{NDICE Introduccién ... Prélogo . Capitulo 1. EL HABLA.. Franklin Susanibar, Alejandro Dioses Capitulo 2. PRINCIPIOS PARA LA EVALUACION E INTERVENCION DE LOS TRASTORNOS DE LOS SONIDOS DEL HABLA - TSH .. Franklin Susanibar, Alejandro Dioses, Juan Carlos Torderas Capitulo 3. EVALUACION DE LOS TRASTORNOS DE LOS SONIDOS DEL HABLA-TSH.. —- Franklin Susanibar, Alejandro Dioses, Jenny Castillo ww 125 Capitulo 4. TRASTORNOS DE LOS SONIDOS DEL HABLA - TSH: éCOMO EL DIAGNOSTICO BASADO EN EVIDENCIAS INFLUYE EN LA INTERVENCION? .... Irene Marchesan, Roberta Martinelli Capitulo 5. FUNDAMENTOS TEORICOS Y EVALUACION CLINICA DE LA TARTAMUDEZ EN NINOS, ADOLESCENTES YADULTOS..... Gongalo Leal, Barry Guitar, Anelise Junqueira Bohnen . 283 Capitulo 6. FUNDAMENTOS Y EVALUACION DE LA VOZ .....c.0:0000000000 Marco Guzman Capitulo 7. LA PROSODIA . Oscar Huamani, Judith Bendezii Capitulo 8. ACCESO AL LEXICO: FUNDAMENTOS BASICOS Y RECOMENDACIONES PARA SU EVALUACION .... Alejandro Dioses, Katherine Pichilingue, Eduardo Fabio Gonzales © Editorial EOSINTRODUCCION El estudio del habla es altamente complejo, por lo que abordarlo en un solo volumen resultaria muy dificil, por ello, en el presente texto se estudian algunos de los aspectos que lo conforman, tales como, la articulacién, fluidez, voz y prosodia, entre otros. En esta perspectiva, el eje central de los diversos capitulos ha sido asumir que el habla, es el resultado de la compleja relacién de process neurolingilisticos, neurofisio- lgicos, neurosensoriales, neuromusculares y la actividad psiquica (integrada dentro de los procesos de la percepcién, imaginacién, el pensamiento y la actuacién a nivel epi- consciente), que permite a una persona concreta, utilizar en forma particular los cédigos y reglas propios de su lengua, de acuerdo a sus experiencias socioculturales, estados afec- tivos, cognitivos, conativos y volitivos; procesos que se evidencian durante su emisién, a través de las caracteristicas de la voz, fluidez, prosodia y articulacién. Sin embargo, es importante recordar que a lo largo del tiempo, este ha sido estudia- do de manera segmenta desde diferentes perspectivas, como la lingtiistica, neurologia, psicologia, fonoaudiologia/logopedia, entre otras; a pesar de ello, esto no ha sido ne- cesariamente negativo, sino que por el contrario, ha permitido la profundizacién en el conocimiento de sus diferentes componente, lo que ha contribuido a que hoy en dia, se tenga importantes datos para analizarlo de manera integral. Por esta razén, el objetivo del presente texto ha sido efectuar un recorrido a lo largo de los diferentes aspectos vinculados al habla, siguiéndose para ello, las tendencias suge- ridas por la American Speech-Language-Hearing Association - ASHA, desde hace mas de diez afios sobre la Practica Basada en Evidencia - PBE, de tal manera que el lector encontraré referencias de mas de 700 estudios citados a lo largo de sus capitulos, procu- randose de esta manera, resaltar la importancia de utilizar procedimientos y técnicas que hayan sido probados previamente en investigaciones que cumplan con todos los requisi- tos metodolégicos. Asi, en el primer capitulo se estudia el concepto de habla, destacando que no ha sido visualizado de manera integral con fines de evaluacién e intervencién. Luego se revisa una serie de tareas que han sido utilizadas para estudiar, evaluar y rehabilitar el habla, pero que no necesariamente cumplian dicho objetivo. Asi mismo, se propone el uso del término “Movimientos Orofaciales y Laringeos No Verbales (MOL-NV)” para remplazar al de “praxias”. Finalmente, se analiza el habla con respecto a variables tales como, fun- ciones vegetativas, respiracién homeostatica, fuerza y tono muscular. El capitulo dos describe las bases de la evaluaci6n e intervencién en los Trastornos de los Sonidos del Habla - TSH, abordando los fundamentos psicolingiiisticos de su adqui- sicién y produccién, considerando los nuevos aportes dados por RAE; se termina con la revision de la prevalencia, sintomatologia y factores etiologicos de los TSH. © Editorial EOS10 Trastornos del habla: de los fundamentos a la evaluaci6n En la tercera parte se analizan los diferentes métodos de evaluacién fonético-fono- légicos, proponiéndose el PEFF-R como una alternativa que incorpora recursos basados en la evidencia, destinados a explorar integralmente el desempefio en estos componentes; finalizindose con pautas para la elaboracién del correspondiente informe. El cuarto capitulo describe la importancia de la evidencia empirica en la valoraci6n de los TSH, focalizandose en el andlisis de la relaci6n existente entre Jas alteraciones del frenillo de la lengua y el habla. Finaliza proponiendo una nueva clasificacién del frenillo de la lengua basada en la evidencia. En el acdpite cinco se analiza la problematica de la tartamudez, describiéndose su sintomatologia y principales caracteristicas en base a nueva evidencia lograda en diver- sos estudios, para luego centrarse en diferentes propuestas destinadas a la evaluacién de nifios, adolescentes y adultos con esta problematica, anexandose los correspondientes protocolos de examen. En el sexto capitulo se estudia los fundamentos basicos de la evaluacién ¢ interven- cién en voz, a partir de los cuales se proponen una seria de recursos para la valoracién objetiva de esta. En la séptima unidad se aborda la prosodia, efectudndose inicialmente algunos des- lindes conceptuales, para luego establecer su relacién con el habla. Seguidamente se des- criben los diferentes componentes que la integran; finalizéndose con una descripcién de sus alteraciones y un esquema de evaluacién. Finalmente el octavo, capitulo explora el acceso al Iéxico, tema poco estudiado en el habla. El mismo inicia, abordando los fundamentos conceptuales y principales modelos tedricos que explican su funcionamiento, analizéndose inmediatamente las principales estrategias existentes para su evaluacién. Se termina con la descripcién de una propuesta de valoracién, denominada Evaluacién de Acceso al Léxico Oral — EACLO. Por tiltimo, queremos advertir al lector que las referencias bibliograficas las podra encontrar en el siguiente enlace: www.cos.es/descargas/bibliografia-trastornos-habla.pdf Franklin Susanibar Alejandro Dioses © Editorial EOSPROLOGO En determinados periodos histéricos de avance del conocimiento surge la necesidad de sistematizar los datos empiricos y las realizaciones practicas alcanzadas a través de un nuevo nivel de actualizacién y sintesis tedrica. El presente trabajo es fruto de este es- fuerzo. Todos los saberes desarrollados por el hombre siguen este proceso y ello permite dar nuevos saltos en productos tecnoldgicos y en el desarrollo de disciplinas ya iniciadas o nuevas. Los conocimientos de las disciplinas vinculadas a la fonoaudiologia también requieren este trabajo de sintesis. Al conocimiento que se iniciara en el siglo XIX con el estudio del lenguaje le sobre- vendria en el siglo XX el estudio singular del habla y especialmente de las diferentes estrategias de su evaluacién y rehabilitacién. En este proceso se integraron sinérgicamen- te, disciplinas aisladas hasta dicho momento, tales como la neurologia, la psicologia, la psicolingtistica, la estomatologia, la fisiologia, etc. Esto, ademas de proporcionar nuevos enfoques de intervencién, impulsa nuevos esfuerzos de reorganizacién teérica y de for- macion especializada. Es por esta raz6n que en la actualidad vemos desde diferentes pers- pectivas textos colectivos que buscan reubicar para su estudio y asimilacién los avances logrados en un determinado periodo de tiempo. El presente libro alcanza este valor por su solidaria participacion colectiva. Pareceria que el estudio y la intervencién en la habilitacién o en la rehabilitacin de la produccién de la palabras hubiera seguido la maxima de Alfred North Whitehead: “Un hombre que solo conoce su propia ciencia, ni siquiera esta ciencia conoce”. En el caso del habla esto se manifiesta diafanamente al apreciarse todo el nivel de complejidad que requieren los conocimientos del especialista: psicolingiiisticos, neuroanatémicos, neuro- fisiologicos, anétomofisicos, estomatognaticos, genéticolinguisticos, ademas de los espe- cificamente patolégicos y técnico rehabilitatorios. La participacién interdisciplinaria es otra de las ventajas que encontramos en los siguientes capitulos. Las diferentes perspectivas de intervencién también han generado la participacién de diferentes tipos de especialistas, pues ademas de los fonoaudiélogos tenemos a especia- listas en comunicacién, psicdlogos, terapeutas, terapeutas fisicos, educadores, etc. que intervienen desde sus respectivos campos de saberes y técnicas con sus singulares apor- tes. Esto da una muestra mas del espectro de variabilidad con el que se busca resolver las icultades de lo que tradicionalmente se conoce como habla. Y a la vez da muestra de la importancia que va adquiriendo el desarrollo del lenguaje y del habla en la formacién del infante, del nifio, del adolescente o del adulto. Es como si a la par del desarrollo del mundo de la imagen se hubiera resaltado el papel de la palabra. Con sus diferentes capitulos el presente texto trae inmerso consigo la profunda re- flexién del significativo papel que tiene para la interiorizacién de la humanidad el len- guaje y el habla. Sin la capacidad de expresién del c6digo, la posibilidad de integracién © Editorial EOS12 Trastornos del habla: de los fundamentos a la evaluacién en la socializacién a través de la comunicacién adquiere limitaciones que marcan toda la formacién de la persona. Y es precisamente aqui en donde la significativa necesidad de articular saberes cobra real dimensién. Uno de los principales temas de integracién es precisamente el de la relacién entre lengua- jje y habla. Desde la revolucién soussuriana se establecié que mientras el lenguaje contenia un estudio de naturaleza psiquica, el habla era la expresién psicofisica del lenguaje. Para su tiempo esto represent un avance significativo. Sin esta nueva perspectiva no se hubieran podido abrir otras posteriores. Dicho enfoque también responde a la tradicional manera de ver al sistema nervioso: central y periférico. O en el plano del pensamiento a la necesidad de enfocar categorialmente los procesos. La pregunta de fondo cuando vemos el habla a la luz de los conocimientos actuales es si es esta la mejor manera de analizar dichos aspectos. Sabemos actualmente de las grandes interrelaciones que existen entre los diferentes sistemas organicos, con todas sus células y tejidos intrinsecos, y los sistemas psiquicos. Ahora comprendemos cémo un desorden de la articulacién temporomandibular puede no solo generar problemas orofaciales estructurales 0 masticatorios, sino también neu- ropsiquicos, como el dolor. Conocemos cémo las proporciones craneofaciales generan no solo estilos masticatorios sino también caracteristicas especiales de la articulacion y de la imagen perceptual facial. Sabemos como los ritmos de los movimientos voluntarios e involuntarios participan en la degluci6n, en la fluencia y prosodia verbal. Estudiamos cémo la actividad respiratoria se integra a la cardiovascular, a la faringea y a la afectivo- emotiva para realizar diversas funciones, una de ellas la del modo de produccién fonética, © la de la ansiedad. Es decir, tenemos abrumadores datos y conocimientos que nos permi- ten visualizar la unidad dentro de la diversidad. Lo anterior nos exige una pausa para pensar si es que entonces la tradicional dico- tomia entre lenguaje y habla sigue explicando adecuadamente las diferentes formas y niveles de integracin que se desarrollan en una persona durante su actuacién personal. Nos demanda reflexionar sobre las estructuras cognitivas en base a las cuales asimilamos los nuevos datos y saberes. Es claramente un tema de fondo que también afecta al espe- cialista al momento de evaluar o intervenir en una dificultad de expresién de la palabra. Posiblemente hemos seguido una estrategia de andlisis y explicacién acumulativa su- mando datos, hechos o saberes demostrados, manteniendo el modelo clasico de andlisis y diferenciacién taxonémica. En el presente texto atisbamos un importante esfuerzo por ir abriendo brecha en una nueva senda del conocimiento capaz de integrar dreas anexas en la evaluacién y el estudio del habla. En esta perspectiva la integracién de lo que se asume tradicionalmente como lenguaje y habla sigue lamando nuestra atencién. Dentro del estudio actual del lenguaje los tre- mendos avances aleanzados con las nuevas técnicas de investigacién, especialmente con el aporte de los estudios por imagen, muestran algo parecido: extensiones de las decimo- nénicas areas del lenguaje en las que ahora algunos Ilaman areas extendidas o ampliadas del mismo. Tal pareceria que la estrategia de acumulacién cuantitativa se continuara apli- cando sin salir del antiguo esquema cognitivo de pensamiento. Evidentemente es también un problema epistémico. © Editorial EOSPrélogo 13 Pareceria que en determinados ciclos del conocimiento, los saberes alcanzados su- frieran la falacia de la circularidad. Es decir, que lo nuevo se explica por lo antiguo, 0 se conceptua con los mismos conceptos, aunque con diferentes términos. Llegado este momento nos encontrariamos con un sintoma de crisis que requiere una reorganizacién global. Pero lo paradéjico es que no se puede salir de la circularidad manteniendo nuestra ubicacién dentro del circulo. Se requiere una metaproyeccién o metarreflexién con una nueva perspectiva tedrica. Quizas uno de los mejores ejemplos que tiene el conocimiento de la humanidad lo diera Kurt Gédel al enfrentar el problema de la incompletitud. Quizas el problema del paralelismo lenguaje-habla necesite algo similar: una teoria capaz de reflejar los algoritmos inferiores en niveles superiores. En bitsqueda de nuevos esquemas de interpretacién desde fines del siglo XX vienen surgiendo interesantes esfuerzos por alcanzar un nuevo marco explicativo, capaz de re- conocer la complejidad cuantitativa con nuevas explicaciones cualitativas. El enfoque de redes cerebrales, 0 el de sistemas funcionales, 0 el de sistemas complejos, con diferente nivel de interrelacién con otros, son interesantes ejemplos del esfuerzo que realizan mu- chos investigadores. Dentro de estos el enfoque de andlisis del individuo a partir de las interacciones multinivel es uno de las mas interesantes. Es sumamente aclarador ver cémo el andlisis por niveles viene aplicandose en di- ferentes campos del saber. Asi es que ahora las patologias mentales son consideradas a partir de los diferentes niveles de afectacién, permitiéndonos comprender sus variadas manifestaciones dimensionales. También enfoques del sistema nervioso 0 del cerebro son considerados a partir de sus niveles de organizaci6n. El andlisis de Jean Pierre Changeux, desde el hombre neuronal hasta sus ultimas entregas, es otro importante ejemplo. Sin embargo, quizds el modelo més elegante y sistémicamente desarrollado sea el de Pedro Ortiz, quien en su texto dedicado al lenguaje y al habla personal nos coloca en una nueva dimensién de anilisis integrador. La unica perspectiva integradora y metarreflexiva que nos daria una vision simultanea de profundidad en el detalle sin perder el sentido general es, a nuestro entender, la pers- pectiva de los niveles de organizacién del individuo, més precisamente el de la persona. Un analisis multinivel de la persona que rena simultaneamente el espacio tiempo de su actividad permitiria comprender los cambios sistémicos que se producen en las diferentes operaciones unificadas por un fin, La organizacién jerarquica multinivel podria permitir lun nuevo marco de asimilacién de los novedosos datos y saberes superando antiguas dicotomias. Si comprendiéramos que el individuo se desarrolla interiorizando activamente instru- mentos culturales como el lenguaje, a decir de Vygotsky, y reorganizando evolutivamen- te todos sus niveles de configuracién jerérquicamente estructurada, entonces podriamos apreciar como es que la comprensién o expresién del cédigo internalizado integra para su expresién a todos los recursos que la persona hered6, y los desarrolla reestructurando todos sus niveles. Ya no nos quedariamos con la abstraccién del cédigo en su denomina- cin central 0 en su articulacion periférica. Verfamos a una persona integrada por niveles actuando al comprender o al expresarse. A una persona, con todas sus células, tejidos y © Editorial EOS14 Trastornos del habla: de los fundamentos a la evaluacién 6rganos, integrada psiquicamente por un cédigo social codificado en su cerebro. Y ha- ciendo una abstraccién metodolégica, por objeto de estudio, veriamos a la persona con su Ienguaje organizada jerarquicamente en todos sus niveles. Una comprensién multinivel del hombre tiene esencialmente un beneficio heuristico. Permite nuevos descubrimientos, ademas de facilitar nuevas zonas de asimilacién y com- prensién. En esta perspectiva, visto el tema del lenguaje y recogiendo el enfoque de Pedro Ortiz, tendrfamos a un individuo con un primer nivel que integra a todas sus células, con su correspondiente actividad genética y metabdlica; a un segundo nivel que integra histol6- gicamente todos sus tejidos, con su correspondiente actividad metabélica y de trasmisién; a.un tercer nivel que integra a todos sus érganos, con su correspondiente actividad neuro- funcional; a un cuarto nivel con su actividad psiquica inconsciente que integra a los niveles anteriores en sensaciones o ejecuciones, las que fueran su punto de partida evolutivo, en las estructuras cerebrales palecorticales; y a un quinto nivel que integra a la actividad psi- quica socializada o consciente, la que es formada socialmente y organizada en los sistemas cerebrales neocorticales. Visto el individuo por niveles estructurales y activos de organi- zacién podriamos inteligibilizar mejor todos los procesos que ocurren cuando una persona en formacion adquiere y expresa el cédigo en sus diferentes componentes, 0 cuando una persona formada lo produce. Captariamos por niveles al individuo en su produccién verbal personal. No necesitariamos de las dicotomias. Quizas la forma mas evidente de ver la organizacién por niveles sea la comprensién verbal. Todos sabemos que la comprensién del lenguaje es una actividad psiquica que se desarrolla en el cerebro, visto por niveles, en el quinto nivel de organizacién personal: el nivel de psiquico consciente. Sin embargo, también sabemos que si no hay transduccién en las células ciliadas de la céclea, por dafio neurosensorial, tampoco hay comprensién.O si es que hay dafio en las vias cocleares ascendentes también se limita la comprensién, 0 si es que no esta integrada la actividad subcortical y paleocortical con la cortical tampoco se aleanza la comprensién. O si es que existe un defecto en los niicleos geniculados también se afecta la comprensién. Es decir, vemos que existen niveles celulares (como el de las células ciliadas), tisulares (como el de los tejidos de la céclea), neurofuncionales (como el de las vias que integran a los nticleos cocleares, olivares, cuadrigéminos, talamicos), los que se integran en el dea cerebral auditiva primaria y secundaria para traducir la sefial en cédigo verbal fonolégico y léxico produciéndose la comprensién. Como es claro, en todo el proceso anteriormente descrito no necesitamos més que una diferenciacién por niveles para analizar todo el proceso de la comprensién verbal. No hemos necesitado un concepto o categoria ad hoc para el nivel periférico y otro para el central. No necesitamos decir: lo psicofisico y lo psiquico, Decimos que alcanzandose la comprensién en el nivel psiquico, esta integra a los niveles anteriores en la actividad personal del individuo. Y que cada nivel participa con sus propios sistemas, o que por el contrario también pueden ser comprometidos 0 dafiados en sus propios sistemas, gene- rando déficit singulares de acuerdo al nivel defectuoso 0 dafiado. Podriamos agregar en la visién multinivel de la comprensién a los sistemas ascen- dentes y descendentes en paralelo. Y asi analizar cuando la comprensién sigue solamente © Editorial EOSPrdlogo 15 rutas ascendentes 0 cuando es intencional y sigue vias descendentes, o cuando es simul- tanea e integra a los sistemas de abajo-arriba o de arriba-abajo. O mucho mejor dicho, cuando es configurada por la actividad personal, sea esta dirigida 0 no a un objetivo. Proceso similar necesitamos desarrollar en la actuacién verbal. Desde la tarea de la examinacién tenemos asi la evaluacién de los niveles de proce- samiento en las células y tejidos cocleares, de los niveles de analisis de las vias, de los nucleos troncoencefalicos, de las areas cerebelares, de los nticleos geniculados mediales, de las capas y rutas cerebrales. En cada nivel de evaluacién, con el instrumento corres- pondiente analizamos la parte sin desligarla del todo. Y cualquier detalle o nuevo descu- brimiento posteriormente logrado se integra arménicamente al arbol del conocimiento ya estructurado, Representa una gran ventaja para el especialista. Lo anterior deberia ser suficiente para aclarar las dudas de los que piensan que bien podriamos usar un término como habla para la produccién periférica y otro como lengua- je para la programacién central, al clasico estilo saussuriano. Decenas de afios se ha pen- sado asi. Es comprensible, pues dicha manera de pensar responde usualmente a la forma tradicional de ver los conceptos, como espacios de contenidos rigidamente diferenciados. El pensamiento dicotémico tiene su papel y sigue estando muy presente. Y para ello se utilizan los detalles diferenciales de cada nivel del individuo. Sin embargo, nuevamente caerfamos en el problema de la circularidad: explico lo nuevo a partir de lo antiguo que ya expliqué. Este fendmeno cognitivo de asimilacién a partir de esquemas rigidos, ya poseidos, pareceria haber sido detectado hasta por la literatura clasica. Es aqui refrescante recordar cémo responde El Quijote: “el que esté encantado como yo, no tiene libertad para hacer de su persona lo que quisiese, porque el que le encanté puede hacer que no se mueva en tres siglos”. Mario Livio, en su libro acerca de los errores que se produjeron en el desarrollo de la ciencia, identifica como uno de los mas frecuentes el tremendo apego que tenemos hacia nuestros antiguos amigos: los conceptos tanta veces por nosotros repetidos. Sin embargo llega un momento en el cual alguien que no estaba aquerenciado con dicho concepto 0 idea da un salto integrando en un nuevo saber todo lo que el anterior investigador ya habia dicho. Pero para ello se requiere un poco de espiritu iconoclastico. La presente entrega tiene entre otra de sus virtudes la explicacién ordenada, didactica y actualizada de las diferentes areas de participacién en la produccién de la palabra, de la frase o del discurso. Es ya su organizacién un importante apoyo didactico. A esto pensa- mos que bien podria darsele una organizacién conceptual multinivel. Esto incrementaria su potencia explicativa y didactica. Considerando el marco general de la persona con sus cinco niveles de actuacién ver- bal, lo primero que podemos identificar es que la articulacién y fonacién de la palabra es parte de la actuacién verbal de una persona, integrando las estructuras activas de todos sus niveles estructurales de actividad. Lo particular vinculado a lo general y viceversa. Atin en los casos de defectos 0 dafios, todo individuo social integra a sus cinco niveles. © Editorial EOS16 Trastornos del habla: de los fundamentos a la evaluacién En ellos el problema esta en identificar en qué estado esta cada uno de ellos y cmo es que estan afectados de manera focal y extendida. Desarrollando lo anterior tendriamos entonces dentro del sistema de la actuacién ver- bal, tomando verbo en su sentido mas amplio, al primer nivel o nivel celular de la activi- dad articulatoria o fonatoria. En este nivel nos encontramos con el estado de la estructura y actividad celular de todos los tejidos que participan, desde los niveles terminales hasta los centrales. De manera especial identificamos la actividad genética de dichas células, lograndose asimilar los significativos avances que la genética del lenguaje ha desarrolla- do en sus modemos estudios. Ya no analizariamos solamente si las células del tejido estan dafiadas 0 defectuosas, sino que comprenderiamos los defectos de composicién biomole- cular especificos que se producen por defectos en la actividad genética. Apreciarfamos los sustratos bioquimicos y los mecanismos metabélicos que podrian encontrarse alterados en cualquiera de las estructuras que participan en la actividad verbal. Una persistente demanda en el conocimiento actual es la del avance genético que se tiene en relaci6n al lenguaje y a todas las células que participan en la expresion de la palabra. Los estudios que se tienen en este campo vienen revolucionando nuestro hori- zonte de entendimiento. Asi el conocimiento de los diferentes genes que participan en la produccién final de encimas, dando lugar a los andlisis poligenéticos, el de las diferentes formas de actividad genética en los trastornos del lenguaje, siendo las mutaciones solo una de ellas, el de la cambiante interaccién entre diferentes tipos de genes durante la onto- genia, el de los polimorfismos presentes, y especialmente el de los procesos epigenéticos que median los genotipos y fenotipos, nos hacen reflexionar hasta qué punto es necesario este nivel de andlisis. La trascendencia de su valor alcanza alturas poco imaginables si la vemos en la perspectiva de la ontogenia evolutiva, en donde el papel de la intervencién produce cambios genéticos que reorientan la funcionalidad del desarrollo. El alcance del primer nivel de andlisis nos lleva directamente hacia el segundo: el nivel de la estructura y de la actividad de los tejidos que se configuran en la actividad verbal. Es aqui donde el andlisis biomolecular ha extendido su luz para hacernos ver el papel de los mensajeros y espacios intercelulares, de los receptores de los mensajeros, de los sistemas de recepcién, de las proteinas de activacion, de las células de apoyo para el proceso de actividad metabilica, de los sistemas inmunol6gicos y hormonales que inter- vienen activando, restringiendo, modulando la actividad de interaccién y accién tisular. En este nivel tendremos a los tejidos musculoesqueléticos, a los tejidos de los diferentes paquetes musculares orofaciales, linguales, palatales, faringeos, laringeos, nerviosos. La evaluacién del nivel tisular, integrando el genético-celular, permitiria comprender las diferentes fases de los cambios en la tonicidad, 0 a los diversos periodos del creci- miento muscular, o a la intensidad y plasticidad del metabolismo intercelular, 0 a las esclerosis de la actividad muscular, o a las variaciones de la funcionalidad histol6gica. A partir de esto tenemos mayor potencia de andlisis clinico en la evaluacién de las estructu- ras que participan en la recepcién sensorial o en la accién motriz. Cuando la evolucién, ya sistematizada en la ontogenia (siendo claro que la ontogenia no reproduce la filogenie), da un salto de adaptacién, el tejido desarrolla una funcién © Editorial FOSPrélogo 7 especifica configurandose como érgano. Al integrarse diferentes érganos funcionalmente a base de la actividad nerviosa se alcanza el nivel orgénico. Este es un nivel superior al del tejido. Es el tercer nivel que participa en la actividad multifuncional de la actuacién verbal, en el caso de la persona. Su accién puede verse como la de aparatos funcionales 0 como la de sistemas organicos. Seria el caso de los aparatos y sistemas masticatorios, de los de deglucién, de fonacién, de respiracién, de motricidad, de modulacién y articulacion de los rasgos fonolégicos. Es el tercer nivel de la actuacién verbal. Para la integracién del nivel organico existen niicleos especializados en la regulacién de los ritmos respiratorios, masticatorios 0 deglutorios que se encuentran en niveles superiores del sistema nervioso como los del tronco encefalico. Junto a estos, los nticleos talamicos y basales son sistemas de recepcién y proyeccién sensorial y motora. La integracién 0 exclusién de los érganos en la actuacién verbal causa a veces mu- cho debate entre los fonoaudiélogos y otros especialistas, buscando encontrar el area de influencia de las diferentes disciplinas al momento de realizar las diferentes formas de in- tervencion. Esto en realidad es resultado de la incomprensién de los diferentes niveles de participacién del individuo al momento de la actuacién verbal. Responde también a una perspectiva algo rigida de ver las diferencias e integraciones funcionales de los sistemas organicos. La salida nuevamente es salir de la circularidad. Cuando cambiamos nuestra perspectiva metodolégica e integramos la actividad fun- cional de los diferentes aparatos organicos en el nivel superior, el nivel psiquico, entonces se aclara la complejidad y es posible lograr el anhelo de explicar en forma simple lo com- plejo. Es el cuarto nivel de la actividad del habla personal, el que simplifica lo complejo. Pues el nivel psiquico inconsciente, que procesa sensaciones y operaciones reflejas en otras mas integradas, es el que organiza la actividad de un organo para poder procesar sensaciones o ejecutar operaciones motoras. Asi se organizara psiquicamente el aparato respiratorio, de una u otra manera, para la simple operacién de inspirar y expirar y de otra manera para la fonacién o para producir extensiones de sonidos al momento de articular. Sera también de diferente manera que se organizaré el paquete labial para realizar, a base de la alegria, la operacién de sonreir a la que se configura a base de la operacién psiquica de producir praxias para ocluir un sonido, 0 a la que realizan los maxilares al momento de masticar o al momento de articular, 0 seran diferentes las acciones linguales y palatales durante la operacién de deglucién a la de la articulacién de rasgos fonéticos, para dar solo algunos ejemplos de las tremendas variaciones funcionales que realizan los érganos cuando estn integrados psiquicamente. Si todo nuestro andlisis quedara aqui en muy poco se diferencia de la articulacién que realiza un loro, aunque sus sistemas orgdnicos no sean los mismos que los humanos, 0 de la que efectita un mono entrenado, En todo individuo son sistemas superiores los que integran los inferiores, reestructurandoles progresivamente. Y en la ontogenia personal la actividad cerebral es organizada a base de la informacién social. En el nivel psiquico social se alcanza la integracién sensorial avanzada y la programacién motora ejecutiva. Es por esta esencial razén que necesitamos integrar los cuatro niveles anteriores con el quinto nivel de actuacién verbal: el nivel psiquico consciente. © Fditorial FOS18 Trastornos del habla: de los fundamentos a la evaluacién Cuando el individuo humano asimita desde cl vientre materno la lengua materna, desde aproximadamente el octavo mes de gestacién, y lo codifica en sefiales tonales que después dardn lugar a la prosodia, se inicia un largo proceso de adquisicién del cédigo social denominado lenguaje. Este proceso reorganizard todas las sensaciones y ejecu- ciones motoras que trajo como punto de partida y permitira alcanzar la comprensién y produccién verbal. Desarrollandose ambas en paralelo, se iran configurando los diferen- tes componentes del lenguaje, los que organizaran simulténeamente las capas y redes cerebrales, los niicleos subcortico-subcorticales, las vias y sistemas organicos, los tejidos y células especificas para formar en paralelo la comprensién y expresién. La actuacion personal integrara todos los niveles antes escritos. Es la inteligibilidad multinivel de la comprensién y expresién verbal. En paralelo al proceso de adquisicién de sentimientos, conocimientos y programas ejecutivos el nifio adquiere el cédigo, a veces a base de las emociones, otras a base de los conocimientos, otra a base de las secuencias conativas. La adquisicién del cédigo termina de configurarle hasta que se convierte en un ser semiético, a decir de Umberto Eco. El ser un “ser semiético” quiere decir ser en sus cinco niveles de integracién personal un indivi duo que siente, comprende, piensa, imagina, actia con signos y simbolos. La fonacién y articulacién como parte de la actuacién verbal, con todos sus niveles, a base de todos los componentes del lenguaje que podamos definir. Se puede seguir secuencias, eslabones, paquetes de actuacién mas 0 menos integra- dos al momento de desarrollar la expresién verbal, sin embargo en el individuo global los sistemas compensatorios de reclutamiento permiten alcanzar estructuras plasticas de compensacién funcional. Muchas veces esto es lo que hace el fonoaudidlogo o el reha- bilitador. El caso extremo es la compensacién de la incapacidad de expresién a través de sistemas alternativos. O el del uso los sistemas artificiales frente a las degeneraciones progresivas e irreversibles. O lo que en el futuro seran sistemas nanotecnolégicos para el reemplazo 0 la habilitacién de algunos sistemas funcionales. Sin embargo la gran aspiracion de todo investigador consecuente no es la de ver solo el lenguaje en cualquiera de sus niveles de participacién, sino también la de comprender la interacci6n de todos ellos a partir de sus determinaciones como la genética, epigenéti- ca, metabélica, neural, psiquica y especialmente la social. El especialista que esté efectuando un determinado tipo de intervencién sabe de an- temano que su accién no es especificamente bioquimica, aunque también aqui efectiie reestructuraciones. Sabe que su intervencién, aun siendo especializada en el campo del lenguaje, es esencialmente social. Y que al hacerlo efectia interacciones solo en parte mecénicas, pues en gran sentido son sociopsiquicas. Necesita que el nifio 0 el adulto sigan sus secuencias, comprendan y ejecuten sus instrucciones, reproduzcan hasta lo necesario sus tareas, apliquen los aprendizajes alcanzados. Y para ello no solo echa mano de los instrumentos fonoaudiolégicos, sino también muchas veces de los conductuales, de los emocionales, de los cognitivos, de los conativos. Sabe que el otro es un ser psiquico, una persona, formada o en formacién. © Editorial EOSPrélogo 19 La ubicacién multinivel del lenguaje solo es util en la comprensién del individuo global, en su actuacién verbal. Esta es la expectativa final que nos ofrece el presente texto: comprender los diferentes niveles de la actuacién verbal y de su evaluacién como significativa premisa para comprender al individuo global. Desentrafiar las necesidades de habilitacién en la expresion del cédigo como parte de la exigencia social de formacién de la personalidad. O en términos evolutivos facilitar la continuidad del desarrollo a partir de la habilitacién en el uso del lenguaje. Una vision capaz.de seguir desarrollando el micro cosmos de los diferentes niveles de la actuacién verbal, dentro del macrocosmos del universo personal es la gran aspiracién del especialista. Algo similar a la “Teoria del todo” buscada por Stephen Hawking para la fisica. Mas a diferencia de ésta altima, la perspectiva holistico-analitica del individuo social y su lenguaje, parece mas préxima de alcanzar en el tiempo. Las tremendas consecuencias para el nifio que no alcanza la produccién y expresi6n del simbolo son devastadoras. Sin lugar a dudas se puede decir que son significativamente limi- tantes para la configuracién de su conciencia y su desarrollo personal. Es parte de la necesi- dad de estar a la par en el salto evolutivo. Y aunque para algunos, como Stephen Jay Gould, la evolucién no tiene sentido teleol6gico, no desarrolla tendencias finalistas, para nosotros sin lenguaje no hay prospeccién en la evolucién. Producir, fonar, articular palabras, frases, significados, desarrollar actividad y actuacién verbal es ser parte de la evolucién. Santiago Carlos Paredes Ruiz Lima, 06 de marzo del 2016 © Editorial EOSEt HABLA Franklin Susanibar Alejandro Dioses © Editorial EOSElhabla 23 1, HABLA Es muy comtn encontrar diversas definiciones para el habla, estas cotidianamente se elaboran segin la disciplina que la estudia (fonoaudiologia/logopedia, lingiistica, psico- logia, psicolingiistica, medicina, entre otras). Las definiciones existentes en la literatura fonoaudiolégica/logopédica son muy variadas y en muchos casos, tal como lo refiere Kentl, limitantes, ya que solo permiten ser utilizadas por un grupo de especialistas (en motricidad orofacial o lenguaje) y no se encuentran disefiadas para ser usadas por todos los fonoaudiélogos y menos por otras especialidades; por ello, se estima que una vision holistica, permitiria una relacién de trabajo mas fluida entre las diferentes especialidades, como también la mejor comprensién de este proceso, extremadamente complejo. Considerando lo anterior, es vital reconocer que el habla implica una diversidad de tareas y recursos (motores, sensoriales, lingiisticos y cognitivos), asi como de estilos, los mismos que se adoptan de manera consciente o inconsciente, estando ademas compuesta por diferentes patrones, que son utilizados en mayor o menor medida, de acuerdo al tipo de habla que se re: : susurrada, gritada, sobrearticulada; ajustada a la retroalimenta- cién auditiva; producida con o sin gestos; con diferentes grados de emocién; con sentido, e incluso, hasta sin significado, etc’. Asumiendo lo anterior, el habla resulta mucho mas compleja de aquello que se piensa en el medio fonoaudiolégico, siendo esta la razén por la que aparentemente, muchas ve- ces se evita definirla de manera explicita en los textos, tal como se observa en Kent 0 en el portal de la ASHA, dejando al lector la tarea de construir, en lo personal, el concepto. En ese sentido, en un intento por definirla, integrando los aportes existentes en los diversos campos cientificos, se asume que el habla es el resultado de la compleja relacién de procesos neurolingiiisticos, neurofisiolégicos, neurosensoriales, neuromusculares y la actividad psiquica (integrada dentro de los procesos de la percepcién, imaginacién, el pensamiento y la actuacién a nivel epiconsciente), que permite a una persona concreta, utilizar en forma particular los cédigos y reglas propios de su lengua, de acuerdo a sus experiencias socioculturales, estados afectivos, cognitivos, conativos y volitivos; proce- sos que se evidencian durante su emision, a través de las caracteristicas de la voz, fluidez, prosodia y articulacion'*522”2"5 (Fig, 1). Como se aprecia, la produccién del habla involucra miiltiples procesos, sin embargo, aunque es importante desarrollar el tema a partir de en una definicién holistica que estudie todos ellos, es evidente que un libro seria insuficiente para abordar la amplitud que im- plica todos sus contenidos; por ello, considerando que existen algunas cuestiones que son de larga data en cuanto a su discusién, y que todavia en la literatura hispana no han sido analizados minuciosamente, este capitulo centrara su atencién, en el estudio de las rela- ciones que se han planteado a lo largo del tiempo entre el habla y algunos aspectos tales como, funciones orofaciales (succién, masticacién, deglucion), respiracién, movimientos orofaciales y laringeos no verbales, fuerza y tono muscular. © Editorial EOS24 Trastornos del habla: de los fundamentos a la evaluacion PROCESOS que se evidencian durante su emisién Figura |. El habla. HABLA © Editorial EOS&l habla 25 Estos temas se discutiran desde una perspectiva logica, tedrica y principalmente desde la Practica Basada en Evidencia (PBE), porque el ejercicio profesional actual en areas de la salud exige que los argumentos sean empiricos, vélidos y confiables para dar credi- bilidad a nuestra actividad y que no sea regida por la intuicion, situaciones anecdsticas personales con algunos pacientes 0 afios de practica en el area*”, a pesar de que no se niega, que la experiencia es importante. Dicho de otra manera, la PBE requiere integrar el conocimiento clinico (experiencia y practica clinica) con la mejor evidencia de investiga cién disponible (uso consiente, explicito ¢ imparcial de los mejores resultados de estudios sistematicos evaluados por pares independientes)”, tal como se observa en la figura 2. Conocimiento experiencia y clinico practica clinica conia uso consciente, explicito Mejor evidencia : e imparcial de los mejores PBE busca INTEGRAR de investigacion resultados de estudios disponible sistematicos evaluados por pares independientes Figura 2. Practica Basada en Evidencia (PBE). 2. HABLA VS TAREAS QUE NO SON HABLA: UN ENSAYO DE CLASIFICACION Una de las grandes dificultades existentes para el lector, mas atin si esta iniciando su tra- bajo en el area, es poder diferenciar con claridad el habla de otras actividades que son muy similares, pero que no son tal, como el zumbido, repeticion de pseudopalabras y no-palabras, movimientos orofaciales y laringeos no verbales (MOL-NV), entre otros. La complejidad del tema radica en que en la literatura se encuentran diversas definiciones y posturas, ademas de la ausencia de criterios que la clarifiquen. En ese sentido, Kent en 2015' publicé un articulo en el que se discute y proponen lineamientos taxonémicos sobre los asuntos mencionados. El autor refiere que en diversos experimentos para explorar el habla, los investigadores han usado tareas como speechlike, quasispeech, paraspeech y repeticin de pseudopala- bras y no-palabras (RNP por sus siglas en inglés); pero que no son habla, ya que no con- tienen significado. La problematica radica, como fue mencionado anteriormente, en que todas estas tareas son mezcladas y utilizadas como sinénimos o incluso muchas se super- ponen al ser definidas. En un intento por sistematizar este tema, a partir de lo mencionado por Kent', se ensayara una caracterizacion de cada una de ellas, adecundolas al espafiol: + Speechliike, consiste en una tarea de zumbido, es decir la emisi6n de un sonido sin articular palabras, careciendo por consiguiente de contenido fonético. © Editorial EOS26 Trastornos del habla: de los fundamentos a la evaluacién * Quasispeech y paraspeech deben ser consideradas como una sola actividad, ello debido a que sus definiciones se superponen; ambas hacen referencia a la tarea de produccién sostenida de una vocal 0 consonante y/o diadococinecias. En el caso del espafiol se propone incluirlas dentro de la denominacién cuasihabla*. * Repeticién de pseudopalabras y no-palabras (RPNP), aunque el autor! engloba ambas tareas en una sola nomenclatura (repeticién de no-palabras, del ingles non- word repetition - RNP), estas son diferentes: pseudopalabra se define como un una secuencia sonora de relativa facilidad de pronunciacién, ya que difiere en pocos aspectos de una palabra, dado que sigue las reglas fonotdcticas de la lengua, pero carece de significado", en esta categoria también se incluiria a la repeticion de silabas; no-palabra, es una secuencia sonora que no sigue las reglas fonotacticas, difiriendo mucho de una palabra, motivo por el cual es de dificil pronunciacién'?. Asi mismo, existe otro grupo de tareas denominado por Kent', movimientos orales no verbales (Nonspeech Oral Movements — NSOMs por sus siglas en ingles); término que para el espafiol serd traducido como movimientos orofaciales y laringeos no verbales (MOL-NV) y que reemplazaré al término “praxias orofaciales” y sus distintas variantes, ello por las siguientes 4 razones: 1. En la clinica, asi como en articulos y textos de habla hispana y portuguesa, apa. recen indistintamente los términos “praxias orofaciales**”"*"*, “praxias fonoarti- culatorias”"*, “praxias articulatorias””” o “praxias bucofonatorias***”™, para refe- Tirse a lo mismo, originandose con esto confusiones, porque en algunos casos se asumen como la misma actividad y en otras como acciones diferentes, 2. Contrariamente, otros autores desarrollan actividades distintas, dindoles la misma denominacién, por ejemplo, asumen que tareas tales como emitir el sonido de la vaca “mun”, 0 efectuar un pedido de silencio “shhh”, entre otras; corresponden a una “praxia ororacial”, cuando en realidad son tareas diferentes, para el caso particular descrito, serian tareas cuasihabla. “Quasi del latin “como si’, “aproximadamente” en espafiol cuasi, prefijo que se antepone a adje- tivos y sustantivos para indicar semejanza o parecido con lo denotado por ellos, aunque sin llegar a tener todas sus caracteristicas. Para del griego rapa, prefijo que significa “junto a", “semejante a”. De esta manera se concluye que ambos prefijos son utilizados para hacer referencia a una funcion que es semejante, en ese sentido el término CUASIHABLA en espafol, englobaria a los términos en inglés quasispeech y paraspeech. “*El término praxia (del griego prasis, accién o pratto, obro), se entiende como la accién de ejecu- tar de un determinado movimiento o serie de estos, de manera voluntaria con un objetivo definido. La ejecucién de estas acciones se basa en la actividad coordinada de varios grupos musculares y Su programacién arménica se hace en areas corticales distintas de las motoras o sensitivas, Pero con directa relacién con ellas'®*. A partir de la definicién anterior, se deduce que praxia orofacial, es la accién voluntaria de realizar movimientos 0 serie de movimientos involucrando a las EAH, pero que no generan retroalimentacién fonética alguna *""Bucal, relativo o perteneciente a la cara interna de la mejilla, la boca, la superficie de un diente adyacente a la mejilla o la encia proxima a ésta. Oral, Relativo o perteneciente a la boca222552° Fonacién, es un acto fisico de produccién de un sonido por medio de la interaccién de los pliegues vocales y la corriente de aire exhalada’”. A partir de las definiciones se concluye que bucofona- torias no seria un término apropiado para referirse a los MOL-NV. (Para mayor discusién revisar Marchesan®; Susanibar, Dioses y Huamani‘) © Editorial FOSEl habla 27 3. En la medida en que estas “praxias orofaciales” involucran adicionalmente la la- ringe y energia aerodinamica (Fj. soplar, gargaras, toser, etc.), la utilizacién de los términos “orales” u “orofaciales”, no seria la apropiada, e incluso engafiosa, como tefiere el propio Kent'. 4. En esa perspectiva los MOL-NV pueden ser definidos como los diferentes actos motores ejecutados activamente por el sujeto con sus estructuras anatémicas del habla (EAH), destinados a lograr desplazamientos 0 posturas especificas, pero que generan poco o casi ningun sonido fonéticamente identificable, situacién que elimi- na la retroalimentacién auditiva. Los MOL-NV no incluyen movimientos pasivos de las EAH, es decir, aquellos generados por una fuerza externa, ni tampoco las respuestas originadas por estimulos sensoriales (Ej. electricidad, temperatura, etc.). En la Tabla 1. Se presenta esquematicamente la caracterizacion de cada una de las tareas discutidas, lineas anteriores. *Tabla 1. Principales diferencias entre los MOL-NV (movimientos orofaciales y laringeos no verbales), zumbido, cuasihabla, RPNP (repeticién de pseudopalabras y no-palabras) y habla** Realizacion de diversos movimientos orofaciales | Ninguna, ya que las ta- MOL-NV y laringeos, pudiendo ser | reas solo implican mo- | Ninguna ejecutados por una sola | vimientos o posiciones EAH o varias No Emisién de un sonido Excepto en algunas (eos | continue y bronco (Ej No Gircunstancias (Ej. echlike) | tumming) cuando el zumbido es sefial de “si” 0 ‘no’) : Si No pioeee | Produccién de una: vocal |. veramente dover Excepto cuando una (Quasispeech | 0 consonante de manera | Ceneraln 3 . Scstenida vio diadocoe. | edad limitada y es-| palabra real es utili D eaeecny | nesies y tandarizada para el| zada como una dia- uso clinico dococinecia Si Las secuencias foné- | No , ticas son similares al|La nica _similitud RNP Secuencias de sonides | japia: pero otras sue- | puede estar en la es- len tener limitaciones | tructura fonotactica fonotacticas Si os Peltene o secuencias de st on ame Pe excepciones *Traduccién libre y adaptado de Kent. **En inglés: major distinctions among nonspeech oral movements (NSOMS), speechlike, quasispeech or paras peech, nonword repetition (NWR), and speech © Editorial FOS28 Trastornos del habla: de los fundamentos a la evaluaci6n 3. EL HABLA Y LAS FUNCIONES VEGETATIVAS Desde hace mucho se postula que el habla comparte una estrecha relacién con otras funciones vegetativas, denominadas cominmente orofaciales 0 estomatognaticas, tales como succién, masticacién y deglucién. Esta afirmacién es a tal punto, que algunos au- tores manifiestan que la adquisicién y desarrollo del habla tiene como prerrequisito el desarrollo de las funciones vegetativas (para un andlisis histérico ver Marchesan*!). Asi mismo, se considera que para hablar adecuadamente el nifio debe tener una respiraci6n (tipo y modo) homeostatica (tranquila, pasiva o de reposo) altamente desarrollada*?. Entre otros, algunos supuestos que sustentan el hecho de estimutar las funciones vegeta- tivas como prerrequisito para favorecer el desarrollo del habla o intervenir en sus alteracio- nes, es asumir que al mejorarlas, dichas habilidades se transferirdn al habla, pues las estruc- turas orofaciales utilizadas en ambos casos, son las mismas (teoria del efector comin), Asi mismo, se considera que el ingerir alimentos de consistencia dura, estimula el desarrollo de la fuerza y tono muscular orofacial (situacién que sera discutida mas adelante), condiciones que segin esta visién, son determinantes para lograr un habla inteligible. Al parecer, estos supuestos fueron influenciados por la teoria articulatoria (discutida en el capitulo 02), sin embargo, aunque las investigaciones en los tiltimos quince afios, y algunas mucho mas antiguas, vienen demostrando que estas propuestas no tienen soporte empirico, siguen siendo las mas atractivas para muchos especialistas de lenguaje, quienes priorizan en estas actividades cuando intervienen en las alteraciones del habla. Como ya fue definida lineas arriba, el habla no solo es una actividad motora; por el contra- rio, la actividad psicolingiistica durante su ejecucién, la hace abismalmente diferente de los actos motores ya mencionados. En ese sentido, diversas publicaciones ya describieron la falta de relacién entre los movimientos ejecutados en las funciones vegetativas y el habla'*5*7; concluyéndose que el habla tiene un desarrollo independiente de estas actividades motoras. Asimismo, la investigacién actual’; esté aportando datos en los que se aprecia que el factor mas importante en la adquisicion y desarrollo del habla es el estimulo auditivo ofrecido por el hablante adulto. Para ello, la mejor estrategia es la interaccién adulto-nifio, en la que este tiltimo comienza a percibir las particularidades del habla del adulto, intentando reprodu- cirlas, de tal manera que a medida que este circulo continua, la complejidad de las emisiones del nifio se hacen mayores, hasta llegar a producir el habla adulta. Cabe resaltar que esta interaccién incluye diversos elementos cognitivo-lingtiisticos’=”, Para una descripcion de la adquisicién y desarrollo de los componentes fonético-fonologico consultar el capitulo 02. Sin embargo, no hay que olvidar que para que ocurra este desarrollo en forma apropiada, el nifio debe tener ademés, una adecuada capacidad auditiva, de memoria y cognitiva-lingiiis- tica, asi como una madurez neuromuscular, neurosensorial y armonia morfolégica orofacial. En conclusién, se puede afirmar que las otras funciones motoras realizadas por el sistema orofacial no tienen relacién alguna con el aprendizaje del habla, no influyen en sus alteraciones y la estimulacién de estas no deberian ser indicadas en la intervencién de los trastornos del habla (TH). En la Tabla 2. Se presentan elementos basicos extraidos de las diversas investigaciones ya citadas, con la finalidad de comparar las principales caracteristicas del habla y las funciones vegetativas. © Editorial EOSEl habla (oyede7 13) ex0u0s “(eoi6oI01sy eaude) Bfousnoas | 9p opusipuadep ‘op gia | opunBes ap" sewiiseiueo upioeud | -unBes of ~®uuds01 e| amiued exed ‘sopronpay- | seunbje od uoioeudsel e| | sau e| squuod eved sopeoene- | & uugioonpe Opuaidwnweyut 'soponpy- S0| Bled -08 S0| Bved ug!oeiqin UoD sopionpiy - Temigey uoeisog- ezuouaue f enaje ag - Fenuaeu upeI=0d- | « sopntie somcor te sed eas opuepuew, 13) sejeseu f sojei0 conpuiey auieig - sopllos eel! 98 seiouos S219 Fenduycieted aus conpuirau-od aus. Tenbuyoteled aueid- | “noes se ue ehbuedfeoied sue = 08H} ares ‘onnoed} copped Suga - opens Scinite i |S fom ceas ty | ontmums Ue laeaats | ‘mel sunae pony Bied upoeziesee| 9p sojuownoy\~ | “Jeo seeoqien eenaUunoy- | 8B SeIEORIeN” sejdenunOW- | opuanoe ap sowecenane eee ‘OpEINIL 0} ‘IqBUeA so ‘OpHiwe Opiuos aan eens Uae COGN | PPPRUIEWE K epenaia- | ou ejuewereu96 and pmiidule |e opsenoe ap eqeuer oe art vod Sosianip soudieI0y- Bun Ucd S8)201K0 SO|UAIWIAOWY- | “We BUN UOD SBleDIUEA SOTUAIWIAOW- - c a upisu=y BAeMRO: bap UAIEMAOAA” | x0 0 uoisnujoid e106) 0 UOISTIOG - 2 eoi69j01sy aude eueino8k6 e/ed [e10 pepineo eon iBqns uolsaud e| Jean ered ~meuporee ei6,eue ap susinbe, oN-| eyenbed eun eieueB 9g- | e| us eneBou upieaid osm u¢- | eowmncnee oBens 8p alainboy - Ponewneu-ou upeun PonPwnau-ou UproUNg = Poqewineu-ou ugoung = eojpwunau ugroung - Papers houedy- epaces {ona - Peparogs A oHedy | soonsinBu k soniuBco sose0014- epiwoo sae Joges & J0j9 - 6 ene ‘BANBOIUNWOD Ug!oUByU| - A eouaysisuco e| 2190s sajejuopol. -u8) ouateeuos eae ‘o}adsas uco oad Seqpee|- ed Races 5 aenbe wee ‘sapepijend sei aigos jeso | !&0 Pepineo e} ti Bop upd ie ne yoeqpeey: IE eMsI UoReUcy|- | PEPAED 61 SP UOREWOHL- | 16 uo) gga bag SP uOzeE ennipny- THnjBap OBewise je AZ0A @| On @P 1984 00q un us sounerLoD e | eisey jex0 epee ap sop ewejew eyo9) e| oeupcg- | ~ {9 Ue BuOAUoD S24 SOpI9S SojUeUUye So) JepesBaG- | -9S 0 sop;nb|| sevodsues} ~ aua —J8/@Ua0 - epipuaidy eyeuuj~ eyeuuy- epipuaudy - eaneyabe, - eiaBen, eays)n6ur7-onuB09 - its 7 © Editorial EOS30 Trastornos del habla: de los fundamentos a la evaluacion 4, HABLA Y RESPIRACION No se puede negar la necesidad de la energia aerodinamica para la emisién de todos los sonidos del espaftol, dicha energia, en sentido estricto, corresponderia a la denomina- da, respiracién durante el habla (RDH), de alli que los lingiiistas hagan referencia a los “sonidos pulmonares” (ver capitulo 02); sin embargo, esta respiracién tradicionalmente ha sido equiparada con la respiracién homeostitica (RH), que concierne inicamente a la respiraci6n vital/de reposo/pasiva™*s, en la que solo existe un intercambio de CO, por O, para subsistir”, La vision anterior ha llevado a que se formulen extensos test de eva- luacién y/o ejercicios de respiracién homeostatica, partiéndose de la idea que su mejoria, ayudard en la adecuacién del habla patolégica™”, La respiracién homeostatica y la respiracién durante el habla en adultos y nifios, ya ha sido tema de discusién en muchas publicaciones“**'"°, en todas ellas, se ha destaca- do que la respiracion durante el habla es una actividad neuromuscular distinta, en muchos aspectos, de la respiracién tranquila, incluso, estas diferencias ya son identificables en edades muy tempranas'107.106.11-115, A diferencia de la respiracién homeostatica que es innata****; la respiracién durante el habla se va perfeccionando a medida que aumenta la edad, asumiéndose por diferentes autores''"4"620 que llega a su fase madura, durante la segunda década de vida, sin em- bargo, no se sabe con exactitud en qué momento alcanza dicho nivel”. El patron de RH es generalmente ritmico, por el contrario el de la RDH puede variar de acuerdo a las demandas del momento y caracteristicas fisiolégicas del individuo, sea adulto o nifio'®""), Una de las grandes diferencias observadas, es que en la RDH, existen los “movimientos paradéjicos”, estos consisten en que, durante la inspiracién, el trax o abdomen disminuyen su volumen, mientras que durante la espiracién lo aumen- tan'2201, Otra gran diferencia entre ambas, es que la respiracion durante el habla necesita gene- rar una presién subglotica (PS) continua, por lo que el pulmon no puede expulsar todo el aire rapidamente como en la RH, en la que la accién elastica de los pulmones y abdomen expelen el aire en milésimas de segundos; por el contrario en la RDH la salida de aire es regulada y dosificada para producir los sonidos, palabras y frases de una conversacién ha- bitual. Para producir y mantener la PS es necesaria la participacion de diversos miisculos con configuraciones diferentes™*; sefialados en la Tabla 3. Ademis, la emisién de los sonidos del habla, requiere diferentes configuraciones de las estructuras de la fuente glética y del tracto vocal, por ejemplo, diversos sonidos del espafiol necesitan Ia participacién del componente mioelastico de la laringe, es decir, de Ia aduccién de los pliegues vocales para producir la sonoridad, para que eso suceda, existe una compleja coordinacién y equilibrio entre la energfa aerodindmica y las fuerzas mioelasticas de la laringe, por el contrario durante la RH los pliegues se encuentran ab- ducidos’”*!5, Ain si los sonidos no son sonoros, evidenciardn diferencias en el tracto vocal superior, en algunas ocasiones, el aire saldra por la nariz (nasales) y en otros por la cavidad oral (orales), en este ultimo caso, es necesario que el mecanismo velofaringeo © Fditorial EOSEl habla 31 esté cerrado (activo); sin embargo, en la RH la salida del aire siempre sera nasal y el mecanismo velofaringeo se encontrara en su postura habitual (inactivo)*°. En ese sentido, queda claro que actividades como el soplo, no se equiparan en momento alguno a la pre- sién subglotica necesaria para el habla, ni a las configuraciones del tracto vocal superior durante su produccién. En cuanto al modo respiratorio, durante la RH es imprescindible el modo nasal ex- clusivo, sin embargo, en la RDH, debido a la necesidad de mantener la fluidez en la con- versacién, se requiere de inspiraciones répidas y cortas'”, que no serian posibles de ser realizadas por la nariz, debido a su reducido tamajfio; siendo necesario e indispensable un modo oronasal y hasta en algunos casos oral?”°*-""™; en ese sentido, sugerir al paciente que respire por la nariz antes de hablar, no supliria las demandas fisiol6gicas para el habla y se generaria un habla con muchas pausas, por consiguiente, inadecuada. Considerando lo anteriormente sefialado, es decir que durante el habla el patron oro- nasal es el esperado, vincular directamente el perfil de un respirador oral — RO (modo respiratorio homeostatico alterado) con los trastornos del habla, es un planteamiento que debe ser minuciosamente analizado, por las siguientes razones: + La hiponasalidad (disminucién de la nasalidad) detectada en muchos respiradores orales, no es generada por la respiracién oral y si por una obstruccién de la cavidad nasal, que también seria la etiologia del ROS", + La respiracién oral con el tiempo puede generar alteraciones morfoldgicas en la oclusién dentaria y esta conllevar a distorsiones en el habla, es decir que las malo- clusiones generarian la alteracién en el habla y no la RO. * Sila respiracién oral fuera la etiologia directa del trastono del habla, corregirla conllevaria a un habla adecuada, situacién que no se observa en los casos de maloclusién. La Tabla 3 muestra més caracteristicas y diferencias entre ambos patrones respiratorios Por el contrario, cabe destacar, que las demandas respiratorias para el habla no son extremadamente diferentes a las de la RH", por lo que grandes volimenes de aire no son necesarios para iniciar el habla y mantenerla, incluso un tipo respiratorio costodiafragma- tico no es adecuado para el habla, de tal manera que si se instala en el hablante cotidiano, puede generar una hiperfuncién laringea Belhau’” p. 112. Incluso en pacientes disartricos, Darley, Aronson & Brown* p. 271, refieren que “no se justifica dedicar el tiempo de la terapéutica al aumento especifico de la capacidad vital. Es raro hallar muy limitada la capacidad vital en tal grado que ella sola sea el factor restrictivo en la produccién del apoyo respiratorio... el factor limitante en el apoyo respiratorio para el habla no es el volumen absoluto de respiracién disponible, sino més bien la eficiencia del mecanismo valvular para la salida de la corriente respiratoria”. Lo expuesto hasta aqui, ha sido determinante para que, desde hace varios aiios, la ten- dencia en la clinica vocal, sea el no realizar test extensivos de respiracién homeostatica’”"’, © Editorial EOS32 Trastornos del habla: de los fundamentos a la evaluacién ya que el factor que origina predominante las disfonias no es la respiracion, contrario a lo que se creia tradicionalmente Behlau’” p. 112, Esto se aprecia con detalle en el capitulo 06, cen el que se destaca que la valoracién de la respiracién en la clinica vocal es principalmente instrumental con medidas objetivas, siendo evitadas las medidas subjetivas. En tiltima ins- tancia, si se decide recurrir a la valoracion subjetiva, se debe diferenciar claramente el tipo y modo respiratorio durante la RH y RDH, con la finalidad llegar a mejores interpretaciones sobre la interrelacién entre respiraci6n y los trastornos del habla. Asi, se puede finalizar afirmando que, la respiracién durante el habla no puede ser equiparada a la respiracién homeostatica; si el objetivo es evaluar el habla, la valoracién debe centrarse en tareas de habla; y las actividades de RH no generarian un impacto di- recto en la rehabilitacién del habla patolégica. Tabla 3. Respiracién homeostdtica (RH) y la respiracién durante el habla (RDH). Adaptado de Susanibar, Guzmdn & Dacillo”* CARACTERISTICAS | RESPIRACIONHOMEOSTATICA | RESPIRACION DURANTE EL HABLA Doble funcion: Intercambio de CO, por O, Fungion. Interpernbie da G0; Bor Os Creacién de energia aerodinamica para la produccién del habla é ‘Automidttco - tronco cerebral (puen- | Automatico y/o voluntario — (corteza neurol6gico | 1. y bulbo) y médula espinal cerebral y talamo) Generalmente regulares _—_| Irregulares Se usa de 10 2 15% del volumen | Requiere aproximadamente de 20% pulmonar de! volumen pulmonar Requiere aproximadamente 1,2 a Se usa 0,5 litros de aire 15 Waco obs Ciclo respiratorio - ; s 12 a 20 ciclos por minuto 8 ciclos por minuto Duracion media de 2.a 3 segundos | S@ Puede extender hasta por 40 se- gundos Puede ser iniciada con capacidad Cerca del 53% de la capacidad vital | vital entre 35% a 60% aumentando ‘ocupa los pulmones. durante el canto (60% a 80 % de la capacidad vital) Nasal Oronasal u oral Tranquita y naturel Corta, rapida, profunda y silenciosa rae At te actividad muscul iva — existe actividad muscular: | 943 — ov Fj Diafragma, intercostales extemos | Aue” Sxiste actividad muscular y levemente la porci6n intercartila- Mer tinct ni i ginosa de los intercostales internos. naa Demanda 40% del ciclo respiratorio | Demanda 10% del ciclo respiratorio © Editorial EOSEl habla Tabla 3. Continuacién 33 Nasal Oral 0 nasal, con predominio al oronasal por la concatenacién de sonidos orales y nasales durante el habla Tranquila y natural Prolongada, controlada y regulada, apreciandose variaciones en la in- tensidad y/o generandose pausas Alto grado de coordinacién entre la energia, fuerzas mioelasticas de la laringe y estructuras del tracto vocal superior les No se genera presién subgidtica _| Se genera presién subglética Activa — existe actividad muscular: Cuando la presién subglética es mayor a la requerida para producir la fonacion, existe la participacion de los misculos de la inspiracion Pasiva ~ inexistencia de actividad | tranquila muscular Cuando la presién subglética es in- ferior a la requerida para producir la fonacién, existe la participacion de la porcién interésea de los intercos- tales internos, intercostales intimos y musculatura abdominal Demanda 60% del ciclo respiratorio | Demianda 90% del ciclo respiratorio Modo respiratorio | Nasal Oronasal u oral Media, mixta 0 tordcica (movimien- | Media, mixta o toracica (con mayor tos des cae tordeies'y sodomen, | 428Plazamiento de la ca torécca, Tipo respiratorio | pero generalmente se observa ma- | PO.” a Yor sosPlazamiento de la cla 1% | Movimientos pradéjicos, son obser- : vados desde edades tempranas. i Se eleva 0 deprime segin las de- 2 mandas del habla. = | Laringe ee aclbos Pliegues vocales aducidos y abdu- 3 leg cidos segun los tipos de sonidos 8 _ producidos en el habla =z = Activo (ocluido) o inactivo (posicion 2 — En postura habitual habitual) segiin los tipos de sonidos : ee producidos en el habla 2 Lengua Posicion habitual Adoptan diferentes configuraciones 8 [Mandibula | Elevada, ocluyendo la cavidad oral_| segiin los tipos de sonidos produci- Bf tabice: Ooukios dos en el habla © Editorial EOS34 Trastornos del habla: de los tundamentos a la evaluacién 5. HABLA Y MOVIMIENTOS OROFACIALES Y LARINGEOS NO VERBALES (MOL-NV) Otro de los temas que sigue generando controversia, al momento de la realizacion del diagnéstico de los trastornos del habla, es la valoracién de los MOL-NV, asi como de la estimacién de la fuerza y/o tono muscular de algunas EAH, y la utilizacion de estos movimientos como base esencial en la ejecucién de programas de intervencién para los trastornos del habla. En este caso, a lo largo del tiempo el especialista ha solicitado al paciente, diversos desplazamientos de una o varias EAH, sin asociarlas a la em’ de sonido verbal alguno, sin embargo la evidencia empirica sobre la utilidad de estos, es escasa. A pesar de ello, cotidianamente es justificada y sustentada en algunos supuestos, aparentemente l6gicos, tal como lo mencionan Bunton y Ziegler & Ackermann”, en este breve resumen: 1. La primera suposicién se basa en la llamada, “perspectiva del efector comin”, Ja cual asume que la misma estructura (efector) puede ser utilizada en diferentes actividades, porque aparentemente estén controladas por los mismos principios generales de fuerza y movimiento. Un ejemplo es asumir que el movimiento que realizan los labios durante la emisién de la vocal [e], es igual al MOL-NV de son- reir, y por eso esta ultima deberia ser considerada en la evaluacién ¢ intervencién de los trastornos de los sonidos del habla (TSH). 2, Otro supuesto, probablemente apoyado en la idea anterior, es creer que diferentes ta- reas motoras de una misma estructura, tienen la misma representacién neurol6gica. 3. Por ultimo, la visién atomista que asume que una tarea motora altamente elabora- da como el habla, puede ser desagregada en segmentos menos complejos, bajo el supuesto de efectuar un mejor anilisis de la alteracién y asi poder rehabilitarla. Sin embargo, estos planteamientos “aparentemente légicos”, carecen de evidencia comprobada, es por ello que hace varios afios, vienen siendo debatidos por diversos gru- pos de investigadores, que basdndose en estudios empiricos, no han encontrado una rela- cién directa entre estos supuestos y el habla. Asi, el nivel de informacién actual logrado en las diferentes areas que estudian el ha- bla, ha permitido conocer lo siguiente: + Conrelacién a la lengua, la emisién de algunos sonidos del espafiol, demanda que esta ejecute ciertos movimientos, sin embargo, a partir de la fonética, se aprecia que al momento de hablar, esta estructura no realiza en caso alguno, desplaza- mientos tales como lateralizacion, protrusi6n, circulares, de retraccién, entre otros, que son habitualmente utilizados en la evaluacién e intervencién de los TSH. + Respecto a los labios, durante el habla, los movimientos ejecutados son de ligera retracci6n y protrusién, y no desplazamientos de lateralizacién o gestos semejan- tes a los de tristeza (en el que el labio inferior es evertido), o de disgusto (en el que el superior es elevado mostrando los dientes superiores). © Editorial EOS