(PS. 10071 (4 Eenplarpae ela MUTUALISTA fmuface PARTE MEDICO PARA LAS SITUACIONES DE INCAPACIDAD TEMPORAL FECHA DE INICIO DE LA SITUACION (sammsaea [0[5] [i]2] [2] a]a] 3] PARTE INCIAL []_ PARTE CONFIRMACION N MercarsiRECAIDA (] Di parte aita-rectacuinmessey (T] CT] Ci curacisnmejoria que permite el trabajo habitual OFatecimiento GREE. Cree ttn praia or pra leona Disctanin et plazo mx ote mova suaine Comienzo del permiso por matemisad DATOS IDENTIFICATIVOS 4.1 MUTUALISTA, Primer apetlido BILAR QUE! + Segundo apettida: BERNUS) Nombre INMACULADA Namero de attiacion: [0] 8] 6[ OT 8] 0] 9] 6] 5 nedeon: [4] 3] 37 97 6] 5] 0] o] 2 Teléfono: Corres @ cena Enitad ADESLAS. 4.2 FACULTATIVO "de colegiado OT oT o] 0] 2] 2] 6] 9] Pape CARRASCO PONS, RAMON: cepeciataag MEDICINA FAMILIA 2, DATOS MEDICOS 210 wes siagnesteo [S| 6] a]@ 22 duacionprotavie (ais) [5 2.8Deecrpion do sagnéstco(dolecis su evlicion: 24 Deseripcién del lintacién en la capectad funcional 2.5indeay,s procege Cinervencisn qurigice roeptatzacion Di rrotamiert guimioradoterapia Dow procesiniena DATOS Esreciricos 2.8 Se dan circunstancias que recomiendan ampfacion plazo de expedicion dei proximo parte a [|] dias (maximo 30) 2.7 Sinvaraciones C] 3. INFORME MEDICO ADICIONAL DE RATIFICAGION: que acompara al parte de contmacton dol tor oe! 18° mov \Vabracion de la stuacion(marcar una opeiey 3.1 D Posie ata por curacion o moja antes de fe 545 dias naturales dest 3.210 Posie inapacidad permanerte 3.310 Necesidad mantenimionto de os efectos de IT mas. Sinko dela stuacion, la del poriodo do 848 a8. sp Jiustifcacon dela opcion elegisa Fiema del ecutive que ex De seerea con late 18 Prowecion ce Dato ‘Garanta do Jos Derechos Oita Pot MUFACE con latinas de gestonarpestacnessoiaes ee epmen oe Hoge in obigacon ga estabiocga ence Seclos4'y 2 Sle lune de LOY be Seguiad Sell de os Fans vie oo por Rest Secret Legisiive 42000, 23 6 juno) Punde sje vs Gerechor en ‘ori de protectin ae sios ar el Oreck del Dapatarnaris de festacerencomeo de MUS ASE Mas serach: wa nface eisotonsedatos Gelegate da Protection de Deo dela Mutualdet:OFOlAacecgmuzece.es