POLTAX _ rajusswemune: aco wraaa ucosamon wri cne om TgoND ue Mental posowy RP pa in eho Tame 6040100389 PIT-ii INFORMACJA 0 DOCHODACH ORAZ 0 POBRANYCH ZALICZKACH NA PODATEK DOCHODOWY wroku |*"* 2047 Foti paws AR TDL, wt Wom TAT a De ws zn 2p 9 ro peda Godan od ob Raven (OE UFR Ovayme: Fests ural arbowy weds mic areca pa, 8 wD tna, © ery Mowe WO Du ity, a os. i= pen om. wan ua’ a 50 U5 sy, ria howe ral Slam 2s panaina 207 Femi odaha dachadmeno od odo eee [tana emo ron raserag so rots poasowr wrt arma) satay uaicow Sartowen 2 ome Zach ‘emanation! kb pashan conte sana fos Taam jca bok eaaony W MEY FOC) ABATE {eres arbowemw tie oan, spre fa bat sn Woeypadh gw wake eu podntowep sta Soong ober alc paz paw rch mona wa. 38 4S. {tre 1 dt od dave para ws, pas peso, w yp aston sues paws phon, 0 arya\ mama at AL {st wen, pan ofc ug os natepuge po ok pony =o dns arseana te Grane. Som ist edad at ‘A. MIEJSCE I CEL SKEADANIA INFORMACIL 5 Uzad sarbowy, do Kéregeedresowana jest nformaca™ Urzad Skarbowy L6d2-Srodmiescie ul. Dowborczykéw 9/11 90-019 Lodz Cal notennformulren (nana WasOwy Pa 1, stone informant 2. torch ntormacy 3) B. DANE IDENTYFIKACYJNE PEATNIKA + oteny pa nebo cnt ag * = doy paso oso yar 7 Rosza pani (arg aay rae Eh perm nei ote tare D2. cxtntaana “Nass pol, REGON™ PROS SFCKAZCORANCEINACOPOEEDALIOSGA SPERNAOMNOIOWA 2856 ‘3. Razwiake plerwize i data wradzania** D. C. DANE IDENTYFIKACYJNE I ADRES ZAMIESZKANIA PODATNIKA 'STOSUNKU PRACY, SPOLDZIELCZEGO STOSUNKU PRACY ORAZ PRACY NAKEADCZEJ, 10 Redzajsbowianbu podathowogo podatika (GcKl wlan) Twat) 1 neograncony cowl ostomy rere) D2. crancao stone pdtiowy (weenie 4) 1 Mantvinator podatiowy NIP Numer PSE =U NST 9999999999 1 aranicny nar enivitayiny podatika a TR Sa ERE RET A TS SRE TSS EST] 15 aria Te Plows ke 1, Data wrodenia (aah wT) GOKLOVA [Simm 44-06-1996 Tay 5 Wojewsariws 9 Powat Polska todzkie tedzki 2 Gmina 2. Wea 5 a 2 Rome ‘LODZ RODZENSTWA FIBAKOW 1 313 5 Meiscowote 26. Ked poatowy | 37. Poatia 4£0DZ 91-404 4£0DZ INFORMACJA O KOSZTACH UZYSKANIA PRZYCHODU 2 TyTutu STOSUNKU StUZBOWEGO, 28 feet ani eyed, rare w et. 38 rsa raion do wrokoi rms] paninow Gar WoW TE dng one pracy (er pote) Dy 2 2k tegen ry (enn pbreend) Dy 2 stra sonst pracy (toerk otro, pods x CE erage soaks prac (tor pk, ‘ans t mmentnann podsha pes mgsconseay We browne w mig? nessa poss Psa aie se aod ey Iigstowaioa whee sue ied Ban) PIT-11e | 1sPOLTAX _ Situ’ crow cos sores on aan wwe Sree? winced SEE E. DOCHODY PODATNIKA, POBRANE ZALICZKI ORAZ POBRANE SKEADKI 9) oes rea” Veale) SS Pdmaato™) | eae one ao ae ae ao 2 Tamer Fea = a En = paeets psec amy Brent sind pracy Kari mows wart asy Star pistntte 6 Kary owe ar ieee? mr ~ 0, 09] 0, 00) gz 34 ae waa cody, inch * cy Senes Spas Saas 0, 00 0, 00 0, 00 0, 00) ) Sameueesto, % a = Smet gpa roars — 0. 09] 0,00 | "er yury=reniy grains = = = = 0,00 0,00 0.00 | Enel gages tmaaows | O = = ‘Sresetowanye ub sxazantre 0,00] 0, 00] ol i Saipacons, a = = fet eaceatieet etiaeet caer ooo 100 dl Eaepnea ss ereaien aye "| ~ * ~ Spmenelrar eS tym Sere 735, 00| 147. 00] 588, 00 106 | 7, Gymoda gwigzane a paeieion obgeihow | Si me = % Benes yetea tna Meta e 0,00 0, 00 0,00) | “Era autor ine powa,o Mary mame | 7 a = eet Pe 1g 6 oy at roy de tc * = eras tka a rose 0, 00} 0, 09| 0, 00) ol 3 Rlaino wyniajaceTomowy attrac) | = = = 0,00 0, 00) 0, 00 | ie Ta = a = e. 0,00 0,00 0.00 | ‘Sain gies WOR, RSV owe w HIRT URN, POURS | 70. a ‘Ty zgrnicne, © Ryeh owa wa 26s pCa wavy % : 01,00, ‘SR abeagigign sarong, oWorych awa w piapinah stay, podem | 7E ‘Sate oa xiie! ‘iy zapraicne OMe owe war 27D wp ZY = 02,0051 F. INFORMACJA O PRZYCHODACH ZWOLNIONYCH OD PODATKU ORAZ O ZALACZNIKU Trarhoy cayenne £ ran, gchar 2h wt p74 saw mday | 7 a = seen 2,00 | CEPR Sag HO Resin poe aa, OR NS FT — Fi aa a een FFA RT be 2 2 ne PODPIS PLATNIKA LUB OSOBY WYZNACZONE) DO OBLICZENIA I POBRANIA PODATKU G. | PELNOMOCNIKA PEATNIKA Wg 7a Razwisko 7B. Poa pocatia Kamila Mania ose on aan H. ADNOTACJE URZEDU SKARBOWEGO $8: Unglued arowege "area rvmelacgo Tormulart ‘Pode pravimaacege Yormlars PIT-112@) | 25