I.C.

FUNDENI

Serviciul de Prevenire a Infectiior Asociate Asistentei Medicale

DECARATIE PE PROPRIA RASPUNDERE

Subsemnatul/a………………………………………………………………………………….angajat in Institutul Clinic Fundeni,

pe sectia………………………………………………………………………,in functia de…………………………………………………….,
telefon……………………………………………………..,CNP………………………………………………………………………,declar pe
propria raspundere urmatoarele:

-Am intrat/nu am intrat in contact cu …………………………………………………………………………………………………,

Testat/a pozitiv SARS-CoV-2 in data de ………………………………………………………..

-Tipul contactului(descrierea
contactului)………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Pentru o perioada de timp de…………………………………………, la o distanta de……………………………………………….

-Pe toata perioda contactului cu persoana pozitiva SARS-CoV-2 am purtat/nu am purtat echipament de
protectie (inclusiv in pauze de odihna/cafea/tigara/masa) constand in (exemplu: tip masca, boneta,
ochelari/vizier, halat impermeabil/de unica utilizare, botosi,
combinezon):……………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

-Persoana identificata pozitiv SARS-CoV-2 a purtat/nu a purtat echipament de protectie(descriere

echipament PPE purtat de persoana pozitiva in momentul
contacului)…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

-Am purtat/nu am purtat echipament de protectie pe toata perioada ingrijirilor medicale acordate
pacientilor constand in (exemplu: tip masca, boneta, ochelari/vizier, halat impermeabil/de unica
utilizare, botosi,
combinezon):……………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Data :_____/______/________ Semantura si parafa ,

Personal medical ce a acordat ingrijiri medicale unei perosane idenitificata pozitiv SARS-CoV-2 :

PERSONAL MEDICAL TRIAJ:

PERSONAL MEDICAL RECOLTARE TEST SCREENING SARS-CoV-2/CAMERA DE GARDA:

PERSONAL MEDICAL SECTIE/COMPARTIMENT :

PERSONAL MEDICAL SECTIA RADILOGIE:

PERSONAL MEDICAL ALTE SPECIAITATI:

CONTACTI DOMICILIU PACIENT:

MENTIONEZ CA CA S-A PURTAT ECHIPAMENT DE PROTECTIE CORESPUNZATOR GRADULUI DE RISC

DA □ NU□

DATA:______/________/_________ Semnatura si parafa ,