‫‪www.mums.ac.

ir‬‬ ‫مجله دانشكده پزشكي دانشگاه علوم پزشكي مشهد‬

‫‪Medical Journal of Mashhad‬‬
‫‪University of Medical Sciences‬‬ ‫سال ‪ ،60‬شماره ‪1‬‬
‫‪Vol. 60, No. 1 P: 359-368‬‬ ‫فروردين‪-‬ارديبهشت‪ ،96‬صفحه ‪368-359‬‬
‫‪Feb-Avr 2017‬‬

‫مقاله اصلی‬

‫بررسی سطح آگاهی دستیاران و متخصصین کودکان شاغل در بیمارستانهای‬

‫آموزشی دانشگاه علوم پزشکی تهران در خصوص آنافیالکسی‬

‫تاریخ دریافت‪ -95/12/01 :‬تاریخ پذیرش‪96/02/10:‬‬

‫خالصه‬
‫مقدمه‬ ‫فاخری‪*1‬‬‫شانیال‬
‫آنافیالکسي وضیعیتي بالقوه تهديدکننده حیات است که با تشخیص صحیح و درمان مناسب قابل کنترل‬ ‫مسعود موحدی‪2‬‬
‫ميباشد‪ .‬هدف از اين مطالعه بررسي سطح آگاهي دستیاران کودکان در خصوص تشخیص و درمان‬ ‫محمد قره گوزلو‪2‬‬
‫آنافیالکسي بود‪.‬‬
‫سید مهدی مرعش‪3‬‬
‫روش کار‬
‫آیسه باکیوگل‪4‬‬
‫اين مطالعه از مهرماه تا اسفندماه سال ‪ 1392‬در بیمارستانهای آموزشي دانشگاه علوم پزشكي تهران انجام‬
‫شد‪ 192 .‬متخصص و رزيدنت تخصص و فوق تخصص کودکان وارد مطالعه شدند‪ .‬از شرکتکنندگان‬
‫‪-1‬استاديار و متخصص بیماریهای کودکان‪ ،‬بیمارستان‬
‫خواسته شد تا پرسشنامهای شامل ‪ 19‬سوال را پاسخ دهند‪ .‬اطالعات جمعآوری شده توسط نرم افزار ‪SPSS‬‬
‫گلستان‪ ،‬دانشگاه علوم پزشكي جندی شاپور اهواز‪ ،‬اهواز‪،‬‬
‫(نسخه ‪ )19‬مورد آنالیز قرار گرفت‪ .‬سطح معنيداری ‪p <0/05‬در نظرگرفته شد‪.‬‬
‫ايران‪.‬‬
‫نتایج‬ ‫‪-2‬استاد آلرژی و کلینیكال ايمونولژی‪ ،‬دپارتمان آلرژی و‬
‫تقريبا تماميپاسخدهندگان آنافیالکسي را بهعنوان وضعیتي تهديدکننده حیات ميشناختند‪ ،‬با اينحال‬ ‫کلینیكال ايمونولژی‪ .‬بیمارستان مرکز طبي کودکان‪،‬‬
‫‪ %23/4‬به سواالت مربوط به عاليم و نشانه های آنافیالکسي پاسخ صحیح نداده بودند‪ .‬هیچ يک از شرکت‬ ‫دانشگاه علوم پزشكي تهران‪ ،‬تهران‪ ،‬ايران‪.‬‬
‫کنندگان مراحل درماني را به درستي مشخص نكرده بودند‪ ،‬با اينحال ‪ %94/7‬با تجويز اپي نفرين بهعنوان‬ ‫‪-3‬استاديار پزشكي قانوني و مسمومیتها‪ ،‬مرکز تحقیقات‬
‫داروی انتخابي موافق بودند (‪ .) p=0/014‬تنها ‪ %78/1‬به درستي روش انتخابي تجويز اپي نفرين را تجويز‬ ‫تروما‪ ،‬بخش مسمومیتها‪ ،‬بیمارستان حضرت علي اصغر‬
‫داخل عضالني (‪ )0/000‬و ‪ %71/4‬دوز مناسب را مشخص کرده بودند‪ .‬حدود نیمياز شرکت کنندگان در‬ ‫(ع)‪ ،‬دانشگاه علوم پزشكي شیراز‪ ،‬شیراز‪ ،‬ايران‪.‬‬

‫خصوص زمان الزم برای تحت نظر گرفتن در بیمارستان آگاهي داشتند‪.‬‬ ‫‪-4‬متخصص بیماریهای ريه‪ ،‬بخش ايمونولژی و آلرژی‪،‬‬
‫دانشكده پزشكي‪ ،‬دانشگاه کريكال‪ ،‬کريكال‪ ،‬ترکیه‪.‬‬
‫نتیجهگیری‬
‫مطالعه حاضر نشان داد غالبا متخصصین و رزيدنتهای کودکان از دوز مناسب درماني اپي نفرين‪ ،‬روش‬
‫تجويز و زمان الزم برای ترخیص بیمار مبتال به آنافیالکسي اطالع درستي ندارند‪ .‬بهنظر ميرسد آموزشهای‬
‫* بیمارستان گلستان‪ ،‬دانشگاه علوم پزشكي جندی‬
‫تئوری برای ايجاد آمادگي ارايه خدمات بالیني در دستیاران بیماریهای کودکان کافي نبوده است‪.‬‬
‫شاپور اهواز‪ ،‬اهواز‪ ،‬ايران‬
‫کلیدواژه ها‬
‫آنافیالکسي‪ ،‬درمان‪ ،‬اپي نفرين‪ ،‬دستیاران کودکان‪ ،‬آموزش‬ ‫تلفن‪06133743063 :‬‬
‫‪Email:shani.fakheri@yahoo.com‬‬

‫پی نوشت‪ :‬اين مطالعه فاقد تضاد منافع مي باشد‪.‬‬

 ‫دکتر شانيال فاخري و همكاران‬ ‫‪ -360‬سطح آگاهی دستیاران ومتخصصین کودکان درخصوص آنافیالکسی‬

‫ضعف و بهبود شیوههای درماني‪،‬در متخصصین و دستیاران‬ ‫مقدمه‬

‫بیماریهای کودکان که بیش از ساير پزشكان با چینین بیماراني‬ ‫آنافیالکسي نوعي واکنش حاد آلرژيک و بالقوه تهديدکننده‬
‫مواجه ميشوند‪ ،‬بوده است‪.‬‬ ‫حیات است که بدلیل رهاشدن سريع واسطههای التهابي با عالئم‬
‫درگیری چند ارگاني ايجاد شده و در حدود ‪ 1‬تا ‪ 2‬درصد افراد‬
‫روش کار‬ ‫جامعه ديده ميشود (‪ .)1‬مطالعات مختلف نشان ميدهد در طب‬
‫اين مطالعه توصیفي با روش بررسي مقطعي و پس از تايید کمیته‬ ‫کودکان آنافیالکسي از جمله بیماریهايي است که کمتر از‬
‫اخالق دانشگاه علوم پزشكي تهران انجام گرفته است‪ .‬از کلیه‬ ‫شیوع آن تشخیص داده ميشود و در موارد شناخته شده نیز‬
‫دستیاران تخصصي و فوق تخصصي و نیز متخصصین کودکان‬ ‫احتمال عدم ارايه درمان کافي برای بیمار وجود دارد (‪.)2-3‬‬
‫شاغل در بیمارستانهای آموزشي دانشگاه علوم پزشكي تهران از‬ ‫معموال واکنشهای آلرژيک بدون سابقه قبلي در کودک ايجاد‬
‫ابتدای مهر ماه لغايت پايان اسفند ماه ‪ 1392‬پس از ارايه‬ ‫شده و بهسرعت بهسمت ايجاد عاليم بسیار شديد پیش ميرود‬
‫توضیحات الزم جهت ورود به مطالعه دعوت شد‪ .‬همكاراني که‬ ‫(‪ .)4‬هرچند معیارهای بالیني برای تشخیص آنافیالکسي بهخوبي‬
‫جهت شرکت در مطالعه رضايت نداشته و يا فرصت کافي برای‬ ‫شناخته شده است‪ ،‬غالبا بهدلیل وجود نشانههای غیر اختصاصي و‬
‫مطالعه دقیق پرسشنامه نداشتند صرف نظرکردند و از مطالعه‬ ‫عدم وجود آزمون تشخیصي استاندارد اين وضعیت بهدرستي‬
‫حذف شدند‪ .‬در نهايت ‪ 192‬مورد اقدام به تكمیل پرسشنامه ارايه‬ ‫توسط پزشكان تشخیص داده ن ميشود (‪ .)5-6‬همچنین بايد در‬
‫شده نمودند‪ .‬پرسشنامه شامل ‪ 5‬سوال در خصوص متغیرهای‬ ‫نظر داشت عموما تستهای آزمايشگاهي به منظور تشخیص در‬
‫دموگرافیک از جمله سن‪،‬جنس‪ ،‬سطح تحصیالت‪ ،‬بیمارستان‬ ‫فاز حاد کارايي ندارند (‪ .)7‬لذا مهمترين موضوع در برخورد با‬
‫محل خدمت و وضعیت اشتغال شرکت کنندگان و ‪ 14‬سوال‬ ‫کودک مبتال به آنافیالکسي تشخیص بالیني زودهنگام آن است؛‬
‫چند گزينهای در خصوصسابقه برخورد و درمان کودک مبتال به‬ ‫چرا که غالب پزشكان پس از تشخیص آنافیالکسي با درمان اپي‬
‫آنافیالکسي‪ ،‬شناخت آنافیالکسي بهعنوان يک واکنش تهديد‪-‬‬ ‫نفرين مطابق دستورالعملهای موجود موافقند (‪ .)8‬نكته جالب‬
‫کننده حیات‪ ،‬درمانهای الزم‪ ،‬نحوه تجويز و دوزاژ اپي نفرين و‬ ‫توجه اينكه بیشتر پزشكان تنها به اداره بیمار در فاز حاد توجه‬
‫اداره بیمار مبتال به آنافیالکسي بود که توسط يكي از نگارندگان‬ ‫داشته‪ ،‬معموال لزوممراقبتهای بعدی در بیماری که در معرض‬
‫مقاله حاضر بر اساس راهنماهای موجود درمان آنافیالکسي‬ ‫آنافیالکسي قرار دارد به دست فراموشي سپرده ميشود (‪.)9‬‬
‫طراحي شده و پیش از اين نسخه ترجمه شده آن توسط بک‬ ‫برخي مطالعات نشان ميدهد در حدود‪ % 6‬از موارد واکنش‬
‫بهمنظور بررسي میزان آگاهي کادر درماني در‬ ‫سیوگلو‪1‬‬
‫اولیه‪ ،‬عاليم بیمار بهصورت خودبخودی فروکش کرده‪ ،‬پس از‬
‫خصوص آنافیالکسي در ترکیه مورد استفاده قرار گرفتهبود(‪.)9‬‬
‫‪ 6‬ساعت مجددا عالئم ظاهر ميگردد که به همین دلیل با تاخیر‬
‫با توجه به اينكه در برخي موارد شرکتکنندگان باتوجه به اينكه‬ ‫تجويز اپي نفرين و احتمال عدم پاسخ مناسب درماني همراه‬
‫با بیمار برخورد مستقیم داشتهاند‪ ،‬در روند درمان‪ ،‬ايفای نقش‬ ‫است (‪ .)10‬به نظر ميرسد اطالع اندک پزشكان مسئول مراقبت‪-‬‬
‫نكرده بودند‪ ،‬پاسخهای هر يک از شرکتکنندگان بر اساس‬ ‫های اولیهو نبود برنامه پیشگیرانه برای اين دسته بیماران؛ در کنار‬
‫سابقه برخورد با بیمار مبتال به آنافیالکسي و نیز سابقه اداره و‬ ‫اطالعات متفاوت ارايه شده در راهنماهای موجود از علل عمده‬
‫درمان بیمار مبتال به آنافیالکسي مورد ارزيابي قرار گرفت‪ .‬پس‬ ‫عدم درمان مناسب اين دسته بیماران ميباشد (‪ .)11-13،6‬و اين‬
‫از جمع آوریداده ها تحلیل آماری توسط نرم افزار آماری‬ ‫مسالهای است که در نقاط مختلف دنیا نیز نظر محققین را به خود‬
‫‪( SPSS‬نسخه ‪ )19‬انجام گرفت‪ .‬برای متغیرهای کمي از آزمون‬ ‫جلب کرده است (‪ .)6‬هدف از اين مطالعه بررسي وضعیت‬
‫کنوني اداره بیمار مبتال به آنافیالکسي‪ ،‬به منظور شناخت نقاط‬
‫‪1‬‬
‫‪Baccioglu‬‬
 ‫فروردين‪-‬ارديبهشت ‪ ،96‬شماره ‪ ،1‬سال ‪60‬‬ ‫‪ -361‬مجله دانشكده پزشكي دانشگاه علوم پزشكي مشهد‬

‫های آنافیالکسي دارای شناخت صحیح بودند‪ .‬در عین حال‬ ‫تي و برای متغیرهای کیفي از تست کای دو استفاده شد‪.‬دادههای‬
‫بیشترين میزان خطا در شناخت عاليم و نشانههای آنافیالکسي در‬ ‫کمي بهصورت انحراف معیار ‪ ±‬میانگین و دادههای کیفي به‪-‬‬
‫دستیاران دوره تخصص سال سوم (‪ )%29/7‬و سال اول (‪)%28/6‬‬ ‫صورت فراواني گزارش شدند‪.‬‬
‫ديده ميشد‪ .‬همچنین دستیاران فوق تخصصي سال اول و دوم نیز‬ ‫سطح معنيداری ‪ p<0/05‬در نظر گرفته شد‪.‬‬
‫هرکدام ‪ %21/1‬و دستیاران دوره تخصص سال دوم ‪%15/6‬خطا‬
‫نسبت به شناخت عاليم و نشانههای آنافیالکسي داشتند که اين‬ ‫یافتهها‬
‫از میان شرکتکنندگان در مطالعه ‪ 134‬مورد سابقه برخورد با‬
‫تفاوتها از نظر آماری معنيدار نبود (‪ .)p=0/395‬در جدول‬
‫بیمار مبتال به آنافیالکسي و ‪ 126‬مورد سابقه اداره و درمان بیمار‬
‫شماره‪ 1‬فراواني نسبي شناخت صحیح عاليم و نشانههای‬
‫مبتال به آنافیالکسي را ذکر ميکردند‪ .‬مطالعه حاضر نشان داد‬
‫آنافیالکسي بر حسب سابقه کار بهعنوان رزيدنت يا متخصص‬
‫کلیه افراد دارای دانشنامه فوق تخصصي‪،‬کلیه‪ ،‬متخصصین و‬
‫کودکان نشان داده شده است‪.‬‬
‫تمامي دستیاران فوق تخصصي سال سوم نسبت به عاليم و نشانه‪-‬‬

‫جدول ‪ .1‬فراواني نسبي شناخت صحیح عاليم و نشانههای آنافیالکسي بر حسب سابقه کار بهعنوان رزيدنت يا متخصص کودکان‬
‫آشنايي با عاليم و نشانه های آنافیالکسي‬

‫میزان تحصیالت‬ ‫صحیح‬ ‫غلط‬ ‫مجموع‬

‫فوق تخصص در يكي از رشته های کودکان‬ ‫تعداد (درصد)‬ ‫‪)100( 7‬‬ ‫‪)0( 0‬‬ ‫‪)100( 7‬‬

‫متخصص کودکان‬ ‫تعداد (درصد)‬ ‫‪)100( 4‬‬ ‫‪)0( 0‬‬ ‫‪)100( 4‬‬

‫دستیار فوق تخصصي سال يک در يكي از رشته های کودکان‬ ‫تعداد (درصد)‬ ‫‪)78/9( 15‬‬ ‫‪)21/1( 4‬‬ ‫‪)100( 19‬‬

‫دستیار فوق تخصصي سال دو در يكي از رشته های کودکان‬ ‫تعداد (درصد)‬ ‫‪)78/9( 15‬‬ ‫‪)21/1( 4‬‬ ‫‪)100( 19‬‬

‫دستیار فوق تخصصي سال سه در يكي از رشته های کودکان‬ ‫تعداد (درصد)‬ ‫‪)100( 2‬‬ ‫‪)0( 0‬‬ ‫‪)100( 2‬‬

‫دستیار تخصصي سال يک کودکان‬ ‫تعداد (درصد)‬ ‫‪)71/4( 25‬‬ ‫‪)28/6( 10‬‬ ‫‪)100( 35‬‬

‫دستیار تخصصي سال دو کودکان‬ ‫تعداد (درصد)‬ ‫‪)84/4( 27‬‬ ‫‪)15/6( 5‬‬ ‫‪)100( 32‬‬

‫دستیار تخصصي سال سه کودکان‬ ‫تعداد (درصد)‬ ‫‪)70/3( 52‬‬ ‫‪)29/7( 22‬‬ ‫‪)100( 74‬‬

‫جمع‬ ‫تعداد (درصد)‬ ‫‪)76/6( 147‬‬ ‫‪)23/4( 45‬‬ ‫‪)100( 192‬‬

 ‫دکتر شانيال فاخري و همكاران‬ ‫‪ -362‬سطح آگاهی دستیاران ومتخصصین کودکان درخصوص آنافیالکسی‬

‫تزريق ‪ %50‬در خصوص دوز صحیح آن و ‪ %25/9‬درصد در‬ ‫‪ % 73/1‬از شرکتکنندگاني که سابقه برخورد و ‪ %74/6‬از‬
‫خصوص فاصله زماني الزم برای تجويز دوز دوم اپي نفرين‬ ‫شرکت کنندگاني که سابقه اداره بیمار مبتال به آنافیالکسي را‬
‫اطالعکافي نداشتند (به ترتیب‪ p=0/004‬و‪p=0/000‬و‪.)p=0/024‬‬ ‫داشتند در خصوص معیارهای بالیني برای تشخیص آنافیالکسي‬
‫در اين مطالعه ‪ 26‬نفر (‪ )% 13/5‬از شرکت کنندگان اطالعي از‬ ‫آگاهي داشته و در مقابل ‪ %43/1‬از شرکت کنندگاني که سابقه‬
‫وجود اتوانجكتور اپي نفرين برای درمان آنافیالکسي نداشتند و‬ ‫برخورد و ‪%43/9‬از شرکتکنندگاني که سابقه اداره بیمار مبتال‬
‫تنها متخصصین کودکان و دارندگان دانشنامه فوق تخصصي‬ ‫به آنافیالکسي را نداشتند از معیارهای بالیني برای تشخیص بیمار‬
‫شناخت مناسبي از اتوانجكتور اپي نفرين داشتند (‪.)p=0/697‬‬ ‫اطالع کافي نداشتند (به ترتیب ‪p=0/26‬و ‪.)p=0/009‬‬
‫از سوی ديگر تنها ‪% 50‬از شرکتکنندگاني که سابقه برخورد يا‬ ‫در اين مطالعه مشخص شد تنها يكي از دستیاران تخصصي سال‬
‫اداره با بیمار مبتال به آنافیالکسي را داشتند در خصوص زمان‬ ‫دوم (‪ )0%/5‬در شناخت آنافیالکسي بهعنوان يک واکنش‬
‫الزم برای تحت نظر گرفتن اين دسته بیماران آگاهي مناسبي‬ ‫تهديدکننده حیات پاسخ صحیح نداده و ساير شرکتکنندگان به‬
‫داشته و ‪ %37/9‬از شرکتکنندگان بدون سابقه برخورد و‬ ‫درستي آنافیالکسي را بهعنوان نوعي واکنش تهديدکننده حیات‬
‫‪39%/4‬از شرکتکنندگان فاقد سابقه اداره بیمار مبتال به‬ ‫ميشناختند‪ .‬با اينحال هیچيک از شرکتكنندگان از ترتیب‬
‫آنافیالکسي در اين خصوص اطالع کافي نداشتند (به‬ ‫اقدامات الزم درماني در بیماران مبتال به آنافیالکسي آگاهي‬
‫ترتیب‪ p=0/124‬و‪.)p=0/162‬‬ ‫کامل و صحیحي نداشته و درمجموع‪ 148‬نفر از شرکتکنندگان‬
‫(‪ )% 77/1‬از لزوم تجويز اپي نفرين بهعنوان نخستین اقدام درماني‬
‫بحث‬ ‫نام نبرده بودند‪ .‬هرچند ‪ %99/3‬از شرکتکنندگاني که سابقه‬
‫واکنشهای آنافیالکتیک تهديدکننده حیات از موارد نادر‬
‫برخورد با بیمار مبتال به آنافیالکسي را داشتند اپي نفرين را به‪-‬‬
‫اورژانسهای پزشكي است بهطوریکه شیوع آن بین ‪ 5‬تا ‪15‬‬
‫عنوان داروی انتخابي درمان بیمار مبتال به آنافیالکسي معرفي‬
‫مورد در هر ‪ 100000‬نفر تخمین زده ميشود (‪ .)14‬در اين‬
‫ميکردند‪%6/9 ،‬از ساير شرکتکنندگان از انتخابي بودن اپي‬
‫مطالعه وضعیت فعلي اداره بیمار مبتال به آنافیالکسي به منظور‬
‫نفرين برای درمان آنافیالکسي اطالعي نداشته و اين تفاوت میان‬
‫شناخت نقاط ضعف و بهبود شیوههای درماني در متخصصین و‬
‫دو گروه از نظر آماری معنيدار بود (‪.)p=0/014‬‬
‫دستیاران بیماریهای کودکان مورد ارزيابي قرار گرفت‪.‬‬
‫همچنین ‪ %85/5‬از شرکتکنندگاني که سابقه برخورد با بیمار‬
‫مطالعه حاضر نشان داد تنها حدود ‪% 75‬شرکتکنندگان عاليم و‬
‫مبتال به آنافیالکسي را داشتند در خصوص راههايتزريق اپي‬
‫نشانههای آنافیالکسي را بهدرستي ميشناختند‪ .‬کروگمَن‪ 1‬و بَک‬
‫نفرين و‪ %79/1‬از میزان و نحوه تجويز وريدی آن آگاهي داشته‬
‫سیوگلو نیز در مطالعهای نشان دادند که تنها حدود‬
‫و ‪%39/7‬ازساير شرکتکنندگان در خصوص راههايتزريق اپي‬
‫‪%70‬متخصصین کودکان و حدود ‪ 85‬کادر درمان با اين عاليم و‬
‫نفرين و ‪%24/1‬از میزان و نحوه تجويز وريدی آن اطالع‬
‫نشانهها آشنايي مناسبي دارند(‪ .)15،9‬مطالعه جَكوبسِن‪ 2‬نشان داد‬
‫صحیحي نداشتند (به ترتیب ‪p=0/000‬و‪.)p=0/618‬‬
‫هرچند ‪ %89/9‬تكنسینهای اورژانس بخوبي با عاليم و نشانههای‬
‫از میان شرکتکنندگاني که سابقه برخورد با بیمار مبتال به‬
‫کالسیک آنافیالکسي آشنا هستند‪ ،‬در صورت مواجهه با بیمار‬
‫آنافیالکسي را داشتند تنها ‪ %53/7‬در خصوص محل تزريق‬
‫فاقد عاليم کالسیک میزان تشخیص صحیح به ‪%2/9‬کاهش مي‪-‬‬
‫عضالني اپي نفرين (عضله وستوس لترالیس)‪80%/6 ،‬در‬
‫خصوص دوز صحیح تزريق عضالني و ‪%87/3‬در خصوص‬
‫‪1‬‬
‫‪Krugman‬‬ ‫فاصله زماني الزم برای تصمیم به تجويز دوز دوم اپي نفرين‬
‫آگاهي داشته و ‪ %69‬از ساير شرکتکنندگان در خصوص محل‬
‫‪2‬‬
‫‪Jacobsen‬‬
 ‫فروردين‪-‬ارديبهشت ‪ ،96‬شماره ‪ ،1‬سال ‪60‬‬
‫حدود ‪ %45‬شرکتکنندگان با تجويز اپي نفرين بهعنوان نخستین‬
‫اقدام درماني موافق بوده و تنها يک سوم آنها با تكرار اپي‬
‫نفرين در صورت عدم پاسخ درماني به دوز اولیه موافق‬
‫هستند(‪.)9‬‬
‫در اين مطالعه مشخص شد حدود ‪ %15‬از شرکتکنندگان از‬
‫فاصله زماني الزم برای تصمیم به تجويز دوز دوم اپي نفرين‬
‫اطالعي ندارند‪ .‬مطالعات اِلیس‪ 2‬و اليبرمَن‪ 3‬نشان ميدهد تا‬
‫زمانيکه وضعیت بیمار پايدار شود الزمست تجويز اپي نفرين هر‬
‫‪ 5-10‬دقیقه برای بیمار تكرار شود (‪ .)21،20‬به نظر ميرسد علت‬
‫عدم انتخاب اپي نفرين بهعنوان نخستین داروی مورد استفاده در‬
‫اين مطالعه‪ ،‬تجربه ناکافي و احتمال مواجهه با عوارض جانبي آن‬
‫باشد (‪ .)18‬با اينحال بايد در نظر داشت استفاده از اپي نفرين در‬
‫درمان آنافیالکسي با عوارض شديدی همراه نیست (‪.)19‬‬
‫تقريبا تمامي شرکتکنندگاني که سابقه برخورد با بیمار مبتال به‬
‫آنافیالکسي را داشتند اپي نفرين را بهعنوان داروی انتخابي‬
‫درمان بیمار مبتال به آنافیالکسي ميشناختند و تنها حدود ‪ % 7‬از‬
‫شرکتکنندگاني که تا کنون سابقه برخورد با بیمار مبتال به‬
‫آنافیالکسي را نداشتند از اين مطلب اطالع مناسبي نداشتند‪ .‬ساير‬
‫مطالعات نشان داد ‪ 75‬تا ‪ 95‬درصد پزشكان به درستي از اپي‬
‫نفرين بهعنوان داروی انتخابي در درمان آنافیالکسي نام ميبرند‬
‫(‪ .)23،22‬اين در حالي است که در عمل تجويز اپي نفرين برای‬
‫بیماران دچار واکنشهای شديد آلرژيک تنها در حدود ‪ 25‬تا‬
‫‪ 35‬درصد مواردانجام ميگیرد (‪ .)25،24‬کِمپ‪ 4‬و همكاران با‬
‫بررسي مقاالت مختلف نشان دادند در حال حاضر از اپي نفرين‬
‫بسیار کمتر از موارد لزوم استفاده ميشود و حتي در مواردی که‬
‫مورد استفاده قرار گرفته دوز الزم برای بیمار تجويز نمي‪-‬‬
‫شود(‪.)26‬‬
‫مطالعه حاضر نشان داد حدود ‪ %22‬از شرکتکنندگان از راههای‬
‫صحیح تزريق اپي نفرين اطالعي ندارند که با نتايج مطالعه‬
‫نفرين بهعنوان نخستین اقدام درماني در برخورد با بیمار مبتال به‬
‫‪2‬‬
‫‪Ellis‬‬
‫‪3‬‬
‫‪Lieberman‬‬
‫‪4‬‬
‫‪Kemp‬‬
‫‪ -363‬مجله دانشكده پزشكي دانشگاه علوم پزشكي مشهد‬
‫يافت(‪ .)2‬مطالعه هِیمور‪ 1‬نشان ميدهد پزشكان نیز در تشخیص‬
‫صحیح آنافیالکسي در بیماری که با عاليم آتیپیک مراجعه مي‪-‬‬
‫کند دچار مشكل هستند(‪ .)16‬از آنجا که تاخیر در تشخیص‬
‫عاليم و نشانههای ابتدايي آنافیالکسي ميتواند موجب مرگ‬
‫قريب الوقوع بیمار شود‪ ،‬لذا آموزش مسیرهای تشخیصي مبتني‬
‫بر شواهد بهمنظور بهبود تشخیص برای پزشكان از اهمیت بااليي‬
‫برخوردار است (‪.)17‬‬
‫در اين مطالعه مشخص شد تنها يكي از شرکتکنندگان در‬
‫شناخت آنافیالکسي بهعنوان يک واکنش تهديدکننده حیات‬
‫پاسخ صحیح نداده و ساير شرکتکنندگان بهدرستي‬
‫آنافیالکسي را بهعنوان نوعي واکنش تهديدکننده حیات مي‪-‬‬
‫شناختندکه با نتايج مطالعه بَک سیوگلو همخواني دارد(‪.)9‬‬
‫علیرغم آنكه ‪ 134‬نفر از شرکتکنندگان سابقه برخورد با بیمار‬
‫مبتال به آنافیالکسي و ‪ 126‬نفر از شرکت کنندگان اداره بیمار‬
‫مبتال به آنافیالکسي را ذکر ميکردند‪ ،‬هیچ يک از ترتیب‬
‫اقدامات الزم درماني در بیماران مبتال به آنافیالکسي آگاهي‬
‫کامل و صحیحي نداشتند‪ .‬اين در حالي است که مطالعه بَک‪-‬‬
‫سیوگلو نشان داد‪ ،‬دو سوم شرکتکنندگان به درستي از ترتیب‬
‫اقدامات درماني الزم برای اين بیماران آگاهي داشتند(‪.)9‬‬
‫بر اساس راهنماهای موجود استفاده از اپي نفرين بهعنوان‬
‫نخستین اقدام درماني در مواجهه با بیمار مبتال به آنافیالکسي‬
‫انجام ميگیرد‪ .‬در مواجهه با بیمار خارج از بیمارستان قرار دادن‬
‫بر روی پشت و باال گرفتن اندامهای تحتاني و اطالع به اورژانس‬
‫بايد به سرعت انجام گیرد‪ .‬پس از آن تجويز اکسیژن تكمیلي با‬
‫جريان باال‪ ،‬برقراری مسیر وريدی و تجويز سريع سالین‪ ،‬تجويز‬
‫آگونیست آدرنرژيک بتا ‪ 2‬استنشاقي توسط نبواليزر‪ ،‬تزريق‬
‫آنتي هیستامین و گلوکوکورتیكويید وريدی نیز بايد بهمنظور‬
‫تخفیف عاليم در بیمار انجام شود (‪ .)18،3‬نكته قابل تامل اينكه‬
‫دراين مطالعه حدود ‪ %75‬از شرکت کنندگاناز لزوم تجويز اپي‬
‫آنافیالکسي آگاهي نداشتند‪ .‬بَک سیوگلو همچنین نشان داد تنها‬
‫‪1‬‬
‫‪Haymore‬‬
 ‫دکتر شانيال فاخري و همكاران‬ ‫‪ -364‬سطح آگاهی دستیاران ومتخصصین کودکان درخصوص آنافیالکسی‬

‫داشتند‪ .‬بک سیوگلو نشان داد حدود ‪ %75‬افراد شرکتکننده در‬ ‫گروسمِن‪ 1‬همخواني دارد(‪ .)22‬در مقابل مطالعه سیتینکايا‪ 2‬نشان‬
‫مطالعه از محل مناسب تزريق و حدود ‪ %70‬از دوز مناسب تزريق‬ ‫داد حدود ‪ %64/5‬متخصصین کودکان همچنان روش تجويز اپي‬
‫عضالني اپي نفرين آگاهي نداشتند(‪.)9‬‬ ‫نفرين زيرجلدی و تنها حدود ‪ %34‬روش تجويز عضالني را‬
‫در مطالعه حاضر حدود ‪ %85‬از شرکتکنندگان از وجود‬ ‫انتخاب ميکنند(‪ .)27‬در مطالعه اخیر تنها کمتر از ‪ %2‬شرکت‪-‬‬
‫اتوانجكتور اپي نفرين برای درمان آنافیالکسي آگاهي داشتند‪.‬‬ ‫کنندگان روش تجويز وريدی يا ساير روشهای تجويز را‬
‫ساير مطالعات نشان ميدهد حدود ‪ %75‬پزشكان خانواده با اين‬ ‫انتخاب کرده بودند‪ .‬هرچند در گذشته روش تجويز زير جلدی‬
‫داروها آشنايي دارند و‪ %75‬متخصصین اطفال بیمار مبتال به‬ ‫پیشنهاد ميشد ‪ ،‬مطالعات سايمِنس‪ 3‬و آنچِر‪ 4‬نشان داد تجويز‬
‫آلرژی غذايي را با تجويز اتوانجكتور مرخص میكنند (‪.)35،34‬‬ ‫عضالني اپي نفرين بمنظور درمان بیماران مبتال به آنافیالکسي‬
‫در مطالعه گروسمِن نشان داده شد نزديک به ‪ %99‬متخصصین‬ ‫موثرتر است(‪ .)28-30‬متاسفانه هنوز به اين تغییر در برنامههای‬
‫شاغل در بخشهای اورژانس کودکان‪ ،‬کودک مبتال به‬ ‫آموزشي توجه چنداني نشده است‪ ،‬لذا بسیاری از متخصصین‬
‫آنافیالکسي را ضمن تجويز اتوانجكتور اپي نفرين مرخص مي‪-‬‬ ‫کودکان در بررسي ما ساير راههای تجويز اپي نفرين را انتخاب‬
‫کنند و حدود ‪ %85‬موارد نیز بیش از يک آمپول را در اختیار‬ ‫کرده بودند‪ .‬بايد در نظر داشت تجويز عضالني اپي نفرين بهدلیل‬
‫بیمار ميگذارند(‪ .)22‬به نظر ميرسد يكي از مشكالت موجود‬ ‫حصول سطوح باالتر و زمان کوتاهتر در رسیدن به پیكپالسمايي‬
‫در کشورهای جهان سوم‪ ،‬قیمت باالی اين محصول و عدم‬ ‫در مقايسه با روش تجويز زير جلدی پیشنهاد شده است(‪.)31،22‬‬
‫دسترسي آسان به آن بوده که باعث ميشود پزشكان امكان‬ ‫روش تجويز وريدی در کودکاني انتخاب ميشود که مبتال به‬
‫تجويز آن را برای بیماران نداشته باشند‪ .‬با اينحال بايد توجه‬ ‫عاليم آنافیالکسي شديد و مقاوم به درمان به روش تزريق‬
‫داشت حتي در کشورهای توسعه يافته علیرغم شناخت مناسب‪،‬‬ ‫عضالني يا مبتال به کوالپس قلبي عروقي متعاقب واکنش‬
‫تجويز دوز الزم در بسیاری موارد انجام نميگیرد و تنها تعداد‬ ‫آنافیالکسي شدهاند‪ .‬در صورت تجويز آدرنالین بهدلیل خطر‬
‫کمي از پزشكان از وجود دو دوز متفاوت اتوانجكتور اپي نفرين‬ ‫افزايش بحراني فشارخون يا ضربانهای نامنظم قلبي الزمست‬
‫اطالع دارند‪ ،‬بهطوریکهگاهي در برخي کودکان با وزن بیش از‬ ‫بیمار تحت فرانگری (مانیتورينگ) قلبي و فشار خون قرار گیرد‪.‬‬
‫‪ 30‬کیلوگرم که نیاز به دوز کامل دارو دارند به اشتباه با دوز‬ ‫دوز تجويز آدرنالین وريدی ‪0/1 lg /kg/min‬ميباشد (‪.)32‬‬
‫پايین تجويز ميگردد (‪.)36،6‬‬ ‫در مطالعه ما حدود ‪ 80‬درصد از شرکت کنندگان از میزان و‬
‫برخي محققین معتقدند در صورت عدم بستری بیمار پس از‬ ‫نحوه تجويز اپي نفرين وريدی بخوبي آگاهي داشتند‪.‬‬
‫کنترل اولیه عاليم آنافیالکسي‪ ،‬بدلیل احتمال ايجاد واکنش‬ ‫دوز صحیح تزريق عضالني اپي نفرين ‪(0.01 mg/kg of‬‬
‫دوفازی و بروز مجدد عاليم آنافیالکسي علیرغم کنترل اولیه‪،‬‬ ‫)‪ 1/1000, 1 mg/mL‬و عضله واستوس لترالیس بهترين محل‬
‫حداقل الزمست بیمار چند ساعت در اورژانس تحت نظر گرفته‬ ‫برای تزريق عضالني اپي نفرين ميباشد (‪ .)33‬در مطالعه حاضر‬
‫شود (‪ .)20-21‬اين زمان بر اساس نتايج حاصل از دومین‬ ‫تنها حدود ‪ 50‬درصد از شرکت کنندگان در خصوص محل‬
‫سمپوزيوم تشخیص و درمان آنافیالکسي ‪ 4‬تا ‪ 6‬ساعت در نظر‬ ‫تزريق عضالني و حدود ‪ 70‬درصد از دوز صحیح آن اطالع‬
‫گرفته ميشود (‪ .)37‬با اينحال در مطالعه حاضر حدود ‪ %45‬از‬
‫‪1‬‬
‫‪Grossman‬‬
‫شرکتکنندگان در خصوص زمان الزم برای تحت نظر گرفتن‬
‫‪2‬‬
‫‪Cetinkaya‬‬
‫‪3‬‬
‫‪Simons‬‬
‫‪4‬‬
‫‪Anchor‬‬
‫فروردين‪-‬ارديبهشت ‪ ،96‬شماره ‪ ،1‬سال ‪60‬‬ ‫‪ -365‬مجله دانشكده پزشكي دانشگاه علوم پزشكي مشهد‬

‫تقدیر و تشکر‬ ‫بیمار اطالعي نداشتند که با نتايج مطالعه وَنگ‪ 1‬وکروگرمَن‬

‫از کلیه دستیاران بیمارستان مرکز طبي کودکان تهران که در‬ ‫همخواني دارد(‪.)38،15‬‬
‫انجام اين پژوهش همكاری داشتهاند‪ ،‬سپاسگزاری ميشود‪.‬‬
‫نتیجه گیری‬
‫اين مطالعه نشان داد که الزمست در امر آموزش دستیاری بر‬
‫مساله نحوه درمان بیمار مبتال به آنافیالکسي تاکید بیشتری‬
‫صورت گیرد‪ .‬همچنین با توجه به اينكه عدم آگاهي در‬
‫خصوص خطرات بالقوه آنافیالکسي ميتواند عواقب ناگواری را‬
‫بههمراه داشته باشد الزمست در برنامههای آموزشي دانشجويان‬
‫پزشكي و دستیاران اين مساله مورد تاکید بیشتری قرارگیرد‪.‬‬

‫‪1‬‬
‫‪Wang‬‬
 ‫دکتر شانيال فاخري و همكاران‬ ‫ سطح آگاهی دستیاران ومتخصصین کودکان درخصوص آنافیالکسی‬-366

References
1- Lieberman P, Camargo CA Jr, Bohlke K, Jick H, Miller RL, Sheikh A, et al. Epidemiology of anaphylaxis:
findings of the American College of Allergy, Asthma and Immunology Epidemiology of Anaphylaxis Working
Group. Ann Allergy Asthma Immunol 2006; 97:596-602.
2- Jacobsen RC, Toy S, Bonham AJ, Salomone JA 3rd, Ruthstrom J, Gratton M. Anaphylaxis knowledge among
paramedics: results of a national survey. Prehosp Emerg Care 2012; 16:527-34.
3- Lieberman P, Nicklas RA, Oppenheimer J, Kemp SF, Lang DM, Bernstein DI, et al. The diagnosis and
management of anaphylaxis practice parameter: 2010 update. J Allergy Clin Immunol 2010; 126:477-80.
4- Pumphrey RS. Lessons from management of anaphylaxis from a study of fatal reactions. Clin Exp Allergy
2000; 30:1144-50.
5- Johansson SG, Hourhane JO, Bousquet J, Bruijnzeel-Koomen C, Dreborg S, Haahtela T, et al. A revised
nomenclature for allergy. An EAACI position statement from the EAACI nomenclature task force. Allergy
2001; 56:813-24.
6- Kastner M, Harada L, Waserman S. Gaps in anaphylaxis management at the level of physicians, patients, and
the community: a systematic review of the literature. Allergy 2010; 65:435-44.
7- Sahiner UM, Yavuz ST, Buyuktiryaki B, Cavkaytar O, Yilmaz EA, Tuncer A, et al. Serum basal tryptase may
be a good marker for predicting the risk of anaphylaxis in children with food allergy. Allergy 2014; 69:265-8.
8- Lieberman P. Epidemiology of anaphylaxis. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2008; 8:316-20.
9- Baccioglu A, Yilmazel Ucar E. Level of knowledge about anaphylaxis among health care providers. Tuberk
Toraks 2013; 61:140-6.
10- Lee JM, Greenes DS. Biphasic anaphylactic reactions in pediatrics. Pediatrics 2000; 106:762-6.
11- Ewan PW, Durham SR. NHS allergy services in the UK: proposals to improve allergy care. Clin Med 2002;
2:122-7.
12- Simons FE, Gu X, Simons KJ. Outdated EpiPen and EpiPen Jr autoinjectors: past their prime? J Allergy Clin
Immunol 2000; 105:1025-30.
13- Simons FE. Anaphylaxis, killer allergy: long-term management in the community. J Allergy Clin Immunol
2006; 117:367-77.
14- Moneret-Vautrin DA, Morisset M, Flabbee J, Beaudouin E, Kanny G. Epidemiology of life-threatening and
lethal anaphylaxis: a review. Allergy 2005; 60:443-51.
15- Krugman SD, Chiaramonte DR, Matsui EC. Diagnosis and management of food-induced anaphylaxis: a
national survey of pediatricians. Pediatrics 2006; 118:e554-60.
16- Haymore BR, Carr WW, Frank WT. Anaphylaxis and epinephrine prescribing patterns in a military hospital:
underutilization of the intramuscular route. Allergy Asthma Proc 2005; 26:361-5.
17- Droste J, Narayan N. Hospital doctors' knowledge of adrenaline (epinephrine) administration in anaphylaxis in
adults is deficient. Resuscitation 2010; 81:1057-8.
18- Grabenhenrich L, Hompes S, Gough H, Ruëff F, Scherer K, Pföhler C, et al. Implementation of anaphylaxis
management guidelines: a register-based study. PLoS One 2012; 7:e35778.
19- Sin AB. Adrenalin auto injector: properly used? Asthma Allergy Immunol 2009; 7:1-2.
20- Ellis AK, Day JH. Incidence and characteristics of biphasic anaphylaxis: a prospective evaluation of 103
patients. Ann Allergy Asthma Immunol 2007; 98:64-9.
21- Lieberman P. Biphasic anaphylactic reactions. Ann Allergy Asthma Immunol 2005; 95:217-26.
22- Grossman SL, Baumann BM, Garcia Pena BM, Linares MY, Greenberg B, Hernandez-Trujillo VP.
Anaphylaxis knowledge and practice preferences of pediatric emergency medicine physicians: a national
survey. J Pediatr 2013; 163:841-6.
23- Sole D, Ivancevich JC, Cardona V. Knowledge of anaphylaxis among ibero-American physicians: results of the
ibero-American online survey for physicians on the management and treatment of anaphylaxis (IOSPTA)–Latin
American Society of Allergy, Asthma & Immunology (LASAAI). J Invest Allergol Clin Immunol 2013;
23:441-3.
24- Clark S, Bock SA, Gaeta TJ, Brenner BE, Cydulka RK, Camargo CA, et al. Multicenter study of emergency
department visits for food allergies. J Allergy Clin Immunol 2004; 113:347-52.
25- Sole D, Ivancevich JC, Borges MS, Coelho MA, Rosario NA, Ardusso LR, et al. Anaphylaxis in Latin
America: a report of the online Latin American survey on anaphylaxis (OLASA). Clinics (Sao Paulo) 2011;
66:943-7.
26- Kemp SF, Lockey RF, Simons FE, World Allergy Organization Ad Hoc Committee on Epinephrine in
Anaphylaxis. Epinephrine: the drug of choice for anaphylaxis. A statement of the World Allergy Organization.
Allergy 2008; 63:1061-70.
27- Cetinkaya F, Zubarioglu AU, Goktaş S. Pediatricians’ knowledge about recent advances in anaphylaxis
treatment in Istanbul, Turkey. Turk J Pediatr 2009; 51:19-21.
60 ‫ سال‬،1 ‫ شماره‬،96 ‫ارديبهشت‬-‫فروردين‬ ‫ مجله دانشكده پزشكي دانشگاه علوم پزشكي مشهد‬-367

28- Herrera AM, DeShazo RD. Current concepts in anaphylaxis. Immunol Allergy Clin North Am 1992; 12:517-34.
29- Simons FE, Roberts JR, Gu X, Simons KJ. Epinephrine absorption in children with a history of anaphylaxis. J
Allergy Clin Immunol 1998; 101:33-7.
30- Anchor J, Satiate RA. Appropriate use of epinephrine in anaphylaxis. Am J Emerg Med 2004; 22:488-90.
31- Simons FE, Gu Z, Simons KJ. Epinephrine absorption in adults: intramuscular versus subcutaneous injection. J
Allergy Clin Immunol 2001; 108:871-3.
32- Brown SG. Cardiovascular aspects of anaphylaxis: implications for treatment and diagnosis. Curr Opin Allergy
Clin Immunol 2005; 5:359-64.
33- Simons FE. First-aid treatment of anaphylaxis to food: focus on epinephrine. J Allergy Clin Immunol 2004;
113:837-44.
34- Yu JE, Kumar A, Bruhn C, Teuber SS, Sicherer SH. Development of a food allergy education resource for
primary care physicians. BMC Med Educ 2008; 8:45.
35- Gupta RS, Springston EE, Kim JS, Smith B, Pongracic JA, Wang X, et al. Food allergy knowledge, attitudes,
and beliefs of primary care physicians. Pediatrics 2010; 125:126-32.
36- Blythe TP, Sundrum R. Adrenaline autoinjectors and school children: a community based study. Arch Dis Child
2002; 86:26-7.
37- Joint Task Force on Practice Parameters; American Academy of Allergy, Asthma and Immunology; American
College of Allergy, Asthma and Immunology; Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology. The
diagnosis and management of anaphylaxis: an updated practice parameter. J Allergy Clin Immunol 2005;
115:S483-523
38- Wang J, Sicherer SH, Nowak-Wegrzyn A. Primary care physicians’ approach to food induced anaphylaxis: a
survey. J Allergy Clin Immunol 2004; 114:689-91
 ‫دکتر شانيال فاخري و همكاران‬
Pediatrican and pediatric residents’ knowledge about anaphylaxis in teaching
hospitals of Tehran University of Medical Sciences
Received:19/02/2017 - Accepted: 30/04/2017
Shanila Fakheri 1*
Masoud Movahedi2
Mohammad Gharagozlou2
Sayed Mahdi Marashi3
Ayse Baccioglu4
1-Assistant Professor of Pediatrics,
Golestan Hospital, Ahvaz Jondishapour
University of Medical Sciences, Ahvaz,
Iran.
2-Professor of Allergy and Clinical
Immunology, Department of Allergy and
Clinical Immunology, Children’s Medical
Center, Tehran University of Medical
Sciences, Tehran, Iran.
3-Assistant Professor of Forensic
Medicine and Clinical Toxicology,
Trauma Research Center, Department of
Clinical Toxicology, Hazrat Ali Asghar
(PBUH) Hospital, Shiraz University Of
Medical Sciences,Shiraz,Iran
4-Medical Sciences, Shiraz, Iran.
Medical Doctor, Division of Immunology
and Allergic Diseases, Faculty of
Medicine, Kirikkale University , Kirikkale
, Turkey
* Golestan Hospital, Ahvaz
Jondishapour University of Medical
Sciences, Ahvaz, Iran.
tel:+986133743063.
Email: shani.fakheri@yahoo.com
‫ سطح آگاهی دستیاران ومتخصصین کودکان درخصوص آنافیالکسی‬-368
Original Article
Abstract
Introduction:Anaphylaxis is a potential life threatening condition which
may control by proper diagnosis and efficacious management. The aim of
this study was to determine the level of knowledge of anaphylaxis diagnosis
and management in pediatric residents.
Subjects & Methods: This study was conducted in teaching hospitals of
Tehran University of Medical Sciences. A total of 192 pediatrician and
general and subspecialty pediatric residents during Sep. 2013 to Feb 2014
were included. They were asked to complete a 19 item questionnaire.
Collected data analyzed using SPSS (version19) software. p<0.05 used for
significance.
Results: Almost all respondents knew anaphylaxis as a life threathening
event, however 23.4% didn’t answer correctly to the questions about signs
and symptoms of anaphylaxis. None could determine therapeutic steps of
anaphylaxis correctly, however, 94.7% agreed to administer epinephrine as
the drug of choice for treatment (P=0.014). Only 78.1% correctly identified
intramuscular route of epinephrine administration as the route of choice
(0.000) and 71.4% used the proper dose. About half of participants knew
about in-hospital observation time.
Conclusion: the present study indicated that, pediatricians and pediatric
residents often are not very familiar with the proper dosage of epinephrine,
administration route and the optimal time for hospital discharge in
anaphylaxis. herefore, it seems that theoretical education about anaphylaxis
is not sufficient to provide pediatric residents for clinical practice.
Keywords: Anaphylaxis, treatment, epinephrine, pediatric residents,
education.
Acknowledgement: There is no conflict of interest.