ‘raoturas por sobrecarga en los pies con arcos anormalmente bajos. No obstante, los partcipantes del estudio soportaron un nivel muy alto de preparacién fisica, Capito 14 EL bilo y lp 507 sivos como deformidad en garra de los dedos del pie, tirantez de la fascia plantar e hiperpronacion compensatoria del ante- pie. El tratamiento comprende cirugia y ortesis. ‘ACCION COMBINADA DE LAS ARTICULACIONES SUBASTRAGALINA Y TRANSVERSA DEL TARSO Interacciones articulares durante la fase de apoyo de la marcha Por lo general, cuando el pie no est en carga, ka pronacion orienta fa planta del pie hacia fuera, mientras que la prona- ion lo hace hacia dentro. Durante el apoyo del peso, la pro- nacigin y supinacion del pie permiten a la plerna y al astragalo rotar en los tres planos tespecto al caleaneo un tanto fijo, Esta importante funcion cinesiologica se orquesta sobre todo mediante Ja interaccidn de la articulacion subastragalina, la articulactén transversa del tarso y el arco longitudinal medial En los pies sanos el arco longitudinal medial se eleva y des- ciende ciclicamente durante el ciclo de la marcha. Durante la mayor parte de la fase de apoyo el arco se deprime ligeramente como respuesta a la carga progresiva del peso del cuerpo (Fig, 14.29),5 Las estructuras que oponen resistencia a la depre- si6n del arco ayudan a absorber la tension del peso del cuerpo 3; por tanto, protegen el pie, sobre todo sus estructuras dseas. Durante el primer 30-35% del ciclo de la marcha la articula- cion subastragalina se mueve en pronacion o everson. sumando un elemento de flexibilidad al mediopie (Fig 14.29B).8 Al linal de la fase de apoyo, el arco se eleva mientras {a aniculacion subasiragalina en supinacion deja el mediopie relativamente rigido. El pie esta entonces bien preparado para soportar el gran momento flexor al que es sometido durante la fase de despegue. La capacidad del pie para transformarse repetidamente de una estructura flexible y amortiguadora en tuna palanca més rigida en cada ciclo de la marcha es una de las acciones mas importantes y clinicamente relevantes del pie, Como se dira mas adelante, la articulacion subastragalina es la articulacion principal que dirige la cinematica de prona cion y supinacion del pie. Fase de apoyo inicial: Pronacién de la articulaciGn subastragalina Mecanismo cinematico de la pronacién, Inmediatamente despues de la fase de contacto del talén durante la marcha, la aniculacton tibiotarsiana en flexion dorsal y la articulacion subastragalina en ligeta supinacion adoptan flexion plantar Y pronacion, respectivamente. La pronacién de la articulacion subastragalina durante la fase de apoyo se controla con dos mecanismos. Primero, el caleaneo se inclina en eversion como resultado de la fuerza de reaccién del suelo que pasa justo medial al punto de contacto entte el suelo y la porcion lateral del calcaneo. Fl impacto simultaneo del talon desplaza la cabeza del astrigalo medialmente en el plano horizontal y caudalmente en el plano sagital. Respecto al calcaneo, este movimiento del astragalo mueve en abduceion y flexion dorsal la articulacion subastragalina. Estos movimientos se ajustan a la definicion de pronacién. Un modelo de es- queleto articulado ayuda a visualizar este movimiento.