LP/Am 17A

LEMBAGA PEPERIKSAAN
KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA IKH
TUNTUTAN BAGI BAYARAN IKHTISAS

Peperiksaan : SPM Tahun : 2016

1. Nama penuh : 2. No. Kad Pengenalan : 870317-03-5391

MOHAMAD IRWAN BIN CHE MOHAMED ZIN
3. No. Fail Cukai Pendapatan : SG22412147020

4. Jawatan : PPP 5. Gred DG 41 6. Gaji Pokok : RM 3572.93 7. No. Gaji: 20390206

8. Alamat Ibu Pejabat/Sekolah:
SABK MAAHAD AL TARBIAH AL ISLAMIAH
BATU 8, JALAN TRONG, 34850 CHANGKAT
JERING, PERAK
11. Alamat Rumah :
LOT 232B, BATU 8, JALAN TRONG,
34850 CHANGKAT JERING,
PERAK
12. Nama Matapelajaran: PHYSICS (K3)
9. No. Tel. Pej: 05-8552957
9.1 No. Tel. Bimbit: 013-7129079
9.2 No.Faksimili: 05-8551704
9.3 Alamat e-mel : irwan_zin87@yahoo.com
13. Kod Kertas: 4531/3
10. No. Akaun Bank : 158060690346
10.1 Nama Bank: MAYBANK BHD
10.2 Caw. Bank: TELUK INTAN, PERAK
14. No. Kod Pemeriksa: A 1304

15. Nama Pusat/Tempat: ………………………..

(Untuk diisi oleh semua Pengawas) 16. No. Pusat: ………………..
Kod Ringgit Sen
17. Bayaran Pengelola:

17.1 Bayaran Bagi lain-lain perlantikan RM………………………………………

17.2 Bayaran bagi Penyelia Kawasan/Penyelia Mata Pelajaran/Ketua Pengawas/Pen. Pengawas RM……….

A
18 Bayaran bagi Ahli Panel/Penggubal/Penyelaras/Pentaksir: B

19. Bayaran Pemeriksaan :

19.1 293 kertas jawapan telah diperiksa bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM 3.00
senaskah(seperti dalam borang peruntukan pemeriksaan)-RM 879.00

19.1.1 ….……kertas jawapan telah diperiksa bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM………….

senaskah(seperti dalam borang peruntukan pemeriksaan)-RM………………………..

19.2 ….……kertas jawapan telah diperiksa bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM………….

senaskah(seperti dalam borang penyelarasan pemeriksaan LP/AM 19)-RM………………………..

19.1.2 ….……kertas jawapan telah diperiksa bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM………….

Jumlah Kecil (19.1 + 19.2) C 8 7 9 0 0

20. Bayaran Ketua Pemeriksa/Ketua Pemeriksa Bersama:

20.1 …………..Pasukan di bawah jagaan saya dengan kadar RM……..bagi setiap Pasukan - RM

20.2 Bayaran minima kepada Pemeriksa mata pelajaran yang mempunyai seorang sahaja Pemeriksa - RM…….. D

21. Bayaran Ketua Pasukan :

…………Penolong Pemeriksa di bawah jagaan saya dengan kadar RM……..bagi setiap Penolong Pemeriksa E
22. Jumlah tuntutan 8 7 9 0 0

23. Saya mengaku bahawa butir-butir tersebut di atas ialah bayaran-bayaran dan perbelanjaan tuntutan yang sebenar

………………………………………………….
Tandatangan yang membuat tuntutan
MOHAMAD IRWAN BIN CHE
MOHAMED ZIN Tarikh: …………….
31 DISEMBER 2016

24. Saya mengesahkan bahawa tuntutan yang tersebut di atas adalah benar UNTUK KEGUNAAN UNIT KEWANGAN LP

Disemak oleh:
………………………………………………….
Tandatangan

Nama:
Tarikh:
Jawatan: Tarikh:

* Potong yang tidak berkaitan

**Nyatakan sama ada Pengarah/Ketua Unit/Ketua Pasukan/Penyelia Kawasan/Ketua Pengawas atau lain-lain pegawai yang bertanggungjawab