Capitulo 1
Epidemiologia
y prevencion
PROCURAR UN MEJOR NIVEL DE SALUD
Seg sefiala el informe de! Departamento de Salud de los Estados Unidos de
Norteamérica, Healthy People: the Surgeon General's Report on Health Promo-
tion and Disease Prevention (1979) {Individuos sanos: Informe de la Secretaria de
Salud sobre promocidn de la salud y prevencidn de enfermedades). "Si deseamos
mejorar el nivel de salud de la poblaci6n de nuestro pais, es necesario establecer un
reordenamiento de las actuales prioridades de la atencién de la salud poniendo ma-
yor énfasis en la prevencidn de las enfermedades y en ta promocidn de la salud"!
Es necesaria que los administradores de salud participen de este esfuerzo con una
mayor comprensién de los problemas de salud que presentan los pacientes y am-
pliando sus actividades dentro de fa comunidad o poblacién objetivo.
EJ conceplo de prevencién de las enfermedades y promocién de la salud no se
limita a los principios expresados en Healthy People, sino que incluye su aplica-
cciGn a la administracién de los servicios de salud, En el marco de prevencién de las
enfermedades y promocién de la salud que propone el presente trabajo, es necesa-
rio fener una consideracién mas amplia de la nocién de paciente con problemas de
salud, Segdn Blum,
El paradigma ecolégico indica que se deben integrar todos los servicios
deapoyo humano en el nivel de atencién primaria como punto de partida
para todos aquellos con dolencias o que sufren problemas de cualquier
tipo. Las manifestaciones en una esfera pueden ser el efecto de causas
existentes en otras (hasta los accidentes, en general, no son casuales).
Los problemas simples se tratan directamente, En el caso de problemas —_ vida, o la herencia (bioldgica). El objet
2 Epidemiologia y administacién de servicios de salud
més complejos es necesario tratar primero los aspectos criticos para lue-
goalender aquellas causas, ya sean familiares, ocupacionales, habitacio-
nales, de enfermedades infecciosas u otras, que estin subyacentes en las
condiciones manifiestas. Cuando fuera necesario, se deberdin buscar los
factores de riesgo, predisposicin 0 agravamiento que generalmente ori-
ginan las Hlamadas causas proximales.?
Més aun. los administradores de salud deben extender sus servicios a ta comu-
ntidad de manera de atender no s6lo a los pacientes que se acercan a la consulta sino
también a aquellos en situacida de riesgo en virtud del medio ambiente. cl estilo de
vo de los administradares de salud debe ser
Ja salud de ta comunidad en su total y de sus miembros individualmente ofre-
cigndoles programas preventivos.
EXPANSION DE LOS
ER VICIOS:
La prevencién y la promocién de la salud constituyen una manera de dar res-
puesta :t Tos cambios ocurridos en el sector y a los servicios en expansiGn, Muchos
cambios se han producido cn la indusitia de la salud, Los costos de atencién mues-
tran un continuo aumento: {os indices de ocupacién hospitalaria y la dura-
cidn promedio de las intemaciones disminuyen, Al mismo tiempo. la tasa de sobre
vivencia en el caso de muchas enfermedades crénicas ha aumentado y la poblaci6n
lc 65 afios es cada vez mayor. Estas dos dhimas tendencias
muesiran una necesidad creciente de la prevencién en el nivel secundario y tercia-
rio. La prevencidn primaria es para los administradores de ka salud una forma de
responder a estos y otros cambios.
‘Obviamente. toda la carga que representa mejorar la prictica de la prevencién
de las enfermedades y la promocién de la salud no puede descansar sobre la insti-
tucidn o los profesionales médicos en su conjunto, Es necesario ampliar el merca-
do de promocién de ta salud, de manera que Ia gemte comience a hacerse mas res-
ponsable del cuidado de su propia salud.
De cualquier modo, si bien es imposible controlar los cambios que se producen,
es preciso que los administradores fogren prevenirlos y que se planifique de acuer!
do con Jos mismos. Por ejemplo, una forma de manejar creativa y eficientemente
los servicios es orientarlos de acuerdo con las necesidades de las comunidades ob-
jetivo. De esto justamente trata este libro.
UN ENCUADRE PARA EL CONCEPTO DE SALUD
Para poder analizar la relacién entre los factores de riesgo y el estado de salud y
‘enfermedad, es necesario contar con un amplio marco de referencia o conceptuali-
zaci6n de la salud y sus determinamtes. Tal marco de referencia deberd ser integral
y operativo desde el punto de vista de una politica sanitaria, Se deberdn tener en
‘cuenta dos modelos epidemiol6gicos: los referentes a factores causa multiple-efec-
i Epidemiologfa y prevencién 3
to maltiple, y aquellos relatives a los factores de riesgo, a diferencia del marco mas
tradicional que ponia menor énfasis en la estricta causalidad.
El modelo tradicional
El modelo epidemioldgico tradicional de enfermedad tiene tres componentes:
agente. huésped y medio ambiente (figura 1-1). Por agente se emtiende organism
infecciosos. agentes fisicos, alergenos, agentes quimicos. y excesos y deficiencias
en la dicta. Los factores huésped son elementos intrinsecos que afectan la suscep-
Libilidad del individuo al agente. Los factores ambientales son entes extrinsecos
que afectan Ia exposicién del huésped al agente. La interaccién de los Luctores en
cada una de estas categorias produce la enfermedad. Una modificacién en cual-
quiera de las tres afectara cl cquilibrio existente, aumentando o disminuyendo la
frecuencia de la enfermedad,
La figura 1-1 ilustra el modelo desarrollado en el momento en que las enlerme-
dades infecciosas eran 1a causa principal, sino la tinica, de preocupacién de los
epidemidlogos. Los organismos infecciosos fueron entonces diterenciados de los
otros factores y se los identified como agentes. En tanto se fucron modificando los
modelos de enfermedades y cl enfoque de los estudios epidemiolégicos, se desa-
rrollaron otros modelos que modificaban ct tradicional y acentuaban los factores
> modo que para lograr un estado de salud es necesario que los mismos es-
tén en equilibrio. La cuestidn importante a resolver es cémo operan estos
cuatro factores en el caso de enfermedades especificas, 0, alternativa-
mente, cOmo funcionan en ausencia de la enfermedad (es decir, en esta-
do de salud). El andlisis de los factores de riesgo para las categorfas de
enfermedades dentro del marco del modelo epidemiolégico de Dever pa-
rael andlisis de una politica sanitaria arroja resultados similares a aque-
los que resultan de la teorfa de Blum.” Epidemiologia y administracién de servicios de salud
59» '9L0} "2 yorBOSeY SioreeIpY JeD0g ‘s9N9Q VEIY"3 "9 .SISAI2LY fo1lod YUE 194 ePOW [PO|BOIONUAPIER UY. “eens
‘OWnsNod 30
‘S3NOULYE
SVAILYSUO (sopeesoo;ne soGseuy] |, WHOBYINOIO
SRQVOIALOV “NIOIIB4 A S3TN
30 SODS3IH YOIA 3G O83 1] -crovanoo soosans
anise anws 30
NOINaLV YI 30 VOLLNOd ¥NN 3d SISIT¥NY aunzianv —|_[oois07
NOIS¥ZINVOHO Ta Wud oldaw -ODISd
SOMAISIS, OdIDOTOINACIda O13ON
WOIL3N39
vION3Y3H
WNVWNH QUNSINIOarIANS
viso7018 ANOIOWENGYA
sorsgnoo
SONWSINI
SYABISIS:
pnyes ep eo1y)jod eun sezyeue ered oolBojonwepide ojspow f=}. NB Epidemiologta y prevencién 1
En resumen, es necesario ubicar el concepto de salud dentro de un marco gene-
ral para poder analizar y estudiar la relacién existente entre los factores de riesgo y
los estados de salud y enfermedad. El propdsito fundamental de este enfoque es la
preservaci6n de la salud. El investigador o anatista deberd tener en cuenta todos los
factores que contribuyen a la preservacién y recuperacién de la salud.
‘Al respecto, Kerr dice lo siguiente:
El enfoque mecanicista 0 reduccionista de salud y enfermedad debe ser
‘complementado desde una perspectiva mds amplia con un enfoque psi-
cobiolégico del hombre; es decir, que tenga en cuenta que el hombre,
con su alfcuota inicial de genes, atraviesa una vida de complejas transac-
ciones internas y externas que hasta ahora s6lo conocemos vagamente.
[..] Es clara la necesidad de un encuadre tedrico que considere como
agentes nocivos no solamente los fisicos, quimicos 0 biolégicos sino que
también incluya el ruido, ta fatiga de avidn, el estrés ocupacional, la vio-
Jencia doméstica, la falta de amor paterno/materng, los conflictos sexua-
les, como factores pemiciosos para la salud
El concepto de campo de salud es el encuadre teérico que permite hacer un ané-
lisis biopsicosocial del estado de salud o de enfermedad. La amplitud estructural de
este encuadre exige no sdlo el examen del estilo de vida y de elementos ambienta-
les y biolégicos, sino también el de la organizacién de los servicios de salud. Tal
modelo es, ademas, indicado para elaborar las medidas de prevencién, Este mode-
lo fue adoptado por el gobierno de EE,UU. en su “Prevention Profile” [Perfil de
prevencién] anexo a Health, United States, 1980?
ETAPAS DE LA VIDA Y PATRONES DE ENFERMEDAD
POSIBILIDAD DE PREDICCION
El trabajo titulado Passages: Predictable Mortality through the Life Stages
{Extractos: Posibilidad de predecir la mortalidad en las distintas etapas de Ia vida]
constituye un ejemplo de La aplicacién del concepto de campo de salud y sus cua-
tro componentes a las diferentes etapas de la vida en la promoci6n de la salud y la
prevencién de las enfermedades."® Este documento, fechado en 1980, sefala clara-
‘mente que para eliminar las mayores causas de muerte y lesiones en la sociedad es
necesario poner mayor énfasis en la prevencién, El andtisis de los patrones social,
psicolégico y epidemiolgico aplicado a las distintas etapas de la vida demuestra la
importancia que tiene la administracién de los servicios de salud en el frea de la
promocién de la salud.
Segiin el articulo antes citado parece que, de acuerdo con fas actitudes que la
gente asume frente a la vida, ciertos hechos (muerte, lesiGn, enfermedad) solo le
‘ocurrian al otro, en cualquier momento de la vida y por casualidad. La realidad es
que las probabilidades de que estos hechos nos ocurran a todos y a cada uno de no-
sotros son altas y que, ademés, es posible predecir perfectamente en qué etapa de la
vida pueden ocurir, g Epidemiologia y administracién de servicios de salud
Los patrones de mortalidad que se incluyen en Passages destacan la incidencia
que tienen en la salud posterior los matos hibitos sanitarios adoptados en los pri-
meros aitos de vida. Un ejemplo tipico son los ataques al corazén, que generalmen-
te se manifiestan en la temprana edad adulta (de los 20 a los 29 aftos) como la no-
vena o décima enfermedad de mayor frecuencia; en la siguiente etapa de la vida
(30a 44 afios) alcanzan el primer lugar en el caso de los hombres de raza blanca y
el cuarto 0 sexto lugar en los otros casos, y en el perfodo de los 45.a los 59 aftos al-
canzan el primer lugar en el caso de mujeres y hombres de raza blanca y varones de
raza negra y el segundo en el caso de mujeres negras. persistiendo como uno de los
mayores problemas de salud en las dltimas dos etapas de la vida. Ello demuestra
que es posible predecir para las fases posteriores los patrones de mortalidad en las
tapas tempranas de la vida,
‘Que a una persona le ocurra un hecho determinado en una etapa en particutar de
su vida depende de varios factores: estilo de vida, medio ambiente, factores biolé-
gicos y sistema de atencién de la salud. Nadie muere como consecuencia de los
principales factores de lesin y muerte simplemente porque no se conocen las cau-
‘sas de manera suficiente. La sociedad tiene la posibilidad de reducir sustanci
mente y, en algunos casos. erradicar los mayores factores de lesiGn y muerte en ca-
da ctapa de la vida mediante la accién concentrada de todos los elementos en el
‘campo de ia salud. La prevencisn y el tratamiento son tan necesarios como la pro-
mocidn de la salud, Tales medidas deberdn estar dirigidas, por sobre todo, a la po-
blacién bajo riesgo. Mas adclantc se vers que la epidemiologia provee los métodos
y técnicas necesarios para que las autoridades a cargo de los servicios de salud pue-
dan identificar los problemas y responder a los requerimientos.
PROMOCION DELA SALUD Y PREVENCION
Existen tres niveles de prevencién:
1 primaria, o inhibicién del desarrollo de la enfermedad antes de que ocurra,
2. secundaria, o deteccién temprana y tratamiento de la enfermedad, y
3. terciaria, o rehabilitaci6n 0 recuperacién del funcionamiento adecuado,
Prevencidn primaria
Enel periodo de prepatogénesis, los objetivos de la prevencién son mejorar el
nivel general de salud y procurar medidas de proteccién espectficas (figura 1-5).
Por medidas de proteccidn se entiende tareas de inmunizacién, sanidad ambiental,
y protecci6n de accidentes y riesgos de trabajo, lo que implica prevencién en un
sentido convencional. Tales medidas son probadamente efectivas en cuanto a mor-
talidad y morbilidad causada por enfermedades infecciosas. Las medidas que se re-
fieren a la promocién de la salud incluyen factores biolgicos, ambientales y nivel
de vida, érea esta que contribuye mayormente a reducir en forma enérgica la mor-
talidad y morbilidad. Epidemiologta y prevencién 9
“La salud es algo que puede ser proporcionado en una pequefia parte; lo impor-
tante es vivirla."""
Prevencién secundaria
La prevencign secundaria consiste mayormente en el diagnéstico temprano de
las enfermedades mediante exmenes periddicos clinicos y de rayos. La deteccion
temprana del cdncer, hipertensién, enfermedades venéreas, y otras enfermedades
tratables son el objetivo de la prevencién secundaria. En el caso de enfermedades
tales como Ia artrtis u otras condiciones de morbitidad asociadas con la edad, la
prevencién secundaria consiste primordialmente en detener et avance de la disca-
pacidad, las complicaciones que pueden provocar, 0 las secuelas que pueden dejar.
Prevencion terciaria
Cuando la enfermedad se manifest6 con una consecuencia residual, a preven-
ci6n terciaria consiste en evitar la discapacidad total una vez que se hayan estabili-
zado las modificaciones anatémicas y fisioldgicas. El objetivo entonces es la reha-
bilitacién del individuo para que pueda vivir una vida satisfactoria y autosufi-
ciente.
La figura 1-6 ilustra un "continuo de prevencién” para ciertas enfermedades. La
zona sombreada representa la posibilidad de prevenir la enfermedad o condiciones
que determinan la aparicién de tal enfermedad aplicando métodos de intervencién
conocidos. Las zonas mis oscuras, en el extrema izquierdo, indican aquellas con-
Figura 1-5 Apiicacion de las medidas de prevenci6n a ia enfermedad
PREPATOGENESIS ~®|¢—————--—-—-. PATOGENESIS ——————+
, Disgndstico precoz
Bromocién, -Prowecién —'yiratamient——_Uiitacién.¢2 8 ehabiltacién
temprano
Fuente: Proventive Medicine tor the Doctor in His Community, H.R. Leavell y €. G. Clark, con
‘autorizacion de McGraw Hil Book Company, 1985, 20. 10 Epidemiologia y administracién de servicios de salud
diciones posibles de prevenir inequivocamente. En el centro se encuentran aque-
Hlas condiciones en tas que sdlo se pueden tomar medidas drdsticas en ta reduccién
del riesgo. El 4rea mas clara, a la derecha, muestra aquelllas condiciones en las que
ng es posible lograr mejoras 0 reducir riesgos hasta que no se avance en el conoci-
micnto.
ESTRATEGIAS PARA LA PREVENCION
Loscuadros 1-1, 1-2y 1-3 muestran una posibilidad de integracién del concep-
tode campo de salud. tas propuestas de Passages y tos distintos niveles de preven~
idn planteados, Los mistnas se refieren a tres enfermedades especitics: osteopo-
rosis. BPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crdnica. por ejemplo. cancer de
pulmén. enfisema y asm) ¢ hipertensidn o apoplejfa. Todos los ejemplos se refic-
ren a la adultez, media (de 30 a 44): los factores de riesgo que se analizain son fos
causados por cl estilo de vida, cl medio ambiente y ef sistema de prestacién de
atencién de la salud. y los elementos bioligicos: y los niveles de prevencién son el
primario. el secundario y el terciario,
Este cnfoque perfila estrategias para la prevencidn/intervencidn en cada nivel
de prevencién y en cada una de las amplias calegorfas de Factores de riesgo. Esta
aplicacién responde a dos propésitos especificos:
|. Los profesionales encargados de la atenci6n de pacientes pueden determinar
rapidamente donde deben concentrarse sus recursos para prevenir potencial-
mente y. desde luego. intervenir en el proceso de ta enfermedad.
Figura 1-6 Continuo de prevencion
Totavmente ‘No se conoce|
ievenibe revencién
Viewata Cénoer de pulmén —Anomalas congénitas ‘Suiidic —_Tumores oereraies|
Sarampon——“y olvs de aparato Marta inant Homieldio Aris eumtiea
Poliomietis respiratorio Enfermedades cardovasculares
Asbestosis Apopllies
Caries dontales ‘Traumas por accidentes
Cancer decuello ——_CSncer de veiga
de ero Neumonta¢ infuenza
Nota: Ef orden y ubicacién de las enlermedades en las listas es 5610 a modo ilustrativo.
Fuente: Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos, Health, United States, 1980
(Washington D. C.: Imprenta dat Gobierno, 1980) Epidemiologia y prevencién
un
Cuadro 1-1 Estrategias para la prevencién de la osteoporosis en adultos jovenes
(30-44 aitos)
Estilo de Medio Biotosia Sistema de
vid ‘aniiente prestacisn
Bjerieio Suplementode —— Hormranas Eiducacion det
Dien Niorenetagua Calcio puciene re.
Nutrieidn Vianna D alto riesgo
Suplementos Flor histrectomta
vitaminigos v Biepsiade deta
rinerales cenlonictriosi ——_jercicin
fuese indicat
Sound Swcenngpra Atenas
Coven gummtsne Apa
ivan Grscmtnalad nies
familar lamas te
vroensin sts ls
Pevensin nn
rier
Bgeiadcentne
wea,
ink
‘vc
Pevair —Vivinieqas—tenenién Amon ase
Tnmovikisd “etn ponbibat “dccasea”——_Aknpag
venti Pati —_Geagtlenes bsp
Pevensin Depoacin — Ligaraiccudn. fess
animica para andador Fistoterapia
Onan.
sony
2. Los administradores de los servicios de salud deben ser capaces de com-
prender su vasto potencial para utilizarlo en el manejo de la institucién.
Especificamente, el nivet de prevencién primario —independientemente del
elemento del concepto de campo de salud— debe promover ideas para el marke-
ting dea salud y 1a prevencidn de la enfermedad. El andlisis realizado por etapa de
vida, elementos del concepto de campo de salud y niveles de prevencién tiene un
valor ilimitado cuando se lo aplica a las diversas categorias de enfermedad. Se de-
be fomentar la utilizaciGn de este enfoque para promover los principios de la epide-
miologia en fa administraciGn de servicios de salud. 12
Epidemiologia y administracién de servicios de salud
Cuadro 1-2. Estrategias para la prevencidn de enfermedades pulmonaresen adul-
tos j6venes (30-44 afios)
Exilode Meso Biologia Sisterarde
vider ambiense prestavién
No fumar Supervisiondel Aniecedentes —_‘Invesigacién sobre
Evilarfiobbysque ugar de trabajo salud ocupacional
‘exponganariesgos Respetode las asmaenierme-__extrapolacidn de
‘ej: soldaduras, leyes laborales: dades pulmonares, resultados
Prevencién tallado de madera Confaminici6n—_y sesgos de pam otros diag-
Primaria ——Naticion el aire exposicién pésticoso preven-
Alergenos Usode respirador
en tugares de
trabajo cuando
foeraindicado
‘Abanona del Tratamiento precor Educacidn del
ciguillo, Tabor de deinfeccicees—_paviente
Autoprisevisn ——scuerdoa Screenmepara —Pagode modica-
en tobbys supervision TB én
Adapiacionper- anterior Broncodittadones Atencién torapia
Sonal aproble- Camibiodetra-nmasizacicn:——_accesfbles
renin mame Oates Se
‘Secundaria utricién Evitarelpolen, Screening:
hum del radiografia de
sigartllo, pecho. contol
polvo pulmonar. gases
‘Aireaconticionado en la sangre
Bucacién Trstamient:
fama terapiarespirstoria
‘Abandono del Casas deplanta—_Oxigeno Medicaciony
cigumilo baja Traqucotomia —_—_—terapia resprato"
Debiltamiento Prohibieiinde —-Céncerde pulmén ra. precauciones
Prevenciga Hogaresoinsti-fsforoscerea _Ratiogratfas eopecales
TTerciaia —_tuciones para’ deextgeno de pecho ‘Atencin, hogares
enfermoscrénices Evitarsitvaciones instituciones
Dependencia imitates accesbles
Naticién Apoyo familiar ‘Aencién paga
La aplicaci6n de estos tres niveles de prevencidn al marco de salud propuesto
por etapa de vida requiere un entendimiento bisico de lo que es la cpidemiologta y
de lo que ella abarca. Los administradores de los servicios de salud conocen algu- Epidemiologia y prevencién
13
Cuadro 1-3. Estrategias de prevencién de la hipertensién y apoplejia en adultos
jévenes (30-44 atios)
Estilo de Meck Biotosta Sistema de
vid ambiente presacién
Reducciéndel Controldeesiés Riesgosref.a_EducaciOn del
estes ‘cupacional y sexo paciente: 10
Dietabojacn ambiental aniccedentes medirse In
Prevencién sales, grasas Plomo- familiares: presién arterial
Primaria ycaloras nivel de lipidos
Ejercicio Aspirina
No fumar
Vitaminas
Manejo del Cambio de trabajo Medicacién: Educacién det
ext siluersindicado efectos paciente:ténicas
Dietabajaen colaterales de relajacign
sales. grasas, Evaluaciinde
yale casas
Proveneién Ej secundariss
Secundaria Prohibiién de
amar
Incomporacion de
meuicacisny|
consults micas
como estile de vida
Vitamins
Reduce del Seyuridad Educacién __Educacign del paciente
exis aside planta respeclode las com respecto'a compli-
Dieta bajo precauciones con caviones:infarto de
Bjerciviossuawes espacio adecuado lamedicaciéamicardio. accident
Prohibickénde —parasilade ——Fisiterapin cerebrovascular
fumar vedas ce Terpiadel ——_inwuiciencia ra
Prevencién Adapkacidn al —Apoyofansliar ——_tenguaje Asistencia mica
TTerciaria uso de andador de emergencia
onopéico et Unidad coronarias
Disposicion Sistema de prestaci6ny
stnica terapia accesible
Vitaminas Ateneitn page
Estudios de las otros
miembros e a fanitia
nos de estos aspectos. pero este enfoque ha sido poco utilizado. Por lo tanto, el res-
to de este capitulo proporcionara un panorama general de los cambios en los mode-
los de enfermedad y Ia naturaleza cambiante de la epidemiologia —sus objetivos, 14 Epidemiologia y administraci6n de servicios de salud
tipos, y método de investigacién, Solo se cubren los aspectos basicos; en tos capf-
tulos posteriores se Hevard a cabo un tratamiento més exhaustivo.
CAMBIO EN LOS PATRONES DE ENFERMEDAD
En 1925 aproximadamente se produjo en los Estados Unidos de Norteamérica
un cambio decisivo con respecto a las enfermedades infecciosas y crénicas (figura
1-7), Las muertes por enfermedades infecciosas disminuyeron en forma colectiva
de alrededor de 650 cada 100.000 habitantes en 1900, a alrededor de 20 cada
100.000 habitantes en 1970 (una reduccign del 96%). Una importante epidemia de
gripe en 1918 elev6 el promedio de muestes a 850 cada 100,000 habitantes. Por
otra parte, tas enfermedades cronicas colectivamente sumaron alrededor de 350
muertes cada 100,000 habitantes en 1900 y aumentaron a alrededor de 690 cada
100,000 en 1970 (un salto del 97%). No obstante, desde 1970 hasta 1980 ha habi-
do una disminucién del 5.6%.
Esta transiciGn —que no se diferencia de la transicién demogréfica— represen-
ta un cambio en los modelos de enfermedad. Su causa puede hallarse en el paso de
una sociedad agraria a una industrializada. Las enfermedades que afectan un deter-
minado segmento de una cultura varfan de acuerdo con las condiciones sociales y
fisicas que caracterizan a la sociedad en ese momento. Asi, a principios de siglo et
estilo de vida del pais era agricola por naturaleza; con el advenimiento de la indus-
trializacién et estilo de vida se transforms trayendo como consecuencia el cambio
de los modelos de salud.
La sociedad agraria gener6 un ciclo de hechos caracter(sticos. segtin se itustra
en el modelo de enfermedades infecciosas (figura 1-8). Durante esa era hubo una
alta fertilidad y las necesidades eran las basicas: alimentacién, vivienda y vesti-
menta. Asf, en 1900, el 52% de la poblacién era menor de 21 afios y el 3% mayor
de 65. (Este tipo de pirdimide poblacional es tipico de las actuales ciudades del in-
terior y de los pafses en desarrollo donde todavia puede aplicarse el modelo de en-
fermedad infecciosa.)
Los resultados fueron devastadores: sin tratamiento especifico, las enfermeda-
des parasitarias e infecciosas y la desnutricidn resultaron en una alta mortalidad in
fantil y de nitios en edad preescolar. En efecto, 34% de las muertes se produjeron
entre el nacimiento y los cinco afios de edad. En esa cultura agraria, el alto porcen-
taje de fertilidad compensaba la clevada proporci6n de muertes. Ademds. las fami-
lias numerosas eran esenciales para realizar las tareas agricolas y producir ali-
mentos.
‘Como lo demuestra el modelo de enfermedad crénica (figura 1-9), la industria-
lizacién produjo cambios dristicos en los modelos de enfermedad. Debido a sus
valores cambiantes, la sociedad contempordnea puede provocar determinados ti-
pos de enfermedades: ciertas formas nocivas de vida, en lo social. fisico, emocio-
nial y ambiental pueden ser resultado de la riqueza, los valores variables y el au-
mento del tiempo libre. 15
Epidemiologia y prevencién
“Dur "ay01g Aniveg-vanerd6y ep up2eziaine Lod uosreNd ‘CA VPABIEYY "12 ‘BBRORIP pu POH JO BDUZEUAG “een
0261 096 ose ov6E oe6h. ze O1eE 006)
ooy
00s
,
~
poe re
009
a
SYOINCHD S30V03WU3NI 00g
008
006
SBINVLIGVH
‘200901 va¥o
Od 3OIONI
0461-006) ‘SesoInogjut 6 seoluguo Sapepewejua JOd pepIeLOW ep Sesel Z-4 BINBIY Epidemiologia y administracién de servicios de satud
16
‘SBp 2261 y YoJbEseY SioIeapUI lives 2p UOIZEZUEANE UCD "1anOG "3 °D “wUNeaH }ONINA SUL. OWENS
{oogoedse oyuanuE}eR Uts)
eenenind sraond 2
sesonoaynsopepeuaned
‘W 3ONGNOO uv 109S33Hd GVOS
Na SONIN N3 NOIDIHINNSSa VI
ove $0 Srcuow sie Savon 9p OL
Seesein ieee WV 100S3aud Gvda NB
SONIN 30 QVGMVLHON VLIv
+ _-_ %E - sove cg ep seohey
aVOMULYaS v1 /
VIEVHDY TWHNLIND VOIONSNTANI
“MUL
(0061) SPSoIDDejUI SapEPSWLajUB ap O}ePOY “SepEPaUajUa ap SoUdEd So] ap O|219. g-L BUNBIG v7
Epidemiotogia y prevencién
‘98r'2261 "P Y>Ie@Sey StoLPaYpUL RDO Bp UN|OEZ IOINE OD “s9NBG LEIY”3 “D .WRIEDH JOuINSiNd ALL, Jaa
Soppeu upioe: ep sewelqarg 9
ol
aeydody-uossuauadiy 's
SOWUoproy >
ugioipeboig ‘¢
W20URD Z
yeuoio0 pepewveju3-L
SVOINOWD SSGVdSWYSIN3
+ — %0r - soue 12 9p sesouayy
+. — %8 - soye 39 ep seiko,
avanilyas vrve
\
SOUR G9 8 SelOKEW %IE
sever 6p (10,
OVOMVLYON
|
‘S010)28 ep UpIDeONIDOW "p
ezenbiy"€
upiozercay %
Peparros “t
VGIA 30 O1LSS
J
WIKLSNONISOd A WWIHLSNONI dvGsIN0S
ee
(0261) seoiugio sepepeuuejus ap ojepoyy ‘sepepawiejua ep SeuoLTed ap O11. 6-1 euNBid —) _ Elcambio global de la sociedad
>
—
—
18 Epidemiologia y administracién de servicios de salud
‘como resulfado una baja fertilidad: en 1970
Ja poblacién menor de 20 aftos habia disminuido a un 40% y la poblacién mayor de
65 afios habfa aumentado a un 8%. En consecuencia, también aumentaron las en-
fermedades en el grupo de edad avanzada, Con el incremento de las enfermedades
crdnicas y del nivel general de mortalidad, el 51% de las defunciones ocurrié en el
grupo de mayores de 65 aflos. En 1970. al igual que en 1980, ms del 60% de tas
} Lacpidemiotogia tiene tres objetivos principales:
1. estudiar la apariciGn, distribucién y desarrollo de tas enfermedades y descri-
bir ef estado de salud de las poblaciones como base para el planeamiento,
evaluaci6n y administracién de los sistemas de promocién y recuperacion de
la salud,
2. proporcionar los datos necesarios para la comprensién de la etiologia de ta
salud y la enfermedad, y
3. promover Ya utilizacién de 1os conceptos epidemiolégicos en la administra-
cidn de los servicios de salud.
El.cuadro 1-4 muestra los tres objetivos principales de Ia epidemiologta y las es-
trategias y métodos a aplicar. Tradicionalmente, los objetivos 1 y 2 se refieren ala
investigacidn epidemiolégica en general. El objetivo 3 se refiere a la apticacién de
los diferentes tipos de investigacion —descriptivo, analitico y experimental—a la
administracién de los servicios de salud, Ello implica desde el estudio especifico
de las enfermedades en las diferentes Areas de servicio de modo de determinar la
penetracién def mercado, hasta el andlisis de mercado y tendencias demograficas a
fin de determinar las medidas de educacién sanitariay prevencién de las enferme-
dades.
En una época de creciente interés en lo que se refiere al cuidado de la propia
persona y.de menor dependencia respecto del cuidado institucional, es imprescin-
dible que los administradores de los servicios de salud tengan en Cuenta este nuevo
enfoque. Asimismo, es necesario identificar los nuevos mercados para saber qué
tipos de servicios se deben desarrollar. Por ejemplo, promover que la farmacia ¢n
el orden institucional no sdlo expenda tas drogas tradicionales sino también vita-
‘minas, minerales y otros productos similares. En el caso de los hospitales, sugeric
gue tengan sas Con SecTOS MMUWravHuorossalas de aparaos, pitas para comer.
etc. De manera que es ilimitado el potencial de las instituciones en esta nueva era
de promocién de la salud. 20
Tipos y métodos
Epidemiologia y administracién de servicios de salud
Los tres tipos de estrategias epidemiolégicas abarcan una variedad de métodos
asociados:
1, La epidemiotogéa descriptiva se ocupa de la aparicién, distribucién, exten-
sin y progresién de la salud y la enfermedad en ta poblacién
2, La epidemiologia analitica incluye tres tipos de estudios: retrospectivo,
prospectivo y de corte transversal. En un estudio retrospectivo 0 de caso-
Cuadro 1-4 Objetivos. tipos y métodos de la investigacion epidemiolgica
Objetivos Tipos Méiados
1. Estudiar fa ocurrencia, Descriptiva ‘Anlisis de datos de morbilidad y
distcibucién, extensiGn mottalidad, bienidos de
y progresién de fa salud + informes de ratinis
y laenfermedad en sestadiosespeciales
poblaciones humanas
Deserptivi Tem anterior; uilizacign de esos
analisis descriptives para formulas
hipétesis sobre 1a
etiologta dela salud y la enfermedat
2. Suministrar informacion,
para el estudio de a Analtica Anilisisretrospectives/easo-conteol
cetiologia dela salud Aniisisprospectivos/cohorte
ylaenfermedad Andlisis de come transversal/
longitudinaiencwestas
Experimental Estudios conirolados/ctinicos
Descrigtiva Deseripeisn de morbilidad y
‘mottalidad por érea de servicio,
grupos de diagnéstico vinculados
Analitien Evaluacidn del flujo de
pacientes por categorfa de
3, Fomentarlautilizaci6n enfermedad; céleulo de tasas
delosconceptos especificas por enfermedad:
epidemiol6gicos para la penetracin y segmentaci6n de
administracin de los. ‘mercado (tasas especificas por edad)
servicios
Expesimental Identificacion de los mercados
poienciales en el campo deta sak
de posiblesdreas de expansion y
fendencias demogrificas Epidemiologia y prevencién 21
control, el epidemislogo recopila datos del pasado (retrospectivamente) de
dos grupos comparables de individuos, uno con una enfermedad 0 cuadro
especifico y el otto sin esa enfermedad, para identiticar una historia 0 expo-
sicién a uno 0 mas factores determinados (caracteristicas precursoras). El
estudio prospectivo, de cohortes, o longitudinal, describe el proceso opues-
to. Toma un grupo de personas (cohorte) caracterizado por algin factor de
interés (caracteristica precursora) y le hace un seguimiento (prospectivo) en
cl tiempo (longitudinal) para determinar la incidencia (es decir, observar el
desarrollo subsiguiente) de una enfermedad o condicién. El estudio de corte
iransversal o de prevalencia analiza los datos abtenidos respecto de una po-
blacign especifica determinada en un momento puntual
3. Laepidemiologia experimental también se ocupa de comprobar los factores
etiolégicos, lo cual implica manejarlos (0 controlarlos) y controlar la asigna-
cidn (generalmente de forma aleatoria} de los individuos para formar los
grupos de experimentacin 0 control. Observa los efectos que producen ta
introduccién, climinacién, o modificacisn de los Factores hipotéticos (su-
puestos) en 1a aparicién o progresidn de una enfermedad o de un estado de
salud. A estos experimentos generalmente se los conoce como pruebas "cli
nicas" o “controladas" y sc los utiliza principalmente para la evaluaci6n de
tratamientos. drogas 0 servicios nuevos.
'L. CONCEPTO DE CAUSALIDAD EN LA EPIDEMIOLOGIA
La cpidemiologia investiga las asociaciones que pueden existir entre el estado
de salud o enfermedad de una poblacién y los factores asociados a esos estados.
Por asociacién se entiende la relacién que puede existir entre una cosa y otra.
Las siguientes son tres relaciones posibles:
1. asociqcisn positiva (generalmente ocurren juntos);
2. asociacisn negativa (gencralmente no ocurren juntos):
3. ninguna asociacién (ocurren de manera independiente).
Una asociacién positiva puede ser correcta o incorrecta. Puede ser incorrecta
por casualidad o por algiin tipo de error (desviacién). Si es comecta, puedt ser una
relacién causal, en la que uno es causa del otro. o no-causal (asociativa), en cuyo
caso los dos resultan de la misma causa.
Durante los tiltimos 100 aos. tres modelos causales marcaron el rumbo de los
estudios epidemioligicos. Los madelos estan intrinsecamente relacionados con los
conceptos de salud, mediciin de ta salud y cambios en los patrones de enfer-
medad.
Modelo de causa simple/efecto simple
El modelo de causa simple/efecto simple es el enfoque epidemiolégico causal
primero y mas simple (figura 1-10). Una causa simple es suficiente para provocar 2 Epidemiologia y administracién de servicios de salud
Figura 1-10 Modeio causa simpie/efecto simple
Causa ——— Efecto
tun efecto observado. Este modelo es bastante l6gico; sin embargo, se da s6lo en ra-
ras oportunidades. Los epidemiélogos utilizaron este enfoque a fines del siglo xix
y principias del xx, cuando predominaban las enfermedades infecciosas y una sim-
ple bacteria o virus era suficiente para provocar una enfermedad.
Modelo de causa miltiple/efecto simple
El segundo modelo —causa muiltiple/efecto simple (figura 1-11}— es més
complejo. Este enfoque, extension obvia del modelo causa simple/efecto simple,
¢5 vilido alli donde los patrones de enfermedad se encuentran en estado transitorio
—en comunidades o reas donde las enfermedades infecciosas disminuyen y las
cr6nicas aumentan. Asi, modelos crénicos como la enfermedad cardiaca,el cancer,
Taapoplejia y los accidentes automovilisticos pueden analizarse por medio del mo-
delo de causa multiple/efecto simple. También se puede aplicar este modelo para
analizar algunas enfermedades infecciosas como la enfermedad del Legionario.
Modelo de causa miitiple/efecto maltiple
Eltercer modelo de causatidad —causa miultiple/efecto miltiple—, es extrema-
damente complejo ¢ indica que diferentes causas producen diversas efectos obser-
Figura 1-11 Modelo causa multiple/etecto simple
‘Causa
‘Causa Epidemiologta y prevencién 23
Figura 1-12 Modelo causa miltiple/efecto mdttiple
vados (figura 1-12), Este modelo abarca los conceptos de salud de holistica y bie~
nestar, y puede aplicarse a los modelos de salud de la década de 1980. Por ejemplo,
la contaminacién del aire, el habito de fumar y formas especificas de radiacién
{causas) pueden provocar céncer de pulmén, enfisema y bronquitis (efectos).
Criterios tradicionales para determinar la causalidad
Con ta aceptacién de ia tearia de los gérmenes en el siglo xix, los epidemislogos
se ocuparon principalmente de determinar qué enfermedades eran causadas por
‘qué tipo de gérmenes utilizando el modelo causa simple/efecto simple.
Robert Koch, et célebre bacteridlogo y fisico aleman (1843-1910), desarrollé
en sus conocidos Postulados algunas normas simples para determina la causali-
dad: "Primero, el organismo sicmpre se encuentra con la enfermedad..., segundo,
el organismo no se encuentra con ninguna otra enfermedad... la presencia ‘regular’
y ‘exclusiva’ del organismo prueba la relacién causal”."* De este modo, el germen
‘debfa ser una causa necesaria y suficiente de esa enfermedad. La enfermedad no
podia presentarse sin el germen, y su presencia era todo lo que se necesitaba para
contraer la enfermedad.
‘Actualmente, la mayorfa de los libros de texto sobre epidemiologia utitizan cin-
co criterios basicos para determinar las relaciones asociativas causativas:
1. Relaci6n temporal: si A es causa de B, I6gicamente A debe presentarse pri-
mero.
2. Especiticidad: con alta especificidad, una causa produce un efecto simple:
‘con baja especificidad, una causa puede asociarse con efectos miltiples. En
el dltimo caso, por ejemplo, el hdbito de fumar puede provocar tanto cAncer
de pulmén como bronquitis. El bajo nivel socioeconémico puede asociarse
tanto con la enfermedad como con ta incapacidad.
3. Fuerza intensidad: implica ta asociacién 9 el grado de correlaci6n entre la ~?
pz) Epidemiologia y administracién de servicios de salud
causa y el efecto. En las enfermedades infecciosas, la asociacién del germen
patégeno con el proceso de enfermedad por lo general es alta. En las enfer-
medades crénicas, la asociacién es estadistica 0 probabilistica. admitiendo
un cierto grado de incertidumbre, como en ta relacién del ejercicio y fa die-
1a para disminuir los indices de enfermedades coronatias. Los tres modelos
causales no son muy ldgicos al tratar este problema, requiriéndose pruebas
de probabilidad estadisticas y conceptos de salud mas amplios.
4, Persistencia: cuando el mismo tipo de asociaciGn se presenta consecuente-
mente en los estudios de investigacidn de diferentes disefios, es probable
‘que sea real y causativo.
5. Coherencia: una supuesta relacién causal debe tener sentido a la luz de los
hechos biol6gicos ya existentes. Sin embargo. una evidencia opuesta sugic-
re que no se le debe dar excesiva importancia a ese punto, cn especial en el
caso del consumo de azticar relacionado con condiciones tales como el ciin-
cer y la hipoglucemia.
Ampliacién del concepto de causalidad: riesgo
Los cinco: criterios anteriores son aplicables y efectivos en el modclo causa sim-
ple/efecto simple. Sin embargo. la epidemiologia de fas enfermedades crénicas y
cl enfoque holistico se corresponden con mucha mayor frecuencia con los otros
modelos, principalmente con el modelo causa miltiple/efecto muiltiple. Por esta ra-
760, los epidemislogos suelen utilizar un concepto de causalidad mas amplio y me-
tos niguroso,basado en las peobabilades Winsor peRTBM@desT He acurencia
de una cosa (un estado de salud o enfermedad) asociada con la ocurrencia (poste-
rior) de otra (un factor de riesgo).
Seguin este concepto ampliado de causalidad, el consumo de alcoho! puede
provocar accidentes aulomovilisticos a pesar de que no es una causa necesaria ni
suficiente: no obstante, aumenta tremendamente las probabilidades de sufrir un ac-
cidente y por lo tanto es un factor de riesgo. En el modelo causa miltiple/efecto
miltiple de ta investigacién epidemiolégica de enfermedades no infecciosas. cl
consumo de alcohol es una de las causas determinantes de los accidentes automp-
vilisticos.
Det mismo modo, el habito de fumar es sin duda una causa del cdncer de pul-
mO6n, sin ser necesaria ni suficiente. Todos han oido hablar de individuos que han
fumado toda su vida y tienen una "salud perfecta’ a los 90 afios. Lo que puede de-
cirse es que esas personas vencen las probabitidades. Lo cierto cs que los fumado-
res tienen mayores probabitidades —al menos en el largo plazo— de desarrollar
cAncer de pulmén que los no fumadores.
En Ia epidemiologia de las enfermedades crdnicas. la mayor parte de los facto-
res causales son como el cigartillo: sin ser necesarios ni suficientes cn sf mismos
‘son factores que contribuyen a conformar el modelo de causa multiple/efecto muil-
tiple. Como sucintamente lo expresaron Austin y Werner: Epidemiotogia y prevencién 25
1. Sicuando se tiene “algo” hay més posibilidades de que la “enfermedad” ocu-
may
2. cuando se elimina “algo” hay menos posibilidades de que ocurra la “enfer-
medad" entonces
3. “algo” es una ca 6
de la enfermedac
RESUMEN
La aplicacion de la epidemiologfa a la administracidn de los servicios de salud
es un enfoque relativamente nuevo en la prestacién sanitaria efectiva. Este capitu-
Jo muestra como aplicar la epidemiologia a la administracién de los servicios de
salud. Los conceptos de prevencidn de enfermedad y promocicn de la salud que
surgen del nuevo marco sugieren formas de mejorar el estado mental y fisico del
individuo y ampliar la utilizacidn de servicios. Las instituciones deben crear nue-
vas dimensiones para la prestacign de servicios que reflejen las propuestas de pre-
vencidn y promocién de la salud. Se sugicre que el concepto de mejorar el estado
de salud con una perspectiva orientada hacia la enfermedad sea cambiado por otro
con una perspectiva orientada hacia la salud.
El concepto ampliado de riesgo en relacidn con la enfermedad es de especial
importancia entre los métodos de la epidemiologia. Este capitulo introductorio
sienta las bases para el tema del libro: la aplicacién de la promocidn de la salud y
técnicas de prevencién de ia enfermedad, desde la éptica de la epidemiologia. a la
administraci6n de los servicios de salud.
Si se desea continuar mejorando el estado de salud de Ia poblacién en general y
4c los pacientes en particular se debe prestar especial atencién a las diferentes di-
mensiones de la salud —estilo de vida, medio ambiente, biologia y prestacién de
servicios sanitarios— y aplicarlas a la administraci6n de los servicios de salud.
Referencias
1. Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos de Nonteamstica, Healthy Pe-
cope: the Surgeon General's Report on Health Promotion and Disease Prevention. Washington, D.C..
Impreata del Gobiemo de los Estados Unidos, 1979. 1
2. Henrik L. Blura, "Does Heaith Planning Work Anywhere, and If So, Why?", American Journal of
Heatth Planning 3(3), 1978, 44,
3. Sidney L. Kark. Epidemiology and Community Medicine. Nueva York, Appleton-Century-Crofts
Ine,, 1974, 325
4.MLR Leavell yE. G, Clark, Preventive Medicine for the Doctor in His Community. Nueva York,
McGraw-Hill Book Company, 1965, 684,
5. H.L- Laframboise, “Health Policy: Breaking the Problem Down in More Manageable Segments"
Canadian Medical Association Journal, 108, 1973, 388-393.
6. Mare Lalonde, A New Perspective onthe Heald of Canadians. Ottawa, Ministerio de Salud y Bie-
nestar Social de Carnad, 1974,
7G. B. Alan Dever, Community Health Analysis. Rockville, Md.: Aspen Systems Corporation,
1980, capitulo 10, 26 Epidemiologta y administraci6n de servicios de salud
8. White Kere, “Contemporary Epidemiology”. International Journal of Epidemiology’ (4), 295-
96, 1974,
9, Departamento de Salud y Servicios Hamanos de los Estados Unidos de Norteamérica, Health,
United States, 1980. Anexo: “Prevention Profile”, Washington, D.C.,.Imprenta del Gobicme de Esta-
408 Unidos, 1980, 268-69.
10. G. B, Alan Dever, Passages: Predictable Mortality through the Life Stages. Atlanta, Georgia,
Departamento de Salud y Recursos Humanos, DivisiGn Salud Pablica, Health Services Analysis Ine.,
setiembre, 1980, 299.
11. Aaron Wildavsky, "Can Health be Planned?”, Conferencia dictada on la Universidad de Chicago,
23 de abril, 1976.
12. Roy M. Acheson, “Epidemiology-Uses and Method”. En A Handbook of Community Medicine,
‘comp. A.M. Nelson. Bristol, Inglatera, John Wright and sons, 1975.21.
13.1. H. Abramson, “Letters tothe Eaitor". American Journal of Epidemiology 109 (1) 100, 1979.
14. W. Latham, "Community Medicine: Success or Faiture?”. The New England Journal of Medic:
ne 295 18-23, 1976,
15. Robert Koch, “Ueber bakteriologische Forschung. Verbandlungen des x.,Intemationalen Medi-
You might also like
- Her Body and Other Parties: StoriesFrom EverandHer Body and Other Parties: StoriesRating: 4 out of 5 stars4/5 (821)
- The Sympathizer: A Novel (Pulitzer Prize for Fiction)From EverandThe Sympathizer: A Novel (Pulitzer Prize for Fiction)Rating: 4.5 out of 5 stars4.5/5 (122)
- Devil in the Grove: Thurgood Marshall, the Groveland Boys, and the Dawn of a New AmericaFrom EverandDevil in the Grove: Thurgood Marshall, the Groveland Boys, and the Dawn of a New AmericaRating: 4.5 out of 5 stars4.5/5 (266)
- Team of Rivals: The Political Genius of Abraham LincolnFrom EverandTeam of Rivals: The Political Genius of Abraham LincolnRating: 4.5 out of 5 stars4.5/5 (234)
- A Heartbreaking Work Of Staggering Genius: A Memoir Based on a True StoryFrom EverandA Heartbreaking Work Of Staggering Genius: A Memoir Based on a True StoryRating: 3.5 out of 5 stars3.5/5 (231)
- Hidden Figures: The American Dream and the Untold Story of the Black Women Mathematicians Who Helped Win the Space RaceFrom EverandHidden Figures: The American Dream and the Untold Story of the Black Women Mathematicians Who Helped Win the Space RaceRating: 4 out of 5 stars4/5 (897)
- The Unwinding: An Inner History of the New AmericaFrom EverandThe Unwinding: An Inner History of the New AmericaRating: 4 out of 5 stars4/5 (45)
- The Yellow House: A Memoir (2019 National Book Award Winner)From EverandThe Yellow House: A Memoir (2019 National Book Award Winner)Rating: 4 out of 5 stars4/5 (98)
- The Emperor of All Maladies: A Biography of CancerFrom EverandThe Emperor of All Maladies: A Biography of CancerRating: 4.5 out of 5 stars4.5/5 (271)
- The World Is Flat 3.0: A Brief History of the Twenty-first CenturyFrom EverandThe World Is Flat 3.0: A Brief History of the Twenty-first CenturyRating: 3.5 out of 5 stars3.5/5 (2259)
- Shoe Dog: A Memoir by the Creator of NikeFrom EverandShoe Dog: A Memoir by the Creator of NikeRating: 4.5 out of 5 stars4.5/5 (537)
- The Little Book of Hygge: Danish Secrets to Happy LivingFrom EverandThe Little Book of Hygge: Danish Secrets to Happy LivingRating: 3.5 out of 5 stars3.5/5 (401)
- Grit: The Power of Passion and PerseveranceFrom EverandGrit: The Power of Passion and PerseveranceRating: 4 out of 5 stars4/5 (590)
- Elon Musk: Tesla, SpaceX, and the Quest for a Fantastic FutureFrom EverandElon Musk: Tesla, SpaceX, and the Quest for a Fantastic FutureRating: 4.5 out of 5 stars4.5/5 (474)
- On Fire: The (Burning) Case for a Green New DealFrom EverandOn Fire: The (Burning) Case for a Green New DealRating: 4 out of 5 stars4/5 (74)
- The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good LifeFrom EverandThe Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good LifeRating: 4 out of 5 stars4/5 (5807)
- The Hard Thing About Hard Things: Building a Business When There Are No Easy AnswersFrom EverandThe Hard Thing About Hard Things: Building a Business When There Are No Easy AnswersRating: 4.5 out of 5 stars4.5/5 (345)
- The Gifts of Imperfection: Let Go of Who You Think You're Supposed to Be and Embrace Who You AreFrom EverandThe Gifts of Imperfection: Let Go of Who You Think You're Supposed to Be and Embrace Who You AreRating: 4 out of 5 stars4/5 (1091)
- Never Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On ItFrom EverandNever Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On ItRating: 4.5 out of 5 stars4.5/5 (842)
