I)Hành chánh :

Họ tên : Nguyễn Thị U

Tuổi : 83
Giới tính : Nữ
Nghề nghiệp : già
Dân tộc : Kinh
Địa chỉ : Đông Bình , xã Tân Thành , thị xã Ngã Bảy , Hậu Giang
Ngày nhập viện : 6h56’ , 28/07/2020
Khoa : Nội tim mạch – Lão học
II)Lý do nhập viện: đau lưng
III)Bệnh sử :
Cách nhập viện 3 ngày , BN ho kèm đau cột sống thắt lưng , mệt kể cả lúc nghỉ ngơi , chóng
mặt , HA 140/90 mmHg ,không sốt , ăn uống kém, không sụt cân , tiểu bình thường , nước
tiểu vàng đậm .
+Tình trạng lúc nhập viện : 6h56’ ngày 28/07/2020
-BN tỉnh , tiếp xúc tốt , ho khan và đau cột sống thắt lưng , bụng mềm , nhịp tim rõ , phổi có
rale ẩm , nổ , tăng huyết áp độ I , không sốt
-Dấu hiệu sinh tồn : Mạch 100 lần / phút , nhiệt độ 37 độ C , huyết áp 140/90 mmHg , nhịp
thở 26 lần / phút , SPO2 94%
+Tình trạng hiện tại : 9h15’ ngày 29/07/2020
-BN tỉnh , ho có đàm màu trắng , còn đau cột sống thắt lưng , bụng mềm , nhịp tim đều , rõ ,
phổi nghe rale ẩm , nổ , tiền tăng huyết áp .
-Dấu hiệu sinh tồn : M 102 lần / phút , nhiệt độ 37 độ C , huyết áp 130/70 mmHg , nhịp thở
24 lần / phút , SPO2 95%
IV)Tiền căn :
Bản thân : PARA 7007 , mãn kinh 23 năm , không có tiền sử dị ứng thuốc , bị thoái hoá cột
sống thắt lưng được 5 năm , cách đây 1 tháng bị viêm phế quản đã điều trị hết nhưng bệnh
nhân không nhớ rõ uống thuốc gì
Gia đình : chưa ghi nhận bệnh lý liên quan
V) Lược qua các cơ quan :
Tim mạch : nhịp tim đều , không có dấu hiệu đau ngực
Hô hấp : phổi có tiếng rale ẩm , nổ
Tiêu hoá : bụng mềm , Bn ăn ít , chưa đi cầu được
Tiết niệu , sinh dục : tiểu bình thường , nước tiểu vàng đậm
Thần kinh : chóng mặt
Cơ – xương – khớp : không có dấu hiệu sưng khớp , đau cạnh sống từ L1 tới L5
VI)Khám lâm sàng :
-Khám toàn thân :
+Tinh thần : tỉnh táo , giao tiếp tốt
+Thể trạng : nặng 45 kg , cao 1m55 , BMI 18,73
+Dấu hiệu sinh tồn: M 100 lần / phút , HA 140/90 mmHg , nhiệt độ 37 độ C , nhịp thở 26 lần
/ phút
+ Da niêm hồng , đầu chi không tím, không có xuất huyết dưới da , không phù , không có
dấu sao mạch , không có tuần hoàn bàng hệ
+Lông , tóc , móng : không có hình móng tay khum , lông tóc chưa ghi nhận bất thường
+Hạch không sờ chạm
+Tuyến giáp : không ghi nhận bất thường
-Khám các bộ phận :
+Khám tuần hoàn :
-Nhìn : ko có tĩnh mạch cổ nổi , lồng ngực cân đối , không thấy có ổ đập bất thường dọc
xương ức , không có tuần hoàn bàng hệ ngực , mỏm tim đập mạnh ở khoang liên sườn V
đường trung đòn trái , đường kính tầm 1-2cm
-Sờ : không có rung miêu , dấu Harzer (-) , dấu nảy trước ngực (-)
-Gõ : diện đục của tim nằm trong giới hạn bình thường
-Nghe : nhịp tim đều , rõ , tần số 100 lần / phút , nghe rõ tiếng T1,T2 , không có âm thổi bất
thường
-Khám mạch máu :
*Chi trên : hai cánh tay không sưng , không teo cơ , không dị dạng , không tím tái , bắt ĐM
nách , ĐM quay , ĐM trụ , ĐM cách tay đều , rõ
* Chi dưới : ngọn chi không tím , không hoại tử , không phù , dấu Hoffmann (-) , sờ ĐM
khoeo , ĐM mu chân , ĐM chày sau đều , rõ
+Khám hô hấp :
-Nhìn : lồng ngực cân đối theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ , không có lỗ rò ,
không có tuần hoàn bàng hệ ,BN ho đàm màu trắng đục , không khó thở
-Sờ : rung thanh đều hai bên phổi
-Gõ : trong
-Nghe : rì rào phế nang giảm , nghe thấy rale ẩm , rale nổ
+Khám tiêu hoá :
-BN ăn ít , không có buồn nôn , 6 ngày chưa đi cầu , không có dấu hiệu đau bụng
-Nhìn : bụng cân đối , không bè , không bị chướng bụng , rốn không lồi , không có tuần hoàn
bàng hệ , không có sẹo mổ cũ , bụng di động theo nhịp thở
-Nghe : không nghe thấy âm thổi bất thường , nhu động ruột 15 lần / 2 phút
-Gõ : chưa phát hiện bất thường
-Sờ : gan lách không sờ chạm , không có điểm đau khu trú
+Khám tiết niệu :
-Nhìn : không có cầu bàng quang , nước tiểu màu vàng đậm , hố thắt lưng 2 bên không
sưng , không đầy , không thấy có khối u vùng mạn sườn , không có vết mổ cũ
-Sờ : dấu chạm thận (-) , dấu bập bềnh thận (-) , dấu rung thận ( -) , không có điểm đau
niệu quản
-Gõ : vỗ hông lưng (-)
-Nghe : không ghi nhận tiếng thổi bất thường
+Khám cơ – xương – khớp :
-Tầm vận động cột sống : gấp 60 độ , nghiêng 20 độ , ưỡn 20 độ ,xoay 15 độ , co cứng cơ
cạnh sống L1->L5
-Nhìn : cột sống gù vẹo ( do tuổi già ), cơ cạnh sống không có sưng , đỏ
-Sờ :
*Không có u , gồ gai sống
*Ấn điểm đau Valleix ( điểm giữa mấu chuyển lớn và ụ ngồi , giữa nếp lằn mông , giữa mặt
sau đùi , giữa nếp kheo chân ) : (-)
*Nghiệm pháp Lasegue (-)
*Đánh giá cơ lực 4/5
*Dấu chuông bấm (-) ->ko tổn thương dây TK hông to
*Dấu Bonnet (-) -> ko đau sau đùi và vùng mông
*Dấu Siccar (-)
*Dấu Wassermann (-) ->không tổn thương dây thần kinh đùi
*Dấu Dejerine : (+) ( hắt hơi đau tăng vùng thắt lưng )
-Gõ : phản xạ gân xương đều hai chi dưới
+Khám thần kinh :
-Khám 12 dây thần kinh sọ chưa thấy bệnh lý
-Cổ mềm
-Dấu hiệu não - màng não : (-)
-Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
-Dấu Kernig : (-)
-Dấu Brudzinski : (-)
+Khám nội tiết : chưa ghi nhận bất thường
+Khám các cơ quan khác : chưa ghi nhận bất thường
VII)Tóm tắt bệnh án :
Bn nữ , 83 tuổi , nhập viện vì lý do đau lưng , qua thăm khám ghi nhận các bất thường như
sau :
-Tổng trạng : mệt mỏi , thường xuyên đau vùng cột sống thắt lưng , ho có đàm trắng đục ,
ăn uống kém ,có dấu hiệu tiền tăng huyết áp
- Phổi có tiếng rale ẩm , rale nổ
-Co cứng cơ cạnh sống L1 tới L5
-Tiền sử : từng bị viêm phế quản cách đây 1 tháng , thoái hoá cột sống được 5 năm
VIII) Chẩn đoán :
-Chẩn đoán sơ bộ : theo dõi viêm phổi
-Chẩn đoán phân biệt :
+ phân biệt viêm phổi với lao phổi , giãn phế quản bội nhiễm
Cận lâm sàng đề nghị :
-Nhóm CLS thường quy : công thức máu , đường huyết , ure , creatinin , AST , ALT , ECG ,
điện giải đồ
-Nhóm CLS chẩn đoán :X quang ngực thẳng , X quang cột sống thắt lưng thẳng nghiêng ,
cấy đàm .
IX)Cận lâm sàng :
1)Công thức máu

Nhận xét : BN ko có hiện tượng thiếu máu , hồng cầu đẳng sắc , đẳng bào , số lượng tiểu
cầu , bạch cầu bình thường
2) Hoá sinh máu :
Nhận xét : ure , glucose , creatinin nằm trong giới hạn bình thường