CUMANIN J. A. Portellano Pérez R. Mateos Mateos R. Martinez Arias A. Tapia Pavon M¢ J. Granados Garcia-Tenorio Cuestionario de Madurez Neuropsicologica Infanti, es un instrumento desarrollado integramente en Espana, fruto de un profundo estudio de investigacion. Permite evaluar, de forma sencilla y eficaz, diversas Greas que son de gran importancia para detectar posibles dificul- tades de desarrollo en unas edades que por coincidir en el inicio de la etapa escolar son esenciales en la evaluacién de los ninos: Psicomotricidad, Lenguaje, Atencion, Estructu- racioén espacial, Visopercepcion, Memoria, Estructuracién titmico-temporal y Lateralidad. se ha estudiado y baremado con una muestra muy amplia de 879 sujetos procedentes de diversos centros, lo que ha permitido un exhaustivo estudio de sus calidades psicométricas. El Manual incluye recomendaciones para diversos casos de patologias: Disfasia del desarrollo, maduropatia por bajo peso al nacer, trastorno por hiperactividad, sindrome de Down, dificultades de aprendizqje, etc. OBRA GANADORA DEL PREMIO TEA EDICIONES 1999CUESTIONARIO DE MADUREZ NEUROPSICOLOGICA INFANTIL CUMANIN José Antonio Portellano Pérez, Rocio Mateos Mateos y Rosario Martinez Arias con la colaboracién de Adelfo Tapia Pavon y Maria José Granados Garcia-Tenorio a real TEA Ediciones, S.A. Publicaciones de Psicologia Aplicada N.° 279 Madrid, 2000AUTORES José Antonio Portellano Pérez Neuropsicslogo, Director de la Investigacion Profesor Titular del Departamento de Psicobiologia Facultad de Psicologia, Universidad Complutense de Madrid Rocio Mateos Mateos Psicdloga, Logopeda Profesora Asociada del Departamento de Psicobiologia Facultad de Psicologia, Universidad Complutense de Madrid Rosario Martinez Arias Catedratica del Departamento de Metodologia de las Ciencias del Comportamiento Facultad de Psicologia, Universidad Complutense de Madrid Colaboradores * Adelfo Tapia Pavén Pricdlogo Escolar Ex-Profesor Asociado del Departamento de Personalidad, Evaluacién y Tratamionto Psicolégico Facultad de Psicologia, Universidad Complutense de Madrid ‘Maria José Granados Gareia-Tenorio Profesora Asociada del Departamento de Personalidad, Evaluacién y Tratamiento Psicolégico Facultad de Psicologia, Universidad Complutense de Madrid * Participaron en la elaboracién de los items y en la aplicacién del CUMANIN Copyright de la versidn espatiola © 2000 by TEA Ediciones, S.4., Madrid, Espatia. ISBN: 84.7174-612-9 Deposito Legal: M-11815-2000 Quedan rigurosamente prohibidas, sin autorizacién escrita de los titulares del “Copyright”, bajo las sancianes establecidas fn las leyes, la reproduccidn total o parcial de esta cbra, por cualquier medio procedimiento, comprendidos la reprografia. y el tratamiento informatico. y la distribucién de ejemplares de ella mediante alquiler 0 préstamos piiblicos. Edita: TRA Hidiciones, S.A., C! Fray Bernardino de Sahagrin, 24; 26036 Madrid Printed in Spain, Impreso en Bspaiia por CEPSA. Orense, 68; 28020 Madrid,CUMANIN INDICE INDICE AGRADECIMIENTOS INTRODUCCION 1, FUNDAMENTOS TEORICOS DE LA PRUEBA 1.1, Ficha técnica 1.2, El marco de referencia: la neuropsicologia infantil 1.8. Por qué aumenta la importancia de la neuropsicologia infantil. 1.4, Las funciones del neuropsieélogo infantil Disfuncién cerebral y signos neurolégicos menores La importaneia de la plasticidad del sistema nervioso en la infancia Desarrollo del sistema nervioso en la infancia. 1.7.1. Desarrollo prenatal 1.7.2. Desarrollo del cerebro a partir del nacimiento 1.8. Trastornos del desarrollo del sistema nervioso 1.8.1, Malformaciones precoces. 1.8.1.1, Trastornos del cierre del tubo neural, 1.8.1.2. Malformaciones craneales, 1.8.1.8, Trastornos de la proliferacién. 1.8.1.4, Trastornos de la migracién. 4.8.1.5. Trastornos de la miolinizacién 1.8.2, Trastornos perinatales 1.8.3. Infecciones del sistema nervioso 1.8.4. Otros factores teratégenos 1.9. Material necesario 2, NORMAS DE CORRECCION ¥ PUNTUACION 2.1. Desoripeién de las escalas 2.2, Instrucciones generales 2.3. Instrucciones especificas 2.4, Correceién y puntuacién 3. JUSTIFICACION ESTADISTICA 8.1. Estudios previos 3.1.1. Estudio piloto inicial (N=96) 8.1.2. Nifios con bajo peso al nacer 8.1.8, Nifios con sindrome de Down. 3.1.4. Nifios con dificultades de aprendizaje 8.1.5. Estudio avanzado (N=407) 8.2. Estudio de validaeién final (N=803) 3.2.1, Muestra 3.2.2. Escalas principales y adicionales coors 10 12 14 16 18 18 20 21 22 22 28 23 28 24 25 ar 28 28 29 29 30 31 36 37 37 37 38 38 39 39 40 40 41Jost A. PoRTELLANO Péniz, Rocio Mateos Marzos ¥ Rosario MARTINE? ARIAS Elomentos y puntuacién total 8.8.1. Andlisis de los elementos. 3.3.2. Fiabilidad como consistencia interna 8.3.3. Informacién del test en los grupo de edad 3.3.4, Estadisticos descriptivos de la puntuacién total y de la puntuacién de escala derivada del modelo TRI de dos parémetros 8.8.5. Diferencias entre grupos de edad 8.8.8. Diferencias relacionadas con el sexo. 8.4. Resultados de las esealas 9.4.1. Fiabilidad y consistencia interna 3.4.2. Correlaciones entre las escalas. 3.4.3. Andlisis factorial de la matriz de correlaciones 8.4.4. Diferencias entre los grupos de edad. 3.4.5, Diferencias relacionadas con el sexo. Escala de Lateralidad Esealas de Lectura y de Escritura 4, NORMAS DE INTERPRETACION. 4.1. Significado neurofuncional de cada escala: Psicomotricidad, Lenguaje articulato- rio, Lenguaje expresivo, Lenguaje comprensivo, Estructuracién espacial, Visopercepcién, Memoria icénica, Ritmo, Fluidez verbal, Escritura y Lateralidad 4.2, Significado de las bajas puntuaciones 4.3. Casos précticos de patografias evaluadas con el CUMANIN 4.4, Uso de los baremos 4.5, Elaboracién del perfil de resultados BIBLIOGRAFIA APENDICES, A, Tablas de estadisticos B. Baremos C. Criterios de correccién de la eseala de Visopereepeién. Atencién, Lectura, aL aL 44 45 45 45 aT 48 48 48 49 49 51 52 34 387 87 59 62 65 67 69 7 93CUMANIN AGRADECIMIENTOS En el dilatado proceso de elaboracién y desarrollo del Cuestionario de Madurez ‘Neuropsicolégica Infantil (CUMANIN), han participado muchas personas, sin las cuales habria sido imposible legar a feliz término con la prueba. Queremos manifestar nuestra gratitud a todos Jos que han contribuido @ su desarrollo desde sus primeros esbozos. En primer lugar mostramos nuestro agradecimiento a todos los directores, profesores, psicélogos y orientadores de los centros escolares en los que se ha realizado la investigacion: La Latina, Gamo-Diana, Escuela Infantil Niro, Virgen de Europa, Dionisio Ridruejo, Blas de Otero, Ortega y Gasset, Juan Gris, Montserrat-Hogar del Empleado y Fundacién “Sindrome de Down” de Madrid. En segundo lugar mostramos nuestro agradecimiento a los psicélogos y psicdlogas que han aplicado las pruebas a cada wno de los nifios y nifias que han constituido la muestra. Todos ellos cursaban estudios de Doctorado en Neurociencia 0 en Psicobiologia en la Facultad de Psicologia de 1a Universidad Complutense, y colaboraron de un modo eficaz y desinteresado en la investigacion, tras haber sido entrenados en la aplicacién de las pruebas. Por ultimo, es justo que no nos olvidemos de agradecer su colaboracién a todos los nifios y nifias que han participado como sujetos experimentales: esos “locos bajitos” que mereven nuesiro carifio y nuestra preocupacién, porque con cada nifio nace el presente y crece el futuro. Bs a ellos a quienes va dirigido el instrumento, porque con esta prueba pretendemos de alguna manera con- tribuir a mejorar su calidad de vida.CUMANIN INTRODUCCION Nuestra experiencia de veinticineo afios en el dmbito de la neuropsicologta infantil nos ha per- mitido refrendar la importancia crucial que tiene el cerebro humano como procesador de todas las, manifestaciones de nuestra conducta, tomando plena conciencia de la excepeional importancia que tienen los primeros aiios del desarrollo como factores causales de muchos trastornos neuromadu- rativos. El contacto permanente y continuado con la realidad clfnica de numerosos nifios y nifias que presentaban patologias de aprendizaje y conducta hizo que nos planteésemos la necesidad de disponer de una prueba de discriminacién neuropsicolégica suficientemente valida y fiable que nos permitiera tener una vision global del nivel madurativo alcanzado por cada nitio en edad preescolar. Desgraciadamente, el pesimismo antropolégico derivado de las corrientes mentalistas en la psi- cologia, especialmente el psicoandlisis, ha conducido a sobredimensionar la importancia de los fac- tores ambientales (en particular los de tipo afectivo-familiar), en detrimento de la importancia que tiene el sistema nervioso como procesador de todas las conductas. Con excesiva frecuencia se cul- pabiliza a los padres, al sistema educativo o al entorno social, de ser los causantes de los trastor- nos y dificultades que presenta el nifio. Se atribuye una excesiva importancia a los factores ambien- tales como causa de las dificultades infantiles y, por desgracia, en la practica clinica y en el con- texto socioeducativo contimia siendo demasiatio frecuente considerar que los nifios son tinica- mente una consecuencia -los sintomas- de las patologias sociofamiliares Este planteamiento ha hecho que en muchas ocasiones se minimice o se ignore la importancia que tiene el sistema nervioso como responsable de muchas deficiencias, ya que su alteracién ana- témica o funcional especialmente durante las etapas iniciales del desarrollo, puede producir tras- tornos en la capacidad de aprendizaje, la cognicién y la conducta. Para tratar de comprender la importancia que tienen los aspectos neurofuncionales surge la neuropsicologia infantil, cuyo objetivo es el estudio de los efectos del daiio cerebral producido en fases tempranas del desarrollo sobre la conducta. El dati cerebral no s6lo produce grandes disca- pacidades facilmente observables, sino que también genera numerosos cuadrros de disfuncién cere- bral que afectan al 10% de 1a poblacién infantil. Sin embargo, cuando hablamos de disfuncién cer bral no nos estamos refiriendo a un invento de psicélogos y médicos, sino a una realidad que afe taa millares de nifios que, a pesar de tener una inteligencia normal, manifiestan deficiencias cog- nitivas o trastornos de conducta como consecuencia de alteraciones en el sistema nervioso produ- cidas en fases tempranas de su desarrollo. El repertorio de pruebas existentes para la evaluacién psicolégica infantil es suficientemente amplio, pero en cambio el mimero de tests de evaluacién neuropsicolégica es mucho més limitado. La oferta se reduce atin més si nos referimos a pruebas de evaluacién neuropsicolégica en la edad preescolar. Es cierto que existen excelentes escelas de desarrollo utiles para valorar la maciurez del nifio a partir del nacimiento (Brunet-Lezine, Bayley, Gessell, etc.), pero para el tramo etario com- prendjdo entre los 3 y 6 afios nos encontramos con un vacio de pruebas para evaluar el desarrollo neuropsicolégico infantil, Si bien es cierto que existen algunos tests con fundamento neuropsico- I6gico que evaltian funciones madurativas de un modo especifico (especialmente visoperceptivas, psicomotoras y del lenguaje), no es menos cierto que hay una carencia de pruebas de diagnéstico neuropsicolégico global en nifios de tres a seis afios.José A. Porreitano Pérez, Rocio Maraos Mangos ¥ Rosario Manrivez ARIAS La edad preescolar es un periodo de excepcional importancia en el desarrollo del cerebro, ya que es la etapa en la que se establecen las principales conexiones neurales que van a constituir la base del aprendizaje y la conducta. La plasticidad cerebral, entendida como el conjunto de modifi- caciones del sistoma nervioso producidas por el aprendizaje o por lesiones, es muy activa durante la edad preescolar, y constituye el periodo metabélico mas importante en la vida de una persona, El Cuestionario de Madurez Neuropsicolégica Infantil (CUMANIN) surge con el objetivo de He- nar un hueco en el apartado de pruebas para el diagnéstico neuropsicolégico en una etapa en la, que el desarrollo cerebral resulta crucial. La creciente preocupaci6n por las dificultades madurati- vas en nifios y nifias de 3 a 6 afios fue otra de las razones que alentaron la creaci6n de esta prue- ba, con la finalidad de poder identificar, prevenir y tratar futuras discapacidades de aprendizaje. Con el objetivo de desarrollar el CUMANIN, hace varios afios iniciamos una serie de reflexiones te6- rico-practicas, junto al equipo colaborador, que finalmente se transformaron en este instrumento, Las escalas que incluye la prueba hacen referencia a funciones enceféilicas y especialmente corti- cales (sensitivas, motoras y cognitivas), evaluando un amplio repertorio de signos neurolégicos menores caracteristicos de la disfuncién cerebral. Creemos que la aventura no ha sido baldia, ya que asi lo ha reconocido el Ministerio de Educacién concediendo una Mencién Honorifica a la investigacién titulada. “Prevencién del Fracaso Escolar” (Portellano, Mateos y Martinez, 1997), realizada con los resultados parciales de la baremacién del CUMANIN. Los psicélogos espafioles y otros profesionales cuslificados para la evaluacién neuropsicol6gi- ca disponen a partir de ahora de una prueba que, con sus virtudes y sus defectos, pretende lenar un vacio en el ambito de la neuropsicologia del desarrollo, El CUMANIN no es una instrumento para evaluar el desarrollo intelectual, sino que nace como un instrumento que permita identificar el grado de madurez neuropsicolégica de cada nifio, asi como aquellos casos que presenten signos de disfuncién o lesién cerebral, con el objetivo de disefiar programas especificos de tratamiento que permitan mejorar sus capacidades. Para mejorar su comprensién hemos incluido un capitulo dedicado a la justificacién neuropsi- coldgica del test. Aunque la neuropsicologia ya esté incluida en los planes docentes de todas las Facultades de Psicologia, existe un deficiente conocimiento de la neuropsicologia infantil, ya que la neuropsicologia se entiende todavia como una manifestacién del dafio cerebral en el cerebro adulto, sin tener en cuenta que el cerebro infantil tiene unas peculiaridades diferentes, y que durante la infancia se encuentra en fase de desarrollo y sus posibilidades de estimulacién y rec peracién funcional son mayores que en el adulto, Queremos insistir por iltimo en la necesidad de que se realice una valoracién neuropsicol6gi- ca del CUMANIN, quo no lo convierta on un simple instrumento psicométrico, sino que en todo ‘momento se relacionen los resultados obtenidos con los procesos cerebrales subyacentes, Por esta raz6n es muy aconsejable que los profesionales que utilicen la prueba tengan un bagaje amplio de conocimientos de fundamentos neurobiol6gicos. Profesor José Antonio Portellano Pérez Director de la investigacionCUMANIN 1. FUNDAMENTOS TEORICOS DE LA PRUEBA 1.1, FICHA TECNICA ‘Nombre: Cuestionario de Madurez Neuropsicoldgica Infantil (CUMANIN). Autores: José Antonio Portellano Pérez, Rocio Mateos Mateos y Rosario Martinez Arias. Colaboradores: Adelfo Tapia Pavén y Maria José Granados Garofa Tenorio. Tipo de prueba: Evaluacién neuropsicolégica. Administracién: Individual Condiciones de! examinador: Preferentemente psicélogo 0 profesional con conocimientos de neuropsicologia. AplicaciGn: Nifios de 9 y 6 afios (86 meses a 78 meses) Duracién de la prueba: Variable, entre 30 y 50 minutos. Tipificacién: Puntuaciones centiles en las escalas y sus agrupaciones, y conversion de la puntuacién total en un indice de desarrollo (CD). Instrumento: Escalas principales (Psicomotricidad, Lenguaje articulatorio, Lenguaje comprensivo, Lenguaje expresivo, Estructuraci6n espacial, Visopercepcién, Memoria icénica y Ritmo) y auxiliares (Atencién, Fluidez verbal, Lectura, Escritura y Lateralidad), Ambitos de aplicacién: - Educativo: en escuelas infantiles, jardines de infancia, departamentos de orientacin, centros de oducacién especial, etc. + Psicolégico: unidades de psicologia, gabinetes psicopedagégicos, equipos multiprofesionales, etc. - Médico: servicios de neurologia pedidtrica, endocrinologia. pediatria, rehabilitacion y psiquiatria infantil. - Otros: Servicios de logopedia, centros de atencién del dasio cerebral, servicios de epileptologia, servicios sociales y sociocomunitarios, psicologia juridica, centros de investigacién, ete. 1.2, EL MARCO DE REFERENCIA: LA NEUROPSICOLOG{A INFANTIL La neuropsicologia nace a partir de las aportaciones realizadas por la neurologia, la palcologia y la ciencia cognitiva, con el objetivo de profundizar en las relaciones que existen entre el daiio cerebral y la conducta. Su cuerpo tedrico se inspira en los descubrimientos sobre la localizacién de funciones, que a partir de la segunda mitad del pasado siglo realizaron los afasidlogos (Dax, Broca y Wernicke, entre otros). El término de neuropsicologia es de aparicin relativamente reciente, ya que no surge hasta 1949, cuando Donald Hebb lo introduce como una ciencia especializada on el estudio de las relaciones cerebro - conducta, especialmente en aquellos casos en los que se ha producido lesién o disfuncién cerebral. LosJostt A. PoRTELLANO Pirsz, Rocio Marscs Marzos ¥ Rosamo Marrivez Anas neuropsicdlogos estudian las consecuencias del daiio cerebral sobre el comportamiento, pres- tando especial atencién al estudio de las funcio- nes mentales superiores como el lenguaje, el aprendizaje o la memoria y sus correspondien- tes patologias (especialmente afasias, apraxias, amnesias y agnosias). Tabla 1.1. Principales caracteristicas de la neuropsicologia 1. Estudia las relaciones condueta - cerebro 2. Se preocupa por conocer las consecuencias del datio cerebral sobre la conducta 3. De un modo especifico estudia las funciones mentales superiores en relacién con las bases neuroanatémicas subyacentes 4. Estudia afasias, apraxias, agnosias y amnesias 5. Utiliza un abordaje holistioo 6. Se preocupa preferentemente por fenémenos de corteza cerebral La neuropsicologia infantil, también la- mada neuropsicologia del desarrollo, de un modo més especifico estudia las relaciones que existen entre la conducta y el cerebro en fase de desarrollo, desde el embarazo hasta el comienzo de la escolaridad obligatoria en torno a los 6 aflos. Las consecuencias del daio cerebral procoz son cuantitativa y cuali- tativamente diferentes de las del cerebro adulto. Aylward (1997) afirma que la neuropsi- cologia infantil trata de valorar las relaciones condueta - cerebro en el contexto de los cam- bios del desarrollo y la maduracién, constitu- yendo un hibrido entre la neurclogia, la psi- cologia evolutiva, la terapia fisica y ocupacio- nal, y la psicologia pedidtrica. Segiin Kolb y Wishaw (1986), el objetivo de la neuropsico- logia del desarrollo es comprender mejor la funcién del sistema nervioso durante las pri- meras etapas de la vida y ver si esta com- prensién puede contribuir a explicar por qué el cerebro se muestra con una mayor flexibi- lidad para compensar les lesiones y las 1s La neuropsicologia infantil dentro del panorama de las neurociencias tiene una importancia creciente que viene refrendada por varios hechos: 1°) Bl incremento de las tasas de superviven- cia de nifios que hasta hace pocas décadas fallecian al nacer o durante las primeras semanas de vida como consecuencia de sus variaciones ambientales que puedan produ- cirse Aunque la neuropsicologia infantil se preo- cupa del desarrollo del cerebro en nitios sanos, sus competencias y Ambitos de interés son mayores en aquellos casos en los que existe patologia cerebral de mayor o menor importan- cia, 1o que on la literatura especializada se deno- mina lesién cerebral o disfuncién cerebral, res- pectivamente. Las consecuencias del datio cere- bral producido durante el embarazo, el parto 0 en los primeros afios de vida sobre el sistema nervioso son cualitativamente diferentes de las del dato cerebral sobrevenido en la edad adulta, ya que las posibilidades de reorganizacion que tiene el cerebro con mayores en la infancia como consecuencia de su mayor plasticidad. De igual modo, las lesiones cerebrales producidas en los primeros afios de la vida tendrén mayo- res posibilidades de ser compensadas funcio- nalmente que las que se producen con mayor proximidad a la adolescencia. . POR QUE AUMENTA LA IMPORTANCIA DE LA NEUROPSICOLOG{A INFANTIL precarias condiciones fisicas, Como ejem- plo de supervivencia hemos de referimos a los nifios prematuros con extremadamente bajo peso al nacer (menos de 900 gramos), que hasta fechas muy recientes no logra- ban sobrevivir tras el nacimiento. Igualmente, la mejora de las condiciones asistenciales durante el embarazo y el parto, asi como el desarrollo de losCUMANIN 2) conocimientos biomédicos ha permitido que sobrevivan nifios que presentaban gra- ves hemorragias intraventriculares, hidro- cefalia, encefalopatia severa, trastornos genéticos o alteraciones endocrinas, Sin embargo, la contrapartida negativa de las mayores tasas de supervivencia es la pre- sencia de poblaciones de riesgo, formadas Por nifios que no s6lo presentan deficien- cias fisicas sino un deficiente desarnollo de su sistema nervioso. La creciente preocupacién sociceducativa que existe por las patologias del sistema nervioso infantil: dificultades especificas del lenguaje, hiperactividad, trastornos psicomotores y del lenguaje, ete., que afec- tan a mds del 10% de 1a poblacion (Millichap, 1975). Se trata de trastornos causados por una patologia ligera del sis- tema nervioso que se expresa mediante el ineremento de los signos neurolégicos menores. Sin embargo las consecuencias del daiio cerebral no siempre se ponen de manifiesto a partir del nacimiento. Unica- mente en aquellos casos en los que ha exis- tide una lesién cerebral gravo las altera- ciones se presentan en el momento de nacer. Por el contrario, si la lesividad cere- bral ha sido menor (lo que comtinmente se denomina disfuncién cerebral), es posible que transcurran varios afios hasta que sus consecuencias se manifiesten. Este “perio- do silencioso” es mas frecuente en trastor- nos del lenguaje lectoescritor, ya que hasta que un determinado sistema funcional no se activa, es imposible identificar un défi- cit que ha sido causado por disfuncién o lesion menor del cerebro en edades tem- pranas. De esta manera, un niiio disléxico no empezard a manifostar su dificultad lectora hasta que no inicie el aprendizaje sistematico de la lectoescritura, en torno a los seis afios. Las dificultades de aprendi- zaje (DA) solo se manifiestan a partir de la edad escolar, pero subyace una mayor fra- gilidad del sistema nervioso en estos nifios ¥ ya en la etapa preescolar se observan signos disfuncionales. La necesidad de pre- venir e identificar los signos neurolégicos blandos que acompafian a los futuros nifios con dificultades de aprendizaje refuerza la importancia de la neufopsicologia infantil, especialmente entre los tres y seis afios, periodo en el que se observa un ampli desarrollo de las funciones cognitivas. Las DA vienen definidas por la existencia de algtin tipo de disfuncién del sistema ner- vioso previa a la aparicion de los problemas de aprendizaje durante la etapa escolar, acoptandose ol hecho de que su duracién se prolonga durante toda la vida ya que la huella de determinadas dificultades de aprendizaje, como la dislexia, puede obser- varse en cualquier fase del ciclo vital, tanto en pruebas newropsicolégicas como en las de neuroimagen (Portellano, 1994), Cada vez se conocen mejor los mecani ‘mos neuropsicolégicos que estén alterados en nifios de edad preescolar y que se tra- ducirén en futuros casos de dificultad de aprendizaje al llegar la escolaridad obliga- toria, Existe suficiente consenso en aceptar el hecho de que los futuros disléxicos, durante su periodo preescolar, presentan una débil conciencia fonémica, manifestén- dose esta dificultad dos o tres afios antes del inicio de la patologia del aprendizaje lector y siendo éste uno de los mejores pre- Gictores para el diagn6stico precoz de la dislexia (Sénchez y Rueda, 1994) Tabla 1.2. Principales caracteristicas de las DA 1. Trastorno en el proceso de aprendizaje de lectura. escritura, ortogratia, célculo 0 razona- miento 2. Inteligencia dentro de limites normales 3. Disfuncién del sistema nervioso central 4, Pueden existir deficiencias sensoriales, ps{quicas, socioculturales 0 pedagdgicas que acompa- jen a las DA, pero ninguna de estas deficiencias es la causa de las dificultades de aprendizaja 5. Persisten durante la edad adulta 6. Existe una mayor proporcién de DA entre los varonesJose A. PoRTELLANO PirEz, Rocio Marsos MaTsos ¥ ROSARIO Martinez ARIAS 5°) La necesidad de prevenir el fracaso escolar on la escuela infantil, ya que en muchos casos se observan trastornos neuromadu- rativos 0 manifestaciones mas 0 menos intensas de disfuncién cerebral como fac tores causales del fracaso escolar (Francis- Williams, 1976; Monedero, 1984; Portellano 1989, 1991). Aunque en los tiltimos afios el fracaso escolar est disminuyendo en las escuelas, sin embargo su tasa supera el 80% (Portellano, 1992), En muchos casos existe una implicacién neurofuncional, ya que se estima que el 50% de fracaso esco- lar durante la escuela primaria se debe a alteraciones del sistema nervioso tales como inmadurez, disfuncién o lesién core- bral (Gaddes, 1980). Tabla 1.3. Factores de riesgo de DA en la edad preescolar Antecedentes familiares de DA ‘Trastornos perinatales Trastornos del desarrollo psicomotor Retraso del lenguaje ‘Trastornos de conducta Débil conciencia fonémica BASU ewE ‘Trastornos de la lateralidad Deficiencias en el aprendizaje de preescritura 4°) La implantacién de la escuela infantil y el incremento de las tasas de escolarizacion de los nifios de 0-6 aflos en Espaiia, Durante el curso 1998-99 habia un total de 1.128.003 nifios cursando la escuela infan- til entre 0 y 6 afios, con una media de 20,5 alumnos por cada aula (Revuelta, 1999), y ésta es la cifra més elevada que nunca ha existido en nuestro pais, Este dato cobra mayor importancia si se tiene en cuenta que la tasa de natalidad ha ido descen- diendo significativamente en Espaia durante los tiltimos afios. 1.4. LAS FUNCIONES DEL NEUROPSICOLOGO INFANTIL El estudio del dafo cerebral en la infancia tradicionalmente ora una competencia de los neurdlogos infantiles y de los neuropediatras, que se ocupaban especialmente de las grandes patologias producidas antes, durante o des- pués del parto. Cuando se presentaban patolo- Bias cerebrales de menor entidad, englobadas bajo el concepto de disfuncién cerebral, existia un claro abandono, limiténdose a la orienta- cién de los nifios disfuncionales hacia una educacion especial, término genérico que casi nunca permitia un tratamiento especifico del déficit neuropsicolégico presentado por el nifio, Durante muchos afios se ha delegado en el sistema educativo la rehabilitacion neurop- sicolégica del nifio con dificultades psicomoto- ras, del lenguaje 0 de las funciones cognitivas, La actitud de los profesores de educacién espe- cial y la de otros profesionales afines ha sido muy voluntariosa, pero en su formacion bési- ca generalmente existia un gran déficit en el conocimiento de las bases neurocientificas del comportamiento, lo que impedia una adecuada, comprensién y orientacién especifica del pro- blema. Los neuropsicélogos infantiles en su mayoria son especialistas procedentes del ambito profesional de la psicologia, y estén especializados on el estudio y tratamiento de los problemas derivados de la lesién cerebral en relacién con el comportamiento. Ademas de tener un amplio conocimiento de psicolo- gia evolutiva y de psicologia de los procesos basicos, es necesario que los neuropsicélo- gos dispongan de profundos conocimientos de neurologia y neuroanatomia funcional que faciliten la comprensién de la naturaleza, de las relaciones conducta - cerebro en elCUMANIN ‘Tradicionalmente era el diagnéstico neu- ropsicolégico la principal competencia del psi- c6logo infantil; por parte de los servicios de neurologia pediétrica se demandaba una eva- luacién complementaria para determinar si el déficit observado en 1a exploracién neuropsi- colégica corroboraba los hallazgos obtenidos en las pruebas neurofisiolégicas (BEG) 0 en las pruebas de neuroimagen (TC, RM, PET, SPECT, etc.). Sin embargo, dentro del ambito del diagnéstico cada vez se amplia més el marco de actuacién de los neuropsicélogos, ya, que los instrumentos utilizados por la neuro- logfa no siempre son suficientemente precisos para el diagnéstico de determinadas patologias cerebrales infantiles, que siendo conductual- mente relevantes no siempre quedan refleje- das en pruebas de evaluacién neurolégica Resulta suficientemente probado el hecho de que hay numerosos casos de disfuncin cere- bral infantil que pueden ser identificados mediante pruebas de evaluacién neuropsicolé- gica, pero que pasan desapercibidos en los ex4menes neurolégicos rutinarios. Por esta razén las escalas neuropsicolégicas contimian siendo un valioso instrumento para el diag- néstico de la disfunci6n cerebral, ya que apo1 tan una informacién sobre las funciones cog- nitivas alteradas y sobre su posible localiza- cion en la corteza cerebral La necesidad de intervenir y rehabili- tar las consecuencias del dafio cerebral en la Infancia ha convertido al neuropsicdlogo infantil en un profesional cada vez més demandado. Hasta hace poco tiempo la rehabi- Uitacion del lenguaje ha sido la funcién tera- péutica mas solicitada tanto en nifios como en adultos con dafio cerebral, aunque cada vez son més frecuentes los programas especificos de intervencién neuropsicolégica de las fun- ciones cognitivas daftadas. Podemos sintetizar las competencias que tiene un neuropsicélogo infantil del siguiente modo: 1) Determinar el nivel de desarrollo madura- tivo del nifio con lesién cerebral y también del nino sano. En los lesionados cerebrales la exploracin neuropsicolégica permite la identificaci6n de funciones alteradas como consecuencia del dafio, mientras que en niiios sanos con algrin tipo de inmadurez la exploracién neuropsicolégica nos per- mite encauzar el curriculo més individua- lizadamente en cada caso, utilizando estra- tegias de aprendizaje o de enseianza més adecuados en funcidn de las areas cortica- les funcionalmente menos activas. 25) Identificar aquellos casos que pueden ser susceptibles de una intervencién, valoran- do qué funciones sensoriales, motoras 0 cognitivas requieren un tratamiento espe- cifico. 2") Preparar programas de rehabilitacién neu- ropsicolégica adaptados a cada caso, teniendo en cuenta no sélo las areas més. deficitarias, sino aquellas en las que el nifio obtiene mejores resultados, para generar estrategias compensatorias. En. este sentido el neuropsicélogo infantil actiia del mismo modo que lo haria en el caso de existir dafio cerebral en un adulto, tratando de implementar las habilidades sobre la base de las funciones mejor con- servadas (Ardila y Ostrosicy-Solis, 1991) 4°) Revisar la evolucién del estatus neuropsi- coldgico del nino en un momento dado, comprobando si los efectos del dafio cere- bral aumentan, se estabilizan, o disminu- yen con el paso del tiempo, para utilizar las medidas de intervencién neuropsicolé- gica mAs idéneas. 5°) Profundizar en la investigacién de diver- sas patologias con evidentes implicacio- nes neuropsicolégicas que hasta el momento sélo han sido estudiadas desde una perspectiva biomédica: cromosomo- patias, endocrinopatias, enfermedades del sistema inmunitario, etc. El conocimiento de las alteraciones neuropsicolégicas que frecuentemente acompafian a estos cua- dros, sin duda mejoraré la atencién a estos colectivosJost! A. PonTELLANo Peaez, Rocio Marios Mangos ¥ Rosamo MARTINEZ ARIAS 1.5. DISFUNCION CEREBRAL Y¥ SIGNOS NEUROLOGICOS MENORES. El riesgo de que se produzca lesién 0 dis- funcién cerebral en la infancia depende de diversos factores biolégicos y ambientales que operan en mayor o menor proporcién. Entre los factores de riesgo se encuentran las altera- ciones que tienen una etiologia conocida (enfermedades genéticas) y las que se pueden producir durante ol poriodo perinatal (hipo- xia, sufrimiento fetal, hemorragias intraven- triculares, etc.). También existen determina- dos factores ambientales como la malnutricién y la deprivacién afectiva o sensorial que pue- den afectar negativamente al desarrollo del cerebro. La suma de factores biolégicos y ambientales nogativos crea un fenémeno la- mado del doble riesgo y del doble azar, consis- tente en el efecto sinérgico incrementado cuando se combinan dos o més factores de riesgo, lo que aumenta la gravedad del dato cerebral y empeora su pronéstico, Los modelos tradicionales de diagnéstico y Yehabilitacién del dao cerebral imicamente tenian en cuenta al paciente, ignorando sus circunstancias ambientales. Sin embargo en la actualidad la neuropsicologia ecoldgica trata de comprender al lesionado cerebral en su entorno, recurriendo al concepto de validez ecoldgica entendida como el estudio de las con- secuencias del dafio cerebral en un sujeto que vive en un determinado entorno sociofamiliar, tratando de estudiar de qué manera dicho entorno puede convertirse en un factor facili- tador de su recuperacién funcional. En otros términos, ante el datio cerebral infantil o adul- to, la actitud de la familia puede determinar una mejorfa més 0 menos acusada (Marcos, 1994). El término de “disfuncién cerebral mini- ma’ fue utilizado por vez primera en 1940 por Strauss para referirse a los nifios que habian tenido dato cerebral temprano, De modo més especifico hace referencia a niflos y niflas con inteligencia en torno a la media o superior que tienen ciertas dificultades de aprendizaje y conducta, desde leves a severas, que se asocian a disfuncién del sistema nervioso. Las dificul- tades consisten en trastornos de la percepcién, conceptualizacion, Ienguaje, memoria, aten- cidn, control de los impulsos y funcién moto- ra. Se estima que al menos un 5% de la pobla~ cion infantil presenta disfuncién cerebral minima, siendo tres veces mayor la incidencia entre los varones (Millichap, 1975; Safer y Allen, 1976). En estrecha relacién con la disfuncién cerebral minima infantil se encuentra el con- cepto de signos neuroldgicas menores (signos blandos), introducido en la literatura neuropsi- coldgica a partir de los afios 60, tras los estu- Gios epidemiolégicos sobre poblaciones esccla- ves realizados en Estados Unidos y Gran. Bretafla (Rutter y cols, 1970). En estas inves- tigaciones se evaluaron distintos signos sen- soriales y motores alterados, cuya presencia alertaba sobre la posible existencia de disfun- clon cerebral: pobre coordinacién, anomalias en la marcha, alteraciones en el tono postural, nistagmo, estrabismo, asterognosia, reflejos patologicos, movimientos en espejo y dificul- tades para el reconocimiento téctil Los signos neurolégicos menores son 1a, expresién neuroconductual y_electroencefalo- gréfica de la disfuncién cerebral infantil (Tupper, 1987). Su importancia como manifesta- cidn externa de la disfuncién cerebral subyacen- te ha sido avaléda por numerosos estudios desde hace tres las (Mycklebust, 1967; Gordon, 1975; Franck y Levinson, 1976; Gaddes, 1981 Portellano, 1989). Aunque inicialmente se con- sideraron tinicamente los signos neurolégicos de naturaleza motora, posteriormente se han ido incorporando otras manifestaciones neuro- logicas relacionadas con funciones sensoriales y cognitivas. Una peculiaridad de los signos neu- rolégicos menores es su mayor presencia durante la etapa infantil, mientras que en la edad adulta no se ponen de manifiesto de modo tan explicito cuando se realiza la exploracién neuropsicolégica. Por otra parte, el ntimero de signos neurolégicos menores guarda relacién. inversa con el nivel mental, ya que cuanto menor es el CI de un nifio mayor es la cantidad e intensidad de los signos neurolégicos meno- res que presenta. Se ha intentado agrupar los signos neuro légicos menores con el objetivo de hacer ope- rativas diferentes categorias diagnésticas,sin que hasta el momento exista sufictente consenso, ya que como afirman Spreen y cols. (1995), su propia naturaleza lo impide, porque se trata de indicadores genéricos de disfun- cién cerebral que pueden estar presentes en patologias cerebrales muy diversas. Diversos autores (Rourke, 1970; Millichap, 1975; Yule y Taylor, 1987), agrupan los signos neurolé- gicos menores en tres categorias: 19 Signos indicativos de retraso en el desa- rrollo, de menor gravedad. Esta categoria incluye trastornos de Ja articulacién de lenguaje, coordinacién motora, discrimi- nacién derecha - izquierda, dificultad para realizar movimientos en espejo, etc. Estos signos indicarian un retraso neuroevoluti- vo en el nifio, comparativamente con otros nifios de su misma edad y corresponderfan a lo que habitualmente consideramos como inmadurez neurolégica evolutiva. CUMANIN 2°) Signos neurolégicos inequivocos de un daiio cerebral como nistagmo, estrabismo, asimetria craneal o asimetria en el tono muscular 2°) Anormalidades ligeras dificiles de definir, y que habitualmente son de etiologia mixta, Aqui se incluirfan todos los signos neurolégicos menores cuya etiologia no resulta claramente filiada. Por nuestra parte (Portellano, 1998) hemos preferido agrupar los signos neurolé- gicos menores (que son una manifestacién de Ja disfuncién cerebral infantil), segtin el tipo de alteracién funcional existente. De este modo podemos clasificarlos en tres categorias: psicomotores, sensoperceptivos y de otro tipo, segtin puede verse en la tabla 1.4. ‘Tabla 1.4. Principales signos neurolégicos menores ‘TRASTORNOS PSICOMOTORES -Hiperactividad -Alteraciones del tono muscular -Roflejos anormales 0 asimétricos, “Trastornos de coordinacién y equilibrio “Trastornos de la motricidad fina o gruesa Otros trastornos motores (sincinesias, ptosis, nistagmo, temblores, disdiadococinesia, etc.) ‘TRASTORNOS SENSOPERCEPTIVOS -Agnosias visuales, espaciales, auditivas o tactiles “Trastornos visoperceptivos -Desorientacisn espacial -Deficiente discriminacion audioperceptiva -Alteraciones del esquema corporal OTROS SIGNOS “Trastornos del lenguaje -Dificultades de aprendizaje -Alteraci6n en los procesos cognitivos: atencién, memoria, razonamiento -Alteraciones ligeras en la exploracién neurolégica y neurofisiolégica -Trastornos de conductaJost A. PorreLtano Parez, Rocio Marsos Marzos v Rosario MARtiNE2 ARIAS Se han desarrollado diferentes listados y pruebas de evaluacién de signos neurolégicos menores, entre las que destacamos el Cuestionario Neuropsicolégico QNST, que incluye 15 elementos que de un modo genéri- co valoran la presencia de determinados sig- nos neurolégicos menores (Fernéndez Ballesteros y cols., 1982) Los signos neurolégicos menores se con- traponen a los signos neurolégicos mayores, que constituyen manifestaciones de lesividad cerebral de mayor gravedad producida duran- te el desarrollo fetal o en los primeros meses de vida. Habitualmente los signos neurologi- cos mayores se pueden evidenciar mediante la simple observacién clinica o recurriendo a pruebas neurofisiolégicas o de neuroimagen, que siempre nos ofrecen signos positivos de lesividad anatomo - funcional. Los signos mayores més caracteristicos son: hemiplejia, herida en masa encefélica, paroxismo, paréli- sis cerebral, dafio sensorial o motor, tumor cerebral, epilepsia grave, etc. En general los signos neurolégicos mayores se acomparan de discapacidades graves, mientras que los signos menores lo hacen con deficiencias neu- rocognitivas y conductuales de menor entic dad. El diagnéstico de los signos neurolégicos menores no siempre se hace patente mediante observacion clinica, y es necesario recurrir a la exploracién neuropsicolégica para su deter- minacién. No todas las lesiones del cerebro en la infancia producen sintomas de inmediata apa- ricién, sino que pueden existir periodos silen- ciosos de varios arios de duracién en los que no se manifieste la patologia, Las lesiones gra- ves del sistema nervioso siempre ofrecen manifestaciones inmediatas a la lesién; por el contrario, la disfuncién cerebral puede haber- se producido varios afios antes de que se empiecen a manifestar los signos neurolégi- cos menores, Para el neuropsicélogo infantil es de gran importancia la identificacin pre- coz de posibles anomalias neurofuncionales antes de los 6 afios, previniendo asi el riesgo de fracaso escolar. 1,6. LA IMPORTANCIA DE LA PLASTICIDAD DEL SISTEMA NERVIOSO EN LA INFANCIA El metabolismo cerebral en 1a infancia es mucho més activo que en la edad adulta, y ast el cerebro de un recién nacido utiliza el 60% del aporte total de oxigeno para atender sus necesidades metabélicas, mientras que un adulto s6lo utiliza el 20% de Ia energia total. El consumo de glucosa por parte del cerebro es muy elevado a lo largo de todo el ciclo vital, ya que a pesar de que no es el Srgano mas Voluminoso del cuerpo, si es el que tiene mayo- res demandas de abastecimiento energético. Sin embargo, a diferencia de otros érganos como el higado, el cerebro carece de capacidad para almacenar energia en sus células, por lo que exige un aporte continuado de glucosa a través de la sangre. Mediante pruebas de neuroimagen funcio- nal como la Tomografia por Emisién de Positrones (TEP), se ha demostrado que en el recién nacido el metabolismo cerebral es mas activo en 1a corteza primaria, el talamo, el tron- co cerebral y el vermis ceredeloso (Chugani, 1992). Por el contrario, durante los dos prime- ros meses de vida, el metabolismo frontal es muy bajo y solo se incrementa a partir de los 8- 12 meses. Sin embargo iguala al del adulto en el segundo aio de vida y lo supera entre los 3 y los 9 afios. A partir de esta edad, tanto el metabolismo frontal como el del cerebro en su conjunto, se estabilizan hasta la adolescencia, momento en ol que dofinitivamente se mantie- ne en niveles similares a los de un adulto, Todas estas consideraciones sobre 1a excepcional importancia del metabolismo oere- bral en la infancia guardan estrecha relacién con la plasticidad cerebral, que puede ser defi- nida como el conjunto de modificaciones pro- ducidas en el sistema nervioso como resultado de la experiencia (aprendizaje), las lesiones 0 Jos procesos degenerativos (Mora, 1994). En un sentido més amplio podemos considerar la plasticidad cerebral como la capacidad de recuperacin funcional que tiene el cerebro después de que se haya producido alguna