FORMULAR INSCRIERE SI CONSIMTAMANT INSCRIERE MEMBRII FAMILIE IN PLANUL DE ASIGURARE 1. Inscrierea Membrilor Familiel in planul de asigurare ("Asigurat Dependent’ {in cazul in care cori 68 Inscret in programul de Asigurare prvata de Santate gi membrilfamilol Dvs. vl rugam 58 completat) acest formular i sa i transmiteli pana in data ce 25.10.2020 catre za Sandu@mercermarshbenefs com Perioada de asigurare: In funcio de momentul la care face inrlarea fe 01.10.2020 ~ 30.09.2021 (pentru Inrolare pana pe 8 octomtrie) sau 01.11.2020 ~ 30.09.2021 (pentru invclare pana pe 25 octombrie). Eligibittate: mersbrifemiliel Dvs.(sot'soti/nartener de via si cop cu varsta de pana la 6¢ de ani) pot Deneficia de aigurarea private de sanatate alata imp cal tiularul este angajat al Emerson, Costurl: Pentru fscare membru al famiel Ove. ingers penty planul do asigurare vet pati prime de ‘igurare in dous rata ~ prima rata in 5 zie dela emiterea Gecontuls, a doua rata para pe 10 aprile 2021 Pretul este de 102 RON / luna inmultt cu perioada asiguraia. Prima pe un an este de 1.224 RON (102 RON inmutit cu 12 luni de asigurare). Detalpivng plata le ve pimpin e-mail NU, doses ngs napa membered *{ A cores ners In aslgror memb ail confom opr de mal joe. In cazul in care afi bifat DA si dort Inscrlerea Membrior Famille tn planul de asigurare, va rugam s& completa datele cin tabell DATE PERSONALE ASIGURAT DEPENDENT RYS PuHAELA] wumesirrnume: | crannen pase PARTENER ene: DStotsott4¢4| Telefon: OF405 22430 anal: Prune oeiale. Oyabss.com ad eee Dua |otea las la sea: rete om flow |ow Seenarennnene| 2d es Sentra Aslgrat Dependent” Boog ‘Se ve completa satu asiguatul dependent in apor cu angoatl Emerson: solscefpartenefopi ® Pent Asgurai Dependent mpc semtura si consimtamaniul vr date de reprezentang lr lgak (parton)I. Obligatille Asiguratulut + Sicea rispunsuri corecte si complete in documenteleintocmit a inchelerea contractul de asigurare ‘su solctate uteri de cstre Asigurator = $8 avizeze In scris Asigurtorul, in termen de 20 de zie calendaisice, despre producerea unui rise asigurat daca a beneficial de servicil medicale ssau sptalzare In afara rele! de parteneti medical periru care se plates inderinzahi sau se ramburseaza cost, indicand locul, data, ora, cauzele $1 Imprejurarile producer acestuia, + Sa furizeze toate informatile $i documentelesolcitate de Asigurator in termen de maxim 30 de zle Calendarstice de la soictarea acestora §1 sd faciiteze evertvalele investigapiretertore la ‘Greumstarfele producer riselu!asiquat: = S&.cteasca gs@ ale cunostinta informan venite cu pivie la condiile de asiguare,tabelee de benefici's ate modifies sau adBugi la asigurare; = S& anurte in scrisimal Asiguratorul cu priviro la orice mosificare a datelor sale de contact, precum gi ‘modifi privind datele personal. Date personale contact Dependent (Nume gi Prenume).. RUS... PUHAGLA.. ALE DBA, one. 2SAFOL SOM 64 Prin semnaree acestuiformular de consimtamant,subsemnatui) NNume siPrenume: [RVS PIMAgLA ALEXAN ORA In caltate de Asigura Dependent, conf am) fapul ea (Amott siintleg pe depln cole expuse mai sus: Reo Dota, 04.10. 2020 Semnatur