FORMULIR PERMOHONAN PRAKTEK KERJA NYATA. Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Reky. Wanyy, Aung NIM 17520,0817 Program Studi: Teknik Sipil Dedtetese Re /b Pwo! ec. wondsrs Alamat oes Tbs S28 bby kab. Madion a 3 Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat melaksanakan Praktek Kerja Nyata (PKN) ‘Tema/Judul PKN: Pelaksanaan dan Perencanaan NREMBANGUMAN BuANe PELATANAN) Kontcl Tas) Huleuny kegaksaah WEEE RI Mesayaw ida. Mapiud cy DUS ART AeA ABAD) JI Cokro kembong We <1 RT: O17 7 RW 00k | OS Tifen Kee Gadion” keabupagen “Madiun Instansi Penerima PKN Alamat Dengan Persyaratan’ ‘ Menyerahkan dan dimasukan dalam Satu Map Plastik Hijau (untuk dua orang) L. Formulir permohonan PKN yang telah diisi dan disahkan 1 lembar 2. Fotocopy semua KHS yang telah ditempuh 1 lembar 3. Fotocopy Bukti Pembayaran PKN dari Bank 4 lembar 4. Fotocopy sertfikat KKN 1 embar 5 1 lembar Fotocopy KRS memprogram PKN di Semester Aktif 6. Biodata Demikian permohonan ini saya ajukan untuk mendapat persetujuan dan penyelesaian selanjutnya, untuk itu sebelumnya saya ucapkan terima kasih. Madiun, 2! SEPTEMBER 2020 Pemohon, (BRE Wah eee 128 Telah diteliti dan memenuhi Persyaratan Akademis SKS (Di isi oleh Dosen Wali) PK Dosen Wali Dosen Pembimbing LYYA suPhiowe , SENT. Re. SeTIYapAPY C9 f Mengetahui, Ketua Program StudiUNIVERSITAS MERDEKA MADIUN FAKULTAS TEKNIK sim unmeimadin alsiksclsiakadicrep_sha/1752010017/20171UNIVERSIT, FAKUL PROGRAM STUDI UAGUNG —TAHUN AKADEMIK: ‘GENAP 2047 - 2018 nosrsgrsesenar ee tee as ‘sim nmarmadiun 2 idlsiskacisiskaditep_she!178201C017!20172|K U HASIL STUDI MAHASIS 8). Na < 4752010017 pRconam srupi OGRAM STUD] TEKNIK SIPIL (3-1) NAMA. RIZ SEMESTER GASAL 2019 - 2020 2 ea “I as | f | simynmermadivngesssiahadsakadhhep_khs!17520%0017/20191UNIVERSITAS MERDEKA MADIUN FAKULTA, KARTU HASIL STUDI MAHASISWA (K.ILS), ie {Hf | enurpemadin idles oun ssnAS MERDEKA MADIUN 151) 464427497058 Fax. UNIVE ‘ -Kampus Jaan Serayu No.\79 Madiun 63133 Tromol Pos 12 Telp.(03: 2 if (0381}497058 Email: unmer@unmer-madivn.ac.ld Website : www.sinmer "ARTY RENCANA STUDL(KRS) ronadionacid. ee Nem srs2010017 FAKULTAS FFAKULTAS TEKNIK: i NAMA RIZKY WAHYU AGUNG. PRODI PROGRAM STUD! TEKNK SIPS) DOSEN WALI OR, SETIYO OARU CAHYONO. ST, MT, JURUSAN PROGRAM STUDI TEKNIK SIPIL(&- THN AKADEMIK - SEMESTER GASAL 2020-2024 ‘SKS SUDAH DITEMPUH 125 IP 312 ISEMESTERLALY 3.3% [No|Kooe[___WATAKOLIAH [SKS|RELAS| RUANG| HARI &JAM_[ ‘DOSEN Ff. fS2NKBOSO)EANGUNAN AIR LANSUT Z]AT JW.10.202) Selasa,t0:00- JHENDRO SUBILO, 8.7. 6. ‘0:00. AI [2 NRBOST|EKONOMTTERNIK 3 “At_}W0201) Kares.08;00-_[-YYA SUPRIONO, BT, MT: aon a [5 SEMPBOEA NIETODE PENELITIAN Z]AT [WA0.201) Seasa,09:00- Oy SETIVO DARU GAHYONO, ST) on00 MT. [zs RBOO|PEWINDAHAN TANARWEKANIS | 2 | A2 ]WAD.TOi) Sabty0800- [DIANA RENDRARINT, SE.S.T. MAT. | 08.00 _ 15 INIKBOSG}ERANGANGAN STRUKTUR ZI] AT [FAG] Tomax. 08;00- |ROSVIO RROULUR RONAN. 5. laeDuNG son pr i alas ee [a TLYYASUPRIGNG, STMT. ig TAT = JROSVIO KHOLILUR ROHNAN, 5.7, la. i. SaRRBOSS| TAT or, SETIVODARU CARYONO, ST, har. 15 SRKBUSBIREKAVASAPONDASILANTT | 2] AT JWci0.T0%) Joma, i000- JRENDIGUSTA WIBOWO, ST, MT 0:00, 10, [SONKBOSI|STRUKTUR BETON PRATEGANG | 2 abd: JROSVID KHOLIUR ROMAN, ST, oe aaa on00 ear, esr Zp AT [WIDTH| Sabla, 10.00: [DIANA RENDRATIN, SE, ST, MT “0:00, Total SKS yang diambir [70 pa ten Poet sso 8 aes ‘tn Sey: rae 2. oiunegeae Soe breesooctet anes simunmermadion sc:sikadlsokadidrep_t/752010017 v2BANK BED JATIM PEMBAYAKAN BIAYA PENIIDIKAN nim 175201001 NAMA 1: ORUZKY WAHYU PROGRAM STUDI PROGRAM KEV EKANGAN 5 PANGGAI. BAYAK 7 I VEMHAY AKAN, sks 2021 100: Kp MaG 2021 100 t XB vor 2021 100 kp. $2 2021 soo kee ADMIN HANK 5 OUAL KAYAK KEPRRENS | 102M KODE VOLCHRE UINIVERS TETAS MERDEKA MARIUN JAM HAVAK 2 10:16:50 WIAYA SATUAN KREG HIAVA PRAKT I KUNERSITAS MERDEKA MADIU LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN MASYARAKAT SERTIFIK alee es bare bad J RIZKY WAHYU AGUNG =a NPM. 1752010017 Sebagai Peserta Kuliah Kerja Nyata (KKN) Tahun 2020 di Desa Arjowinangun Kecamatan Pacitan Kabupaten Pacitan Pada Tanggal 14 Januari - 18 Februari 2020 ogre Kif0 Waru Cabyono, ST, M.T. “NION. 0701068502