508 Seccion IV Extremidades inferiores FIGURA 14.29. A, Porcentaje de variacion dela altura del arco longitudinal medial durante la fase de apoyo (0 a 60%) del cielo de la marcha. En el eje vertical, el valor del 100% es la altura del arco cuando el pie no esta en carga durante la fase de oscilacion. B, Amplitud del movimiento en el plano fron- tal de la ariculaciin subastragalna (es decir, inversin y ever- sion del caleaneo) durante la fase de apoyo. El area sombre- ada en rojo Tepresenta la fase de despegue del pie durame la ‘marcha. Movimiento de la articulacion subastragalina en el plano Segundo, durante la fase de apoyo inicial, la tibia y el perone, y en menor grado el fémur, rotan internamente después del ‘contacto inicial del tal6n.174° Debido a la configuracion envolvente de la articulacién tibiotarsiana, la pierna en rota- ion interna incrementa la pronacion de la articulacion subas- tragalina. Suele argairse que con el calcéneo en contacto con el suelo, la pronacion de la articulacion subastragalina es la causa, mas que el resultado, de la rotacion interna de la pierna. Ambas perspectivas son validas La amplitud de la pronacion de la articulacion subastragalina durante la fase de apoyo inicial es relativamente pequefia, 2.43 grados como media, y dura s6lo en torno a M4 de segundo durante una marcha a velocidad promedio. El grado y la velo- ‘idad de la pronacién influyen en la cinematica de las articula- ciones mas proximales de la extremidad inferior. Estos efectos se aprecian al exagerar y enlentecer hasta el extremo la prona- cign del retropié durante la fase de carga inicial de la marcha. Consideremas la demostracion que aparece en la figura 14.30. De pie sobre un pie fijo y en carga, se procede a la rotacion for- zada y lenta de la pierna y se aprecia la pronacion asociada del retropié (articulacion subastragalina) y la depresion simultanea frontal (grados) 0 10 2 30 4 5 60 70 80 9 100 g 2 35 gg Fccometein a2 z 2s z@ gs 8 : 3 5 Porcentaje del ciclo de la marcha del arco longitudinal medial. Si el movimiento es lo bastante forzado, esta accion tiende tambien a rotar internamente, fle- xionar un poco y mover en aduccion la cadera, y a crear una tensién en valgo en la rodilla (Tabla 14.5). Estos asi Hamados eventos mecainicos son exagerados y no se producen hasta ese grado y con ese patrin preciso cuando se carga la extremidad y on una velocidad de marcha normal. No obstante, debido a los vinculos de la extremidad inferior, la pronacidn excesiva o des- controlada del retropie podria exagerar una o mis de estas acciones articulares relacionadas mecanicamente. Desde el punto de vista clinico, una persona que adopta una pronacion excesiva al comienzo de la fase de apoyo suele referir dolor medial en la rodilla, aparentemente por una tension en valgo neta y por el sobreestiramiento subsiguiente del ligamento cola- teral medial. No siempre es obvio ses la hiperpronacion la que causa la tensién en valgo de la rodilla o viceversa ‘Aungue muy aceptada, no se ha establecido de modo con- clusivo una relacidn cinematica predecible entre la magnitud ¥ la sincronia de la pronacion excesiva y la rotacion interna excesiva de la extremidad inferior. Las mediciones exactas de estas relaciones cinematicas mientras un sujeto carina sonrae INTERNA Tension en valgo an DEL RETROPIE] —Depresion i écnicamente dificiles. La cinematica en poco definida. Algunos estudios legan a cinematica es la rotacién de un solo hueso, mientras ott informan de rotaciones relativas entre huesos.*” Se necesitan estudios adicionales en esta area antes de llegar a determinar luna causa definida y relaciones de efectos. Estas telaciones son importantes porque son la base de muchos de los ejercicios y ottesis empleadas para reduc dolorosas Articulacion Rotacign interna, flexion y aduccion Rodlila Tension en Articulacion subastragalina Pronacion (y depresion del (etropie) longitudinal medial Articulacion tr mediapie) ‘aptulo 14 EL tobilloy ep 509 FIGURA 14.30. Con el pie fio, la rotaciin interna y completa de la extremal inferior provoca los sion) del retropie, depresion del arc dina meclialytensin en valgo de la redila, Reparese en aque al uempo que se pro an del clo obliga al an Hope a a posicidn de rel Ejemplo de a versatilidad cinemética del pie ‘Al comienzo de esta seccién se establecié que la pronacion d pie sin carga se produce sobre todo como la suma de ka pronacién de las articulaciones subastragalina y transversa del tarso (ver Fig. 14.248). Esta suma de movimientos no se produce necesariamente cuando el pie esta en carga. Con el pie en carga o fjo en el suelo, la pronacion del retropié puede hacer que el mediopié y el antepié, que reciben una fuerza contraria y ascendente del suelo, giren y adopten una supinacion relativa (ver Fig. 14.30). Esta relacin cinemética Taciproca entre el retropiéy las regiones mas anteriores del pie muestra la versatilidad del pie, que amplifca la accién de otro cuando el pie no esté en carga (ver Fig. 14.24B) 0 contrarresta la accién del otro cuando ol pie esta en carga (ver Fig. 14,30). Beneficios cinesiolégicos del control de la pronacion normal. Desde una perspectv la. pronacion le la articulacién subastragalina durante el comienzo de la fase de apoyo tiene varios efectos 1510 Seecion V ities. La pronacién de la anticulacion subastragalina permite Ja rotacion interna del astragalo, y de toda la extremidad infe- rior contra un calesneo apoyado con firmeza, Es cierto que la poderosa orientacién horizontal de las carillas de la aricula- cin subastragalina sugiere esta accién, Sin tal mecanismo articular, la superficie plantar del caleaneo «girariax como una peonza sobre la superficie sobre la que se camina, junto con la piema en rotacién medial. La activacién excéntrica de los musculos supinadores, como el tibial posterior, puede ayudar ‘a desacelerar la pronacién y aponer resistencia a la depresion del arco longitudinal medial. La pronacién controlada de la amticulacién subastragalina favorece la flexibilidad relativa del mediopie, con lo cual el pie se acomoda a las vatiadas formas y contornos del suelo. Consecuencias de ta pronacion excesiva. Fxisten inn merables ejemplos de como el alineamiento delectuoso del pie afecta a la cinemitica de la marcha. Una situacién corriente se produce por una pronaciGn excesiva © poco controlada de la articulacién subastragalina durante la fase de apoyo. Este tras- toro tiene multiples causas, como (1) laxitud o debilidad del ‘mecanismo que normalmente controla y sostiene el arco lon- sgitudinal medial; (2) forma o movilidad anormales de los hue- 0s del tarso; (3) anteversion femoral excesiva, y (4) debilidad muscular generalizada y/o teduccion de la flexibilidad. En todo caso, un fallo estructural causa el valgo excesivo (ever- sion) del retropie despues del contacto del talon contra el suelo.” Con frecuencia, la pronacién excesiva de la articula- ion subastragatina es una compensacidn por él movimiento excesivo o restringido de la extremidad inferior, sobre todo en. los planos frontal y horizontal, La deformidad estructural mas corriente del pie es el varo del retropié (vara describe un seg- mento del pie que se invierte hacia la linea media.) Como res- puesta a esta deformidad, la articulacion subastragalina suele sobrecompensatla con pronacién excesiva, en velocidad y/o ‘magnitud, para asegurar que la cara medial del antepié entra en contacto con el suelo durante la fase de apoyo, 30852 Compensaciones parecidas se producen como resultado del varo del antepié. La rotacion interna excesiva y asociada del astragalo y la pierna puede en algunos casos crear una screaccion en cadena» de compensaciones y trastornos cine- maticos en toda la extremidad, como los deseritos en la figura 14.30, La secuencia cinematic anormal entre la tibia y el fémur causa un aumento del «angulo Qw de la rodilla y una traccién lateral neta del cuddriceps o de la cintilla iliotibial sobre Ia rotula,* Estas situaciones predisponen al paciente a sulrir una disfuncion de la articulacion femororrotuliana, Por esta razén, los médicos anotan la posicidn de la articulacion subastragalina mientras el paciente esta de pie y camina cuando evaliian la causa del dolor de la aniculacion femoro- rrotuliana, La patomecanica subyacente de la pronacién excesiva del pie es compleja y no se conoce totalmente, La patomecsnica puede afectar a muchas relaciones cinemiticas, entre las dis- tintas articulaciones del pie o entre el pie y el resto de la extre- midad inferior, Incluso st la patomecainica se localiza en el pie, Extremidades inferiores INTERES 14.6 PUNTO DE Ortesis para el pie ‘Los médicos estn de acuerdo por lo general en que ciertos tipos de ortesis para el pie y calzado especializado controlan la pronacién axcesiva de la articulacién subastragalina 32029 En ‘general, una ortesis podal es un instrumento que se inserta en el calzado para modificar la mecanica del pie. Con mas frecuencia, se introduce una cufia en la cara medial de la ortesis, lo cual control en teora el indice, grado y secuencia temporal de la pronacién de la articulacién subastragalina. Como adjunto de ta ortess, clertos médicos subrayan también la necesidad de mejorar el «control excéntrico» de los miisculos que desacelean la pronacién y otros movimientos asociados y mecdnicamente vinculados con la pronacign (ver Tabla 145). Estos grupos de masculos son los supinadores del pie y ls rotadores y abductores externos més proximales de la ‘cadera. Este enfoque terapéutico trata de reducir la velocidad de ppranacién asf como la velocidad de carga del pi. el movimiento anormal del antepié puede compensarse con ‘un movimiento anormal del retropié y viceversa. Ademas, fac- tores extrinsecos como el calzado, una ortesis, el terreno y la velocidad de la marcha o la carrera alteran las relaciones cine- ‘maticas del pie y Ta extremidad inferior. El conocimiento de la cinesiologia completa de toda la extremidad inferior es un requisito definitivo para el tratamiento eficaz del dolor o del alineamiento defectuoso del pie Fase de apoyo medio y apoyo final: Supinacién de la articulacion subastragalina Mecanismos cinematicos relacionados con la supina- ion. En torno al 15-20% del ciclo de la marcha, toda la extre- midad en apoyo invierte espectacularmente su movimiento en 1 plano horizontal de rotacion interna a externa? La rotacion ‘externa de la pierna mientras el pie esta apoyado en el suelo coincide grosso modo con el inicio de la fase de oscilacion de la extremidad inferior contralateral. Can el pie en carga apoyado con firmeza, la rotacion externa del femur, seguido por la tibia, invierte gradualmente la direccién del astragalo de rotacion interna a externa. Como resultado, en torno al 35% del ciclo de la marcha, la articulacion subastragalina en pronacion (ever- sion) comienza a adoptar supinacion (ver Fig, 14.298). Como se aprecia en la figura 14.31, con el retropié en supinacidn, el mediopi¢ y el antepié deben gar al mismo tiempo y adoptar pronacién relativa para que el pie mantenga un contacto total con el suelo, Al final dela fase de apoyo, la articulacion subas- tragalina en supinacién completa y el arco longitudinal medial elevado y tenso convierten el mediopié en una palanca mas rigida. Miisculos como el gastrocnemio y el sileo aprovechan, esta estabilidad para transferir fuerzas por el tendon de Aquiles al mediopie y a las cabezas de los metatarsianos durante la fase de despegue del pie en la marcha o la carrera Una persona que, por la razén que sea, mantenga una pro- racién relativa al final de la fase de apoyo suele tener dificul-Dace EXTERNA | Ceo era Erne Paes ( or ilizar el mediopié en un momento en q Como consecuencia, tal necesatio. excesi se requiera actividad intrinsecos del pie para reforzar el arco longitudinal medial. Con el tiempo, la hiperac- tividad puede derivar en fatiga muscular generalizada y sindro de los mUsculos extrinsecos ¢ ‘mes dolorosos como el sindrome del compartimiento tibial ARTICULACIONES INTERTARSIANAS DISTALES Las aniculacion es intertarsianas dlistales describen una colec- cidn de articulaciones o complejos articulares (ver Fig, 14.22 y el recuadro), Estas articulaciones estan rodeadas de una cip- sula y una membrana sinovial ininterrumpidas. En conjunto las articulaciones intertarsianas distales ayudan a la articula- jn transversa del tarso a producir pronacién y supinacion en todo el mediopig, Los movimientos d pequenos. La funcion primaria de estas, abilidad al mediopié mediante la formacién del arco as articulaciones son ticulaciones es apor sverso. ee La coleccion de las articulaciones intertarsianas distales es: + Amiculaciones cuneonaviculares + Articulacion cuboideonavicular + Complejo articular intereuneal y cuneocuboideo Estructura y funcién basicas Articulaciones cuneonaviculares Tres articulaciones se forman entre la cara anterior del navicu. lar y las superficies posteriores de los tres hues leando estas articulaciones hallamos los ligamentos planta res y dorsales. La superficie ligeramente coneava de cada cuneiformes, su FIGURA 14.31. Con el pie fio, lx sotacion externa y completa de la extremidad inferior provoca los siguientes movimientos asoci- dos: supinacion (inversion) del rettopéy ele vacion del arco longitudinal medial. Notese nientras se produce la supinacion del retropié, el antepié y el mediopié se mueven, en pronacién para mantener el contacto con el su Tie RetROPE cuneiforme se ajust en-una de las tres canilas un poco conve: rior del navicular. La gran carilla medial det navicular rectbe el gran cuneiforme medial. La funcién princi pal de las articulaciones cuneonaviculares es ayudar a transfe- xas de la cara ar nir distalmente los movimientos de pronacion y supinacin a p y supi través de la parte interna del mediopié hacia el antepie. Articulacién cuboideonavicular Esta articul ion relativams te pequena y fibrosa se locali centre la cara lateral del navicular y el quinto mas proximal del lado medial del cuboides. Esta articulacion vincula los compo. nentes lateral y medial de la articulacién transversa del tars0 o cual ayuda a translerir los movimientos de pronacién y supinacién por las regiones més proximales del mediopie. La anticulacién cuboideonavicular se refuer mentos dorsal, pla con los lig Lar e interdseo, Complejo de las articulaciones interouneales y cuneocuboideas Tres artictlaciones forman este complejo: dos entre los cunei formes y una entre el cuneiforme lateral y la superficie medi cuboides ares son sobre todo planas ¥ se alinean casi e yor de los metatar Sianos. Los huesos del tarso se mantienen unidos par los liga mentos plantar, dorsal e interdseo. d Las superficies allelo ¢ El complejo de las articulaciones intercuneales y euneocu- as forma el arco transwerso del pie (Fig, 14.32A). Este arco apomta estabilidad transversa al mediopié. Bajo el peso del cuerpo, el arco transverso se hunde boii in poco, permitiendo dis rel peso del cuerpo por las cinco cabezas de los meta sianos.° El arco recibe soporte dinamico de los musculos intrinsecos; los muisculos extrinsecos como el tibial posterior y el peroneo largo; los tejidos conjuntivos, y su piedra an lar, el hueso cuneiforme intermedia.Secciom IV Extremidades infriones FIGURA 14,32, Caracterstica yel antepié A. El arco structurales y funcionales del mediopi€ reuboidea. B, metatasiana. C, La Fimer radio permite al arse ala superficie de lan ARTICULACIONES TARSOMETATARSIANAS Consideraciones anatémicas Cinco anticulaciones tarsometatarsianas se forman por la arti: culacion entre las bases de los meta cuneiform distales de los y el cuboides (ver Fig. 14.22). Especificament anticula con ¢ cuneiforme medial, el segundo con el cuneilorme intermedio, es del IV y V 38 se articulan con la superficie distal del cuboide Las superficies aniculares de las articulaciones tarsometa- tarsianas son en esencia planas. Los ligamentos dorsal, plantar e interoseo afiaden estabilidad a estas articulaciones. De inco artic tarsometatarsianas, solo la primera cuenta Consideraciones cinematicas Las articulaciones tarsometatarsianas sitven de base articular a los radios del pi La movilidad es menor en Ta II articulacion arsiana debido, en parte, ala posicion en curia de su base mes medial y lateral. Por consiguiente, el segundo radio forma un pilar central estable a traves del p ig, 14.328). Esta estabi- parecido al tercer radio de la mano lidad es vil al final de la de apoyo cuando el antepie prepara para la dinamica del d La movilidad e del suele ticulacione: ‘maxima en flexion plantar, combinadas con inversion y eversion. En € primer radio, la flexion dorsal se produce naturalmente con la inversion, y la flexion plantar con la eversion (Fig. 14.33A y B).1 Nou estas combinaciones de movimien f ‘obillo y 08 son all picasen € el pie porque no se ajustan a la definicion mientos de esta articulacion aportan funciones utiles, como perm se mejor a las irregula- ridades de k perficie al caminar (Fig. 14.32C). La primera rsiana aporta un elemento de flexibili articulacion tarsom nte la fase de carga de la un poco bajo la dad al arco longitudin marcha, el primer radio cede (lexién dorsal fue mer radio limita longitudi del peso del cu la capacidad de am choques del are nal medial ARTICULACIONES INTERMETATARSIANAS Estructura y tuncién is bases de los cuatro nectadas con los ligamentos plantares, dorsales ¢ interdseos Tres pequefias diartrosis intermetatarsianas formal iar as bases del Ml, Ul y tada por I de cont IV metatarsiano: ere Pe) Tero FLEXION or FIGURA 14.33, Oc rsiana: Flexion dorsal ¢ inversion (Al y fh rematica de la primera anticulacion tars sersion (B)nos. Esta falta de aticulacién aumenta el movimiento relative del primer radio, de forma parecida a la mano.” Sin embargo, a diferencia de la mano, los extremos distales de los cinco metatarsianos se interconectan con los ligamentos metatarsia- nos transvers0s profundos. Un ligero movimiento en las ari- culaciones intermetatarsianas aumenta la flesibilidad de las amticulaciones tarsometatarsianas, ARTICULACIONES METATARSOFALANGICAS Consideraciones anatémicas Cinco anticulaciones metatarsofalangicas se forman entre las cabezas convexas de los metatarsianos y la concavidad somera del extremo proximal de las falanges proximales (ver Fig 14.22). Estas aniculaciones se palpan unas 2,5 em proximales al espacio interdigital de los dedos. Un cantlago articular cube el extremo distal de las cabezas de los metatarsianos (Fig, 14.34). Un par de ligamentos colate- rales atraviesan las articulaciones metatarsofalangicas, mez- clandose y reforzando la eapsula, Como ocurre en la mano, los ligamentos colaterales cursan oblicuamente en direecion dor- sal-proximal a plantar-distal, formando una poreion cilindrica ighuesa y tuna poreion accesoria labeliforme La porcién accesoria se inserta en el grueso y denso liga- ‘mento plantar, localizado en el lado plantar de la articulacion El igamento esta surcado por el paso ce los tendones Mlexores, Fibras de la fascia plantar profunda se conectan can los liga ‘mentos plantares y las vainas de los tendones flexores. Dos hhuesos sesamoideos localizados en el tendon del misculo flexor corto del dedo gordo descansan sobre el ligamenta plantar de la primera articulacion metatarsofalangica (Fig. 14.35) Aunque no se aprecie en la figura 14.35, cuatro ligamentos ‘metatarsianos transversos profundos se mezclan y unen con los ligamentos plantares adyacentes de las cinco anticulaciones metatarsofalangicas. Al interconectar los cinco ligamentos, los ligamentos metatarsianos transversos ayudan a mantener el primer radio en un plano parecido al de los radios menores, con lo cual el pie se adapta mejor para la propulsion y el soporte del peso que para la manipulacion, En la mano, el liga ‘mento metacarpiano transverso profundo conecta solo los cua- tro ultimos dedos, dejando libre el pulgar para le oposicion. Epicindito Ligamento caps poreién funicular Ligamento plantar y huesos ses FIGURA 14.34, Visia medial de la primera aticulacion metatarsofa léngica que muestra la porcion funicular aeeesoria de los ligamentos capsulares (olaterales) mediales, La poreion accesora se inserta en cl ligamento plantar y los huesos sesamoidens. (De Haines R, McDougall A. Anatomy of hallus valgus. J Bone Join Surg 36-272, 1954.) Capitulo 14 El eabiloy el pe 513 Vista superior neon dit des misc Arian eK tesoresig ya, interline Eos toss (eats) seaoetensr argo Ariulcin del ded gordo (cortado}, heaps Moszlo extensor corto (ering proximal dees dads (conado) niga Expansion digital dorsal Ligamento plantar Huesos sesamoideos 7 Misculos interéseos Mascul flexor corto ‘el dado gordo Misculo extensor corto de as dedos Misculo extensor largo de los dedos Masculo Daronee tercero ‘Masculo abductor ‘el dado gordo FIGURA 14.35. Musculos y anticulaciones de la superficie dorsal del aantepié detecho. La mitad distal del primer metatarsiano se ha elma nado para exponer la superficie concava de la primera articulacion metatarsofalangica. Un par de huesos sesamoideos se localizan a nivel profundo de la primera articulacion metatarsofalangica, La falange proximal del segunclo dedo del pie se ha omitido para expo- ner el lado concavo de la articulacion interfalangica proximal. Una capsula fibrosa encierra cada una de las articulaciones ‘metatarsofalingicas y se mezcla con los ligamentos colaterales y los ligamentos plantares, Un mecanismo extensor apenas defi hido cubre el lado dorsal de las ariculaciones metatarsofalan- sicas, Esta estructura se compone de una fina hoja de tejido conjuntivo que es esencialmente inseparable de la eapsula dorsal y los tendones extensores. Consideraciones cineméticas El movimiento de las articulaciones metatarsofalangicas se produce en dos gratlos de libertad. La extension (flexion dor- sal) y la flexion (flexion plantar) se producen aproximada- ‘mente en el plano sagital sobre un ee medio-lateral; la abdue- ion y la aduccion se producen en el plano horizontal sobre un eje vertical. Ambos ejes de rotacion se intersecan en el centro de las eabezas de los metatarsianos, La mayoria de las personas muestran destreza limitada en los movimientos de las articulaciones metatarsofaingicas, sobre todo en abduccién y aduccion, De modo pasivo, los dedos se pueden mover en hiperestension unas 65 grados y flexionarse unos 30.2 40 grades. El primer dedo suele mostrar mayor hiperextension hasta casi 85 gradlos Deformidades que afectan a la articulacién ‘metatarsofaléngica del primer dedo Halluy rigidus y hallux valgus. El hallux rigidus o elim tus» en su forma menos grave es una afeccion que se caracte- riza por la acusada limitacion del movimiento y por el dolor en Ia anticulacion metatarsofalangica del primer dedo, Aunquesit IV _Extremidadesinferiores Ia causa de la aleccion no esté clara, los cambios degenerativos suelen seguir a un traumatismo local.5 A medida que avanza Ia afeccién, los osteofitos que se forman en el dorso de la cabeza del metatarsiano pueden bloquear la hiperextension. La limitacion del movimiento y ef dolor en esta articulacién pueden tener un impacto significative sobre la marcha. Por lo general, caminar requiere unos 65 grados de hiperextensién de las articulactones metatarsofalangicas mientras el talén se eleva al final de la fase de apoyo. Una persona con hallux rigidus suele caminat sobre la superficie externa del pie afecto con el fin de evitar la necesidad de hiperextender la primera articulacion metatarsofalingica al final de la fase de apoyo. Se recomienda a las personas alectadas Mevar calzado de suela rigida para caminar y evitar subir 0 bajar cuestas. Con fre- cuencia se aconseja cirugia en Tos casos més graves 12 La caracteristica central del hallux valgus es una desviacion lateral progresiva del primer dedo, Aunque la def parezca afectar sobre todo a la articulacion metatarsofa la mecanica patologica del hallux valgus suele afectar a todo el primer tadio (Fig. 14.36 y B). Como se aprecia en la radio- sgrafia cl hallux valgus se asocia con aduecigm excesiva del pri- ‘mer metatarsiano en su articulacion tarsometatarsiana, Suele denominarse en la literatura médica «metatarsus primus varus»! La posicion de aduecion del metatarsiano termina por hundir la falange proximal en abduccién excesiva, lo cual expone la cabeza del metatarsiano formando un juanete. Si la articulacién metatarsofalangica adopta una posicion de abduccidn por encima de 30 grados, la falange proximal suele ccomenzar a situarse en eversion o a girar sobre su eje longitu- inal? El juanete o bunio tambien se denomina «hallux abdlucto-valgus» con el fin de dar cuenta de las desviaciones en Jos planes horizontal y frontal La rotacion axial progresiva de la falange proximal abdu- FIGURA 14.36. Hallus valgus. A, Caracteristicas rmulrples del allux valgus y deformidades asocia das. B, La radiografia muestra la patomeciinica a menudo asociada con hallux valgus: la aduccion del primer metacarsiano es evidente por el aumento ddl angulo entre el Ly el If metatars ion de la janos; a abduc- ge proximal con subluxacion de la atarsofalangica; el despl del hueso sesamoideo lateral; la rotacion (eve de las falanges y la exposicicn de la metatarsiano. (De Richardson EG: Di hallux. En Canale ST (ed): Campbells Operative Orthopedics, vol. 4, 9 ed, St, Louis, Mosby-Year Book, 1998, reders of the cida crea un desequilibrio muscular en las fuerzas que nor- malmente alinean la articulacion metatarsofalangtea. El ms- culo abductor del dedo gordo se desplaza hacia la cara plan- tar de la primera articulacion metatarsofalingiea. La traccion sin oposicion del musculo aduetor del dedo gordo y de la cabeza lateral del flexor corto del dedo gordo aumenta progre sivamente la desviacion lateral de la falange proximal, Con el tiempo, el ligamento colateral medial y la capsula sobreestira dos pueden debiliiarse o romperse, suprimiendo ast una fuente importante de refuerzo del lado medial de la articula ccion.2* Las personas con hallux valgus acusado evitan cargar peso sobre la primera articulacion metatarsofalangica, lo cual hace que los metatarsianos laterales asumnan una mayor pro porcidn de la carga. La patomecanica del hallux valgus acu: sado comprende un hundimiento en zigzag del primer radio, parecido a la desviacion cubital de la articulacion metacarpo. falangica de la mano reumatoide (ver Cap. 8). Aunque la etiologia del hallux valgus no este del todo clara, la genética, el calzado incorrecto, la pronacién de los pies que causa una tension en valgo del dedo gordo y la asimetria de Tos huesos y articulaciones contribuyen a esta afeccin. El espectto completo del hallux valgus grave suele asociarse con Iuxacion y osteoartrtis dela artculacién metatarsofalngica, metatarso varo ‘adductis), valgo del primer dedo, formacion de juanetes en la aniculacion medial, dedo en marillo del segundo deco, callosi- dades y metatarsalgia.*? La intervencion quirirgica suele estar indicada en los casos de deformidad y disfuncién importantes. ARTICULACIONES INTERFALANGICAS ‘Como los dedos de la mano, los dledos del pie tienen una art culacion interfalangica proximal y otra interfalangica distal. El primer dedo, analogo al pulgar, cuenta solo con una articula ion interfalangica (ver Fig. 14.228)Ta carga del peso di :laciones metatarsolal Todas las articulaciones aterfa caracteristicas anatomicas parecidas. La articulacion se com: pone de la cabeza convexa de la falange mas proximal que se articula con la base concava dela falange mas distal. La proximal del segundo dedo se ha omitido en la figura 14.35 pata exponer el lado concavo de proximal. La estructura y Tas articulaciones interfalangicas son por lo general las descritas para las articul ligamentos colaterales, los ligamentos plantares y las capsul estan presentes pero son articulacion interfalangica ancion de los tejidos conjuntivos de La movilidad de las articulaciones interfalangicas se limita sobre todo a la flexion y extension, La suele superar la dé a extension y el movimiento tiend mayor en la les, La si6n pasiva de los ullaciones proximales que en las di extension esta limitada sobre todo por la t misculos flexores de los dedos y los | smentos plantares. ACCION DE LAS ARTICULACIONES DEL ANTEPIE DURANTE LA FASE DE APOYO FINAL DE LA MARCHA as articulaciones del antepié abarcan todas aquellas asociadas can los radios, desde arsometatarsianas hasta las interfa langicas distales de los dedos. Dependiendo de la fase de la marcha, estas articulacio al antepié ante la parte final de la fase de apoyo el mediop s aportan flexibilidad o antepié deben ser relativamente establ > righos para acept las tensiones asociadas Adi la dlespegue del pie culos intrinsecos y extrin= ion del mento de la tension se produce nas de la activacion de los os, el pie se estabiliza atin mas al aumentar ka arco longitudinal medial. El a 0 llamado efecto de cabestrante», g de puntillas como en la figura Ja fascia plantar en las fala nde la se muestra al po Debido a males, la hiperextensi as aumenta la tension del arco longitudinal x Mientras se eleva el talon y la mayor parte del pie, el peso del de los metatarsianis mediales, donde las bolsas de grasa y los huesos cuerpo se desplaza en sentido anterior hacia las cabez sesamoideos y la nigidez del segundo radio aportan una base de sosten para Ia accion de las musculos flexores ica de una persona con Como referencia adicional, las raices nerviosas motoras que Inervan todos los musculos de la extremidad inferior aparecen en el Apendice IV, pane A. El Apéndice IV, parte B ofrece los uisculos clave que suelen usarse para probar el estado fun ional de las rafces nerviosas ventrales L2-Ss INERVACION SENSORIAL DE LAS ARTICULACIONES La anticulacion tthiotarsiana recibe inervacién sensorial de la rama profunda del nervio peroneo. La informacion detallada sobre la inervacion sensorial de las articulaciones mas distales del tobillo es limitada, En general, la inervacién sensorial de Jas articulaciones del pie corresponde sobre todo a los ramos nerviesos que cruzan la region. Las articulaciones principales suelen recibir muhiples fuentes de inervacién sensorial, que viajan a la médula espinal sobre todo a traves de las raices ner- viosas Si y $2.28 Capitulo 14 El obit yet pie 37 FIGURA 14.38. Curso y orden genera proxi- ‘mal a distal de la mervacion de los musculos por parte cle fas ramas profunda y superficial del nervio peroneo comiin, Las rafces ner- viosas primarias aparecen entre paréntesis. (oditicado con autorizacion de deGroot J orrlative Newroanstomy, 21.° ed. Norwak, Appleton & Lange, 1991.) Nervio peroneo rotunda DISTRIBUCION SENSORIAL Anatomia y funcidn de los misculos MUSCULOS EXTRINSECOS Las funciones primarias de los musculos del tobillo y el pie son proporcionar control estatico, impulso dinamico y amor- tiguacion a la porcién distal de la extremidad inferior. Estas funciones se realizan con los musculos intrinsecos y extrinse- £03. En el Capitulo 15 aparece una exposicién adicional sobre la interaccién muscular durante la marcha. Como los musculos extrinsecos cruzan miltiples aticulacio- nes, realizan multiples acciones. Las acciones principales se aptecian si reparamos en el punto donde los tendones eruzan los ejes de rotacion de las articulaciones tibiotarsiana y subastra- galina (Fig. 14.40), Aunque la figura 14.40 esta muy simplii- cada (falta la aniculacion transversa del tarso y otros compo- nentes de la pronacion y supinacion del tobillo y el pie), es util ara comprender las acciones de los muisculos extrinsecos. Misculos del compartimiento anterior ‘Anatomia de los misculos {Los cuatro muisculos del companimiento anterior aparecen enumerados en el cuadro. En conjunto, estos masculos preti-518 Seecion IV Exnemidaudes ineviones Nervio citico NERVIO TIBIAL (Ly-S9) FIGURA 14.39. Curso y orden general proximal distal de la inervacion de los tmasculos por parte del nervio tibial y sus ramos. Las ralces nerviosas primarias estén entre paréntesis. (Mo- diffcado con autorizacion de deGroot J: Correlative Neuroanatomy, 21. ed. Norwak, Appleton & Lange, 1991.) Musculo s6leo Masculo tibial posterior Masculo flexor largo ‘de los dedos: biales presentan sus inserciones proximales en las caras ante- rior y lateral de la mitad proximal de la tibia, el peroné y la membrana interésea (Fig. 14.41). Los tendones de estos mas- culos cruzan el lado dorsal del tobillo, restringidos por los ret- rndculos superior e inferior de los musculos extensores,reculbiertos por una membrana sinovial. Localizado mas medialmente se halla el tendon prominente del musculo tibial anterior que cursa distalmente hasta la superficie medial-plantar del hueso cuneiforme medial. El tendon del masculo extensor largo del dedo gordo pasa justo lateral al tendon del tibial anterior, mientras discurre hacia la superficie dorsal del primer dedo del pie. Los tendones de los miisculos extensor largo de los dedos y peroneo tercero progresan lateralmente sobre el dorso del tobillo, Los cuatro tendones del musculo extensor largo de los dedos se insertan en la superficie dorsal de las falanges media ¥ distal por medio de la expansion digital dorsal. (Este tejido es estructuralmente analogo al mecanismo extensor de los dedos de la mano.) El mmasculo peroneo tercero forma parte del mus- culo extensor largo de los dedos y tal vez se considere como el quinto tendon de los extensores. El miisculo peroneo tercero se inserta en la base del V metatarsiano. h sper | oro | | Nervio plantar lateral DDISTRIBUCION SENSORIAL Musculos del compartimiento anterior de la pierna (aflexores dorsales» pretibiales) Musculas + Tibial amerior | + Extensor largo de Tos dedos + Extensor largo del dedo gordo | + Peroneo tercero Inervacion Porcion profunds del nervio peroneo Accién articular Los cuatro masculos pretibiales son flexores dorsales porque cruzan anteriores al eje de rotacion de la articulacion tbiotar- siana, El masculo tibial anterior también mueve en inversion la anticulacton subastragalina al pasar justo medial al eje de rota- cin (ver Fig. 14.40). El tibial anterior mueve en inversion y aduccion la articulacién astragalonavicular, y sostiene el arco longitudinal medial. Las acciones primarias del musculo extensor largo del dedo gordo son flexion dorsal de la articulacion tibiotarsiana y14.7. Inervacion motora de los misculos extrin: Capitulo 14 Elbo ye pie 519 acién motora de los musculos intvin secos del tobillo y el pic secos del tobillo y el pie Nervio Misculos Nervio Muisculos Rama profunda del nervio peronea Tibial anterior Rama profunda del nervio peronco Fstensor corto de los dedos Extensor largo de los dedos Nervio plantar medial Flexor corto de los dedos Peroneo tercero Extensor largo del dedo ‘gordo Rama superficial del nervio peroneo Peroneos largo y corto Nervio tibial Plantar Tibial posterior Flexor largo de los dedos Flexor largo del dedo gordo Gastrocnemio y séleo “os miscues se encmeran en un aden descend general de inervacion de las aces eros, extensién del primer dedo. La inversion de la articulacion subastragalina es imperceptible por su pequetio brazo de palanea, al menos cuando se analiza en la posicion anato- mica. Ademas de la flexion dorsal del tobillo, los musculos extensor largo de los dedos y peroneo tercero mueven el pie en eversion, Los musculos pretibiales son mas activos durante el comienzo de la fase de apoyo y de nuevo durante la fase de oscilacién de la marcha (ver Fig. 15.29, tibial anterior) Durante el comienzo del apoyo, los muisculos se activan FLEXION DORSAL ‘EVERSION Extensor largo de los dedos Peroneotorcero Tibial posterior Flexor largo de os dedos Flexor largo del deo gordo’ Tendon de Aquies! FLEXION PLANTAR ‘INVERSION Peroneo corto Peroneo largo FLEXION PLANTAR EVERSION FIGURA 14.40. Acciones multiples de los musculos que eruzan las antculaciones tibiotarsiana y subastragalina, vistas desde arriba. Las acciones de los rmusculos se basan en st posicion respecto a los ejes de rotacion de las articulaciones. Notese que los masculos tealizan multiples acciones Abductor del dedo gordo Flexor coro del dedo gordo Lumbrical (tt dedo) Absductor del quinto dedo (Cuadrado plantar Flexor del quinto dedo ‘ductor del dedo gordo Interdseos plantares Interéseos dorsales Lumbricales (dedos IIa V) Nervio plantar lateral Los msculos se enumeran en un eden dacendene gene de inrvacion de las ates eros. Vista anterior Tila anterior Extensor largo de los dedos ‘y peroneo tercer Extensor largo Retindculo superior ‘el deo gordo e los misculs extensores. Retiniculo inferior 4e os misculos extensors: Extensor corto do os dedos: FIGURA 14.41. Musculos pretiiales de la picrna: tibial anterior, extensor latgo de los dedos, extensor lang dell dedo gordo y peroneo tercero, Los cuatro musculos mueven el tobillo en flexion dorsal520 Seccion IV. Extvemidlades infertoes Vista lateral Extensor largo de los dedos Peroneo largo: Peroneo cor Peroneo tercero Retinsculo interior ‘de los miscuos extensores otinsculo do os musculs. peroneos, Peroneo corto FIGURA 14.42, Visi lateral de Tos muscilos de lapiema. Notese que tanto el peroneo largo como el peroneo corto (eversores primatios) uiizan el maléalo lateral de polea para cambiar de direccin. excentricamente para controlar la velocidad de la lexion plan- tar (€l perfodo entre el contacto del talén en el suelo y la posi- cion plana del pie). La flexion plantar controlada es necesaria para un aterrizaje suave del pie. Mediante,una activacion excentrica similar, el musculo tibial anterior desacelera la depresion del arco longitudinal medial, incluida la pronacion del retropie. Durante la fase de oscilackon, los masculos preti- bales mueven activamente en flexion dorsal el tobillo.y extienden los dedos del ple para asegurarse de que todo el pie se levanta del suelo, La capacidad para mover en flexion dorsal activa todo el pie casi en el plano sagital requiere un equilibrio exacto de fuer- zas de los musculos pretibiales, El influjo de la eversion y/o abdluecidn del extensor largo de los dedos y el peroneo tercero debe contrarrestar la inversion y aduceion del tibial anterior Flexor largo de los dedos exo god dado gore (cortada) ™ ae (conaco} Peroneo corto: Peroneo largo Flexor largo de los dedos (cortado) Fexor largo del dedo gordo (cortaco) FIGURA 14.43, Vista plantar del pie derecho que muesita el curso distal de los tendones de los musculos peroneo largo, peroneo corto y tibial posterior. Los tendones de los musculos flexor largo de los dedos y flexor largo del dedo gordo estan cortados, Con paralisisaislada del muisculo tibial anterior, aunque poco habitual, el obillo todavia se mueve en dorsiflexién, si bien el ‘movimiento tiene a una ligera eversién y abduccion. ‘Mésculos del compartimiento lateral Anatomia de los misculos Los muisculos peroneo largo y peroneo corto, a menudo con siderados eversores del pie, ocupan el compartimiento lateral de los mmusculos de la pierna (Fig. 14.42). Ambos muasculos se insertan proximalmente a lo largo de la porcidn lateral del petoné, El tendon del peroneo largo, el mas superficial de los dos, cursa distalmente una distancia considerable. Después de pasar por detras del maléoto lateral, el tendon entra en el lado plantar del pie a través de un surco en el cuboides. El tendon discurre a continuacion entre los ligamentos plantares largo y conto hasta su insercién final en la cara plantar-lateral del pri- ‘mer radio (Fig. 14.43). Compartimiento lateral de la pierna (los «eversores») Miisculos + Peroneo lango + Peroneo corto Inervacion + Porcion superficial del nervio peroneo El tendén del misculo peronea corto discurre posterior al maléolo lateral junto al musculo peroneo largo (ver Fig. 14.15). Ambos tendones peroneos ocupan la misma vaina sinovial a su paso por debajo del retinaculy de los musculos Pperoneos, que matiene los tenclones postertores al maléolo late-jo peroneo ¢ separa Accidn art ‘os muiscul n Tos eversore re ercen flexion la articulacion en la figura 14.40, los muiscul largo y corto también m en abduecisn alina y transversa del s0, Los miiscul Hal lado externa de la wticulacién tibiotarsiana, Suelen aconsejarse ion recurrente y lesion Ca ee) aro rary a | aoa FIGURA 14.44, | linea de Esto se flexién plantar) del primer al para la pronacidn del antep ia por una ligera depresion un esti adio durante El musculo peroneo ta imo de pronacion del pie sin n estabiliza tibial anterior sometatarsiana contra la traccion mi Sin esta estabilidad, ¢ ial del musculo primer radio migearia medialmente, predisponiendo a la persona a sufrir una defor- midad en hallux valgus. Los muisculos peron s largo y corto se muestran mas acti 0s durante la parte media a final de la fase de apoyo, ali 9 en flexion dorsal se cuando la articulacién subast prepara para flexién plantar. La activacion de los 1 nuye la velocidad y la amplitud de la supinacién de la articu lacion subastragalina. Con el primer radio fijo en el suelo, el retropié en supinacién crea una posicidn de pronacién relativa del mediopié ardlisis miusculo del masculo tibial pos pie (ver Fig. 14.31). Si hay a poderosa traccién de supinacion Como resultado, el antepié sigue al retropié en su movimiento de supinacion, haciendo que esa persona camine sobre el borde externo del Durante la fase spegue del pie, los musculos peroneos ayudan a otros masculos a la flexion plantar de la articulacion tibiotarsiana, La posicion lateral de los musculos peroneos neutralizar la poderosa tendencia a la inverstén (supi nacion) de los flexores plantares restantes, incluido el tibial posterior, los flexores extrinsecos de los dedos del pie, ¥,en un grado limitado, el gastrocnemio, Ademis, a medida que se eleva el talon, la contraccion de los muscul sobre todo el peroneo largo, ayuda a borde lateral al medial del antepié za el centro de masa el pie contrario, que inicia el comienz de la fase de apoyo de la march a fuerza eversora del musculo peranco largo estabiliza ¢ pie al contrarrestar la poderosa traceion medial de los nume. rosos musculos inversores-flexores plantares. Esto es especial- mente evide cio el talon se eleva al ponerse de punti las (Fig os nnasculos peroneo largo y tibial posterior de poderosa activacién se neutralizan al formar wn «cabestri lo» funcional que sostiene los arcos transverso y longitudinal efecto neto de esta accion muscular mueve cial del pie supinacién el retropié del pie. Esta estabilidad e momento de flexién plantar requerido para las se transfiera ata la ra para que el estabilidad le punti- de los metatar Masculos de! compartimiento posterior Anatomia ‘ompartimiento poste: len en dos orilla de misculos superficia ompone del gastrocnemio, el sdleo (juntos forman el triceps al) y el plantar (Fig. 1445A y B miisculo profundos esta fo 1. el flexor large de los dedos y el 1 (Fig, 14.46)522 Secciin IV Extremidades inferiores (a ne | Maisculos del compartimiento posterior de la pierna | Grupo superficial («flexores plantares») + Gastrocnemio + Soleo + Planar Grupo profundo (xinversoresr) + Tibial posterior | + Flexor largo de los dedos + Flexor largo del dedo gordo Inervacion + Nervio tibial Grupo de muisculos superficiales. El misculo gastrocne- ‘mio forma el vientre prominente de la pantorrilla. Este ‘musculo bicipital se inserta mediante dos cabezas diferencia. das en la cara posterior de los céndilos medial y lateral del femur, La cabeza medial, de mayor tamano, se une con la cabeza lateral a medio camino de la pierna y forma una Maseulo gastrocnemio. (cabeza medal) (cabeza lateral) Maléolo medial A expansion tendinosa que, después de la insercién del tendon del musculo soleo, forma el tendon de Aquiles. El ancho y plano muisculo séleo se halla a nivel profundo del gastracne- ‘mio, se origina sobre todo en el lado posterior de la porcion proximal del peroné y la porcién media de la tibia, El soleo se une con el tendon de Aquiles para su insercién distal en la tuberosidad del caledneo, El gistrocnemio cruza la rodilla, pero el s6leo no. La importancia funcional de esta organiza- ion anatémica se expondré mas tarde de la Seccion. El mis- culo plantar nace de la linea supracondilea lateral del femur. El vientre fusiforme del muisculo tiene solo 7 a 10 cm de largo,%5 inusualmente pequefto sobre todo cuando se compara con los musculos circundantes. El musculo plantar cuenta con un tendon muy largo y delgado que cursa entre el gastrocnemio y el soleo, para terminar fusionado con el borde medial del tendon de Aquiles, Grupo de muasculos profundos. Los misculos tibial pos- terior, flexor largo del dedo gordo y flexor largo de los dedos se localizan debajo del miisculo séleo (ver Fig. 14.46). En -Masculo plantar Misculo gastroenemio (cortado) Masculo sole FIGURA 14.45. Masculos superfciales del compartimiento posterior de la piema derecha. A, Musculo gastracnemio; B, Musculos séleo y plantar.-Misculo plantar (cortado) Masculo gastrocnemio (corado) ‘Cabeza del peroné -Musculo seo (corto) ‘Mascul tibial posterior Masculo flexor argo eos dedos ‘Mascul flexor argo ‘el ded gordo Tendn de Aquiles (corado) FIGURA 14.46, Miisculos profundos del eompartimiento posterior de la pierna derecha: tibial posterior, Nexor largo de los dedos y flexor largo del dedo gorda, conjunto, estos musculos surgen del lado posterior de la tibia, peroné y la membrana intetosea. EI masculo tibial posterior, de localizacién mas central, esta enmarcado y cubierto parcial- ‘mente por el musculo flexor largo del dedo gordo lateralmente y por el flexor largo de los dedos medialmente, En sus unio- nes musculotendinosas, los res muisculos con el nervio y arte- nia tbiales yuxtapuestos entran en la cara plantar del pie desde su lado medial (ver Fig, 14.43). La posicion de los tendones su paso por el tobillo y el pie explica el poderoso compo- nente de supinacion (inversion) de estos musculos (ver Fig, 14.40). Los muisculos tibial posterior, flexor largo de los dedos y el paquete vasculo-nervioso antes mencionado cursan por el canal del tarso, localizado a nivel profundo del retinéculo de los muisculos flexores (Fig, 14.47). El canal del tarso es and- Jogo al canal del carpo en la murteca, El asindrome del canal del tarso» (analogo al sindrome del canal del carpo) se caracteriza pot el atrapamiento del nervio tibial debajo del retinaculo de los musculos Mexores y la parestesia subsi- guiente en la cara plantar del pie.“? Capitulo 14 El obillay el pie 523 El tendén del musculo flexor largo del dedo gorda cursa dis- talmente por el tobillo dentro de un surco formado entre los tuberculos del astragalo y el borde inferior del sustentaculo del astragalo (ver Fig, 14.11). Bandas fibrosas convierten este surco en un canal revestido de una capa sinovial, que ancla la posicion del tendén. La posicion un tanto profunda (lateral) del tendon respecto a los musculos tibial posterior y flexor largo de los dedos explica por qué el flexor largo del dedo gordo no se considera como una estructura del canal del tarso. Una vez en la cara plantar del pie, el tendon del flexor largo de los dedos cursa entre los dos huesos sesamaideos de Ia pri- mera articulacién metatarsofalangica, para insertarse final. mente en el lado plantar de la base de la falange distal del pri- mer dedo (wer Fig. 14.43). El tendon del flexor largo de los dedos cursa distalmente por el tobillo posterior al maleolo medial. Casi al nivel de la base de los metatarsianos, el tendon principal del flexor largo de los dedos se divide en cuatro tendones mas pequefios, cada uno de los cuales se inserta en la base de la falange distal de los dedos mas pequetios (ver Fig. 14.43). El tendon del musculo tibial posterior se halla justo anterior al tendén del flexor largo de los dedos en un surco compar- tido en el lado posterior del maléolo medial (ver Fig. 14.47). Una vez en la cara plantar del pie el tendon del masculo tibial posterior pasa a nivel profundo del retindculo de los muscu- los flexores, superficial al ligamento deltoideo. En este punto, el tendon se divide en las porciones superficial y profunda, estableciendo inserciones en cada hueso del tarso, excepto el astragalo, yen las bases de varios de los metatarsianos mas centrales (ver Fig. 14.45). Las amplias inserciones sostienen el arco longitudinal medial. Un tendén roto puede provocar el hhundimiento del arco longitudinal medial y una reduccién de In altura del astragalo.25.7 La insercion distal, mas prominente y facil de palpar, del musculo tibial posterior se encuentra en la tuberosidad del navicular. Los tendones de los musculos tibial posterior y Mexor largo de los dedos emplean el maléolo medial como una polea fija que ditige su fuerza posterior al eje de rotacion de Ta articula- ion tibiotarsiana, Se describe una polea analoga de los tendo- nes peroneos, a su paso posterior al maléolo lateral (ver Fig, 14.42). Los tendones de los miisculos tibial posterior y flexor largo de los dedos se mantienen posteriores al maléolo medial gracias al retinaculo de los miisculos flexores. Resulta intere- sante que el flexor largo del dedo gordo use una polea distinta para la flexion plantar, formada por los tubérculos medial y lateral del astragalo y el sustentaculo del astragalo. “Accién articular: Flexién plantar y supinacién Con la excepcion de los muisculos peroneos largo y corto, todos los muisculos que ejercen flexion plantar en la articula- ion tibiotarsiana también mueven en supinacién las articula- ciones subastragalina y transversa del tarso. Esta poderosa tendencia a la inversién se aprecia reparando en la posicién de los musculos del compartimiento posterior respecto a la articulacion subastragalina en la figura 14.40. Los musculos flexor largo de los dedos y flexor largo del dedo gordo ejercen,524 Seecion TV Extromidades inferiores Méscula tibial posterior ‘Miscuto flexor largo de los dedos Retindculo de los misculos flexores teria Y nervio tibial ‘Misculo abductor del dado gordo FIGURA 14.47. Visia meatal del rtinaeulo de Tos moseulos Mexores que cube los tendones de los muscules tibial Posterior, flexor largo de Ins dedes y el paquete vasculo-nervieso tibial posterior. (De Richardson EG: Neuragenic disorders. En Canale ST (ed): Campbells Operative Orthopaedics, vol. 4,9," ed, St, Louis, Mosby-Year Book, 1998.) ‘Masculos flexores plantares que actian como extensores de Flexion dorsal Flexion plantar ta rodilla con flexion ‘con extension de rodilla Una funci6n importante de los misculos flexores plantares es estabilizar la roclla en extension 35 La importancia de esta, funcién se vuelve evidente cuando se observa la marcha de tuna persona con debilidad en los misculos flexores plantares. Sin la necesaria accidn de frenado 0 desaceleracidn del usculo en el tobillo, la pierna avanza mediante la flexion dorsal del tobillo con demasiada rapidez y demasiado lejos durante el periado medio a final de la fase de apoyo de la ‘marcha. Como se aprecia con un s6leo debilitado, durante la bipedestacion (Fig. 14.48A) la pierna en rotacién anterior ‘esplaza la fuerza del peso dal cuerpo posterior al eje medio- lateral de rotacion de la rodilla. Este desplazamiento puede 4 crear un momento de flexiGn de la rodillarepentino y a H ‘menudo inesperado. Ei tobillo en flexidn dorsal produce, en este caso, en un momento flexor en la rail Una funcién importante del misculo s6leo es la de aponer resistencia a la rotacin anterior excesiva de la pierna, con lo A cual mantiene el peso del cuerpo sobre o justo anterior al eje de rotacion medio-lateral de la rodilla. Con el pie fijo en el 1 séleo debiltado es incapaz de desacelerar Ia flexion dorsal suelo, la flexién plantar activa del tobillo puede extender la Peon corporal eso vn rocila (Fig. 14.488). 50 EI maisculo s6leo esté especialmente didapiado para astabilzar a rodila en extension, Commo FIGURA 14.48. Dos ejemplos del efecto de tobillo sobre la posiciny esta ‘masculo predominantemente de contraccinlenta, el séleo _bildad de la rodillaestando de pie. A, El musculosoleo debiltado es inea- puede producirfuerzas relativamente bajas sobre una duracién az de desaceerar la flexion dorsal (FD) del tabillo. Con el pie fio en el bastante larga antes defatigarse. La acusada espastcidad dal Selo, la lexion dorsal del tobillo se traduce en una rotacion ameror de la mésculo soleo elerce una poderosa y cronica tendencia ala Pema sobre el astrgalo. La posicion anterior de la piema desplaza la extension de ta roilay, con el tiempo, contribuye a producir _{uer2a del peso del cuerpo por detrs cle a rdilla, lo cual provaca st deformidad por hiperextension de lardila(genv recurvatum), *combadurav en exon, B, La fuerza normal del musculo soeo hace que el tobillo adopee flexién planar (FP). Con el pie fijo en el suelo a flexion. plantar rota la pierna en sentido posterior y mueve la roillaen extension.ip 120 § 3 100 8 om 2 00 2 5 200 a» FLEXION PLANTAR FLEXION INVERSION EVERSION DORSAL Accién del tobillo y el pie FIGURA 14.49. La magnitucl del momento isométrico de esfuerzo ‘maximo se muestra en cuatro acciones del tobillo y el pie. (N = 86 Iujeres y hombres sanos.) (Datos de Sepic SB, Murria MP, Mollinger LA, y ottos: Strength and range of motion in the ankle in two age groups of men and women. Am J Phys Med 65; 75-84, 1986) acciones adicionales en las articulaciones mas distales del pie, sobre todo las articulaciones metatarsofalingicas e interfalan- gicas. Flexion plantar activa usada para desacelerar 0 contro- lar la flexion dorsal del tobillo. Los mtisculos flexores plan- tates se muestran activos durante la mayor parte de la fase de apoyo de la marcha, sobre todo entre los periodos en que el pie esta plano en el suelo y el despegue de los dedos del pie (ver Fig, 15.29, musculos gastrocnemio y sdleo). Nor- malmente, estos muisculos se activan justo después de que se relajen los musculos flexores dorsales, Desde el momento en que el pie esta plano hasta justo antes de que despegue el talon, los flexores plantares actiian excéntricamente para des- acelerar la rotacion anterior flexion dorsal) de la piema sobre el astrigalo fijo, Entre las fases de despegue del talon y despe- Capitulo 14 El toblloy et ple 525 gue de los dedos del pie, el musculo pasa a activacién concén- twiea para aportar el impulso necesario para el despegue. Flexion plantar activa usada para acelerar la flexion plantar del tobillo. Fin las personas sanas el momento isomé- trico méximo de la flexion plantar supera el momento maximo de todos los otros movimientos combinados del tobillo y el pie (Fig. 14.49). Se necesita la reserva de un gran momento de flexion plantar para acelerar el cuerpo en su movimiento ascen- dente y hacia delante durante una marcha brusca, al correr, sal- lar y escalar; El momento de flexion plantar es maximo con el tobillo en flexion dorsal completa (es decir, con los masculos flexores plantares elongados) y mittimo con el tobillo en fle- xién plantar completa. El tobillo en flexion dorsal completa suele asumitse cuando uno se prepara para un esprint 0 un salto, Es interesante que, cuando el tobillo ejerce una flexion plantar poderosa durante el «despegue» en un esprint o salto, el gastrocnemio que se contrae se elonga al mismo tiempo por la accion de la rodilla que se extiende. Esta disposicién biarticular impide el acortamiento excesivo del gastrocnemio, lo cual permite ejereer mayotes momentos durante una ampli- tud mayor del movimiento del tobillo.!7 Como el muisculo séleo no cruza la rodilla, su relacion de longitud-tension no se ve afectada por la posicion de la rodilla, Por una parte, el sole, de contraccion Tenta, es més adecuado para controlar los movi- ‘mientos posturales de cambio relativamente lento de la pierma sobre el astragalo durante la bipedestacion. Por otra parte, el gastrocnemio, de contraccién rapida, esta aparentemente me- jor preparado para generar el momento propulsor de flexion plantar en actividades que también comprenden la extension ddinamica de la rodilla, como el salto y el esprint. De todos los musculos flexores plantares, el gastrocnemio y el soleo son con mucho los mas potentes, tedricamente capa- ces de producir en torno al 80% del momento total de flexion plantar del tobillo2 El gran momento potencial del triceps sural se debe en parte a la gran area de seccién transversal de los musculos y a un brazo de palanca relativamente largo (Tabla 14.9). La tubetosidad sobresaliente del calcaneo aporta on plantar de los muscu Fuerza maxima potencial (Kg) Brazo de palanca del momento interno (cm) Potencial de momento” (kgcm) Gastrocnemio 897 Soleo 730 Tibial posterior 22.6 Peroneo largo 168 Flexor largo del dedo gordo 176 Peroneo corto 148 Flexor largo de los dedos 109 Total 250.4 48 306 48 3744 23 520 26 BT 23 405 26 385 23 241 1004.8 a Conversion: 0.088 Nmegcm “EL pencil de momenta se hast ene potencil de fuerza mana dels mosculs (area de sec arses sili y a longa dl bro de pala526 scion IV Extremidadesinferires Biomecénica de la accién de ponerse de puntillas La fuerza funcional de los musculos flexores plantares suele evaluarse pidiendo a una persona que se ponga repetidas veoes de puntilas, Como se aprecia en la figura 1450, elevar el cuerpo al ‘maximo requiere una interaccién de dos momentos concurrentes, uno en la articulacién tiiotarsiana y otro en la articulaciones metatarsofalangicas. Los misculos flexores plantares, representados por el gastrocnemio, ejercen flexion plantar de la aniculacion tibotarsiana girando el calcaneo y el astragalo en la ‘mortaja del tobillo. Sin embargo, el momento primario usado para elevar el cuerpo se produce por la extension de las artculaciones _metatarsofaléngicas. Al actuar sobre estos ejes, el gastrocnemio tiene un brazo de palanea del momento interno que supera en {gran medida el brazo de momento externo del peso del cuerpo (comparense B y C en la Fig. 14.50). Esta ventaja mecdnica es poco corriente en el sistema musculoesquelético. Al actuar como una palanca de segundo género con el punto de pivote de las artculaciones metatarsofalangicas, el gastrocnemio eleva el cuerpo usando una mecinica parecida a lade las personas que levantan cargas grandes con una carretilla, Si, por ejemplo, el gastrocnemio actia con una ventaja mecénica de 3:1 (rlacion de brazo de palance del momento interno, o B/C en la figura), el masculo necesita producir una fuerza de elevacion de solo un tercio, 0 del 33% del peso del cuerpo, para mantener la posicién de flexin plantar. Pacas veces en el cuerpo un misculo produce tuna fuerza menor que la carga que soporta. Sin embargo, como compensacién mecanica, el gastrocnemio, en teoria, necesita acortarse tres veces més que el desplazamiento vertical del centro dde masa dal cuerpo (ver Cap. 1). La contraccion méxima del gastrocnemio produce un desplazamiento vertical del cuerpo de sélo un tercio de la longitud de la contraccion muscular. No obstante, la naturaleza de esta compensacion permite ponerse de puntillas con facilidad relativa La figura 14.50 muestra la importancia de una gran amplitud de hiperextensién de las aticulaciones metatarsofalingicas. No slo os musculas flexores plantares usan estas articulaciones para ‘aumentare! brazo de palanca del momento interno, sino que, ‘coma se dio antes, la hiperextensin de estas articulaciones ejerce traccion sobre la fascia plantar a través del efecto de cabestrante, Esta accidn ayuda a que los misculos inrinsecos sostengan el, arco longitudinal medial y mantengan el antepié rigid, lo cual permite al pie aceptar la carga impuesta por el peso del cuerpo, ess) Cr emir Artcuac6 ee FIGURA 14.50, Un modelo mecanic punuillas. La fue rrocnemio acta con. un bra a de contraccion del de palane mticulacion tibiotarsiana (A palanca relativamence largo en las articulsciones metatarsofalan la accion de ponerse gicas (B). Una vez de puntilla, la linea de gravedad d "uerpo cae justo posterior al eje cle rotacion de las articulaciones metatarsofalangicas. Como resultado, el peso del cuerpo actua on un brazo de momento externo relativamente pequeno (C) en las articulaciones metatarsofalangicas ca de unos 4.8 cm desde la iculacion tibiotarsiana, casi el doble que la media del br de palanca de los otros musculos flexores plantares al triceps sural un brazo de pa Potencial de supinacion de los musculos flexores plan- tares. Los miisculos tibial posterior, flexor largo del dedo gordo y flexor largo de los dedos son los supinadores prima rios del pie. Es probable que el misculo tibial posterior pro: duzea el maximo momento de supinacién en la articulacion subastragalina, La amplias imserciones distales del muisculo, sobre todo en el navicular, aportan una torsidn efieaz de supi nacidn al mediapié (ver Fig. 14.24D). Como se a figura 14.40, el musculo triceps sural pasa lig ecia ent la al eje de rotacion de la art pe retrapié sulacion subastragalina, con lo cual misculo tener un potencial para invertir mite a Funcion de los musculos tibial posterior, Mlexor largo del dedo gordo y flexor largo de los dedos. Estos m ian a la mecanica de flexion plantar del tobillo durante el final de la fase de apoyo de la marcha. Los musculos flexor del dedo gordo y flexor largo de los d lexores de las articulaciones distales de los dedos del pie. Durante la parte media y sobre todo la parte final del apoyo sos son tambien Ia fuerza activa de estos musculos y de los lumbricales e inte- réseos empuja la superficie plantar de los dedos en hiperex:Capiulo 14 £1 tobillo el pie 527 Deformidad fija Nombre clinico Parilisis muscular y [Ejemplos de acortamiento © postura anomala habitual _neuropatia asociada ‘muscular subsiguiente Flexion plantar de la Pre caido opie _Parilsis de los misculos pretibiales por lesion Gastrocnemio, sdleo anticulacion tibiotarsiana equino del ramo profndo del nervio peroneo Inversién (supinacion) del pie Pre varo Parilisis de los msculos peroneos largo Tibial posterior ¥ como por lesion del ramo superficial el nervio peroneo Flexion plantar de la articulacion tibiotasiana y supinacian del pie Pie equinovaro comin Flexion dorsal de la Pie caleaneo anticulacion tibiorarsiana Eversion (pronacion) del pie Pie valgo. Parlsis de los miisculos flexores dorsales y peroneos por lesion del nervio peroneo Parilisis de los masculos flexores plantares por lesion del nervio tibial Paralisis de los masculos supinadores por Gastrocnemio, s6leo y tibial posterior Musculos pretibiales Musculos peroncos lesion del nervio tibial Flexién dorsal de la articulacion tibiotarsiana y eversion del pie Pie caleaneavalgo Parisi de todos tos musculos del compartimiento posterior dela pierna por seccion del nervio ubial justo proximal a Miisculos pretiiales y peroneos 1a fosa poplitea tension con firmeza contra el suelo. Esta accion incrementa las superficies en carga de los dedlos del pie, con lo cual se redu- cen al minimo las presiones por contacto.%> ‘Los musculos tibial posterior, flexor largo del dedo gordo y flexor largo de los dedos tambien ejercen control de los movi- mientos de pronacion y supinacion durante la marcha. El miisculo tibial posterior se activa durante la fase de apoyo mas que cualquier otro musculo supinador, desde justo antes del perfodo del pie plano hasta la fase de despegue del talon.50 Mientras todo el pie entra en contacto con el suelo, el tibial posterior desacelera el retropig en pronacion y, si fuera necesa- rio, ayuda al control del descenso del arco longitudinal medial Mediante esta accion excéntrica, el tibial posterior absorbe parte del impacto de la carga. Las personas que ejercen prona- ign excesiva y/o rapida durante la fase de apoyo tal vez pro- voquen unas demandas excesivas de frenado sabre el muisculo libial posterior, le cual posiblemente explique sus manifesta- iones de mialgia en la poreion medial inferior de la pierna.% Durante el periodo medio a final de la fase de apoyo, los ‘masculos tibial posterior, flexor largo del dedo gordo y flexor latgo de los dedos ayudan a guiar el retropié hacia la supina- clon mientras 1a piema rota externamente. Durante este tiempo el tibial posterior, en concreto, sigue sosteniendo el arco longitudinal medial PARALISIS MUSCULAR POR LESION DE LOS NERVIOS PERONEO 0 TIBIAL Lesién del nervio peroneo comin y de sus ramas La rama comin del nervio peroneo se localiza superficial mien- tras rodea el cuello lateral del perone, justo a nivel profundo Gel peroneo largo. Este nervio se lesiona con frecuencia por desgartos o traumatismos que afectan a un peroné fracturado, La lesion de la rama profunda del nervio petoneo puede cau- sar parilisis de todos los musculos flexores dorsales (pretibia- les) (ver Fig. 14.38). Con pardlisis de los musculos Mexores dorsales, el pie realiza una flexion plantar rapida y descontro- lada despues del contacto con el suelo, Durante la fase de osci- lacién, la cadera y la rodilla deben flexionarse en exceso para asegurarse de que los dedos del pie no rocen el suelo. Ta parilisis de los musculos flexores dorsales aumenta espectacularmente la posibilidad de desarrollar una contrac- tura en flexion plantar fija de la articulacién tibiotarsiana, Esta deformidad se llama pie caido o pie equino, En un periodo sor- prendentemente corto de tiempo, la postura de flexion plan- lar puede causar un acortamiento o tirantez adaptativos del tendén de Aquiles. La traccién implacable de la gravedad suele contribuir a la postura de flexion plantar, 10 cual a menudo requiere un ortesis para mantener una flexion dorsal adecuada durante la marcha. Una lesion de la rama superficial del nervio peroneo tal vez provoque parilisis del peroneo largo y del peroneo corto (ver Fig. 14.38). Con el tiempo, la parilisis puede provocar una postura fija en supinacion o mversion del pie, una afeccion Tla- ‘mada pie varo. Una lesion del nervio peroneo comuin tal vez afecte a las ramas profunda y superficial del nervio. La parali- sis resultante de los muisculos flexores dorsales y peroneos predispone a una deformidad fija en flexton plantar de la arti- cculacién tibjotarsiana combinada con una supinacién del pie, una afeccién denominada pie equinovaro. Lesién del nervio tibial La lesion del nervio tibial puede causar distintos niveles de debilidad o pardlisis de los mtisculos del compartimiento pos- terior (wer Fig, 14.39). La paralisis del gastrocnemio y el s6leo provoca una disminucién importante del momento flexor528 Seccidn IV. Extvemidades inferiores ‘Misculos intrinsecos del pie capa 24 capa Flexor coro deloscedos Pais (cotiato) ( Sesamoideos Absuctor del uitodedo }LAbductor one Abducter dl ded gordo det quit ear ea on ° de los dedos ‘Cuadrado alata Fascia planar (coi) A 8 Cara plantar 34 y4.* capas Abduetor Abouetor elt oro Adu de dedo gordo (cot ‘ord (co (cane tanveea ioe iy : Aductor Lumbricales——rterdse0s J deo gordo fr oo plarares {caberaobicua) 000 gore” esr i aac Flexoriargo—_Peroneo cota Seto gorse os des ea Tia posterior Ligamento paar eo FIGURA 14.51. Musculos intrinsecos de la cara plantar del pie organizadas en cuatro caps plantar. Con el tiempo, tal vez se adopte una postura fija en flexion dorsal de la atticulacién tibiotarsiana, una afeccion lla- mada pie caledneo. El nombre calcaneo refle la bolsa de grasa prominente del tal6n que se forma como respuesta al contacto repetitivo del talon en flexion dorsal, La paralisis que afecta sobre todo a los miisculos supinado- res tal vez derive en una deformidad del pie en pronacion fija, sobre todo resultado de la traccion sin oposicion del peroneo largo y corto. El término pie valgo describe los componentes de eversion y abduccién de la deformidad en pronacion. La paralisis que afecta a todos los muisculos del compartimiento posterior aumenta la posibilidad de una deformidad fija la- mada pie calcaneovalgo. Las deformidades lijas © posturas anomalas fijas del tobillo ¥ pie aparecen resumidas en la tabla 14.10. MUSCULOS INTRINSECOS Consideraciones anatémicas y funcionales Masculos intrinsecos son los que se originan y se insertan en el pie, La exposicion siguiente muestra las inserciones y accio- nes primarias de los misculos intrinsecos. En el Apendice IV, parte C se ofrece material més detallado. El dorso del pie tiene un muisculo inteinseco, el extensor corto de los dedos, que esta inervado por la rama profunda del nervio peroneo (ver Figs. 14.35 y 14.41). El musculo extensor corto de fos dedos se origina en la superficie dorsolateral del cal- caneo, justo proximal a la articulacién caleaneocuboidea. El vvientre muscular emite cuatro tendones: uno en la superficie dorsal del primer dedo del pie, a menudo llamado extensor corto del dedo gordo, y tres que se unen a los tendones del extensor largo de los dedos de los dedos segundo a cuarto.%3 El extensor corto de los dedos ayuda a los miisculos extensor Targo del dedo gordo y extensor largo de los dedos en la exten- sion, Los musculos intrinsecos restantes del pie se originan e insertan en la cara plantar del pie. Anatémicamente, estos musculos se organizan de modo parecido a los musculos intrinsecos de la mano. Una diferencia principal es que el pie no tiene musculos que opongan los dedos primero y quinto. Los musculos intrinsecos de la cara plantar del pie se organi- zan en cuatro capas (Fig, 14.51A a C). La fascia plantar se localiza justo superficial a la primera capa de miisculos, Capa t Los misculos intrinsecos de la primera capa son el flexor corto de los dedos, el abductor del dedo gordo y el abductor del quinto deco (Fig. 14.514). En conjunto, se originan en las apofisis lateral y medial de la tuberosidad del calcéneo y los tejidos conjuntivos cercanos. El flexor corto de los dedos se inserta distalmente en ambos lados de las falanges mediales de los ctatto cedos menores. Proximalmente a esta insercion dis- tal, los tendones se dividen para permit el paso de los tendo- nes del flexor largo de los dedos. Netese el parecido de la rela- cion con los flexores superficial y profundo de los dedos de la mano, El flexor corto de los dedos ayuda al flexor largo de los dedos a la flexion de los dedos del pie. El abductor del dedo gordo forma el borde medial del pie, aportando un paso cubierto a los nervios plantares que entran en la cara plantar del pie, El misculo abductor se inserta distalmente en el borde ‘medial de la falange proximal del primer dedo, junto con la cabeza medial del flexor corto del dedo gordo (Fig. 14.510). Elmusculo abductor del quinto dedo forma el borde lateral-plan-tar del pie y se inserta distalmente en el borde lateral de la base de la falange proximal del quinto dedo. Estos misculos mue- ven en abduccion y flexion sus dedos respectivos. ‘Musculos intrinsecos del pie, capa 1 + Flexor conto de los dedos | + Abductor del dedo gordo + Abductor del quinto dedo Capa 2 Los musculos intrinsecos de la segunda capa son el cua- drado plantar y los lumbricales (Fig. 14.518). Ambos muscu- los estan funcionalmente relacionados con los tendones del flexor largo de los dedos. El musculo cuadrado plantar (flexor accesorio de los dedos) se inserta mediante dos cabezas en la cara plantar del calcaneo. Ambas cabezas se insertan distal- mente en el borde lateral del tendén comun del musculo fle- xor largo de los dedos. El cuadrado plantar ayuda a estabilizar Jos tendones del flexor largo de los dedos, previniendo asi que migren medialmente cuando se tensan, Los cuatro muasculos lumbricales tienen su inserci6n proximal en los tendones del musculo flexor largo de los dedos. Estos pequetios musculos camosos pasan por el lado medial de los dedos menores del ple para insertarse en la expansion de los musculos extensores de los dedos, Flexionan la articulacion metatarsofalangica y extienden las articulaciones interfalangicas. | Masculos intrinsecos del pie, capa 2 |= Cuadrado plantar | + Lumbricales Capa 3 ‘Los musculos intrinsecos de la tercera capa son el aductor del dedo gordo, el flexor corto del dedo gordo y el flexor del quinto dedo (Fig. 14.51C). En conjunto, estos musculos cortos se ori- jginan en la cara plantar del cuboides, los cuneilormes y las bases de los metatarsianos mas centrales, y de los teidos conjuntivos locales. Como en la mano, el aductor del dedo gordo surge de dos cabezas: una oblicua y otra transversa. Ambas cabezas se inser- tan lateralmemte en la base de la falange proximal del primer dedo y el hueso sesamoideo lateral adyacente. El musculo fle xiona y mueve en aduccion la articulacion metatarsofalangica del primer dedo. El flexor corto del dedo gordo tiene dos cabezas que se insertan distalmente en los lados medial y lateral de la base de la falange proximal del primer dedo, Los huesos sesa- moideos mediales y laterales se localizan en los dos tendones de este musculo, aportando amortiguacion a la cabeza del primer ‘metatarsiano. El musculo flexor del quinto dedo se inserta en la cara lateral de la base de la falange proximal de este dedo, junto Capitulo 14 EL whitey pie 529 con el abductor del quinto dedo. Ambos miisculos flexionan la articulacion metatarsolalangica de sus dedos respectivos. Sa EERAEEEEEEEEREEEEEEEEEEeEete Musculos intrinsecos del pie, capa 3 + Aducior del dedo gordo | + Flexor corto del dedo gordo + Flexor del quinto dedo Capa 4 La cuarta capa de musculos intrinsecos contiene tues itsculos interoseos plantares y cuatro interéseos dorsales Los interéseos plantares aparecen en la figura 14.51C junto con los musculos de la tercera capa. Las interdseos dorsales apare- cen en la figura 14.35. La distribucion general de los intero- se05 €5 casi identica a la de la mano, excepto porque el «dedo de referencia» para la abduccion/aduccién de los dedos del pie es el segundo y no el tercero | Masculos intrinsecos del pie, capa 4 Interéseos plantares (3) Interéseos dorsales (4) Los musculos interéseos dorsales son miisculos bicipitales bipenniformes, El segundo dedo contiene dos interdseos dor- sales, mientras que el tercero y cuarto dedas contienen solo tuno. Todos los interoseos dorsales se insertan en la base de las falanges proximales, los interéseos I y Ilse insertan en el lado ‘medial y lateral del segundo dedo (respectivamente), y los in- terdse0s dorsales Il y IV Jo hacen en el lado lateral de los dedos tercero y cuarto (ver Fig, 14.4). Cada musculo interdseo dorsal mueve en abduccion la articulacién metatarsofalingica corres pondiente. Los dedos tercero a quinto disponen de un miisculo interosco plantar, Estos mascullas se componen de una cabeza y se insertan en el lado medial de la base de la falange proximal correspondiente (ver Fig. 14.5). Estos musculos mueven en aduecion sus articulaciones metatarsofalangicas respectivas Las acciones asignadas a los mmisculos intrinsecos en el apartado previo se basan en la presuncién de que el pie no festa en carga y que los dedos tienen libertad para moverse Aunque estas acciones unicas permiten a los médicos probar la fuerza y destreza de estos musculos, las acciones no son ‘muy relevantes desde el punto de vista funcional. Los muiscu- los intrinsecos del pie se usan menos para la destreza manual, como en la mano, y mas para el equilibrio y, lo mas notable, para proporcionar rigidez al pie y estabilidad al arco longitu- dinal medial durante la fase de despegue. Esta tiltima funcién explica por qué los misculos intrinsecos se activan al maximo durante el periodo final de la fase de apoyo, justo mientras el talon se levanta del suelo (ver Fig. 15.29),530 Seccién IV _Extremidades inferiores BIBLIOGRAFIA 1 ai 10, . v B. 14 15. 16 v. 18 19 29, 21 2 2. 2 2 26 2 28 2 Allinger TL, Ensberg JR: A method to determine the range of motion of the ankle complex: In vivo. Biomechan 26:69-76, 1993, ‘Basmajian JV, Stecko G: The role of muscles in arch support of the foo, J Bone Jont Surg #54:1184-1190, 1963. Brown GP, Donatelli RD, Cathn PA y otros: The effect of wo types of foot orthoses on rearfoot mechanics. j Orthop Sports Phys Ther 21:258-266, 1995, BuckwalterJA, Saltzman CL: Ankle osteoarthritis: Distinctive characteris Ls. AOS Instructional Course Lecures 48:233-241, 1999, Cashmere T, Smith R, Hunt A: Medial longitudinal atch of the foo Stationary versus walling measures. 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