Untuk Kegunaan Pejabat

JMG.TKL: A ( )KIM

JABATAN MINERAL DAN GEOSAINS MALAYSIA TINDAKAN

[ Perkhidmatan Makmal ]
BA MBA MPI
BORANG PERMINTAAN UNTUK UJIAN KIMIA/FIZIKAL

Nama Syarikat:

Alamat:

POSKOD: BANDAR:

Telefon: Faks:

Analisis Kimia / Fizikal yang diperlukan untuk ……….. sampel :

Keterangan sampel:

Tanda sampel Jenis sampel Tempat berasal Laporan keputusan

1.
2. Hantar Pos
3.
4. Ambil Sendiri
5.

Pengakuan:
1. Saya sahkan bahawa, mengikut fikiran dan pengetahuan saya, keterangan yang diberi di atas adalah betul.

2. Saya sertakan
( ) Tunai ………………………………………………………………....)
( ) Draf Bank No. …………………………………………………….....) yang bernilai RM …………….……..
( ) Kiriman Wang Pos No. ……………………………………………..)
Untuk pembayaran perkhidmatan makmal di atas.

3. Saya tidak ada halangan sekiranya tempat asal sampel berkenaan diterbitkan.

4. Caj Faks ialah RM11/2 muka surat.

Tandatangan:
Tarikh: Nama:
Potong di sini

Akuan Terima (Untuk Kegunaan Pejabat) JMG.TKL: A ( )KIM

Diakui terima bilangan sampel dari

Tarikh: Tandatangan:

Pertanyaan:
Sila hubungi untuk pertanyaan berhubung
dengan sampel tuan.
Tel: 05-5406000
Faks: 05-5406100

Brg.6219A/nmt/28.03.03