Surat Pernyataan Subrograsi Kepada: PT. ASURANSI CENTRAL ASIA Dengan ini saya/kami yang bertands tangan di bawah ini Nama. Alamat Pemegang Polis No, - alas nama ‘Adalah sebapai pemilik Kendaraan dengan data-data sebagai berikut: Merk/Jenis/Tahun Kendaraan ccoeieseae No. Rangka/Mesin No. Polisi Saya/kami dengan ini menyataken bahwa setuju menerima Penggantian uang sebeser RP. cess seversssve ferbilang sirvepartctvs dati PT. ASURANSI CENTRAL ASIA. penuh dan (erakhir Klaim kerugian akibat .., ebayai_ pembayaran yang terjadi pada tanggal Dengan ini mengerti dan diterima bahwa setiap persetujuan terhadap nilai kendarean yang di pertanggungkan sebagai dasar perhitungan ganti rugi pada kerugian ini, tidak dapat dipandang sebagai penilaian terhadap kendaroan pada saat kerugian terjadi Bahwa schubungan dengan penggantian tersebut, saya/kami dengan ini membebaskan PT. ASURANSI CENTRAL ASIA dari seluruh tanggung jawab selanjutnya atas kerugian yang dipertanggungkan di bawah polis tersebut di atas serta tidak akan mengajukan tuntutan hukum dalam bentuk apapun, baik sekarang maupun di masa yang akan datang yang berhubungan dengan kerugian di maksud, dan selanjutnya menyatakan bahwa tidak ada pihak-pihak lain yang berkepentingan terhadap ganti rugi klaim, Dan sesuai dengan ketentuan BAB IV, Pasal 22 “Subrogasi” pada Polis Standar Asuransi Kendarean Bermotor Indonesia, maka segala hak yang diperoleh terhadap pihak ketiga sehubungan dengan kerugian tersebut, selanjutnya menjadi hak dan milik PT. ASURANSI CENTRAL ASIA, serta saya/kami akan membantu sepenuhnya usaha yang mungkin untuk mendapatkannya dan ikut menghindari setiap perbuatan yang mungkin merugikan. Bahwa Surat Subrogasi ini tidak akan berakhir oleh hal-hal yang disebut dalam pasal 1813 KUHL. Perdata, Demikianlah Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenamya dan tidak ada tekanan dari pihak ‘manapua, seria tidak akan saya/kami tarik kembali baik untuk scat ini maupun untuk dikemudian har Jakarta, os. cesses Yang Menyatakan, Meterai Rp. 6000,- apabile cxasnama perusahaan mohon distempe!