Tratamiento Fisioterapico de La Rodilla PDF

Técnicas fisioterapicas aplicadas en el tratamiento de la patologia de la rodilla |. PROPIOCEPCION D. Juan Muro Zabaleta Fisioterapeuta del primer equipo del Real Madrid Club de Futbol. CONCEPTO DE PROPIOCEPCION La propiocepeién puede definirse como la capacidad que tiene el organismo de percibir la posicién y el movimiento de sus estructuras, es pecialmente las que componen el aparato muscu- loesquelético. El sistema propioceptivo es el encargado de mandar informacién aferente a la médula sobre los reflejos medulares y sobre el estado artrocinemético de una articulacién’ El trabajo propioceptivo se coneibe como una reeducacién sensitivo-perceptivo-mottiz, que trata de poner en marcha, a nivel de la corteza cerebral los conceptos de sensacién, percepci6n y respuesta. motora’. CARACTERISTICAS GENERALES DE LA REEDUCACION PROPIOCEPTIVA La reeducacién propioceptiva debe ser pre~ coz, especifica, asimétrica (debemos aislar el miembro afectado), progresiva, indolora, analitica (en un principio) y funcional. E] objetivo de esta reeducacién es favorecer las actividades automaticas y reflejas, ya que és- tas son més répidas, més econémicas ¢ imprescin- D. César Fernandez de las Pefias Fisioterapeuta. Profesor Asociado de la URJC. dibles en diversas actividades de la vida diaria (AVD). Para trabajar de forma correcta la propiocep- cién, se deben provocar estimulos externos que fa- vorezcan reacciones musculares reflejas. La base de la estimulacién propioceptiva se haya en el uso de diferentes estimulos que generen movimientos, y en la repeticién y automatiza- cidn de esos movimientos, BASES. FISIOLOGICAS DE LA PROPIOCEPCION. PROPIOCEPTORES EI sistema propioceptivo es el encargado de informar a la corteza cerebral de la posicion de las estructuras del organismo, para lo cual recurre a la informacién aferente que le aportan los receptores, sensitivos. Existen diferentes tipos de receptores en cl cuerpo humano; sin embargo, mencionaremos los que se encuentran involucrados de forma directa sobre el sistema propioceptivo. Propioceptores Son receptores que se encuentran a Io largo de todo el organismo, Podemos encontrar gran. canti- 4950 Tratamiento fisioterépico de Ia rodilla dad de ellos en el aparato locomotor, especialmente en misculos, ligamentos, tendones y articulaciones. Son los encargados de transmitir impulsos aferentes a la médula informando sobre la posicién, equilibrio, movimiento, presién y tensién de estas estructuras, Se pueden encontrar a tres niveles: a) Propioceptores musculotendinosos — Husos neuromusculares Son receptores localizados en el vientre muscular, de forma paralela a las fibras musculares extrafusales*. Son sensibles a estimulos de estiramiento breve y de poca intensidad del mésculo. Son los responsables del reflejo miotati- co 0 reflejo de estiramiento del musculo: cuando aparece una traceién sobre Las células musculares que pueda comprometer la solu- cién de continuidad de las mismas, los husos envian una sefial que provoca la contraceién refleja del vientre muscular, evitando asi el posible desgarro, como por ejemplo: reflejo rotuliano. Los husos neuromusculares son responsables, a su vez, de Ja inervacién reciproca: cuando el miisculo agonista se contrae se acom- patia de una relajacién del antagonista. Ejemplo: cuando el misculo cuddriceps se contrae para realizar una extension de rodilla, fa musculatura flexora debe relajarse. ‘Tabla 5. |. Propioceptores articulares — Organos tendinosos de golgi Son receptores localizados en el tendén o en la unién miotendinosa. Son sensibles a los cambios de tensién tendinosa transmitida por el vientre muscular. Son los responsables de la reaceién de alargamiento 0 impulso inhibitorio: cuando aparece una tensién excesiva sobre el ten- én, que puede conllevar la ruptura muscular © ladesinsercién tendinosa, este receptor ‘manda una sefial que provoca una relajacién del vientre muscular permitiendo la disminu- cién de esa tensi6n inicial. Una posible ex- plicacién se debe a que el tendén es menos elistico que el miisculo, b) Propioceptores capsuloligamentosos Son receptores encargados de informar a la corteza cerebral de la posicién (propiocepeién) y el movimiento (cinestesia) de la articulacién. Existen diferentes tipos de propioceptores articulares que van a informar de la direccién, de la fuerza, rapidez y amplitud del movimiento articular (Tabla 5.1). ¢) Propioceptores vestibulares Son receptores localizados en el oido intemo. Informan de la posicién de la cabeza (receptores estiticos) y del movimiento de la misma (receptores dindmicos). Son muy importantes en la pro- piocepcién del miembro inferior. RECEPTOR LOCALIZACION MISION ACTIVACION R. tipo To de Rutfini En la cApsula articular R. tipo M1 0 de Paceini A nivel profundo de la §psula articular R. tipo HII o de Go Marzoni En Ios ligamentos periarticulares R. tipo IV oterminacién En toda la estructura Tibre capsuloligamentosa Envian informacién con la articulacién en reposo o en movimiento Envian informacién al inicio yal final del movimiento Envian informaci6n durante el movimiento Envian informacién nociceptiva Se estimulan cuando la articulacién se mueve de forma brusca Se estimulan cuando la velocidad del movimiento articular es elevada Se estimulan a fo largo de todo el movimiento articular Se estimulan ante la presencia de un dafto en la estructuraTécnicas fisioterdpicas aplicadas en el tratamiento de la patologia de la rodilla 51 Exteroceptores El sistema propioceptivo se sirve de diferentes sensaciones provenientes del exterior, Debe- mos destacar el papel de la informacién visual, ya que sirve de informacién coadyuvante a a infor- macién proveniente del interior de nuestro organismo. Cuando se priva a una persona del sentido de la vista, aparece una alteracién de su situacién espacial y de la posicién de todas sus estructuras. El so de esta informacién visual serviré de gran ayuda en el trabajo de reeducaci6n propioceptiva’, Integracién de la informacion propioceptiva Debemos tener en cuenta que todos estos propioceptores trabajan de forma unida y en cadena en el] organismo. Esto se debe a las relaciones anatomicas y funcionales del aparato musculotendinoso y capsuloligamentoso. Ejemplo: un exceso de tensién a nivel muscular provocard la activacién de los husos neuromusculares. Sin embargo, si éstos no son capaces de disminuir dicha tensidn, ésta se transmitiré por continuidad al tendén. En este momento se acti- vardn los drganos tendinosos de Golgi. Si por cualquier circunstancia éstos tampoco pudiesen disminuir esa tensién; ésta se transmitird a la cdpsula y los ligamentos ‘Todas las estructuras forman un mecanismo de proteccién de la articulacién, para lo cual necesitan una integracién funcional de Jas mismas* IMPORTANCIA DE LA PROPIOCEPCION. ESTABILIDAD FUNCIONAL Es conocido por todos los fisioterapeutas que una lesi6n en la articulacién de la rodilla produce una pérdida de la propiocepcién®. Cuando el fisioterapeuta se encuentra ante una lesin del aparato locomotor, debe fener en cuenta una re- cuperacién mecénica y una recuperaci6n funcional Concepto de inestabilidad funcional. Trabajo de Freeman Aunque este trabajo se realizase sobre la arti- culacién del tobillo, se ha comprobado que es ex- trapolable al resto de las articulaciones, en espe~ cial fa rodilla y el hombro, Estos autores determinan que en una lesién del aparato capsuloligamentoso se produce una inestabilidad mecénica y una inestabilidad funcional. La inestabilidad mecanica es aquella que viene determinada por el edema y las alteraciones intrinsecas de la lesidn. Se traduce en una pérdida de recorrido articular, una pérdida de fuerza muscular y dolor. La inestabilidad funcional es aquella que viene determinada por una desaferentacién parcial de las estructuras lesionadas. Es decir, al producirse un esguince del ligamento colateral interno de la rodilla, se produce una pérdida de diferentes co- nexiones nerviosas propioceptivas. Esta desafe~ rentacién conlleva alteraciones en la locomocién yel comportamiento reflejo. Por todo ello, estos autores determinan que las alteraciones mecdnicas que acontecen en una patologia son, raramente, la causa de una posterior reagudizacién de la misma, o de ta posible apari- cin de una recidiva’ Desde el punto de vista fisioterdpico, esta inestabilidad funcional es la principal responsable de los esguinces recidivantes de las articulaciones y de la posible cronificacién de una lesién aguda, Esto es debido a que el control neuromuscular de una articulacién viene determinado por el funcionamiento coordinado de las estructuras.pasivas (cApsula y ligamentos) y de las estructuras activas (misculo y tendény. Informacion falseada Toda lesién provoca la emision de informs cién falseada a partir de esos propioceptores alte- rados, debido a la desaferentacién de los mismos (por una disminucién cuantitativa de receptores) y ala pérdida cualitativa de informacién’. Esta informacitn falseada es la responsable de una mala recuperacién funcional del aparato locomotor, ya que la informacién que recibe la corteza52 Tratamiento fisioterapico de la rodilla cerebral no es la correcta, turas recidivas. Por todo ello, en el proceso de rehabilitacién de una rodilla, el fisioterapeuta debe perseguir una recuperacién mecanica de dicha rodilla, al- canzando la maxima amplitud articular y fuerza muscular posible; y una recuperacién funcional, es decir, un equilibrio agonista-antagonista, una estabilidad funcional, una adaptacién a las exi gencias de esa articulacién, ete. pudiendo ocasionar fu- REEDUCACION PROPIOCEPTIVA Objetivos de la reeducacion propioceptiva Los objetivos de la reeducaci6n propioceptiva persiguen e] reentrenamiento de las vias aferentes alteradas, lo que tiene como resultado un aumen- to de la sensacién de movimiento articular": Devolver estabilidad articular y ligamentosa a la estructura dafiada, evitando 1a aparicién de una inestabilidad funcional'', — Mejorar la eficacia y rapidez de respuesta neuromuscular ante diferentes agresiones. — Conseguir un mayor control de la posicién y del movimiento de esa estructura, — Acdquirir nuevas capacidades de respuesta ante movimientos que se asemejen al movimiento lesivo. — Conseguir un estado funcional similar, o incluso superior, al estado previo a Ja lesién. El objetivo de Ia reeducacién propioceptiva puede resumirse en evitar el desarrollo de una inestabilidad funcional en la estructura lesionada. Principios de tratamiento 4) Integracién de la respuesta Para desarrollar un programa fisioterapico co- mrecto de reeducacién propioceptiva se debe trabajar en diferentes niveles: — En la médula espinal En lu médula es donde se producen los reflejos medulares inconscientes. El fisioterapeuta debe simular ejercicios que permitan el desarrollo de estos reflejos. En este nivel es donde se producen los pequeiios movimientos de acomodacién de las articulaciones ante pequefios desequilibrios. — Enel tallo enceflico En el tronco del encéfalo es donde se encuentran las estructuras que determinan la postura y el equilibrio del cuerpo, En este nivel de in- tegraci6n debe hacerse uso de otro tipo de in- formacién, como puede ser la obtenida del sentido de la visién., — En la corteza cerebral Los centros superiores graban el gesto y lo al- macenan en la memoria. En estos centros es donde se almacena el concepto de posicién (ptopiocepeién) y de movimiento (cinestesia) (Tabla 5.2) b) Progresién de dificultad La reeeducacién propioceptiva debe tener una progresién creciente de dificultad. Hay que recor- Gar siempre los principios del entrenamiento ree- ducador; + de lo facil alo dificil, + de lo simple a lo complejo, * de lo fundamental a lo accesorio. Se pueden establecer diferentes estructuras de progresién de dificultad: Tabla 5.2. _Niveles de integraciéa NIVEL DE ACTO EJEMPLOS DE INTEGRACION INTEGRADO TECNICAS MEDULA Reflejos Alleraciones ESPINAL monosinépticas repentinas de la posicién articular TALLO_ Equilibrio y __Ejercicios con ENCEPALICO __ postura jos abiertos/ojos cerrados CORTEZA Propiocepcién y Colocar la (CEREBRAL cinestesia articulacién en diferentes gradios de amplitud de movimientoTécnicas fi oterapicas aplicadas en el tratamiento de la patologia de le rodilla 53 + de plano estable a inestable, * de apoyo bipodal a monopodal, + de ejercicio estitico a dinémico, + de ejecucidn a velocidad lenta a ejecucién més répida + de una posici6n segura a una cercana al movimiento lesivo, ©) Cucindo empezar el entrenamiento propioceptivo Es preciso tener en cuenta la individualiza- cién del protocolo de tratamiento, No todos los pacientes mejoran de igual forma, ni todas las pa tologias evolucionan de manera similar, ‘Aungue el entrenamiento propioceptivo suele incorporarse en una etapa avanzada de la recupera- ci6n funcional en una lesién, se debe adelantar el comienzo de este entrenamiento lo maximo posible. La reeducacién propioceptiva debe iniciarse en las fases tempanas del tratamiento fisioterépi- co de cualquier patologia. En la actualidad, siempre que se hace referencia a reentrenamiento propioceptivo se entiende trabajo en cadenas cinéticas cerradas, de las cua~ Tes hablaremos con posterioridad. Sin embargo, en las fases iniciales del trata- micnto se debe recurrir al trabajo de la articula- cién en cadena cingtica abierta Por lo tanto, el comienzo de Ja reeducacién propioceptiva comenzard lo mas precozmente posible, intentado reproducir los mecanismos que provocaron la lesiGn (de forma controlada por el propio paciente y por el fisioterapeuta) y preparar esa articulaci6n para la vuelta a la actividad previa a la lesi6n, 4d) Criterios a seguir en el tratamiento propioceprivo — Todos los ejercicios deben realizarse con el paciente descalzo y sobre diferentes superficies. Hay que tener en cuenta que la mayoria de las lesiones de la rodilla se producen ante diferentes desequilibrios que suceden en superficies regular — Los ejercicios deben realizarse con la ro- difla desbloqueada, es decir, en ligera flexin, Esto se debe a que la articulacién de la rodilla es més inestable en flexién — Se comenzuré con ejercicios de cadena cinética abierta y con desequilibrios ma~ nuales provocados por el fisioterapeuta, Posteriormente se pasar a ejercicios de cadena cinética cerrada con diferentes pautas de dificultad, — La reedueacién propioceptiva responderd a tres criterios: + Aprendizaje del gesto. + Repeticién del gesto. + Progresi6n de dificultad METODOLOGIA DE TRABAJO PROPIOCEPTIVO Exploracién propioceptiva Como en todo tratamiento fisiotera cesario valorar el grado de afectacién funcional de la lesin™, Para poder establecer un correcto protocolo de actuacién propioceptiva, debe valorarse el grado de afectacién funcional de la articulacién y determinar qué exigencias debe soportar dicha articulacién, ya que no seré lo mismo fa reedu cién propioceptiva de un deportista de elite que la de un paciente normal. Existen diferentes métodos de exploracién propioceptiva'®"; sin embargo, nombraremos los més extendidos y sencillos de realizar. 4) Signo de Romberg modificado Este test debe ser realizado sin dolor articular Para ello se pide al paciente que se coloque en apoyo unipodal sobre el miembro afectado; primero con Jos ojos abiertos y después con los ojos cerrados. La aparicién de un desequilibrio o una inestabilidad en el miembro inferior lesionado determinard una alteraciGn propioceptiva de tipo «estatico». Siempre habré que comparar con el miembro inferior sano. b) Test de los saltos's j6n de una al- Este test permite valorar la apar teraci6n propioceptiva de tipo «dinémico». Para ello se dibujan en el suelo citcunferencias de diferentes Giémetros, El paciente se coloca en apoyo unipodal con el miembro inferior afectado sobre uno de los54 Tratamiento fisioterapico de la rodilla circulos y comienza a realizar diferentes saltos ver- ticales, de pequefia amplitud, con los ojos cerrados. En condiciones normales, el paciente debe realizar los saltos sobre el mismo punto de la cir- cunferencia. Si cuando el paciente Hleve realizados unos 20-30 saltos aparece alejado del punto de comienzo, indicard la aparicién de una altera- ccién propioceptiva de tipo «dindmico» Cadenas cinéticas Para una correcta reeducaci6n propioceptiva se usan diferentes ejercicios que simulen las acti vidades a las que tiene que hacer frente esa arti- culaci6n, Para ello se usan las Hamadas cadenas cinéticas. Estas cadenas pueden ser de varios tipos: — Cadena cinética abierta Es el ejercicio en el cual el extremo distal del miembro, en este caso el tobillo, esta libre y realiza el movimiento. Ejemplo: dar ua pa- tada a una pelota. = Cadena cinética cerrada Es el ejercicio en el cual el extremo distal del miembro, en este caso el tobillo, permanece fijo y es el extremo proximal, en este caso la cadera, el que se desplaza y realiza el movimiento, Ejemplo: hacer sentadillas. — Cadena cinética frenada o mixta Es el ejercicio en el cual los dos extremos del miembro, en este caso la cadera y el tobillo, son méviles. Ejemplo: un ciclista sobre la bi- cicleta, pedaleando. Este tipo de cadena puede ser débilmente frenada, cuando la resistencia exterior distal es inferior al 15% de la resistencia maxima que puede desplazar el paciente; o fuertemente frenada cuando la resistencia a vencer es superior al 15%. El empleo de estas cadenas dependeré de las exigencias que deba afrontar la estructura lesionada. La dificultad debe ser progresiva y paulati- na, teniendo en cuenta las diferencias existentes entre el uso de la cadena cinética abierta 0 el uso de la cadena cinética cerrada (Tabla 5.3). Tabla 5.3, Diferencias entre cadena cinética abier- tay cerrada CADENA CADENA ABIERTA —_ CERRADA FUNCION Pendulary Apoyo MECANICA —_oscilar TRANSMISION Notransmite Si transmite SENSITIVA, reacciones, reacciones, sensitivas sensitivas, sobre todo de apoyo ACCION Trabejo Invegracién en MUSCULAR muscular cadenas aislado musculares EFECTO Trabajo en Efecto de MECANICO —contradela_—_estabilizaci6n y gravedad extensin INTEGRACION Eferente, del Aferente, de la NERVIOSA centro a la periferia al periferia centro MOVIMIENTO —Monoarticutar/ —Plurisegmentario biarticular PROTOCOLO DE ACTUACION PROPIOCEPTIVA En este capitulo intentaremos establecer un protocolo de actuacién propioceptiva de forma general, teniendo en cuenta el orden de dificultad de los ejercicios. Los tiempos de cada fase 0 etapa que se den en este apartado sern levemente modi ficados y ampliados en el capitulo dedicado a cada una de las patologias. Debemos tener en cuenta la complejidad de la articulacién de la rodilla. Es importante un conoci miento de las estructuras daviadas en cada patologfa con objeto de poner el énfasis en la recuperacién de las mismas. Las estructuras dafiadas en cada lesién van a influir en la eleccién de los ejercicios, los cuales deben solicitar dichas estructuras, Secuencia de ejercicios en progresion En las primeras etapas de recuperacién se debe trabajar ejercicios del miembro inferior en cadena cinética abierta. Se comenzara con ejer cicios libres activos sin resistencia y a baja veloci-‘Técnicas fisioterapicas aplicadas en el tratamiento de la patologia de la rodilla 55 - Caden cinétiea abierta. Trubajo de coordinacisn, dad. A medida que la lesién evolucione de forma satisfactoria, se afiadirén ejercicios con resistencia manual y a mayor velocidad. Existen multitud de ejercicios de cadena ciné- tica abierta para ef miembro inferior; sin embar- 0, destacaremos el uso de diferentes ejercicios usados en la técnica de Frenkel. Estos ejercicios permiten al paciente una correcta colocaci6n de la rodilla y un control de 1a posicién (propiocep- cin). A su vez, también permiten una mejora de a coordinaci6n del movimiento en ambos miembros y rodillas (cinestesia). Una vez que se haya estabilizado 1a lesiGn y se haya conseguido una recuperacién mecdnica del 80% de amplitud articular y fuerza muscular, se comenzaré con ejercicios en cadena cinética cerrada, Para comenzar con el trabajo en cadena ciné- tica cerrada se realizardn ejercicios en carga parcial de Ia rodilla Fig. 5.2. Cadena cinética cerrada con apoyo parcial a) La hendidura o posicién de caballera Esta posicién permite un desequilibrio importante de la articulacién de la rodilla, pero sin so- meterla a una carga excesiva. Puede usarse como paso intermedio para la bipedestacién con carga total y como paso previo al apoyo monopodal. Aunque esta posicién sea en descarga, permite la aplicacién de desequilibrios multidireccionales sobre la rodilla Se puede trabajar sobre superficies regulares, superficies irregulares (colchoneta, pelota de gomaespuma debajo de la planta del pie, ete.) y superficies méviles (monopatin, patinete, plataforma basculante, etc.) Se puede afadir dificultad combinando distintas superficies y desequilibrios unidireccionales 0 multidireccionales sobre la rodilla. La dificultad se vera aumentada a medida que se aumente la velocidad de los movimientos y de Fig. 5.3. Trabajo de hendidura con desequilibrios manuales.56 Tratamiento fisioterapico de la rodilla Jos desequilibrios. También se verd aumentada si pedimos al paciente que realice estos ejercicios con los ojos cerrados. Dependiendo de las exigencias del paciente se impondré un ritmo de trabajo més o menos intenso. b) Apoyo bipodal En esta posicién se leva la rodilla a una situa- ciGn de carga completa. Segiin sean las exigencias del paciente 0 deportista, los ejercicios que a continuaci6n se van a describir pueden realizarse en una posicidn estatica o en marcha. Se comenzaré con desequilibrios manuales por parte del fisioterapeuta. Estos desequilibrios serdn unidireccionales © multidireccionales. Se aplicarén en diferentes zonas del cuerpo, para provocar multitud de sensaciones de desequilibrio sobre la rodilla, Se puede afiadir dificultad si el paciente cierra los ojos, Todos estos ejercicios se pueden realizar sobre una superficie regular o lisa; sobre una superficie irregular; o sobre superficies méviles o planos inestables (plataforma circular de Freeman, plataforma basculante, plato de Bohler, etc.). Existen diferentes superficies méviles que provocan desequilibrios en diferentes planos del espacio, de forma unidireccional o bidireccional. De- ben trabajarse todos los planos del espacio para que Ia rodilla sea capaz de obtener respuesta ante todo tipo de desequilibrios. También se puede aumentar el grado de dificultad si se pide al paciente que coja objetas que se le Jancen en diferentes posiciones y situaciones. Es preciso recordar que todos estos ejercicios en apoyo bipodal deben realizarse con la rodilla en flexién"®. Si cl paciente bloquea la rodilla con una extensién completa, los desequilibrios sobre Ja misma serén menos eficaces. Cuanto mayor sea la flexién de rodilla, mayor seré la inestabilidad en la misma. ¢) Apoyo unipodal En esta posicidn el estrés sobre la rodilla se incrementa. Ademés, esta posicién permite acercar- se progresivamente a un estrés similar al suftido en el momento de la lesién. Esto se debe a que uno Fig. 54. Apoyo unipodal con desequilibrios. de los objetivos de 1a reeducacién propioceptiva debe ser preparar la articulaci6n para soportar un estrés similar o superior al que provocé la lesién, En esta fase la progresién de dificultad sera la misma que en las otras posiciones. Sin embargo, hay que tener en cuenta que en esta posicién de equilibrio entran en juego los factores vestibulares y oculares, Puede ser necesario que, en un primer momento, el paciente asegure el equilibrio con los miembros superiores. En esta fase desempeiian un papel fundamental los miembros superiores, ya que en numerosas ocasiones son los que van a permitir una equili- bbracién del cuerpo. Si se Janzan objetos al paci te aumentard considerablemente la dificultad. Con el apoyo unipodal se puede someter la ar- ticulacién de la rodilla a un mayor estrés en rota- cién (realizando el paciente giros coneéniricos sobre si mismo) y en compresin (realizando ejercicios pliométricos). Esta fase es una de las més importantes en la reeducacién propioceptiva de un deportista. d) Reentrenamiento cinestésico Todas las fases anteriores se han realizado principalmente de forma estética. Bn esta fase, ka lesién esta recuperada desde el punto de vista me- cénico, por lo que se ha de comenzar a someter ka articulacién a un estrés biomecdnico mas funcional y dindmico, Se realizuriin pequefias carreras a diferentes velocidades y en diferentes planos del espacio: ca- mreras en zig-zag, carreras en ocho, hacia delante, hacia atras, lateralmente, etc.Técnicas fisioterépicas aplicadas en el tratamiento de la patologia de Ia rodilla 57 Durante estos ejercicios se aplicardn desequilibrios manuales, los cuales deben intentar reproducir, siempre de forma controlada, el mecanismo que provocé la lesién. Todo ello se puede realizar con ojos abiertos y ojos cerrados y, segtin Jas exigencias que deba soportar dicha rodilla, sobre superficies irregulares e inestables. Bases del entrenamiento propioceptivo a) Fase I: fase de entrenamiemo estitico El objetivo de esta fase es el comienzo del entrenamiento funcional de la rodilla Todos los ejercicios se realizarin de forma estatica, en la posicién de hendidura y en apoyo bipodal, La progresién de dificultad dependeré de la evolucién del paciente y de la propia lesién. No es aconsejable en esta fase introducir planos inestables, pero sf debemos incluir superficies imegulares, Hay que tener en cuenta que no se debe provocar un aumento del dolor en la rodilla durante la ejecucién de los ejercicios. b) Fase I: fase bisica de entrenamiento cinestésico E] objetivo de esta fase ¢s el comienzo de la estabilizacién dindmica de la rodilla. Se comen- zaré con trote cinestésico suave sobre superficies planas a diferentes velocidades. Fig. 5.5. Trabajo en carga parcial sobre el plato de Bobler Se debe enfatizar el trabajo excéntrico de la musculatura de la rodilla, en especial del misculo recto anterior del cuddriceps y de ambos vientres del gastrocnemio (gemelos). Esto se consigue su- biendo y bajando escaleras hacia adelante y hacia atrés a diferentes velocidades y comenzando el trote suave y lento en sentido de bajada, sobre te- renos en cuesta, Se comenzaré el entrenamiento en apoyo unipodal y se continuarin ejercicios realizados en la primera fase, pero sobre terrenos y plataformas méviles. c) Fase Ill: fase avanzada de emtrenamiento cinestésico El objetivo de esta fase se centra en el trabajo del giro y de tos cambios de direceién de la rodi- Ila, Se realizarén carreras en zig-zag, en ocho y en diferentes direcciones. Se aplicarén pequefios desequilibrios sobre estas carreras. En esta fase se debe realizar un trabajo excén- trico més intenso, enfatizando sobre todo cl trabajo del recto anterior del cuddriceps, ya que va a favorecer la desaceleraciGn excéntrica de la flexidin de Fig. 5.6. Apoyo monopodal sobre plataforma inestable.58 Tratamiento fisioterapico de la rodilla la rodilla. Para este trabajo se realizarin ejercicios pliométricos de mayor intensidad, a los cuales se les puede afiadir el uso de electroestimulacién. d) Fase IV: reeducacién del gesto deportivo o fase de vuelta a la actividad normal Esta tltima fase suele ser importante en deportistas de elite, ya que las exigencias de esa rodilla van a ser muy superiores a las del resto de los pacientes. En esta fase el fisioterapeuta deberd tener conocimientos de los mecanismos de ejecucién del deporte en concreto, para adaptar el entrenamiento fisioterdpico al mismo. Cronograma de un protocolo Fig. 57. Apoyo unipodal con multisatos de reeducacion propioceptiva (Tabla 5.4) Tabla $4. _Cronograma de un protocolo de reeducaci6n propioceptiva EJEMPLOS DE EJERCICIOS FASE DEL PROTOCOLO __DURACION DE LA FASE PROPUFSTOS FASE, Duracién de un semana. + En hendidura: FASE DE Equivalente a unas 5 sesiones - — Desequilibrios unidireccionales/ ENTRENAMIENTO de tratamiento, ms o menos ‘multidireccionales ESTATICO — Superficies regulares imegulares — Ojos abiertos/ojos cerrades + Bipedestacién — Desequilibrios unidireccionales/ ‘multidireccionales — Superficies regulares e irregulares — Ojos abiertos/ojos cerrados FASE I: Duracién de una, a una semana + Bipedestacién: FASE BASICA DE y media, Equivalente aunas8 — — Aviadimos planos y plataformas inestables ENTRENAMIENTO sesiones de tratamiento, més.o + Entrenamiento cinestésico: CINESTESICO menos — Marcha cinestésica — Subir y bajar peldafios — Ejercicios excéntricos FASE III: Duracién de una, auna semana + Entrenamiento cinestésico: FASE AVANZADA DE y media. Equivalente a unas8 © — Carreras en zig-zag y en ocho ENTRENAMIENTO Sesiones de tratamiento, més — Circuitos de cambio de direccién CINESTESICO. menos — Maniobras de cruce — Carrera cinestésica répida — Saltos sobre minitrampolin — Ejercicios pliométricos FASE IV: Dependeré de las exigencias + Actividades espectticas del deporte: REEDUCACION DEL del paciente, No tiene duracién — Trabajo integrado del miembro inferior GESTO DEPORTIVO 0 definida — Diagonales de Kabat FASE DE VUELTA ALA — Ejercicios pliométricos en movimiento ACTIVIDAD NORMAL — Actividades dindmieas sobre plataformas inestablesTécnicas fisioterdpicas aplicadas en el tratamiento de la patologia de la rodilla 59 Il. ELECTROESTIMULACION NEUROMUSCULAR La rodilla es la articulaci6n del cuerpo huma no que més patologia refiere. También sera la musculatura implicada en su funcionamiento la que mas sufra las consecuencies de la lesién, aunque no pocas veces ser4 al contrario, y la patologia de rodilla ser consecuencia de una descom- pensacién muscular, Por lo tanto, de una u otra forma, la musculatura que hace funcionar la rodi- Ila es la mas sometida a téenicas de tonificacién, reforzamiento y readaptacién, técnicas entre las que encontramos la clectrocstimulacién neuromuscular que, combinada con el resto del protocolo fisioterapico. desempeiiaré un papel importante en la prevencién, resolucién y readaptacién de las lesiones, ‘Mediante la electroestimulacién neuromuscular se va a activar de forma artificial la musculatura, imitando las condiciones fisioldgicas de Ia contraccién voluntaria, Esto llevard. en unos casos, a conseguir contracciones musculares que Voluntariamente no serian posibles por las conse- cuencias de la patologéa y, en otros, a utilizar estas contracciones como refuerzo al resto de las téonicas de tonificacién y fortalecimiento empleadas en el protocolo. Con esta técnica se podré actuar sobre la esta- bilizacién activa de la rodilla, desarrollada por la musculatura, no asf sobre la estabilizacién pasiva, en la que los elementos implicados son los ligamentos laterales, los cruzados, la cépsula articular y los meniscos (estructuras pasivas y no contrécti- les), Las estructuras activas que se van a poder estimular directamente son el misculo cuddriceps, los isquiosurales y el triceps sural; dejando el miisculo popliteo y el delgado plantar fuera de es- tatéenica por su localizacién y tamaiio, que hacen imposible su estimulacién de forma selectiva con electrodos de superficie: El grupo muscular por excelencia para aplicar la electroestimulacidn es el cuddriceps, misculo tomado como muestra en la mayoria de los D. Angel Basas Garcia ‘erapeuta de la Real Federacion Espanola de Atletismo. Colaborador del Comité Olimpico Espanol. estudios, quizas por ser el que mds demanda los métodos de fortalecimiento y, también, por ser uno de los que mejor se adapta a esta técnica, dando un margen muy amplio de posibilidades. Estas posibilidades se limitan en el resto de la musculatura del miembro inferior, pero no por ello debemos dejarla apartada de esta técnica, como suele ocurrir en muchas ocasiones con los isquiosurales y el triceps sural, musculos que no permiten desarrollar determinados métodos de clectroestimulacién como el cuddriceps, como veremos mas adelante. MATERIAL NECESARIO Electroestimulador Actualmente el mercado ofrece multitud de aparatos con corrientes excitomotoras, no todos validos para realizar un trabajo selectivo y adecuado en cada momento del proceso patolégico Estos aparatos si provocardn contracciones mu: culares que tendrén algin efecto sobre la toni- ficacién, pero cuando sea preciso enfocar el protocolo de trabajo hacia un tipo de fibras determinado en un paciente determinado, y en una fase del protocolo determinada, se necesitaréin aparatos profesionales que permitan variar todos los parimetros de la corriente, y de esta forma, cubrir todas las necesidades que precisa un que- hacer profesional enfocado hacia un trabajo selectivo, En la actualidad, y después de haber utilizado diferentes aparatos de clectroestimulacién durante una década, en la que la electroestimulacién ha sido un arma basica en los protocolos de preven- cién, recuperacién y readaptacién de lesiones, en la Real Federacién Espafiola de Atletismo (RFEA) estamos utilizando un MEGASONIC 313 de Ia casa ELECTROMEDICARIN S.A. Barcelo- nna (Espaiia), que permite variar todos los parime-60 ‘Tratamiento fisioterépico de la rodilla tros de las corrientes excitomotoras y analgésica: fabricando con esto la corriente idénea para cada ctapa del protocolo. Electrodos Los electrodos utilizados son también de la casa ELECTROMEDICARIN S.A. Son unos electrodos adhesivos reutilizables de 10 x 5 cm con un orificio central de conexién que se prolon- ga de extremo a extremo, lo que ofrece dos ventajas: cortar el electrodo al tamafio deseado teniendo siempre el orificio de conexién, y poder conectar dos canales en el mismo electrode. Estos electrodos adhesivos, ademés, tienen otras ventajas y son las siguientes: + No se mueven con el trabajo dindmico, teniendo los puntos motores 0 nerviosos siempre localizados. Los electrodos de es- ponjas, debfan ser cinchados y, al moverse el paciente, era facil perder estos puntos. * Higiene: deben utilizarse para un solo paciente. * Facilidad de colocacién y cambio en caso de no encontrar los puntos nerviosos 0 motores Aunque también requieren unos cuidados especiales * Higiene de la piel antes de 1a conexién: — Es preferible que la superficie sobre la que van a ir adheridos esté depilada, aunque nunca en las 24 horas previas a la sesi6n, pues la piel estard irritada y no tolerard la comriente eléctrica. — No deben aplicarse cremas de ningtin tipo antes de la sesi6n, — Se eliminan las posibles impurezas con un pafio himedo, + Hidratacién del electrodo: ~ Debe guardarse siempre pegado al plis- tico y con la bolsa cerrada, a ser posible en unssitio fresco. = Si pierde su capacidad adhesiva, al ter- minar la sesién debe hidratarse echan- dole un poco de agua, CARACTERISTICAS DE LA CORRIENTE A UTILIZAR. PARAMETROS DE LA CORRIENTE "* No se dispone de una unificaci6n de criterios que demuestre, bajo rigor cientifico, qué tipo de corriente es la que aporta una mejor respuesta excitomotora. Se dispone de muchas corrientes para este fin, pero hay que tener en cuenta los pa- rmetros para enfocarla hacia un determinado objetivo. El autor utiliza como excitomotora la corriente biffisica simétrica 0 asimétrica, dependiendo de la nomenclatura utilizada por la casa comercial, pues no todas las denominan de 1a misma forma. En el caso de la nomenclatura utilizada por ELECTROMEDICARIN sera compensada asimétrica (en realidad es una corriente bifésica simétrica) y la curva es la que se muestra en la Figura 5.8. Con esta corriente y este electroestimulador se puede obtener un potente efecto excitomotor con un componente galvanico despreciable y pudiendo, lo que en nuestra opinién es la clave, jugar con todos los pardmetros de la corriente, cualidad que no se puede desarrollar con algunas corrientes y algunos electroestimuladores. No podemos afirmar que exista una unifica- cién cientifica con respecto a la idoneidad de los pardmetros para estimular determinados tipos de fibras musculares y discriminar el resto, por to tanto los datos seran aproximados y basados en la Fig. .8. Corriente compensada asimétrica. Nomenclatura uti lizada por la casa ELECTOMEDICARIN, normalmente de nominada bifisica simétrica,Técnicas fisioterdpicas aplicadas en el tratamiento de la patologia de la rodilla 61 experiencia clinica, a falta de confirmar por investigaciones cientificas (tarea ardua complicada, pues debemos tener en cuenta que la fisiologia neuromuscular variaré dependiendo del paciente y de su estado). Con esta premisa, nos encontramos que a igualdad de parametros se tienen respuestas diferentes, por lo que deberdn ajustarse Jos pardmetros a cada paciente y a cada fase del protocolo. Se sabe que los tiempos de respuesta de una fibra lenta son mayores que los de una fibra rapida, con lo que se puede afirmar que las fibras lentas necesitan tiempos de impulso mas largos que las répidas y frecuencias més bajas. Por tanto y a modo de orientacién, pues como ya hemos mencionado, dependera de la fisiologia neuromuscular de cada uno, podemos decir de forma aproximada que las fibras lentas no res- ponderén a impulsos cortos, destinados a las ré- pidas, con lo cual necesitaran tiempos de impulso superiores a 300 psy frecuencia inferiores a 50 Hz, mientras que las fibras ripi- das si responderan a impulsos de 300 us e inferiores, con frecuencias superiores a 50 Hz. Teniendo siempre en cuenta que no sdlo existen dos tipos de fibras, sino que tenemos también fibras intermedias. Los tiempos de contraccién y reposo se adap- tarin al ejercicio a realizar; de esta forma, si el cuadriceps en electroestimulacién dindmica tarda en extender la rodilla, por ejemplo 1 segundo (5), sumaremos a éste otros 2 s para mantener Ia ex- tensién, no més pues en esta posici6n la contra cién sera dolorosa debido a la posicién del miisculo en acortamiento acompafiado. de una intensidad alta, necesaria casi siempre para realizar el trabajo dinémico. En el caso de electroesti- mulaci6n estitica, la contraceiGn suele oscilar de 3.25 s dependiendo de la intensidad, El tiempo de reposo duplicaré, como norma general, al de la contracci6n. Como el objetivo de este trabajo no es profun- diar en el aspecto tedrico de la comiente sino mostrar una metodologia préctica, se remite a la bibliografia consultada para ampliar conocimientos sobre los parimetros y su aplicacién, aunque nos daremos cuenta que no hay una unificacién clara, COLOCACION DE LOS ELECTRODOS La colocacién de los electrodos debe estar orientada para conseguir la mejor respuesta muscular, Cualquier colocacién provocard respuesta motora, pero es necesario perder unos minutos el primer dia en buscar la colocacién idénea para conseguir la mejor respuesta, Para cllo, lo ideal es buscar la estimulacién mixta, en la que un electrodo se coloca proximo al nervio que rige el grupo muscular (no siempre posible) y de ahi dispersar canales hacia los puntos motores del miisculo. Es- tos puntos motores tendén pequefias variaciones de un sujeto a otro, pudiendo ser orientativos los mapas de puntos motores”, pero siempre buscando el punto ideal para cada paciente. A continuacién se expondrd la colocacién de Jos electrodos para la musculatura implicada en la rodilla con la que més trabaja el autor. Colocacién de los electrodos en el musculo cuddriceps” Un electrodo de 10 x $ proximal estimulando la salida del nervio crural; tres electrodos de 5 x 5 sobre los puntos motores del vasto intemo, recto anterior y vasto externo. El electrodo proximal tendré dos salidas y se conectaré mediante el canal 1 con el vasto interno y mediante el canal 2 con el recto anterior y el vasto extemo, estando estos dos electrodos unidos mediante un cable bifurcado, Al aplicar la intensidad, se deherd regular da canal para obtener la respuesta deseada, teniendo que aplicar algén miliamperio més en el canal 2 pues la superficie de electrodos es mayor (Fig. 5.9). Colocacion de los electrodos surales** en los musculos isq Un electrodo de 10 x 5 proximal en el tercio proximal de los isquiosurales. Este electrodo ten- dré dos salidas, las cuales se coneetaran, una con un electrodo de 5 x 5 sobre el tercio medio-distal del semimembranoso y semitendinoso y otra con otro electrodo de 5 x 5 sobre el tercio medio-distal del biceps femoral (Fig. 5.10),62 Tratamiento fisioterapico de la rodilla Colocacién de los electrodos en el triceps sural” Un electrodo distal de 10 x 5 sobre el tercio medio-distal del miisculo séleo con dos salidas, las cuales se conectardn, una con un electrodo de 5 x 5 situado en el gemelo intemo y la otra con otro idéntico en el gemelo externo (Fig. 5.11). Polaridad de los electrodos Otro aspecto a tener en cuenta al colocar los electrodos es su polaridad, y para ello se conside- rari el tamaiio de cada electrodo, el tipo de corriente que se va a utilizar, y el tejido a través del cual se quiere provocar el estimulo, que puede ser una estimulacién directa sobre las fibras musculares 0 una aplicaci6n indirecta a través del tronco nervioso correspondiente, a) Tamano de los electrodos — A igualdad de tamaiio, el electrodo activo sera el negativo. — Atamaiio desigual, el electrodo activo sera el mas pequefio, por lo que haremos coin- Fig. 5.10. Colocacién de los electrodos en la musculatura is quiosural. Fig. 5.11. Colocacién de los electrodos en el triceps suralTécnicas fisioterdpicas aplicadas en el tratamiento de la patologia de la rodilla cidir el electrodo pequefio con la polaridad negativa. by) Tipo de corrienie Tenemos claro que la corriente a utilizar seré siempre bifiisica, con lo que se evita el componente galvanico de las corrientes: monofésicas. pero dentro de éstas elegiremos dos tipos de co- rientes que podemos ver en las Figuras 5.12 y mas adelante. En ambas corrientes, al haber cambios de polaridad, los electrones no se desplazarén en una sola direccién, sino que durante la onda que Ila- maremos positiva lo hardn en un sentido y durante la negativa lo hardin en el contrario A priori parece que la orientacién de la polaridad de los electrodos en las corrientes bifasicas carece de importancia, pues se alterna la polaridad, pero dependerd del tipo de comriente bifiisica que utilicemos, Pongamos para explicarlo un caso préc- tieo: fa colocacién propuesta para el miisculo cuddriceps, siendo los electrodos positivos proximales sobre el nervio crural en profundidad y los negativos distales sobre los puntos motores. {Cémo se comportan tos dos tipos de corrientes propuestos? Cada impulso tiene dos fases, representadas en las Figuras 5.12 y 5.13. La primera fase de cada impulso esté representada en claridad; esta fase serd excitomotora, Ia segunda fase de cada impulso esté representada mas oscura y no tend efecto excitomotor, sino compensador de cargas. La direcci6n de los electrones en cada fase la hemos representado con unas flechas cuyo color co- rresponde con el de cada fase, 12) Corriente biffsica simétrica altemando la polaridad en cada fase, Tenemos una onda en Ia fase positiva y otra en la fase negativa. La fase excitomotora siempre coincidira con Ia situacién de los electrodos negativos sobre los puntos motores. Cuando cambia la polaridad del electrodo y los situados proximalmente sobre el nervio crural pasan a ser negativos, la fase ser compensadora + Corriente A (Fig. Fig. 5.12. Comiente bifésica simétrica allemando la polaridad cen cada fase de cargas. Puesto que, como hemos visto los elec- trados activos, 0 mejor dicho mas aetivos, son los negativos, en este caso sc colocaran sobre el tejido através del cual va a provocarse el estimulo. Si se busca una aplicacion directa se colocaran sobre Jos puntos motores, lo que da un predominio de los mismos sobre el punto nervioso; pero si se buscara mas una eolocaeién indireeta a través del tronco nervioso, se colocarian sobre el nervio crural, teniendo un predominio nervioso sobre el motor. + Corriente B (Fig. 5.13) Corriente bifésica simétrica alterando la polaridad cada dos fases, excepto en la instauracién de cada tren de ondas que comienza en la llamada fase positiva y cambia a la fase negativa, para. a partir de 13, Comtiente bifésica simétrica alternando la polaridad ‘cada dos faces,64 Tratamiento fisioterapico de la rodilla aqui, cambiar la polaridad cada dos fases, Tenemos una onda en la fase positiva, dos en la negativa, otras dos en la positiva y alternaran cada dos ondas. La fase exeitomotora coincidirs con los electrodos negatives situados en un primer imputso sobre punto motor y en el siguiente impulso sobre punto nervioso, alternando en cada impulso, de tal forma que se esté provocando un estimulo mixto, sin predominio de punto motor 0 nervioso. En este caso s{ que seria indiferente la coloca- ion de electrodos teniendo en cuenta su polar: dad, aunque, eso si, los proximales de los dos ca~ rales deberin tener el mismo signo, para que los electrones fluyan en la misma direccién en el vasto interno y en el vasto extemo-recto anterior. METODOLOGIA DE APLICACION La rodilla es la articulacién que por su biome- cénica permite mas posibilidades a la aplicacién de electroestimulacién, siendo el cuddriceps el muisculo por excelencia para esta técnica, pues tolera tres métodos diferentes de aplicacién, inclu- yendo métodos estiticos y dinémicos, mientras {que los isquiosurales y el gastrocnemio solamente toleran métodos estaticos, siendo imposible trabajar el método dinémico ya que el acortamiento muscular acompafiado de electroestimulaci6n no es soportable en estos grupos musculares. Disponemos de tres métodos: Electroestimulacién estatica: — En acortamiento. — Enestiramiento. * Electroestimulacién dindmica. Lo que haré decidirse por uno u otro serd el estadio de la patologia y los objetivos buscados, por lo tanto se elegiré el método segiin el objetivo marcado para cada patolog Electroestimulacion estatica en acortamiento muscular Se aplicaré fa corriente eléetrica sobre un misculo en cierto grado de acortamiento, con lo cual no habré desplazamiento de las palancas por ausencia de movilidad articular. Se utilizard en patologia que impida potenciar durante el recorrido articular y queramos mante~ ner el tono muscular, siempre y cuando no estén. contraindicadas las contracciones isométricas. 4a) Objetivos * Prevenir la atrofia muscular por el reposo. * Tonificar y comenzar e! fortalecimiento de un mésculo con una atrofia importante, + Fortalecer sin provocar roce de superficies articulares. + Provocar cambios de tensidn en las estructuras periarticulsres para mantener su buen deslizamiento en periodos de inmoviliza- cién. b) Indicaciones + Preoperatorios. + Postoperatorios, + Perfodos de inmovilizacién. + Atrofia muscular. + Bursitis. + Condropatias. + Inestabilidades articulares. Con este método el misculo no toleraré una intensidad muy alta, con lo cual se ganara fuerza hasta un nivel medio, pues el reclutamiento muscular que daria lugar a un aumento de la fuerza por sumaci6n espacial estard limitado. ©) Aplicacién Una vez. que estén los electrodos colocados, se aplicard la electroestimulacién en un mésculo en posicién neutra, entendiendo por neutra aquella que no provoca tensiones del agonista ni del antagonista. En esta misma posicin se sucederin los tiempos de contraceién y reposo (Fig. 5.14). Electroestimulacién dinamica” Consiste en la combinacién de la electroesti- mulacién con el ejercicio. ;Qué se pretende con esto? Lo que se pretende con la electroestimula- cién dinamica es imitar las condiciones fisiol6gi-Tecnicas fisioterépicas aplicadas en el tratamiento de la patologia de la rodilla 65 5.14, Electroestimulacién estitica en acortamiento en el rnisculo cuadriceps. cas de la contraccién voluntaria, por lo que vamos a ponerla en un contexto real de musculacién, combinando una aplicacién selectiva de electro- estimulacién con un ejercicio global, més 0 menos complejo, de musculacién con o sin carga adicional Se recurrird a este método cuando sea precisa una ayuda para el trabajo muscular, cuando el miisculo ya tiene un nivel de fuerza suficiente, pe- 0 necesita un suplemento para realizar ejercicios activos como readaptacién a la actividad deportiva No se busca fortalecer al méximo, pues cuando se juega con Ia movilidad articular y el masculo se acorta, en los dltimos grados no soportara imensidades méximas, al igual que ocurre con Ja electroestimulacién estética en acortamiento. a) Objetivos + Reforzar la musculatura cuando ya tiene un nivel de fuerza, + Readaptacién al ejercicio. + Mejorar la coordinacion, b) Indicaciones + Fases de readaptacién muscular después de perfodos de inmovilizacién. + Debilidad muscular, no atrofia muscular * Cualquier situacién en la que necesitemos dar complejidad a los ejercicios de facilita- cién neuromuscular propioceptiva. (FNP). El misculo por excelencia para este método es el cuddriceps, dando muchas posibilidades y com- binaciones de ejercicios, en contraposicién con otros gupos musculares que no permiten trabajar con este método, al ser demasiado doloroso cuando Hegamos a los iltimos grados articulares. En el aso que nos ocupa de la rodilla, los isquiosurales y el triceps sural no permitiran recurrir a este mé- todo y atin menos con cargas adicionales. Se puede intentar sin legar al acortamiento. méximo muscular, pero cuando sobrepasa un cierto grado de acortamiento, el dolor impedira utilizar el mé- todo. ©) Aplicaci6n Como el objetivo es reforzar, habré que partir de una contraccién previa para aumentarla, por lo tanto la intensidad ser4 proporcional a la carga a mover, Por ejemplo, si en un ejercico de extensién de la rodilla en el banco de cudriceps se quiere levantar 10 kg, previamente se mandaré una con- traccidn isométrica a 45° de flexin de rodilla manteniendo los 10 kg y, entonces, se aumentard la intensidad hasta llegar a 1a extensién completa de la rodilla, momento en el que se deja de subir la intensidad, pues ya estén reclutadas las fibras musculares necesarias para elevar la carga desea da Durante el tiempo de contraccién el paciente 0 deportista debe continuar con Ia contraccién vo luntaria (aunque no seria necesaria para mantener la carga), pues se pretende que haya una conexién, con el sistema nervioso central ya que pone en funcionamiento todos los sistemas de conduceién desde el cerebro. d) Ejemplos de ejercicos dindmicos® Como ejemplo de este método citaremos los siguientes ejercicios, que como ya hemos indicado solamente seri factibles en el misculo euddriceps.66 Tratamiento fisioterépico de la rodilla Ejercicio 1. Extensién de la rodilla en cadena cinética abierta (Fig. 5.15). Ejercicio simple de extensién de rodilla en el que, para evitar la elevacién del tronco por la con- tracci6n, se fijard la cintura del paciente o deportista al banco de cuddriceps, o bien él mismo se sujetaré fuertemente, De lo contrario, si la carga es superior al peso del tronco y los miembros superiores, el cuddriceps tomaria punto fijo en la r6- tula y traccionaria de sus inserciones proximales levantando al paciente. En Ia primera fase el paciente mantiene la carga con una contraccién isométrica a 45°, en ese ‘momento subimos la intensidad hasta que se extienda totalmente la rodilla, como se muestra al final del ejercicio. Ejercicio 2. ENP combinada con clectroesti- mulacion (Fig. 5.16) Se pretende dar dificultad a los ejercicios de propiocepcién, y de esta forma, mejorarla. Pre~ viamente, el paciente debe dominar los ejercicios con los que se vaya a combinar, Se podra trabajar sobre plato de Bobler, sobre tablas inestables, en suelo o sobre colchonetas y terrenos inregulares. En cualquier caso, la posicién de la rodilla serd en semiflexién y la aplicacién de Ia intensidad no egaré a extenderla, bastard con que rompa el equilibrio y obligue a restablecer- Jo, entrenando con esto la reprogramacién neu- romotriz. Fig. 5.15. Extension de la redilla en cadena cinética abierta ‘con el banco de cuddriceps Fig. 5.16. Facilitacién neuromuscular propioceptiva (FNP) unida a eleetroestimutacién, Ejercicio 3. Extension de la rodilla en cadena cinética cerrada con apoyo monopodal (Fig. 51D. Partiendo de una contraccién isométrica con semiflexién de la rodilla (inicio del ejercicio), se estimulard el cuddriceps hasta la extensi6n total (final del ejercicio), No se debe dejar que la con- traccién del cuédriceps domine el equilibrio y la coordinacién, por lo que es necesario pasar y do- Fig. 5.17. Extensién de la roillaen cadena cinstica cerrada ‘con apoyo monopodal..Técnicas fisioterapicas aplicadas en el tratamiento de la patologia de la rodilla 67 minar primero el ejercicio 2. Una vez dominado este ejercicio, podirin afiadirse cargas con chalecos lastrados o pesas sobre los hombros. También existe la posibilidad de realizarlo on apoyo bipodal y estimulaci6n bipodal. Ejercicio 4. Subida de escaleras (Fig. 5.18) Es una variante del ejercicio 3, aplicando la electroestimulacién como ayuda en el momento del impulso para subir escaleras. El paciente debe comenzar el movimiento de impulsién y comple- tarlo con ayuda de la electroestimulacién, de tal forma que, cuando el impulso eléetrico comience, el centro de gravedad esté encima del caledneo del pie superior (Fig. 5.18 A), para evitar asf que cl cuddriceps extienda la piema y empuje al paciente hacia atrés. El ejercicio se completa con el ascenso del escalén (Fig. 5.18 B). En este ejercicio el tiempo , de contraceién, sera aproxi- madumente de 1.5 s y el tiempo «OFF» de reposo, de 2 s 0 mas, dependiendo del estado fis del paciente, Fig. 5.18. Subida de escaleras Se deberd programar el electroestimulador y sincronizar los canales para que se contraiga primero un cuddriceps, a los 2 s el otro y asf repeti- das veces, dejando tiempo de descanso entre un cudriceps y otro, dependiendo del estado del paciente. Eletroestimulacion estatica en estiramiento Combinacién de la electroestimulacién con el estiramiento, aplicando la estimulacién eléctrica en el miisculo a estirar, Con este método no sélo se busca cl estiramiento muscular, bien definido ya en otros trabajos, sino que se aprovecha la posicién del mdsculo en estiramiento para reforzar al maximo la musculatura, No esti clara la ex- plicacién, pero en esta posicién el miisculo tolera mucha mds intensidad que con la electroestimulacidn en acortamiento o dinémica, con lo cual se reclutarin més fibras musculares, llegando incluso a superar la contraccién voluntaria.68 Tratamiento fisioterapico de la rodilla Evidentemente no se Ilegaré a este nivel en todos los pacientes, Gnicamente en aquellos que precisen niveles altos de fuerza, como es el caso de deportistas y, aun asf, tampoco hasta que hayan pasado por las fases previas de fortalecimien- to y se hayan adaptado al método, légicamente después de varias sesiones. Por lo expuesto, se considera este método ideal para fortalecer cuando se precisa un suplemen- to extra de fuerza sin perjudicar la elasticidad. a) Accién sobre los tendones Sin duda este método en estiramiento también serd de eleccidn cuando se quiere realizar un fortalecimiento tendinoso, pues reforzaré la musculatura a la vez que estira el sistema musculotendinoso, poniendo al tendén en un estado de tensién controlada que aumentard conforme aumenta Ia intensidad de la corriente Los tendones (sanos 0 lesionados) responden al estrés progresivo y controlado incrementando su fuerza tensil™ y la tensién longitudinal facilita el aumento de colgeno, participando asf en la remodela- cién®. Por todo ello, y por la ganancia de fuerza que se produce después de la eletroestimulacién super- puesta a una contraccién isométrica en posicién de estiramiento”™, se realiza la clectroestimula- cién combinada con la contraccién isométrica en estiramiento, con lo cual tendremos al sistema musculotendinoso en posicién de tension controlada, Aunque esta teoria debe ser més profundamen- te estudiada, unos autores la defienden en sus trabajos**; otros” hacen diferenciaciones deper diendo de la poblacién, demostrdndola en personas entrenadas y rebatiéndola en personas sedentarias: y otros" Ja rebaten totalmente en sus estudios. b) Objetivos — Fortalecimiento muscular. — Mejora de la elasticidad muscular y amplitud articular. — Fortalecimiento tendinoso. c) Indicaciones — Debilidad muscular (no atrofia). — Descompensaciones musculares, — Acortamientos musculares. — Tendinitis erénicas, — Readaptacién de lesiones musculares como roturas y contracturas, I6gicamente adap- tando la tensién a la fase de la lesién, d) Aplicacién Teniendo los electrodos, se pondra el misculo objeto de tratamiento en posicién de estiramiento, sin llegar a Ja sensacién dolorosa. En ese momen- to se mandard una contraccién voluntaria del misculo estimulado; ¢ inmediatamente después de comenzar la contraccién voluntaria se aplicaré la corriente, manteniéndola 4 s durante los cuales continuaré la contraccion voluntaria para tener una conexién de todo el sistema de conduccién desde el cerebro, Al ceder la corriente, el paciente deportista relajaré y si interesa ganar elasticidad se aumentard el arco articular cada tres contracciones. Se insistind en el procedimiento con unas eua- tro series, de seis a doce repeticiones cada una, dependiendo del tipo de fibra muscular que se quiera desarrollar. Cuanto més explosividad se busque, menos repeticiones se harin, y viceversa. Esta forma de aplicacién permite su utilizacion en, précticamente, todos los grupos musculares. En el caso de que el objetivo sea tnicamente ‘ganar elasticidad, se puede optar por este método © utilizar el expuesto en los trabajos de Pérez Lu- 20 y Pérez Machado” en el que la contraccién voluntaria sera del antagonista y en el momento cen que cede la electroestimulacién. ©) Ejemptos de electroestimulacion enestiramiento — Miisculo euadriceps (Fig. 5.19) Con el paciente sentado (Fig, 5.19 A) 0 tumba- do (Fig. 5.19 B) en una camilla para aumentar el estiramiento del recto amterior, se bloquea 1a extensidn de ta rodilla a 90°, Se mandaré una con- tracci6n voluntaria maxima y se aplicard la clec- troestimulacién sobre ésta hasta reclutar el mayor ndmero posible de fibras musculares, manteniendo el estimulo voluntario hasta que ceda el eléctri- se busca una reeducacién neuromuscular69 5:19, Electroestimulaci6n estética en estramiento del misculo cusdriceps en sedestaci6n y en decibivo supino. en la que haya una conexién con el sistema ner- — ‘Triceps sural (Fig. vioso central, Si el objetivo fuera ganar arco articular, cada tres contracciones se aumentaria éste. — Misculos isquiosurales (Fig. 5.20 Fig. 5.20, Electroestimulacién estitica en estiramiento de la Fig. 5.21. Electroestimulaci6n estitica en estiramiento del uf ‘musculature isquiosural,70 Tratamiento fisioterapico de la rodilla EFECTOS A TENER EN CUENTA DE ESTOS METODOS Antes de comenzar el protocolo, hay que ad- vertir al paciente 0 deportista que durante las primeras sesiones acusaré los efectos l6gicos de la aplicacién de estos métodos, en ningéin caso noci- vos, salvo mala realizacién de la técnica, Es fundamental esta advertencia pues de lo contrario se perderd la confianza del paciente o deportista, pu- dendo, incluso, producirse un rechazo a Ia téc ca. Estos efectos son: — Agujetas: exactamente igual que con el ejercicio, se notarin agujetas que depen- deran del acondicionamiento previo y de Ja intensidad de la corriente. Persistirén durante las primeras sesiones. — Leve irritacién tendinosa: cuando se tra- baje con el método en estiramiento, las primeras sesiones provocarin. molestias en el tendén implicado, en el caso del cué- driceps sobre todo en el cuadricipital y en ocasiones en el rotuliano. Esta advertencia serd fundamental en el caso de un tratamiento preventivo de tendinitis, pues si en las primeras sesiones se agudizan 0 au- ‘mentan las molestias sin previo aviso, di- ficilmente el paciente confiard en la técni- ca. — Agujetas del antagonista: cuando la intensidad es méxima, el reflejo miotético inverso 0 mecanismo de proteccién que previene la lesién de los tendones y mtis- culos no puede actuar, pues aunque los ér- ganos tendinosos de Golgi se activan inhi- biendo las motoneuronas anteriores la comtraccién no cede, ya que el sistema nervioso esté activado attificialmente por Ja electricidad, Puede intervenir entonces un mecanismo que intente inhibir por otra via la potente contraccién del cuddriceps; este mecanismo contraeré de forma simul- tinea el antagonista, Por lo tanto, pueden experimentarse agujetas también en el antagonista. — Al carecer del reflejo miotitico inverso existe otro problema, esta vez mas grave sino se sabe controlar: es el riesgo de rotura muscular por exeesiva (ensién. En condiciones normales el protocol es progresivo y la intensidad también, con lo que el riesgo es casi inexistente, pero es necesario estar seguros dle que el paciente © deportista no intentard alcanzar un «ré- cord» de intensidad, como puede ocurrir con deportistas competitivos hasta fuera de su terreno de actuacién. Para ello se le hard saber que no tiene nada que ver Ia intensidad de otro deportista con la suya, que cada uno tiene una respuesta y no mejoraré por el hecho de Hegar a més intensidad, Para concluir, cabe resaltar que los fisioter peutas disponemos de diferentes métodos para fortalecer la musculatura y reforzar las articulaciones. Los métodos expuestos deben compaginarse con otros métodos de tonificacién, fortalecimiento y estabilizacién, para conseguir el objetivo deseado, que no es otro que la recupe- racién funcional de la articulacién de la rodilla, La electroestimulacién no es un método sustitu- to de ningin otro, pues cada uno tiene su indica- cién y quizds ahf resida lo apasionante de la sioterapia, en saber utilizar y compaginar cada método en su justa medida y en su momento adecuado,‘Técnicas fisioterépicas aplicadas en el tratamiento de la patologia de la rodilla 71 Ill. REEDUCACION DEL GESTO DEPORTIVO. RECUPERACION DEL GESTO MOTOR NATURAL EN LAS PATOLOGIAS DE RODILLA Ldo. Rubén Omar Araguas Cinesidlogo del primer equipo de Futbol Profesional en el Club Atlético Boca Juniors (Argentina). Al encarar el proceso de rehabilitacién de la rodilla, es necesario tener en cuenta un importante ndmero de factores, como pueden ser la redue- cién del proceso inflamatorio, el control del dolor, la recuperacién del rango de movimiento, la recuperaci6n de la masa muscular, etc.; sin embargo, en algunas ocasiones los gestos motores del paciente se alteran més all del mero déficit de fuerza y movilidad articular, dando lugar a pér- didas funcionales que limitaran la ejecucién de un gesto™. Esto nos lleva a considerar los aspectos coor dinativos como factor importante de dicha altera- cién, El objetivo de esta fase es potenciar los movimientos automaticos responsables del gesto motor, de tal forma que puedan hacer frente a las exigencias del paciente, con abjeto de evitar recidivas de las lesiones. FUNDAMENTOS FISIOLOGICOS* El control de! movimiento EI control que el sistema nervioso ejerce sobre la motricidad se desarrolla de forma muy compleja. Los érganos efectores de nuestros movimientos son Jos misculos estriados. Estos estén inerva- dos directamente por las motoneuronas espinales (motoneurona alfa). Este conjunto de neuronas constituye el primer nivel de control de la actividad motora, el nivel segmentario. Sobre este primer nivel actian dos niveles més: el sistema piramidal, que se va a encargar de los movimientos voluntarios; y el sistema extrapiramidal, el cual tendré a su cargo los movimientos automaticos*. Gracias a esta organizacién del sistema nervioso, cuando un movimiento es ordenado por el sistema piramidal, este proceso es comandado en es- trecha relacién con el cerebelo y con Ios demas centros que constituyen el sistema extrapiramidal, colaborando en los ajustes que el movimiento necesita y registrando este esquema hasta tal punto que, a través de la repeticién del mismo, éste se queda apreprogramado en el sistema extrapiramidal, transforméndose en un movimiento automético™. En los movimientos que han sido levados al nivel de automatismo (formas bdsicas del movimiento, gestos rutinarios, destrezas deportivas, etc.) la conduccién del movimiento es levada a cabo por el sistema extrapiramidal de forma auto- matica, guiado por la informacién sensorial. La voluntad interviene s6lo cuando es necesario introducir cambios en el esquema preprogramado. La alteraciGn de los automatismos y sus comple jas regulaciones es lo que modifica los esquemas motores aumentando el riesgo de lesién o recidivas de otras lesiones previas, Recuerdo neuroperceptivo La actividad motora es conducida de la manera antes mencionada por el sistema nervioso, utilizando para ello informaci6n procedente de los exteroceptores, de los telerreceptores (especialmente la vista) y, fundamentalmente, de los propiovepto- res (véase Cap. 5.1). Con la informacién procedente de las vias nerviosas propioveptivas, los centros superiores gui- an el movimiento y generan una nocién preco ciente que tenemos de nuestro cuerpo, de su forma y de su posicidn en el espacio. Es lo que [lamamos esquema corporal (EC)” Toda lesién significativa implica una varia- cién en la informacién que la regién afectada en- via al SNC a través de las vias nerviosas aferentes ya descritas. Dado que el esquema corporal se nu- tre de la informacién que le lega constantemente de las distintas regiones, muy probablemente se veré alterado por la variacién de la informacion proveniente de la regién lesionada.72 Tratamiento fisioterapico de la rodilla Muchos movimientos que tienen relacién con la seguridad y la eficacia del ajuste motor son con- ducidos, de forma automética, mediante esquemas motores preprogramados por el sistema extrapiramidal, sobre la base del esquema corporal. Si la alteracién que la lesién provoca al EC es importante, entonces se modificarin también los gestos motores que el individuo lleva a cabo, sobre todo los movimientos naturales en dicho individuo Si esto ocurre, hay grandes posibilidades de que el nuevo gesto que surga no presente una bio: mecéinica eficaz, por lo que es probable la recidi va o la aparicién de una nueva lesién. Se dard entonces el siguiente esquema. ® Informacién propioceptiva % LESION & Movimiento natural e EC Serd necesario entonces retornar a la persona a su movimiento natural. Pero este gesto buscado no €s un movimiento tedrico ideal de acuerdo a una jomecéinica perfecta, Deben perseguirse los movimientos naturales en esa persona, con las desvia~ ciones de ejes y las compensaciones que pudo haber desurrollado a lo largo de su vida, y que no despiertan en él ninguna sintomatologia, La resti- tucién de ese particular e individual movimiento VALOR DE REFERENCIA ESTATICO ANGULO DE LA LINEA INTERMALEOLAR CON EL EJE DEL CALCANEO ANGULO DELI." METATARSIANO TUBERCULO DE ESCAFOIDES Y BASE DEL CALCANEO Fig, §.22. Variaciones del sngulo del ealesineo durante la marcha. CONTACTO. TALON SUELO natural, producto de la sucesién de compensaciones y ajustes posturales desarrotlados a lo largo de la vida del sujeto (y que lo mantenfan asintomatico), es el objetivo final del proceso de rehabilitacién™. ELECCION DEL TRABAJO A SEGUIR De acuerdo con lo ya explicado, el objetivo es corregir en el sujeto las alteraciones de su biome- cénica normal. Pero es necesario poder percibir esas alteraciones del movimiento natural para lue- g0 trabajar sobre ellas. Estoes una tarea vompleja, debido a los cambios en los ejes de movimiento que sufre toda ticulacién cuando forma parte de un gesto complejo, Por ejemplo: la variacién del dngulo del cal- cdneo respecto del suelo en un plano frontal, necesaria para colocar los tendones retromaleotares frente aun estrés que los lleve a desarrollar pato- logla, no es tan grande como para percibirla a simple vista. Para colmo, estamos hablando de variaciones dindmicas, es decir, que no se producen con la persona en una camilla, sino en un momen to particular durante la marcha o la carrera”. Otro ejemplo: el dgulo de flexidn de la rodi- Ua en una determinada fase del ciclo de la carrera capaz de causar patologta en el aparato exten- PASAJE DELCG POR LA BASE DE ‘SUSTENTACION DESPEGUE DE TALONTécnicas fisioterdpicas aplicadas en el tratamiento de Ia patologia de la rodilla 73 Fig. 5.23. Variaciones del dngulo de flexin de Ia rola sor, tampoco puede ser evaluado sin la ayuda de recursos técnicos Por esta raz6n es necesario poder percibir estas sutiles variaciones para poder actuar sobre clas. Para ello se recurre a métodos que nos permitan observar, objetivar, medir y comparar estas modificaciones respecto del movimiento natural de esa persona, Con este fin, nosotros trabajamos con el méto- do llamado exploracién funcional del aparato locomotor (EFAL), que consiste bsicamente en un protocolo de filmacién del sujeto y anélisis de esas imagenes con cémaras lentas incluso deteni- das, o también mediante un programa de compu- tacién que permite tomar imagenes estaticas d tuaciones dinémicas, trazar sobre ellas mediciones y realizar grificos de las distintas fases que componen un movimiento”, Estas mediciones son comparadas bilateral- mente y, Iuego, respecto de nuestra casufstica, BOCAJUNIORS MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO DEPARTAMENTO MEDICO PLANO SAGITAL Fis. te la fase de amortiquacidn de La carrera Exploracién funcional del aparato locomotor. Evolucién del dngulo de flexoextensién de cadera,roillay tobillo duran-74 Tratamiento fisioterapico de la rodilla Mediante este método se pueden determinar las alteraciones en la biomecsinica del paciente sus- ceptibles de causar patologia. En funcién de és tas, determinamos el tratamiento a seguir y los gjercicios mas adecuados en cada caso. Al avanzar el tratamiento, seran comparadas con las sucesivas reevaluaciones, lo que permitiré objetivar la evolucién del sujeto Al usar este método no se busca el andlisis por el andlisis mismo, sino que se usa con obje- to de comprender el problema e intentar encontrar su solucién. Esto puede parecer complicado y de algin modo lo es, pero més dificil es resol- ver el problema sin apuntar directamente sobre la causa, El tratamiento aislado de los signos y sintomas, asf como los intentos de rehabilitacién a cie~ gas, 0 basados en principios generales que no suelen ajustarse a los casos particulares, provocan pérdidas de tiempo y cronifican las patologias. Sélo la comeccién de los desajustes motores hace posible la curacién definitiva y evita llegar, por accién de las cadenas musculares, a compensaciones de cada vez més compleja solucién" PRINCIPIOS DE TRABAJO“ A la hora de corregir trastomos motores se suele poner el acento en la falta de fuerza. Sin embargo, es necesario tener claro que cuando hablamos de fuerza no estamos refiriéndonos al niimero de newton (N) que desarrolla un grupo muscular a una determinada velocidad angular, sino (que se valora la capacidad del paciente para realizar un gesto motor en cuesti6n, La realizacién eficaz de dicho gesto depende de causas mucho mis complejas Si tomamos la motoneurona como el elemen- (o final comin del complejo sistema de condue- cidn de los estimulos motores, sabemos que sobre ella actiian diversos centros nerviosos. Elementos tales como la voluntad, estimulos dolorosos, factores psicolégicos como el temor a una recidiva, el nivel de automatizacién del movimiento que se intenta, etc., causan estfmulos € inhibiciones y son factores decisivos en la ejecucidn de un movimiento con el debido ajuste coor- dinativo en forma y tiempo. Es fundamental 1a interaccién coordinada de todos estos factores. El gesto motor no puede guiarse eficazmente a partir de estimulos voluntarios, ya que éstos no pueden tener un ajuste sufi- cientemente répido y preciso. Por ese motivo, en la busqueda de lograr un movimiento ajustado y eficaz no es suficiente con el simple aumento cuantitativo de la fuerza voluntaria, sino que hay que perfeccionar los sistemas autométicos de control del movimiento®. A partir de la percepcién concreta del problema se propone como objetivo reeducar la via neuromuscular. Esto conlleva, no sélo buscar e! forta- Jecimiento de un determinado grupo muscular de forma aislada atendiendo exclusivamente al desarrollo de la masa contréctil, sino corregir todo el gesto alterado, logrando un adecuado control del movimiento por parte del SNC, una adecuada su- cesién de sinergias, contracciones coordinadas, relajaciones, etc. Por lo tanto, el reentreno del gesto deportivo esté basado en un esquema de tratamiento que, sin descuidar el desarrollo de la fuerza, el rango articular, etc., toma como elemento basico el uso de la informacién propioceptiva en la conduccién del movimiento, exacerbandola 0 planteando situa ciones que la coloquen en un papel fundamental en la regulaci6n de un gesto motor (cotidiano 0 deportivo). Para ello nos valemos prioritariamente de gestos globales especificamente elegidos en funcién de la alteracién a corregir, y planteados con un criterio de entrenamiento selectivo, es decir, manejando ta carga de forma conveniente y eficaz. Estos gestos globales permiten un control del movimiento fisiolégico, estimulando en mayor medida los propioceptores y utilizando de un modo significativo la informacién proveniente de ellos. Por esta raz6n tienen una importante influen- cia sobre el esquema corporal y permiten corregir las alteraciones de las que hablébamos antes. La forma prioritaria de trabajo es mediante ejercicios de cadena cinética cerrada (CCC), planteados en condiciones de dificultad creciente; y ejercicios de cadena cinética abierta (CCA), mediante técnicas de facilitacién neuromuscular propioceptiva (FNP) que se asemejen al gesto a reeducar (completar con capitulo de propiocepcién)..Técnicas fisioterapicas aplicadas en el tratamiento de la patologia de la rodilla 75 A la hora de elegir el trabajo con cadenas ci- néticas (ya sean abiertas o cerradas), se debe tener en cuenta: a) Los ejercicios de CCC plantean un cambio fundamental en la forma en que los rmiisculos desarrollan su fuerza, al modificar los puntos fijos y méviles, respecto de los ejercicios de CCA. b) Los ejercicios de CCC tienden a utilizar «cocontracciones», en las que participan de forma coordinada grupos musculares que actiian, en algunas ocasiones de forma agonista, y en otras de forma antagonista. ©) Los ejercicios de CCC introducen el problema del equilibrio, permitiendo el uso del desequilibrio como elemento fundamental para lograr, ademas del aumento de fuerza, el estimulo de las vias propioceptivas y los automatismos de estabiliza- cidn En cuanto a los ejercicios de CCA, se dard prioridad en la seleceién de los mismos a aquellos que mas se ajusten a la fisiologia normal de los movimientos, como son los ejercicios resistidos manualmente y las cadenas de movimiento diagonales y espiroideas propias de las técnicas de faci- litacién neuromuscular propioceptiva. Algo importante es descartar para este objetivo el entrenamiento con méquinas isocinéticas, ya que no trabajan sobre Ia funcién global, como es nuestra intencién primaria, no utilizan las estructuras neuromusculares en la interrelacién propia de un movimiento normal, con sus sinergias y contracciones coordinadas, 0 «cocontracciones» (que también deben ser entrenadas), y ademas no tienen en cuenta la fisiologia normal de las acciones musculares, donde a un aumento de fuerza si- gue un cambio proporcional de la velocidad del movimiento. FORMA DE TRABAJO A partir del control analitico del gesto para detectar las anomalfas que pueda presentar, se pa- saa una fase en la que se trabaja de forma analitica a través de ejercicios que engloben la accién asociada de todas las partes que intervienen en el gesto afectado, Cuando este gesto se perfecciona, se entra en Ia fase final en la que se fijan los automatismos por medio de la repetici6n y se reentre- nan las cualidades fisicas. Vamos « plantear esta actividad tomando como ejemplo la rehabilitacién de la carrera, Para lograr nuestro objetivo de reponer en el paciente el movimiento que llamamos natural en él, necesi- tamos conocer primero cudles son las alteraciones que presenta, Eso surge, en nuestro caso, de la realizacién de una EFAL. En funcién del resultado de ésta se determinan los aspectos del movimiento global que es necesario modificar para lo- ‘grar que el paciente vuelva a su estado previo. Para ello se seleccionarn ejercicios que recreen de la manera mis fiel posible el gesto motor alterado, pero Hevando una progresién de dificultad técnica y fisica que permita al paciente realizarlo sin alterar la precisién del movimiento. En esta etapa ineluimos los ejercicios de CCC que, comenzando por el apoyo bipodal, van aumentando el nivel de dificultad disminuyendo la buse de sustentacién hasta llegar al apoyo unipodal sobre un sector del pie, incluso sobre superficies que dificulton el mantenimiento del equilibrio, Se puede realizar esto de forma tanto isométrica como isoténica, regulando la carga a través de los tiempos y los dngulos en la isome- tria, y de la velocidad del movimiento, la amplitud del mismo y la cantidad de repeticiones en el caso de la isotom‘a, También es posible aumentar la carga mediante el uso de elementos de sobrecarga (chalecos lastrados; bolsas de arena, pesos libres). Ademas se puede aumentar la dificultad anulando Ja vista, 1o que obliga a un uso superlativo de las demés fuentes de informacién sensorial para la conduccién del movimiento (véase Capitulo 5.1). Del mismo modo, el salto puede utilizarse co- ‘mo un extraordinario estfmulo para desarrollar de forma global la fuerza, vista desde una perspecti- va neuromuscular completa, Se comienza con el salto ascendente a dos piernas sin la fase de toma de peso, es decir, saltando hacia un escalén de una altura adecuada para evitar la fase de caida, A partir de este primer gesto, se va aumentando progresivamente la dificultad a través de Ja altura del salto, Ia incorporaci6n de la fase de toma de peso,74 Tratamiento fisioterapico de la rodilla Mediante este método se pueden determinar las alteraciones en la biomecénica del paciente sus- ceptibles de causar patologia. En funcién de és- tas, determinamos el tratamiento a seguir y los ejercicios més adecuados en cada caso. Al avanzar el tratamiento, seran comparadas con las sucesivas reevaluaciones, lo que permitiré objetivar la evolucién del sujeto. Al usar este método no se busca el andlisis por el andlisis mismo, sino que se usa con obje- to de comprender el problema e intentar encontrar su solucién, Esto puede parecer complicado y de algiin modo lo es, pero més dificil es resol- ver el problema sin apuntar directamente sobre la causa El tratamiento aislado de los signos y sintomas, asi como los intentos de rehabilitacién a ci gas, 0 basados en principios generales que no suelen ajustarse a los casos particulares, provocan pérdidas de tiempo y cronifican las patologias. Sélo la correccién de los desajustes motores hace posible la curacién definitiva y evita llegar, por accién de las cadenas musculares, a compensi- ciones de cada vez mas compleja solucién', PRINCIPIOS DE TRABAJO* A la hora de corregir trastomos motores se suele poner el acento en la falta de fuerza. Sin embargo, es necesario tener claro que cuando ha- bblamos de fuerza no estamos refiriéndonos al nti- mero de newton (N) que desarrolla un grupo muscular a una determinada velocidad angular, sino que se valora la capacidad del paciente para realizar un gesto motor en cuesti6n. La realizacién eficaz de dicho gesto depende de causas mucho més complejas. Si tomamos la motoncurona como el elemen- to final coméin del complejo sistema de condue- cién de los estimulos motores, sabemos que sobre ella actian diversos centros nerviosos. Elementos tales como la voluntad, estimulos dolorosos, factores psicolégicos como el temor a una recidiva, el nivel de automatizacién del movimiento que se intenta, etc., causan estimulos € inhibiciones y son factores decisivos en la ejecu- cin de un movimiento con el debido ajuste coor- dinativo en forma y tiempo. Es fundamental la interaccién coordinada de todos estos factores. El gesto motor no puede guiarse eficazmente a partir de estimulos voluntarios, ya que éstos no pueden tener un ajuste sufi- cientemente répido y preciso. Por ese motivo, en la bisqueda de lograr un movimiento ajustado y eficaz no es suficiente con el simple aumento cuantitativo de la fuerza voluntaria, sino que hay que perfeccionar los sistemas automiticos de control del movimiento. ‘A partir de la percepcién conereta del problema se propone como objetivo reeducar la via neuromuscular. Esto conlleva, no sélo buscar el fortalecimiento de un determinado grupo muscular de forma aislada atendiendo exclusivamente al de rrollo de la masa contréctil, sino corregir todo el gesto alterado, logrando un adecuado control del movimiento por parte del SNC, una adecuada su- cesién de sinergias, contracciones coordinadas, relajaciones, etc. Por lo tanto, el reentreno del gesto deportivo estd basado en un esquema de tratamiento que, sin descuidar el desarrollo de la fuerza, el rango art cular, etc., toma como elemento basico el uso de 1a informacién propioceptiva en la conduccién del movimiento, exacerbindola © planteando situaciones que la coloquen en un pape] fundamental en la regulacién de un gesto motor (cotidiano deportivo). Para ello nos valemos prioritariamente de gestos globales especificamente elegidos en funcién de la alteracién a corregir, y planteados con un criterio de entrenamiento selectivo, es decir, manejando 1a carga de forma conveniente y eficaz. Estos gestos globales permiten un control del movimiento fisiol6gico, estimulando en mayor medida los propioceptores y utilizando de un modo significativo la informacién proveniente de ellos. Por esta raz6n tienen una importante influen- cia sobre el esquema corporal y permiten corregir las alteraciones de las que hablébamos antes. La forma prioritaria de trabajo es mediante ejercicios de cadena cinética cerrada (CCC), planteados en condiciones de dificultad creciente; ejercicios de cadena cinética abierta (CCA), mediante técnicas de facilitacién neuromuscular propioceptiva (FNP) que se asemejen al gesto a ree~ ducar (completar con capitulo de propiocepcién).Técnicas fisioterépicas aplicadas en el tratamiento de la patologia de la rodilla 75 A la hora de elegir el trabajo con cadenas ci- néticas (ya sean abiertas 0 cerradas), se debe tener cuenta: a) Los ejercicios de CCC plantean un cambio fundamental en Ia forma en que li mdsculos desarrollan su fuerza, al modifi car los puntos fijos y méviles, respecto de los ejercicios de CCA. b) Los ejercicios de CCC tienden a utilizar «, en las que participan de forma coordinada grupos musculares que actian, en algunas ocasiones de forma agonista, y en otras de forma antagonista, ©) Los ejercicios de CCC introducen el problema del equilibrio, permitiendo el uso del desequilibrio como elemento fundamental para lograr, ademas del aumento de fuerza, el estimulo de las vias propioceptivas y los automatismos de estabiliza- cién En cuanto a los ejercicios de CCA, se dard prioridad en la seleccién de los mismos a aquellos que més se ajusten a la fisiologia normal de los movimientos, como son los ejercicios resistidos manualmente y las cadenas de movimiento diagonales y espiroideas propias de las técnicas de faci- litacién neuromuscular propioceptivaY, Algo importante es descartar para este objetivo el entrenamiento con méquinas isocinéticas ya que no trabajan sobre la funcién global, como es nuestra intencién primaria, no utilizan las estructuras neuromusculares en Ja interrelacién propia de un movimiento normal, con sus sinergias y contracciones coordinadas, © «cocontracciones» (que también deben ser entrenadas), y ademas no tienen en cuenta la fisiologfa normal de las acciones musculares, donde a un aumento de fuerza si gue un cambio proporcional de 1a velocidad del movimiento. FORMA DE TRABAJO A partir del control analitico del gesto para detectar las anomalias que pueda presentar, se pa saa una fase en la gue se trabaja de forma analitica a través de ejervicios que engloben la accién asociada de todas las partes que intervienen en el gesto afectado, Cuando este gesto se perfecciona, se entra en la fase final en la que se fijan los automatismos por medio de la repeticién y se reentre- nan las cualidades fisicas. Vamos a plantear esta actividad tomando como ejemplo la rehabilitacién de la carrera, Para lograr nuestro objetivo de reponer en el paciente el movimiento que Ilamamos natural en él, necesi- tamos conocer primero cuales son las alteraciones que presenta. Eso surge, en nuestro caso, de la realizacién de una EFAL. En funcién del resul do de ésta se determinan los aspectos del movimiento global que es necesario modificar para lograr que el paciente vuelva a su estado previo, Para ello se seleccionarin ejercicios que recreen de la manera mds fiel posible el gesto motor alterado, pero Hevando una progresin de dificultad técnica y fisica que permita al paciente realizarlo sin alterar la precisi6n del movimiento. En esta etapa incluimos los ejercicios de CCC que, comenzando por el apoyo bipodal, van aumentando el nivel de dificultad disminuyendo la base de sustentacién hasta Hegar al apoyo unipodal sobre un sector del pie, incluso sobre superficies que dificulten el mantenimiento del equilibrio. Se puede realizar esto de forma tanto isométrica como isoténica, regulando la carga a través de los tiempos y los dngulos en Ia isome- trfa, y de la velocidad del movimiento, la amplitud del mismo y la cantidad de repeticiones en el caso de Ia isotomia. También es posible aumentar Ia carga mediante el uso de elementos de sobrecarga (chalecos lastrados, bolsas de arena, pesos libres). Ademés se puede aumentar la dificultad anulando Ja vista, 1o que obliga a un uso superlativo de las demas fuentes de informacién sensorial para la conduccién del movimiento (véase Capitulo 5.1), Del mismo modo, el salto puede utilizarse co- ‘mo un extraordinario estimulo para desarrollar de forma global la fuerza, vista desde una perspecti- va neuromuscular completa, Se comienza con el salto ascendente a dos piemas sin la fase de toma de peso, es decir, saltando hacia un escalén de una altura adecuada para evitar la fase de caida. A partir de este primer gesto, se va aumentando progresivamente Ja dificultad a través de la altura del salto, Ia incorporacién de Ia fase de toma de peso,76 el trabajo con una sola picma y el trabajo pliomé- trico. Se deben evitar tareas que, por su nivel de dificultad, generen un riesgo inadecuado al momen- to de la evoluci6n o que obliguen a realizar movimientos compensatorios que, una vez instalados ‘como automatismos, impidan la ejecucién de una buena técnica, Asi, puede ser necesario inicialmente facilitar un determinado gesto, para después realizarlo de forma normal y luego comenzar, progresivamente, a aumentar la dificultad. Una vez determinado el ejercicio adecuado para ese momento de la evolucién, se dosifica de acuerdo a los criterios con los manejados en un entrenamiento clésico, es decir, dividiendo el trabajo en series y repeticiones segiin la cualidad fisica buscada, La evolucién es controlada mediante sucesivas EFAL para poder ajustar las cargas y los cambios en los ejerci- ios, hasta lograr el movimiento natural en esa persona, Cuando el gesto alterado puede llevarse a cabo de forma plena y sin variaciones de la mecénica, comenzaré el trabajo de repeticiGn del mismo hasta lograr un nivel de actividad similar al que el pa- iente Hlevaba a cabo antes de Ia lesién. IV. ISOCINETICOS D. José Antonio Martin Urrialde Vicopresidente de la International Federation of Sport Physical Therapy (IFSPI. Profesor Asociado de la URJC. Profesor de Fisioterapia de la Universiad San Pablo CEU Hasta la década de los setenta, el mayor nimero de investigaciones desarrolladas sobre la aplicaci6n de la metodologia isocinética, se refi- rieron a la rodilla, tendencia que atin hoy existe, ligada al incesante desarrollo de la cirugia reconstructiva ligamentosa y Ia fisioterapia El disefio original de los primeros dinaméme- {ros isocingticos no ha cambiado, pero sf ha mejo- rado el abanico de posibilidades exploratorias que os mismos offecen, gracias al soporte informético, Si bien la rodilla, como unidad funcional, esta compuesta por dos complejos articulares, el fe- morotibial, y el femoropatelar. Seré al primero, al que se dedicara el contenido de este capitulo, en su mayor parte, con una expresa mencién a algunos protocolos de actuacidn en lesiones de la arti culacién femoropatelar. CONCEPTOS FUNDAMENTALES DE LA METODOLOGIA ISOCINETICA Brazo activo y momento mecénico El concepto de isocinetismo, descrito inicialmente por Perrine en 1967, basa su originalidad en la posibilidad de desarrollar, gracias a una resistencia autoadaptada, una contraccién muscular maxima, con una velocidad constante y en una amplitud total del movimiento articular. La resistencia es ofrecida por medio de un mecanismo clectromagnético 0 hidréulico que la transmite al elemento mecénico unido al segmen- to anatémico movilizado, el cual denominaremos de aqui en adelante brazo activo del equipo. BRAZO ACTIVO = ELEMENTO MECANICO DE AJUSTE + SEGMENTO ANATOMICO A MOVILIZAR Mediciones de la resistencia ofrecida cada centésima de segundo, por medio de sensores eléctricos, permiten el ajuste exacto de la misma a Ja tension muscular generada por el sujeto y transmitida al brazo activo. Este brazo activo representa una distancia fija desde la zona de apoyo, sobre la cual el sujeto ejerce la tensién, hasta el eje de rotacién del equipo, que deberd coincidir con el eje mecdnico de la articulacién objeto de tratamiento (Fig. 5.25).joterdpicas aplicadas en el tratamiento de la patologia de la rodilla 7 Fig. Brazo activo de 1a rola, El movimiento solicitado tiene una caracterfs- tica angular, es decir, cualquier punto de la extremidad distal realiza un movimiento inscrito en el sector angular, delimitado por el arco de recorrido articular, considerando como centro del mismo el eje de rotacién del equipo. El concepto habitual de fuerza representa una ‘magnitud fisica lineal, que en el caso del movimiento realizado en el cuerpo humano debe ser considerado como una magnitud angular: el cen tro articular determina el sector angular de movimiento de la articulacién, provocado por la fuerza muscular desarrollada por los agonistas/antagonistas. La medicisn de 1a fuerza en los equipos isoc néticos se hace registrando Ia presi6n ejercida en la zona de apoyo por la extremidad del sujeto, multiplicada por la distancia hasta el eje de movimiento equipo-articulacién, que debe ser coinci- dente, segtin Ia relacién fisica conocida como momento (Fig. 5.26). 5.26, Momento mecénico de la rodilla Es esta magnitud de momento la que realmen- te mide el equipo isocinético, infiriéndose de ella la fuerza desarrollada por el sujeto. En virtud de la relacidn anterior, Ia fuerza ejer- cidu sobre la zona de apoyo es inversamente proporcional a la distancia de la misma hasta el centro de rotacién siendo, por tanto, la alineaci6n del mismo, un factor determinante en el resultado final. Alineacion del eje mecanico y posicién del sujeto El trabajo isocinético de la sodilla habitualmente se efecttia en tres posiciones: — Sedestacin — Dectibito prono — Deetibito supino Todas cllas han sido objeto de diversos estudios, si bien una caracteristica comin es la alinea- cidn del eje del dinamémetro con el eje de flexoextension de la rodilla (cuando se trabaja ese recorrido), o el de rotacién tibial, si es opta por este movimiento complementario. Por lo tanto, el eje del dinamémetro es fijo € inalterable; sin embargo, el eje de la rodilla efec-78 Tratamiento fisioterépico de la rodilla tia un movimiento de traslacién anteroposterior proporcional al movimiento angular de la rodilla durante la flexoextensién de la misma“ Esto significa que la distancia entre la zona de apoyo y el eje de movimiento varia durante el movimiento examinado, haciendo que los valores obtenidos de fuerza u otros derivados sean especf- ficos de la posicién articular examinada’’, Asumido este imponderable t€cnico, la mayoria de los autores coincide en sefialar el centro del borde inferior del céndilo extemo femoral como punto de referencia para obtener la alineacin 6p- tima del equipo (véase El siguiente punto de andlisis es la posicin del sujeto sobre el sillén de trabajo del equipo, siendo la sedestacién la més habitual de todas. Sedestacion El sujeto se sittia con la espalda apoyada en el respaldo del equipo, muslo sobre la banqueta, que abarca hasta el hueco popliteo, provocando que la rodilla se sitde en una posicién de flexidn, desde Ja cual efectia el recorrido articular, que oscilaré entre los 75 y los 90°, En esta posicidn, que impone la doble flexién de la articulacién coxofemoral y de la femoroti- bial, 1a posicién de la primera condicionaré el resultado de la segunda”, Efectivamente, esta doble posicién de flexion impone unas determinadas longitudes de reposo del par muscular cuddriceps-isquiotibiales, que a su vez sera condicionante de la tensién muscular generada y de la captacin de fuerza en el dina- mémetro. La variacién del Angulo coxofemoral no tiene una repercusién sobre Ia respuesta del misculo cuddriceps, aceptindose un valor medio de 80° como recomendacién. Sin embargo, los isquiotibiales responden con un descenso en Ia generacién de tensién (momen- to) a medida que aumenta la flexién de cadera™, siendo también los 80° la posicién neutra de trabajo. Complementariamente, el sujeto debe ser fija- do por su térax al respaldo, y permitir que sus manos ayuden a la estabilizacién de la pelvis, mediante empufiaduras © asideros que mejoran la ejecucién del gesto, segiin se desprende de los estudios de Hart® y Magnusson®, Dectibito supino No suele ser una posicién habitual de trabajo y exige una perfecta inmovilizacién de la cintura es- capular y pélvica, asi como colocar Ia extremidad no involucrada en el trabajo isocinético en flexién de cadera y rodilla, para favorecer la protecci6n lumbar. Es una posicin recomendada para efectuar el trabajo selectivo del recto femoral. Dectibito prono Es la posicién preferible para efectuar el trabajo de los isquiotibiales, ya que una vez efectuada la co- rrecci6n gravitatoria automética del equipo se con- siguen los mayores valores de fuerza, segiin coinci- den los estudios de Duncan, Worrel* y Dvir. En esta posicién se asocia la accién del reflejo Iénico laberintico, que aumenta el tono flexor del psoas iliaco € isquiotibiales, lo que facilita la ac~ cién de estos tiltimos. Colocacién de la zona de apoyo La zona de apoyo, también conocida como almohadilla, se sitia en Ia extremidad a tratar, colo- cendose en el caso de Ia rodilla por encima de los maléolos. Sin embargo, esta colocacién ha sido frecuente objeto de estudio, recomencindose unas veces la anterior posicién™, y optando otras por una co- locacién en el tercio superior de la tibia’, Cuanto menor es la distancia entre el eje me- cénico y la zona de apoyo menor ¢s el momento mecfinico desarrollado y, por lo tanto, se observa una reduccién de la fuerza desarrollada”. Se ha establecido que por ada centimetro lineal de variacién en la colocacién se produce una alteracién del 5% en los valores obtenidos™* Una salvedad ha sido efectuada en lo relativo al tratamiento de lesiones del ligamento eruzado an- tetior (LCA), en las que la colocacién de una pieza de apoyo anterior con dos almohadillas, que rodean la extremidad distal de la pierna, minimiza el com-Técnicas fisi terdpicas aplicadas en el tratamiento de la patologia de la rodilla 79 ponente de cizallamiento anterior, presente en el momento de realizar la presién contra el apoyo. Esta variaci6n, conocida como anti-shear de- vice (mecanismo anti-cizallamiento), ha mostrado su efectividad en los estudios de Johnson’, Brown™, Timm® y Dvir. Seleccion de velocidades Si en los métodos auxoténicos de trabajo la carga movilizada por el sujeto era considerada el factor de progresin y de test, bien en forma de porcentaje de la fuerza maxima o en forma de fraccién, los equipos isocinéticos ofrecen la velocidad angular de trabajo de! dinamémetro como factor similar, La velocidad angular, expresada en grados/se~ ‘gundo (°/s) 0 en radianes, serd, por tanto, el factor que relacionaré la capacidad del musculo para generar su mayor tensién, y asi podemos tener un rango de progresién de la misma a) Contraceién coneéntrica: 60-90°s Velocidad baja 90-180°%s Velocidad media 180-240 */s_ Velocidad alta 240-500 °/s Velocidad muy alta (na) na = actualmente la mayor velocidad isociné- tica ofrecida por un equipo es de 500 “is, muy alejada de las velocidades funcionales det movimiento normal de la rodilla que, por andlisis cinemético, se sittian enare los 700 °Is y los 1200 °Is en carrera. b) Contraccién exeéntrica: 20-50°/5 Velocidad baja 60-90 °/s Velocidad media 90-150 °/s Velocidad alta (n.a) La distincién entre ¢l trabajo muscular concén- trico 0 excéntrico, se hace necesaria sobre la base de la interpretacion fisiolégica de la distinta respuesta contréctil, expuesta por Elftman, quien establece una «jerarqufa» en la generacién de fuerza JERARQUIA DE ELFTMAN = = EXCENTRICO > ISOMETRICO > > CONCENTRICO Este comportamiento se explica por la mayor © menor velocidad en 1a creacién de los puentes cruzados actina/miosina descritos por Huxley. En esta concepcién del mecanismo de contraccién muscular, el componente $2 de la miosina, por- cién flexible de la molécula que permite con sus cambios de longitud el engarce de la poreién $1, tiene determinada su velocidad de unién/separa- cién por la mayor o menor tensién muscular generada y, por lo tanto, la prevalencia de modos de contraccién rpidos, con una gran tensién (excén- tricos) y otros lentos, con una menor generacién de tensiéa (concéntticos). El rango de velocidades utilizado en la rodilla es de 60 a 180 °%s en trabajo coneéntrico y 50 a 120 °fs en trabajo excéntrico™™, INTERPRETACION DE RESULTADOS Los equipos isocinéticos ofrecen una gran va~ riedad de parimetros de anilisis, obtenidos durante la realizaci6n de un ejercicio (Tabla 5.5). Tabla 8.5. Diferente terminologfa isocinética TERMINOLOGIA ESPANOLA — TERMINOLOGIAINGLESA —_ TERMINOLOGIA FRANCESA MOMENTO MAXIMO PEAK TROQUE. PIC DE FORCE TRABAJO. WORK TRAVAIL, POTENCIA MEDIA AVERAGE POW. POTENCE MOYE! RATIO EXC/CON EIC RATIO FIC RATIO. RATIO AGONISTA/ ANTAGONISTA. AglAntag RATIO AgiAmtag RATIO80 Tratamiento fisioterapico de la rodilla Tabla 5.6. Momentos maximos y velocidades de trabajo. Ghena y cols. (1991) GRUPO CONTRACCION VELOCIDAD (5) MOMENTO (Nm) - 60 260 EXTENSORES CONCENTRICA 120 219 300 146 60 142 FLEXORES CONCENTRICA 120 126 300 88 a) Momento maximo ‘Maximo valor del momento mecénico ejerci- do por el sujeto, en una posicién angular espectfi- ca dentro del recorrido articular considerado. Es sinénimo de la fuerza maxima, y se cuantifica en newton por metro (Nm), siendo especifico para cada articulacién y para cada velocidad de trabajo (Tabla 5.6). ‘Cuando existe una representacién en forma de curva, el momento méximo se sittia en el épex de lacurva, Precisamente es la curva isocinética una de las mayores aportaciones que el isocinetismo ofrece a la fisioterapia, al permitir visualizar el comportamiento de la tensién muscular. Relacionados con estos parémetros, aparecen: — Angulo del momento maximo (AMM). Posicién articular en la cual se obtiene el momento méximo durante un movimiento dependiendo de la velocidad de trabajo impuesta™”. A mayor velocidad, se observa que el AMM aparece en los tiltimos grados del movimiento, en tanto que ¢] descenso en la velocidad hace que el mismo se sittie en a zona media del movimiento, si el trabajo muscular solicitado es concéntrico. Cuando el trabajo es excéntrico, esta rela- ci6n se invierte. — Tiempo del momento maximo (TMM). Tiempo empleado por el sujeto en conseguir el momento maximo en una repeti- cién del movimiento examinado, relacio- nado también con la velocidad de trabajo impuesta. Su anflisis se refiere a un solo movimien- to, tomado desde el inicio al final del mismo, siendo un valor especifico para cada repeticién considerada. Es un parimetro que informa sobre la capacidad explosiva del masculo examinado, para generar su maxima tensién en el més corto tiempo posible. b) Trabajo Expresa la energia gastada por el misculo durante la realizacién del ejercicio solicitado y tiene su representaci6n en el area interior de la curva isocinética, siendo la unidad de medida el julio O). Es un pardmetro dependiente de la velocidad clegida y del recorrido articular impuesto, los cuales determinan el tiempo de trabajo, ¢) Potencia media La relaci6n entre el trabajo total realizado y el tiempo empleado en efectuarlo representa 1a potencia media, un parimetro de una gran reproduci- bilidad (0.93 a 0.99), y nos indica la capacidad del sujeto de producir una gran tensién muscular a lo largo de todo el recorrido articular. Se expresa en watios (I/s). 4d) Ratio excéntrico / concéntrico (Tabla 5.7) Relacién entre el momento méximo excéntri- co y el coneéntrico de un mismo misculo examinado, con un valor que oscila entre 0.95 y 2.05%. Es un pardmetro dependiente de la velocidad isocinética, sobre todo en los sectores medios de la misma’,Técnicas fisioterdpicas aplicadas en el tratamiento de |a patologie de la rodilla 81 Tabla 8.7. Valores del ratio excéntrico/coneéntrico GRUPO RATIO VELOCIDAD AUTOR YANO. con 113 30-120 GRIFFIN, 1987 14-17 30-120 HOROBAGYT, 1990 HOMBRO 11-17 60-180 DVIR, 1989 10-15 45-180 KRAMER, 1989 RODILLA 13-17 60-180 RIZARDO, 1988 12-16 30-150 COLLIANDER, 1989 alores inferiores « 0.95 han sido asociados a frecuentes lesiones, como por ejemplo la patologia rotuliana, segiin demostraron Stauber y Ben- net”. Los valores reducidos de este ratio implicari- an alteraciones en los mecanismos de control neuromuscular y. sobre todo, preseneia de zonas dolorosas durante la realizacién del ejercicio. ¢) Ratio agonista / anagonista (Tabla 5.8) Refleja el equilibrio dindmico entre grupos musculares antag6nicos de una misma articula- cién y en los movimientos efectuados en los planos frontal y sagital Su valor depende de la correcci6n gravitatoria efectuada autométicamente por el equipo, con cl fin de climinar el valor constante de la gravedad, sobre los datos obtenidos. Sin ella, el ratio no tiene ningiin valor, si bien es constante para cada velocidad de trabajo elegida. f) Curva isocinética Los actuales equipos isocinéticos permiten re- presentar en forma de curva el desarrollo de los diferentes momentos méximos generados por el misculo examinado. Estas curvas, trazos ideales de Blix, represen- tan en el eje de abscisas el tiempo y en el eje de Tabla 5.8, Cuadro resumen de los pardmetros de a rodilla, en examen isocinético en poblacién no atlética a 60 °/s segiin Neder (1999)” VARONES MOMENTO MAXIMO (Nm) TRABAJO (I) POTENCIA MEDIA (JJ/s) EXT. DCHA. m2 182 217 EXT. IZDA. m 179 21 FLEX. DCHA, 96 12 137 FLEX. IZDA. 7 112 126 MUJERES MOMENTO MAXIMO (Nm) TRABAJO (J) POTENCIA MEDIA (,/5) EXT. DCHA. 2 18 134 EXT. IZDA. 107 14 135 FLEX. DCHA. 56 68 16 FLEX. IZDA 36 65 7082 Tratamiento fisioterapico de la rodilla ordenadas el momento, siendo especificas para cada velocidad de trabajo. Esa especificidad permite, a tenor de su trazado, avanzar un juicio pro- néstico sobre el estado muscular. En toda curva isocinética podemos distinguir tres zonas bien diferenciadas segtin, las descrip- ciones de Davies” y Martin”: — Fase ascendente: fase aumento progresivo del momento maximo muscular, — Fase de meseta: fase en la que se localiza el momento maximo. — Fase descendente: fase de disminucién del momento maximo. — Espacio intercurva: tiempo entre la inhibi- cidn del agonista y la activacién del antagonista De su forma se pueden inferir algunas conse- cuencias biomecénicas que ayudarin a establecer una valoracién funcional correcta de Ia lesién producida APLICACION ISOCINETICA EN EL EXAMEN FUNCIONAL DE LA RODILLA El examen funcional de la rodilla por medio de dinam6metros isocinéticos hace referencia sobre todo al recorrido flexoextensor y obliga a que se cumplan cuatro consideraciones: 1, Alineacién del eje mecdnico con el ee anaté- mico Siguiendo los estudios de Smitd“ y de Nis- sell", el eje de movimiento de la articulacién tibiofemoral cambia a lo largo del recorrido articular, siguiendo un arco circular, cuyo centro puede situarse en la regién posrotulia- na, alineado con la interlinea articular. Posicién del brazo de apoyo La posicién mas habitual es supramaleolar‘, siempre y cuando no se impida la flexoexten- sidn normal del tobillo. Sin embargo, esta po- sicién es criticada cuando se trata de pacientes con deficiencias en el ligamento cruzado anterior, ya que el elevado brazo de palanca puede aumentar la traslocacién anterior tibial, derivada del componente rotatorio del méscu- lo cudriceps. En 1982 Johnson disefié el dispositive «unti- cajén», utilizado por varios fabricantes, con- sistente en una almohadilla de apoyo anterior y posterior que anula In traslocacién citada, habiendo sido sus resultados validados en los estudios de Timm® y Brown®, 3. Posicién del sujeto La posicidn en sedestacién es la més utilizada para Ia realizacién de los exdmenes funcionales, con una reclinacion de respaldo de 80°. 4. Velocidades de trabajo Existe gran discrepancia entre los valores reco- mendados de trabajo, abarcando desde los 12°/s de Borges® a los 400°/s de Roofer (1991). Una de la razones de esta variacién es el hecho de que en el arco de recorrido impuesto existe una zona de aceleracién, hasta llegar a la velocidad seleccionada, y otra de desaceleracién, para permitir la puesta en funcionamiento a ternativa de agonistas-antagonistas. Kues” mostr6 cémo en un arco de movimien- to de flexoextensién de la rodilla de 90°, un sector inicial de 10° y otro final de 5° no al- canzaban la velocidad isocingtica impuesta, y estos sectores aumentaban conforme aumenta- ba Ia velocidad de trabajo. Por otra parte, los valores situados entre 60°/s y 180*/s son aceptados como en los exdmenes, reservando los valores superiores a 180°/s para el desarrollo del trabajo muscular. ‘Valores normativos de la rodilla Las Tablas $.9, 5.10 y 5.11 muestran los valores promedios obtenidos de tres de los més importantes estudios realizados, Todos ellos tienen como caracteristica fundamental haber sido realizados con poblacién europea, similar a la espafiola, y haber establecido rangos de percentiles relacionados con segmentos de edad. Otro dato comin es la aplicacién de los test en modo coneéntrico.Técnicas fisioterdpicas aplicadas en al tratamiento de la patologia de la radilla 83 Tabla 5.9. Valores de momento maximo en los extensotes y flexores de rodilla, sobre una poblacién mascu- Tina de atletas. Ghena (1991) GRUPO MODO VELOCIDAD (is) MOMENTO (Nm) DESVIACION ‘CONCENTRICO oo 260 39 CONCENTRICO 120 219 40 CONCENTRICO 300 146 7 ESTENSORES CONCENTRICO, 450 113, 20 EXCENTRICO 0 257 36 EXCENTRICO 120 260 2s CONCENTRICO 0 142 28 CONCENTRICO 120 126 24 CONCENTRICO 300 cs 20 EEeKOr CONCENTRICO 450 22 1 EXCENTRICO 60 166 0 EXCENTRICO 120 168 39 Tabla 8.10, Valores de momento maximo en los extensores y flexores de rodilla, sobre una poblacién de mujeres repartidas en grupos de edad, con sus percentiles estadisticos. Segtin Freddson (1993) <2lanos 21-Manos —--4Danos —41-S0.ahos > $0. aos Nelocidad Percentil E FOE FE mer: 90 2678 1593 2400 143.7 2220 70 2332 7 1390 2141 129.1 1980 90%s 50 2095 1966 1252 1898.9 ITD 30 1885 1776 125 1038 1528 10 1633 1523 9714858831269 90 1532 W21 10031336 944 (1157 70 1329 29 1S 119 BIR OG 180s 50 1187 1085 810 98.7729 9B 30 1084 956 S890 BTL 742 10 989 3 6lT_—739 533590 90 1088 1L0 834-2968 865 70 985 43732166 SLT 300s 50 807 RS 644 5858.07 30 70s il $56 S63 SOR 452 10 58 4 434 454 40.0346 Tabla $11. Valores en varones y mujeres. Segtin Borges (1989) 18s 90's 150% EDAD Deha. Ida. Tada. Deha. Ted. 20 183 3) 17225) B7e4 1018) 10619) 30 16934) 163 G0) 13420) 1089) 10715) MUIER 40 172@8) 161 (26) B10) 10515) 102(14) 50 153G0) 143 (26) 12218) 1147) 9406) 92414) 60 1450) 126(24) 13(13) 9948) s4(10) 7912) 70 12808) 12025) 9817) 93.05) 7402) 70,0) 20 2894) 269 (47) 231 (32) 21727) 10H 17922) 30 25845) 243 47) 207(38) 19835) 15834) 160,28) VARON 40 24829) 238 (42) 203027) 1971) 15824) 155(26) 50 26651) 220145) 18836) 1772) 1457) 143.0) 60 23448) 212(40) 17934 169.42) 14208) 13622) 70 18836) 1877) 14324 14380) 113@2) 11321)84 Tratamiento fisioterapico de la rodilla PROTOCOLO DE ACTUACION EN LESIONES LIGAMENTOSAS Las lesiones del ligamento cruzado anterior (LCA) constituyen un elevado niimero de casos en los que la metodologia isocinética es aplicada como herramienta coadyuvante en el tratamiento fisioterapico. Eluso de este método se aplica, por una parte, en el examen dinamométrico y, por otra parte, como apoyo en el fortalecimiento muscular de los estabilizadores activos de la rodilla, cuddriceps ¢ isquiotibiales Examen de LCA amométrico de las lesiones La deficiencia mecénica del LCA puede ser visualizada, en el examen dinamométrico isociné- tico, en forma de una doble cresta en la curva obtenida, situada en la porcion media de la misma y debida a la falta de control rotatorio durante el movimiento de extension, en el cual el misculo cuddriceps efectia una traslacién anterior de la tibia Si analizamos ¢l comportamiento de los isquiotibiales, apreciamos también la existencia de varias espicas en la porcién inicial del recorrido flexor, debido a un reflejo inhibitorio por la falta de control rotatorio. Fortalecimiento muscular en lesiones de LCA Las caracterfsticas clinicas de una lesién del ‘A, especialmente cuando es preciso una susti- tucién quinirgica, constituyen un determinante decisivo en el inicio del trabajo muscular del cué- driceps y de los isquiotibiales. Deberiamos distinguir dos grandes apartados: 4a) Deficiencias crénicas de LCA sin reparacién quirirgica El examen bilateral de ambos grupos musculares es una prictica habitual, usando el modo concéntrico, a velocidades entre 30-y 180%/s. Las diferencias de momento maximo se sittan en un 20%, segiin la mayoria de los autores™*”. b) Deficiencias del LCA con reparacién quirtir- gica Constituyen sin duda el caso més frecuente, ante el cual la metodologia isocinética tiene un perfodo exacto de aplicacién, aquél en el que el material protésico ha finalizado su proceso de ci- catrizacion. Por ello, no sera hasta Ja 6.” semana postoperatoria cuando se efectué el primer examen dinamo- métrico, en forma isométrica, con un examen bilateral en un rango de movilidad de 60°. Este mismo examen se repetiré cada seman: hasta Hegar a la semana 12, en la cual se efectuara el primer examen isocinético dinémico, compa- rando ambas extremidades, en un rango de movilidad completo y usando un espectro de velocidades de 180 a 300%s La periodicidad de estos exémenes hasta la semana 52, en la cual se supone la total recupera- cién funcional del sujeto, seré semanal. En ellos se deberd apreciar la disminuci6n en la diferencia entre el miisculo examinado del lado enfermo y el del lado sano, Uno de los pardmetros mas importantes en esta fase es el ratio isquiotibiales/euddriceps, que variard, segtin las velocidades, de 0,60 a 1 y cuyo significado no es otro que la deficiente actuacién del miisculo cuadriceps. Uno de los protocolos mas habituales usados en estos casos es el siguiente: — Movimiento: flexisn y extension de rodi- Ia, — Masculos implicados: cuidriceps ¢ i quiotibiales. — Recorrido articular: completo. — Tipo de contraecién: concéntrico/cones trico, — Rango de Velocidades: 60 ~ 120 ~ 180°/s — Numero de series: 2. — Niimero de repeticiones: 25 por serie. — Descanso entre series: 5 minutos. — Descanso entre repeticiones: 2 minutosTécnicas fisioterapicas aplicadas en el tratamiento de la patologia de la rodille 85 Desde 1990, y tras los estudios de Shelbourne y Nitz, corroborados posteriormente por De Carlo y Voigth"', se desarrollan protocolos de trabajo, asociados sobre todo con plastias intraarti- culares «hueso — tend6n patelar ~ hueso>, en los que se prima una rapida restitucién de las capacidades conirictiles del miisculo cuddriceps, una extensién completa temprana y la inclusién de trabajo en cadena cinética cerrada, Estos métodos, conocidos en la bibliografia sujona como «acelerados», han mostrado unas enormes ventajas sobre los clisicos, que alargan el periodo de tratamiento hasta los 6 meses, frente a los 3 de estos Giltimos. En ellos, el primer examen se efectiia a la 5,” semana postoperatoria, ¥: lorando este ratio, que debe situarse en un 70%: Este mismo test se repite a la 10.” semana, Una de las caracteristicas més importantes del mismo es el uso del «ratio euddriceps sano! cuddriceps lesionado» como factor predictivo de Ia evolucién, obtenido de los valores de momento méximo, en una determinada posicién a ticular (Tabla 5.12). Este ratio permite adaptar Jos protocolos de tratamiento en tres situaciones coneretas: + Protocolos de tratamiento denominados acelerados: — Ratio del 70%: inicio de actividades en a completa del miembro lesionado. — Ratio del 80%: inicio actividades deportivas, + Protocolos de tratamiento normales (hasta 6 meses de tratamiento): — Ratio del 90%: inicio de actividades funcionales car ‘Tabla 5.12, PROTOCOLOS DE ACTUACION EN LESIONES DE LA ARTICULACION FEMOROPATELAR La patologia de Ia articulaci6n femoropatelar se caracteriza por la presencia de dolor en la cara anterior de la rodilla, unido a episodios de inestabilidad en el trayecto de Ia r6tula por el surco troclear, o bien a lesiones degenerativas de los cartilagos de recubrimiento. Los estabilizadores activos, vasto medial obli- cuo (VMO) y vasto lateral (VL), aseguran el correcto equilibrio de la r6tula, siendo uno de Jos factores determinantes en a etiologfa de estas lesiones, ¥, por ello, el equilibrio de las fuerzas mecénicas {que aquétlos desarrollan se presenta como uno de Jos fundamentos del tratamiento fisioterdpico. La insuficiencia muscular de alguno de ellos desencadena una Jeteralizacién anormal de la r6- tula, obligando al cartilago subyacente a una elevada friccién que supera, la mayoria de las veces, el umbral de resistencia mecénica y provoca su Ie- sién degenerativa (condromalacia) La participacién de la isocinética en el tratamiento de las lesiones derivadas de alteraciones en la alineacién de Ja rétula surge de la necesidad de obtener un adecuado trabajo muscular analitico del vasto medial, como principal estabilizador ac~ tivo, en un arco de recorrido muy concreto (cilti- mos 30° de extensién). La posibilidad de este trabajo analitico hace ccumplir tres objetivos fundamentales: + Disminuir el dolor anterior de la rodilla. + Aumentar el ratio cuddriceps/isquiotibiales. + Realinear la rétula en la corredera troclear, Valores de referencia del ratio «cuadriceps sano/lesionado». Segtin diversos autores WILL - ANDREWS (1992) DE CARLO (1992) MES DE : ; —- aie 5 TRATAMIENTO. EXTENSION FLEXION EXTENSION FLEXION 2 6 94 70 3 6 B 97 n 97 12 1 10 87 99 PRUEBA EFECTUADA A [80 GRADOS / SEGUNDO RATIO EXPRESADO EN % DEL MOMENTO MAXIMO DE LA RODILLA LESIONADA86 Tratamiento fisioterapico de la rodilla Para ello el fisioterapeuta debe manejar un abanico de velocidades isocinéticas, asumiendo que las velocidades inferiores 2 90*/s provocan una larga exposicidn del cartflago a fenémenos de rozamien- to, elevando el valor de la fuerza de reacci6n rotuliana, de direccién centripeta, motor del encajamiento ue la rétula debe experimentar en el surco troclear durante los movimientos de flexoextension, A medida que estas velocidades isocinéticas se elevan por encima de los 120°/s, el tiempo de exposicisn se reduce y, por ello, el margen de se~ guridad es mayor para los cartilagos. De los objetivos enunciados anteriormente, el primero es alcanzado por medio de las ten habituales de fisioterapia, en tanto que los otros dos dependen directamente de] estado muscular de los estabilizadores activos, y es por ello que el control del ratio cuddriceps/isquiotibiales es tan importante: en un sujeto normal, su valor en un test isocinético a 90° se sitiia entre 65 — 70%, pe- 70 en los sujetos con lesiones femoropatelares disminuye a valores cercanos a 50 — 55%. Este ratio, si es importante, induce a proponer otro ratio més definitorio del estado funcional de Jos dos principales estabilizadores rotulianos: los, vastos. Guido y Blokburn™ (1995) proponen el uso del ratio VMO / VL. Este ratio, en condiciones normales tiene un valor 1:1, indicativo del equilibrio muscular existente, garante de la correcta ali- neaci6n de la rétula Las alteraciones de esta alineacién, expuestas en otros capitulos de esta obra, operan sobre este ratio, haciendo que el mismo se reduzca a valores, por debajo del 50%, imponiendo un anormal deslizamiento de 1a rétula por la traccién asimétrica de los vastos. Por lo tanto, este ratio sera un valor gufa para el desarrollo del protocolo de fisioterapia, en el cual la metodologfa isocinética se utilizard en diversas fases: 1, Comparacién bilateral de la fuerza isométrica de cuddriveps/isquiotibiales al inicio del tratamiento, mediante test isométrico simple. 2. Método selectivo de forzalecimiento muscular, siempre y cuando el recorrido articular sea indoloro, 3. Método de valoracién muscular del ratio YMO/VL, como parémetro de progresién det tratamiento. Estas aportaciones se hallan presentes en muchos protocolos de tratamiento de las disfunciones femoropatelares, escogiendo con fines pricti- cos, el propuesto por Guido" y Jacoby“ y revisado por Hoffman’, Tippet" y Voight™” en el afio 2000. El método Guido - Jacoby*™ Diferencia cuatro fases en el tratamiento: I. Fase de reduccién de sintomas mayores: dolor e inflamacién. IL. Fase de fortalecimiento muscular bisico, TI. Fase de fortalecimiento muscular avanzado, IV. Fase de adaptaci6n a la actividad fisica. Cada una de estas fases, fue secuenciada por Jos autores en seis actividades: Objetivos EvaluaciGn funcional. Opciones de tratamiento. Tratamiento fisioterspico supervisado. Tratamiento domiciliario de apoyo. Revisidn y progresién. mone ge Por el objetivo de este capitulo, Ja metodologia isocinética est presente en las actividades de evaluacién, opciones y revisién, segtin se describe en cada fase. FASE 1. Fase de reduccién de sintomas mayores Fase inicial de tratamiento, en la cual, por medios fisioterépicos, se elimina el dolor y la infla- macién habitualmente presentes en las lesiones por desalineacién del aparato extensor. En esta misma fase se efectiian las correccio- nes posturales pertinentes, para asegurar una co- recta mecénica articular en esta articulacién, Es frecuente el hallazgo de un importante desequilibrio muscular entre ambos vastos, con un ratio inferior al 50%.‘Técnicas fisioterépicas aplicadas en el tratamiento de la patologia de la rodilla 87 @) Evaluacién Obtencin de un test bilateral de méxima fuerza isométrica del miisculo cuddriceps a 60° de flexién 0, en el rango de movilidad, libre de dolor o crepitacién. b) Opciones — Isométricos multiéngulos : 90°, 75°, 60°, 45° de extensi6n. — Duracién del trabajo: 10 s x 10 repeticiones X 1 serie, — Modo de trabajo elegido: isométrico. c) Revision — Comparacién bilateral de la fuerza méxi- ma isométrica del cuddriceps. — Constatacién del ratio VMO/VL en ambas rod FASE II. Fase de fortalecimiento muscular bésico En esta fase se inicia, una vez desaparecido el signo doloroso, el trabajo muscular, con el fin de normalizar, los valores dinamométricos del cudé- driceps del miembro afecto, que suele presentar un déficit del 70% con respecto al sano Por oira parte, este trabajo también acttia sobre los vastos del lado afecto, los cuales deberdn elevar el valor de su ratio hasta un 70%. a) Evaluacion Valoracién isocinética de ambas rodillas, en Angulo indoloro, en extensién y flexi6n, utilizando un rango de velocidades de 120°, 180° y 300°, en series de 5, 10 y 15 repeticiones respectivamente. Comparacién de los valores de momento mé ximo, ratio cuddriceps/isquiotibiales y ratio VMOJVL, a 90° de flexién. ) Opciones — Trabajo analitico de cuddrivepsfisquioti- biales, en modo isocinético coneéntrico. — Rango de velocidades: 180 a 300°/s. — Progresién de series: de 1 a 3. — Progresidn de repeticiones por serie: 20 a 30. — Frecuencia de trabajo: tres sesiones a la semana, c) Revision — Comparacién del ratio VMO/VL a 90° de flexién. FASE III. Fase de fortalecimiento muscular avanzado Durante el desarrollo de esta fase se combina el trabajo muscular de clevada intensidad con un amplio abanico de actuaciones fisioterdpicas, ten- dentes a restablecer la adecuada propiocepcién en los mecanismos de estabilizacién roruliana Los valores absolutos de fuerza de cuadriveps ¢ isquiotibiales del lado afecto se deben situar en un valor entre el 85 y el 95%, con respecto all lado sano. El ratio VMO/VL tendré un valor superior al 90% a) Evaluacion — Valoracién del ratio VMO/VI a 45° de fle- xién, — Arco de movilidad completo e indoloro, — Primera valoracién en exeéntrico. — Medicién del TIR (tiempo de inervacién reciproca) cusdriceps/isquiotibiales. b) Opciones — Trabajo analitico de los vastos, a 45° de flexion, en modo: a) Concéntrico: similar progresién a la fase TI, variando las velocidades de 60 2 120%, b)_Excénttico: » Velocidad de trabajo 60°/s. + Recorrido articular: 45°. + Series de 1 a 3. + Repeticiones por serie: de 3 a 10.88 Tratamiento fisioterépico de la rodilla c) Revisién — Ratios utilizados: + Concéntrico - excéntrico de cuadriceps, en test bilateral + VMLNO: cercano a 1. FASE IV. Fase de adaptacién a la actividad fisica Esta fase no presenta cambios en los objetivos con respecto a la anterior, si bien en ésta el sujeto desarrolla una actividad fisica completa y normal. Los valores de los ratios utilizados para valorar el estado muscular deben tener una cota normal a) Evaluacién Doble test isocinético, en mado concéntrico y excéntrico: — Recorrido articular completo: examen del ratio cuddriceps/isquiotibiales + Modo de trabajo: concéntrico. Velocidades de examen: 180 a 300%s. 1 serie de 15 repeticiones. — Recorrido articular en los itimos 45° de flexién: examen del ratio VMO/VL. + Modo de trabajo: excéntrico. + Velocidades de examen: 60°/5. + 1 serie de 3 repeticiones. ) Opciones En esta fase de reincorporaci6n a la actividad fisica normal prima el trabajo funcional de la rodilla en su conjunto, y del complejo femoropatelar en concreto, siendo recomendado el trabajo en cadena cinética cerrada (CCC). No obstante, la isocinética ofrece la posil dad de un trabajo muscular de gran intensidad, acercdndonos a las velocidades funcionales maxi- mas, offecidas por el equipo de trabajo, lo cual hace que esta fase deba adaptarse a las caracteristicas téenicas del equipo isocinético, si el fisioterapeuta elige este medio como mecanismo de trabajo muscular. Trabajo analitico del misculo cuddriceps ¢ isquiotibiales, en modo concéntrico, con recorrido articular completo. — Velocidades de 180 a 450%". — Modo de trabajo: progresién de velocidad repeticiones. — Velocidad elegida inicial: 180°/s. — Series: de 5a 10, — Repeticiones por serie: 10. — Progresién: aumento de 30°/s X serie has ta Hegar al limite de 450°/s. c) Revisién Se examinan Jos ratios cuddriceps/isquiotibi les bilaterales. Método de Ford - Smith™ Otro protocolo habitualmente utilizado en el tratamiento de las disfunciones femoropatelares, es el propuesto por Ford T. y Smith en 1998, basado cen el fortalecimiento del VMO, como principal motor estabilizador de la rétula, usando exclusivamente el modo de contraccién coneéntrico, y siguiendo tuna progresién basada en el acortamiento del periodo de descanso entre cada serie y repeticién, Para ello, el protocolo se inicia una vez que el arco de recorrido es completo e indoloro, progra- méndose a lo largo de 4 semanas de trabajo, a ra- 76n de 3 sesiones semanales, con la siguiente progresion: 1. semana: — 3 series de 10 repeticiones a 90, 120, 150 y 180°/s. — Tiempo de descanso entre series: 1 minuto. — Tiempo de descanso entre repeticiones: 15. 22 semana: — 3 series de 10 repeticiones a 180, 150, 120 y¥ 9%. — Tiempo de descanso entre series: 1 minuto. — Tiempo de descanso entre repeticiones: 15 s. 32 semana: — 3 seties de 10 repeticiones a 75, 90, 135, 180 y 240% — Tiempo de descanso entre series: 30's. — Tiempo de descanso entre repeticiones: 5 s. Mixima velocidad oftecida por los equipos isocinéticos actuales, como BIODEX®.Técnicas fisioterdpicas aplicadas en el tratamiento de la patolo: de la rodilla 89 4. semana: 3 series de 10 repeticiones a 240, 180, 135, 90 y 75%. — Tiempo de descanso entre series: 1 minuto, — Tiempo de descanso entre repeticiones: 5 s LA REPRESENTACION GRAFICA DEL TRABAJO ISOCINETICO ja de las principales ventajas del trabajo isocinético en la rodilla es la posibilidad de visualizar gréficamente los resultados obtenidos, bien de forma individualizada, como una curva, o bien de forma global, como un informe. Curvas isocinéticas La proliferacién de diversas marcas comercia- les de equipos isocinéticos ha hecho aparecer diversos tipos de curvas, las cuales s6lo son compa- rativas entre equipos similares, aspecto comin con la generacion y edicién de informes. La curva isocinética normal presenta una forma parabélica, representando la sucesién lineal de los diferentes momentos mecénicos generados por el miisculo examinado, a lo largo del recorrido articular impuesto, El trazo continuo, sin interrupeiones, indica la generacién normal de tensién muscular a lo largo de todo el arco de recorrido: la aparicién de «va- Iles» o interrupciones en este trazo, es indicativa de alteraciones en 1a generacién continua de la tensi6n muscular. La Figura 5.27 muestra una grifica clésica de una lesién del ligamento cruzado anterior (LCA): se representa el momento generudo por el misculo cuddriceps, aprecidndose un valle entre los dos picos de momento, Su aparicién se debe a la im- posibilidad del LCA de mantener la correcta ali- neaci6n tibial durante la tracciGn anterior ejercida, por el cuddriceps, el cual sufre una claudicacién de defensa (valle), Superado el sector eritico de inestabilidad, el cuddriceps vuelve @ generar nor- ‘malmente su tensién, formdndose la segunda parte de la curva (pico 2) La Figura 5.28 muestra esta vez una gréfica clisica de inestabilidad rotuliana: de una parte se representa la grifica del miisculo cusdriceps, con la aparicién de un valle al inicio de Ja extension, tras el cual se consigue un elevado valor de momento. Este mecanismo se reproduce simétricamente en el trabajo de los isquiotibiales («tendones de la curva»), en los tiltimos grados del recorrido flexor. Las lesiones rotulianas se caracterizan por la simetrfa en la aparicién de los defectos de la curva, coincidiendo el recorrido articular afectado con el recorrido en el cual la rétula debe centrarse en el surco troclear, si el mecanismo es normal. Lesion del LCA Pico 1 Pico 2 Dist. femoropatelar grave Cuddriceps Isquiotibiale Fig. 5.27. Grifica isocingtica de una rodilla con afectacén del LCA. Fig. 5.28. Ordlicaisocinetica de una rodilla con una disfun- cidn femoropatela.90 Tratamiento fi terépico de la rodilla Cuando aparece un funcionamiento anémalo, Ja incorrecta posicién rotuliana, provoca una inhi- bicidn dolorosa de la musculatura efectora, que es visualizada en la curva por la aparicién del «va- Tle» citado. Informes Los informes isocinéticos constituyen una prolija enumeraci6n de parémetros ofrecidos por el fabricante para valorar fa funcién muscular. Su interpretacién debe ser siempre comple- mentaria a la valoracién clinica y funcional del sujeto, constituyendo una herramienta més en manos del fisioterapeuta, para mejorar su trabajo. De todos los parametros, debemos siempre resaltar los siguientes: — Datos del sujeto y del examen (velocidad, posicién, patrén y modo). — Valores numéricos de: + Momento maximo a cada velocidad de examen, + Tiempo de aceleracién y desacelera- cion. + Ratios agonista/antagonista. + Potencia. — Histograma de valores de momento: permite visualizar el desequilibrio existente, 0 bien la progresién obtenida. V. VENDAJES FUNCIONALES EN LA RODILLA CONCEPTO DE VENDAJE FUNCIONAL EI vendaje funcional pretende reducir la puesta en tensidn de los diferentes tejidos implicados en una lesién, ya sean capsuloligamentosos 0 ‘musculotendinosos, mediante el uso dé materiales rigidos o elisticos. Para ello el vendaje coloca las estructuras en posicién de relajacién méxima®, El vendaje funcional es aquel que tiene como objetivo cambiar la mecénica de los segmentos al- terados por medio de materiales rigidos o elésti- cos, proporcionando reposo a las estructuras dafiadas, mejorando la funcionalidad de dichos segmentos, sin anular otras funciones mecénicas naturales de la articulaci6n”. D. Josué Fernandez Carnero joterapeuta. Profesor Asociado de la URJC. D. César Fernandez de las Penas Fisioterapeuta. Profesor Asociado de la URJC. APLICACIONES DEL VENDAJE FUNCIONAL Existen dos aplicaciones fundamentales del vendaje funcional: Vendaje funcional con objetivo terapéutico El objetivo del vendaje funcional terapéutico es limitar la libertad de movimiento del tejido lesionado en la direccién del movimiento lesivo, permitiendo la funcién y el confort del resto de estructuras, evitando asf las complicaciones de una inmovilizacion completa”.‘Técnicas fisioterdpicas aplicadas en el tratamiento de la patologia de la rodilla 91 Vendaje funcional con objetivo preventivo El objetivo del vendaje funcional preventivo es aportar una mayor estabilidad a una articula- cién susceptible de recidiva de lesién, Su principal uso se realiza en el deporte, ya que las articulaciones se ven sometidas a un elevado estrés biomecénico, La aplicacién de un vendaje funcional preventivo debe ser muy estricta, nunca con efecto placebo, y debe limitarse a articulaciones laxas 0 a ticulaciones que muestren un riesgo potencial de lesién, Diferencias entre vendaje funcional preventivo y terapéutico Segiin sea el objetivo del vendaje (preventivo © terapéutico) existen pequeias diferencias en el protocolo de aplicacién del mismo (Tabla 5.13). Tabla 5.13. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LOS VENDAJES FUNCIONALES Los vendajes funcionales se aplican en diversas patologias, principalmente, aquellas que afectan al aparato locomotor Lesiones del aparato capsuloligamentoso La principal aplicacién del vendaje funcional es la sujecién del plano tigamentoso en los esguinces. Para la correcta aplicacién del vendaje, el fisioterapeuta debe tener conocimiento del grado de gravedad del esguince (grado I 0 grado Il). El vendaje funcional tiene su mayor aplicacién en esguinces de grado I, aungue en esguinces de grado Ti también se aplica. En la articulacién de la rodilla, el principal uso se realiza en esguinces mediales del ligamento colateral interno de la misma, aunque en algunas ocasiones se aplica en inestabilidades en otros planos, Diferencias entre vendaje terapéutico y preventivo VENDAJE TERAPEUTICO VENDAJE PREVENTIVO Posicién segmentaria corregida Posicisn de la anticulacién Posicién segmentaria neutra Estructura lesionada La estructura dafiada se dispone en ligero acortamiento No existe como tal, Las estructuras se disponen de forma neutra Refuerzo del vendaje Asimétrico. La zona lesionada esti reforzada Simeéttico en toda la articulacién Accién psicolégica El vendaje es necesario, dando confort y seguridad Se debe evitar una dependencia al vendaje Aceién mecanica Maxima, el objetivo del vendaje es limitar la movilidad de los tejidos Minima, el objetivo de este vendaje no es limitar ningdn movimiento El vendaje emite informacion del estado cutdineo Acci6n exteroceptiva El vendaje emite informacién del estado cuténeo El vendaje caloca la articulacién de tal manera que favorece In cicatrizacién de Ins estructuras dailadas El vendaje previene la recidiva de lesiones permitiendo una mayor estabilidad articular92 Tratamiento fisioterépico de la rodilla provocadas por el esguince del ligamento colateral extemo, 9 de alguno de los ligamentos cruzados. Lesiones del aparato musculotendinoso La principal aplicacién del vendaje funcional en el misculo y en el tendén radica en evitar la solicitacién excesiva de estas estructuras. A nivel det iend6n suele aplicarse en tendi tis agudas o cronicas, entesitis, periostitis, ete. A nivel de la rodilla es muy frecuente su aplicacién en la tendinopatfa rotuliana en fase aguda (sobre todo cuando el deportista quiere seguir realizando Ja actividad deportiva y debemos disminuir la carga sobre ese tendén) y en la tendinopatia de la musculatura isquiotibial. A nivel muscular, el vendaje funcional suele aplicarse en distensiones musculares de cardcter leve, desgarro y rotura de microfibrillas, A nivel de la rodilla se aplica en lesiones musculares leves del miisculo recto anterior del cuddriceps o en lesiones de insercién de la musculatura isquiotibial Otro tipo de lesiones El vendaje funcional puede aplicarse sobre pequefios hematomas y edemas con objeto de favorecer el drenaje. La colocacién del vendaje y el protocolo de actuacién en este tipo de patologia es diferente del resto de patologfas. En la rodilla se puede aplicar con objeto de favorecer el drenaje de un pequefio derrame sinovial ‘Tambien es frecuente su uso en patologias en que sea necesario un recentrado rotuliano y en patologia que cursa con dolor femoropatelar?”**. Contraindicaciones del vendaje funcional El fisioterapeuta debe tener especial cuidado cn Ia aplicacién indiscriminada de esta técnica, ya que, en muchas ocasiones, conlleva problemas a largo plazo. — Lesiones cuténeas, Hay gue tener en cuenta que el esparadrapo se aplica sobre 1a piel, por lo que en patologfas que con- leven erupcién cuténea, alergias al material adhesivo, ete. estaria contraindicada la aplicacién de un vendaje funcional, — Lesiones que requieran una inmoviliza- cidn total, En este tipo de lesiones la colo- cacién de un vendaje funcional sera inutil. — Problemas varicosos importantes. En patologfa cardiovascular que conlleve un compromiso del sistema de retomo venoso, la aplicacién de un vendaje funcional puede causar un aumento del edema. PRINCIPIOS DE APLICACION DEL VENDAJE FUNCIONAL Protocolo de colocacion de un vendaje funcional a) Correcto diagnéstico médieo"® y valoracién fisioterdpica de las estructuras daviadas. b) Preparacion de la piel. Para conseguir una buena sujecién del vendaje, la piel tiene que estar limpia y seca, Se debe realizar una limpie- za y rasurado de la piel, sobre todo en varones por el exceso de pelo. Se debe valorar cuidado- samente la piel por si existiese alguna irvitacién © ulceracién. En algunas ocasiones, sobre todo cen deportistas, es necesario la aplicacién de un spray adhesivo previo a Ia colocacién de las tiras de esparadrapo, También es frecuente la co- locacién de una capa fina de gomaespuma (pre- tape), con objeto de evitar el contacto directo de las tiras de esparadrapo sobre la piel. ©) Colocacién de los anclajes. Las fibras de anclaje son aquellas tiras de esparadrapo que ser- viran de punto fijo a las tiras activas, que son las que componen el vendaje funcional en si, En la colocacién de los anclajes se debe tener cuidado de no comprometer puntos vasculares importantes. como es el hueco popliteo. Las tiras de anclaje se colocardn en los puntos distales del vendaje. d) Colocacién correcta del segmento lesionado, Hablaremos principalmente de los vendajes terapéuticos, por lo que el segmento lesionado se colocaré en posiciGn de acortamiento, es decir, en el movimiento contrario al que produjo la lesién. Ejemplo: wi esguince medial de la rodilla se produce por un movimiento excesivo de valgo de ia rodilla, por lo que se intentardé mante- nerla en una posicién de ligero varo.Técnicas fisioterapicas aplicadas en ol tratamiento de la patologia de la rodilla ¢) Proteccién de las zonas sensibles y relieves 46se0s. Se debe colocar una pequeiia proteccién en las zonas donde puede existir mayor presién del vendaje, En la rodilla pueden ser los bordes de la rotula, Ia cabeza del peroné, ete, f) Colocacién de las tiras activas. Las tiras activas son las que constituyen el vendaje en sf Se colocan de tal forma que realicen una co- recta sujecién de la estructura lesionada, ejerciendo una tensién en direccién opuesta al movimiento lesivo. La tensién aplicada sobre las tiras, el grosor y el ndmero de las mismas, van a determinar la crigidez» del vendaje. 4g) Colocacién de las tiras de sujecién, Son tiras coadyuvantes a las tiras activas, ya que refuer- zan la accién compresiva del vendaje. Hay que tener en cuenta la compresiGn que pueden provocar, por lo que se debe evitar la aparicién de un compromiso vascular. Nunca deben colo- catse las tiras del vendaje funcional en forma de «pulsera>, es decir, nunca deben rodear totalmente la piemna al mismo nivel. 1h) Duracién del vendaje. Depende de la gravedad de la lesi6n y de la recuperacién de la misma, Se debe evitar una prolongacién del tiempo Tabla $.14, Eleccién de] material segiin su colocacién 93 de vendaje por el considerable estrés psicolégi- ‘co que supone para el paciente. La colocacién del vendaje no serd superior a 3 - 4 dias, aunque lo perfecto es que el paciemte reciba tratamiento fisioterapico a diario y, por lo tanto, el vendaje sea retirado en cada sesidn de tratamiento, Eleccién del material para el vendaje En Ia actualidad existe una gran cantidad de tipos de vendas, tanto elisticas como rigidas, y de diferentes tamatios. No es el objetivo de este capitulo profundizar en este aspecto de los vendajes, ya que el fisioterapeuta deberd formarse en el tema, Cada casa comercial posee su propio arsenal de vendas, por lo que la eleccién de Ia marca dependerd de los gustos y preferencias del fisioterapeuta. Sin embargo, deben seguirse unas pequefias pautas a la hora de eleccién del material empleado enel vendaje, sobre todo en la eleccién de las vendas para la colocacién del anclaje y de las tiras activas (Tabla 5.14) La eleccién del material se realizard en funcidn de las ventajas e inconvenientes de cada tipo de venda (Tabla 5.15), VENDAS BL, VENDAS RIGIDAS: Tiras de anclaje Deben ser rfgidas para permitir una correcta sujecién de las tiras activas Tiras actives Pueden ser elésticas si se quiere permitir mayor libertad articular Pueden ser sigidas si la lesién requiere ‘mayor estabilizaci6n Tiras de sujecion Sern siempre eldsticas para evitar ‘un compromiso vascular Tabla 5.15. ‘Ventajas ¢ inconvenientes de las vendas eldsticas y ri VENDAS FLASTICAS: VENDAS RIGIDAS. ‘Vendas eldsticas Confortables Accién antiedematosa Se adaptan bien a relieves dseos ‘Algunas son muy inespectficas Permiten movimientos articulares, en ‘ocasiones excesivos + Permiten cierta libertad de movimiento Vendas rigidas Dan mayor estabilidad articular + No se adaptan bien a los relieves 6seos Formacién de arrugas + No son confortables No tienen gran accién antiedematosa94 Tratamiento fisioterdpico de la roi VENDAJES FUNCIONALES MAS. USADOS EN PATOLOGIA DE LA RODILLA Vendaje funcional en una lesién de estructuras ligamentosas colaterales de la rodilla Para una afectacién de los ligamentos colat rales de la rodilla, ef vendaje funcional es similar en ambos casos. La diferencia radica en su objetivo y en el lado de aplicacién del mismo. a) Esguince medial de la rodilla El objetivo del vendaje es evitar una compre~ sign en valgo de la rodilla, lo cual imprimird un mayor estrés sobre el ligamento, El vendaje intenta mantener el ligamento colateral interno de la rodilla en acortamiento, provocando un ligero varo de la rodilla, Para que este vendaje sea efectivo debe evitar la extensidn, el valgo y la rotaci6n extema de rodilla Existen muchas versiones de este vendaje, s bre todo en la colocacién de tiras de refuerzo. Se debe destacar el punto clave del vendaje: el eruce de las tiras activas debe coincidir sobre el ligamen- to colateral interno, con objeto de evitar el valgo. Fig. 5.29. Anclajes, 30, Tiras activas b) Esguince lateral de la rodilla El objetivo del vendaje es evitar una compre- sidn en varo de la rodilla, lo cual imprimiré un ma yor estrés sobre el ligamento, El vendaje intenta mantener el ligamento colateral externo de la rodilla en acortamiento evitando un estrés sobre el mismo. Para que este vendaje sea efectivo debe evitar a extensi6n, ¢l varo y la rotacién interna de rodilla. Al igual que en el vendaje para un esguince medial, la clave de este vendaje est en que el cruce de tiras activas se realice sobre el ligamento colateral externo. El vendaje expuesto a continuacidn se usa en distensiones del ligamento lateral intemo de ta rodilla. Vendaje funcional en una lesion del ligamento cruzado posterior En lesiones de 1a rodilla que conlleven un compromiso leve del ligamento cruzado posterior (LCP) puede aplicarse un vendaje funcional con objeto de disminuir la tensién en el ligamento Aunque se expondré un capitulo dedicado a la patologia del LCP, debemos destacar que la afec- tacién del mismo no suele presentarse aistada, por lo que la colocacién del vendaje expuesto a conti- nuacién constituye una medida paliativa Fig. 5.31. Vendaje sin cerra,Tecnicas fisioterdpicas aplicadas en el tratamiento de la patologia de la radilla 95 Fig. 5.32, Anclaes Fig. 5.33, Primera tira activa. El objetivo del vendaje es evitar el cajén posterior, es decir, evitar que la tibia se deslice en di- recci6n posterior con respecto al fémur. Vendaje funcional en sindrome de hiperpresion externa de rétula Este vendaje se usa como método paliativo en patologia de hiperpresién extema de rétula, El objetivo del vendaje es evitar la compresién que la r6tula realiza sobre el lado externo del fémur, Las causas de este tipo de patologia son diversas, por lo que el vendaje sirve de método preventivo. Tiras activas Fig. Vendaje sin cerrar. 34, Segunda tira activa, Fig. $.35. Venda sn cena Vendaje en patologia que afecte al tendon rotuliano Este tipo de vendaje es muy sencillo de aplicar. Se usa principalmente con objeto de disminuir la tensidn en el tendén rotuliano, Se puede aplicar en tendinopatfa rotuliana, en Osgood-Schlatter, ete El vendaje consiste en colocar una o dos tiras en el borde superior o inferior de la rétula con objeto de evitar el movimiento de ascenso de la mis ma ante la contraccién del miisculo cuddriceps. Agradecimientos Agradecemos a suministros Cra- mer S.A., el material suministrado para la realizaci6n de las fotogratfas presentadas en este capitulo. Fig. 5.38. Vendgje sin cerra,96 Tratamiento fisioterdpico de la ro VI. ORTESIS DE RODILLA CONCEPTO E HISTORIA Una ortesis de rodilla, segiin la norma UNE 111 «909» 90/1, adoptada de la norma I$ O (Or- ganizacién Intemacional para la Estandarizacién) 8540/1, es aquel dispositivo aplicado externamen- te sobre la rodilla, utilizado para modificar las ca racteristicas estructurales o funcionales del complejo neuromusculoesquelético de Ja misma. Se aplica con fa intencidn de mantener, mejorar 0 restaurar su funcién. La historia de las ortesis para rodilla es tan antigua como la prictica de la medicina. Se han encontrado lo que podriamos considerar férulas de madera, probablemente para el tratamiento de fracturas, en restos egipcios (Cuarta dinastfa, Afio 2600 a. C.)". El término «ortesis» se acufié tras la I Guerra Mundial, utilizéndose por primera vez. a principios de la década de los cincuenta. Posteriormen- te, fue adaptado por la organizacién profesional de ortesistas y protesistas americanos en 1960, fe- cha de la fundacidn de la Asociacién estadouni- dense de Ortésica y Protésica (American Ortho- tics and Prosthetics Association)”. Este término (ortesis = orthosis) es un término amplio que incluye los dispositivos dinémicos de control de los segmentos corporales, y ha reem- plazado al més antiguo de brace, palabra inglesa con connotaciones estiticas. Si bien, no es extra- iio encontrar atin un uso sinonimico de ambos. Lanomenclatura ortésica resulta confusa, més en textos internacionales traducidos. Hay tendencia a una denominacién segiin el nombre del dise- fiador, por su funcién o simplemente por el lugar donde se desarrollaron. Por ello, en 1960 se efec- ud un esfuerzo por parte de distintas asociacio- nes americanas para establecer una nomenclatura estandarizada, aceptada internacionalmente, que facilitara su manejo. Dra. Isabel Maria Alguacil Diego Médico Rehabilitador. Titular Interina de la URJC. D. Emiliano lequierdo Garcia-Caro Técnico Ortopédico. Dicho sistema asocia la primera letra, en in- glés, de la zona anatémica sobre la que actiia, se- guido de una letra O (de ortesis). Asf, una ortesis que acta a nivel de la rodilla se clasifica como KO (knee orthosis)". Cabe resefiar, no obstante, que esta terminologta ortésica no hace refe~ rencia a su finalidad ni detalla especificaciones, s6lo identifica su localizacién. La ontesis se constituye como un dispositivo «envolvente> de a articulacién. femoropateloti- bial. Segtin Biosca y cols, este «efecto encami- lo provoca una absorcién de fuerzas tangen- ciales, permitiendo una mayor tolerancia a las fuerzas de compresin y un aumento del rendimiento de la contraccién muscular, con una mayor potencia para un mismo nivel de trabajo muscular. Sin embargo, se debe prestar atencién a la correc 1 adaptaci6n para evitar compresiones excesivas, especialmente en aquellos pacientes recién operados, con menor actividad muscular voluntaria y retorno venoso dificultado, maxime si se asocian alteraciones neurovasculares 0 diabetes. Por ello, a efectos de nomenclatura y para este capitulo, nos decantaremos por un criterio tera- péutico basado en la funcidn que realice la ortesis, MATERIAL EMPLEADO EN LA FABRICACION DE UNA ORTESIS En los diltimos afios han sido muchos los avances en investigacién y en el desarrollo de materiales empleados en las ortesis de rodilla. Algunos de estos materiales ulilizados son la espuma de po- liuretano, la fibra de carbono, de vidrio, el duraluminio, titanio 0 los tejidos eldsticos, transpirables, que aportan una buena compresién, ademas de es- tabilizacién si se adicionan los dispositivos adecuados para ello, Segiin el material empleado, algunas ortesis de rodilla provocan un aumento de la temperatura,Técnicas fisioterépicas aplicadas en el tratamiento de la patologia de Ia rodilla 97 al actuar como aislantes que mantienen el calor natural del cuerpo, con el consiguiente beneficio que ello implica (relajaci6n y aumento de la flexibilidad de las estructuras articulares y musculares por mayor elasticidad de los tejidos blandos)"™. Es el caso de las rodilleras fabricadas en neopreno, con diferentes grosores segiin la necesidad de soporte, muy ttiles en la prevenciGn de lesiones musculares y tendinosas en la practica deportiva. Los tejidos transpirables de alta elasticidad es- tin formados, normalmente, por 2 6 3 capas. Esta tricapa puede estar constituida con una capa interna 100% de algodén para evitar posibles alergias y una extema de poligster; 0 por una capa interna realizada en algodén, un almohadillado de gomaespuma de soporte y una capa externa elistica. Pero las investigaciones que las casas comer- ciales evan a cabo en pro de la competitividad en este campo se han dirigido no sélo al uso de nuevos materiales, sino a realizar nuevos disefios de rodilleras, buscando un comportamiento bio- mecinico lo mis fisiolégico posible. Asi, disponemos ya de rodilleras con articulaciones poli- céntricas realizadas en acero, en aluminio, con cuatro ejes, imitando el movimiento de una rodilla anatémica. El movimiento de flexoextensin es una combinacién de rodamiento y deslizamiento que se desarrolla de forma asimétrica, siendo mas de deslizamiento rotatorio medial y més de rodamiento lateral", de ahi que se hayan conseguido articulaciones mecénicas con un movimiento primero de rotacién y traslacién, segui- do posteriormente de traslacién. Normalmente, estas articulaciones permiten acoplar dispositivos con el fin de poder ayudar o limitar la amplitud de movimiento articular, tal y co- ‘mo ocurre, por ejemplo, tras la cirugia de recons- truccién del ligamento cruzado anterior (LCA), si bien hay estudios cuyos resultados sugieren que el uso de una rodillera funcional tras determinada cirugia reconstructiva no resultaria indispensable, al ro haberse podido demostrar su efectividad™ ORTESIS PROFILACTICAS Tal y como describe la Academia estadouniden- se de Ortopedia,”4*"” se pueden clasificar las ortesis en profildcticas, rehabilitadoras y funcionales. Las ortesis profitécticas estén encaminadas a prevenir o reducir Ix gravedad de las lesiones de rodilla en la préctica deportiva, especialmente en suje~ tos con antecedentes de disfuncién a nivel de la rodilla que realicen actividades consideradas de alto riesgo", La mayorfa estén disefiadas para proteger la integridad de las estructuras mediales de la rodilla ante impactos directos laterales™. Su principal funci6n es redistribuir la fuerza del impacto (re ponsable de la lesién del ligamento colateral medial in de valgo) a puntos mas distales del uo en la posicié fémur y la tibia, alejéndola de la articulacién' Como ortesis profildcticas incluiremos, sin duda alguna como el més claro ejemplo, tas rodilleras realizadas en neopreno, con o sin forro de algodén, comtinmente empleadas en la préctica deportiva Estas ortesis pueden ser abiertas, con orificio para la rétula, o cerradas, Fig. 539. Rodillera de neopreno (Neoprim®. PRIM S.A., su ministens médicos),98 Tratamiento fisioterapico de la rodilla a) Rodilleras abiertas Son las més usadas en Ia préctica deportiva, Estén indicadas cuando existen problemas a nivel patelar. Frecuentemente asocian rodetes posicio- nables (algunos extraibles), realizados en silicona y estabilizadores laterales ademés de bandas de sujeciGn para un mayor control de las distintas estructuras que conforman la rodilla Asi, para un sujeto con gonalgia secundaria a una enfermedad de Osgood-Schlatter"™ ‘mendarfamos una rodillera abierta con rodete superior que limitara el ascenso rotuliano aliviando la excesiva tracci6n del tendén rotuliano, en su in- serci6n en la epifisis tibial en crecimiento. Los refuerzos inferiores en las rodilleras estén indicados en los procesos degeneratives femoropatelares y en aquellas situaciones que precisen una extensién forzada de rodilla, Las subluxaciones y luxaciones recidivantes de rétula pueden contro- larse colocando el rodete en posicidn lateral. Las rodilleras abiertas resultan también efectivas en la condromalacia rotuliana y en el postoperatorio de la cirugia del alerdn rotuliano externo, reco- b) Rodilleras cerradas En principio, las indicaciones de la rodillera cerrada son las mismas que las de la abierta, pre- sentando, eso si, un mayor componente compresivo. Este componente compresivo resulta muy stil para prevenir la posterior tumefacci6n y los posibles derrames articulares que, en ocasiones, se presentan durante Jas primeras 6-8 semanas, tras una intervencién con artroscopia, Cuando la rodilla precisa un refuerzo estabilizador para prevenir posibles lesiones ligamentosas, las rodilleras, tanto abiertas como cerradas, pueden complementarse con estabilizadores late~ rales para eves inestabilidades mediolaterales, con objeto de evitar distensiones del ligamento colateral externo o el interno (las més frecuentes, con una incidencia proxima al 73%)" de la rodi- a, Para proporcionar una ayuda a la accién del ligamento cruzado anterior se pueden utilizar bandas de sujecin diagonales 0 en Z. Estos flejes 0 ballenas se realizan en diferentes materiales, mas © menos rigidos segin el mayor © menor caréeter estabilizador que se quiera dar a la rodillera. El uso de ortesis profildcticas en diferentes deportes ha ido aumentando, a pesar de no haber los suficientes estudios clinicos que prueben su eficacia", De hecho Rovere y cols. exponen no encontrar diferencias significativas en la reduccidn de las lesiones del ligamento colateral interno (LCP) con el uso de una ortesis profilictica (62% frente al 73% descrito anteriormente)"™. Todas las rodilleras vistas con anterioridad suelen estar disponibles en forma tubular (pull on) © en forma envolvente, més cémodas y faciles de poner en pacientes mayores. A todas estas rodilleras profilicticas, normalmente utilizadas en el 4mbito deportivo se les pide que cumplan unos criterios fundamentales; a tener en cuenta”: — No interferencia en la funcién normal de la rodilla — Adaptabilidad a las distintas formas y ta- ‘mafios. — No provocacién de lesiones a otros juga- dores en un posible choque. — Eficacia clinica probada, ORTESIS REHABILITADORAS La funcién de las ortesis rehabilitadoras es permitir una movilidad controlada de la rodilla lesionada, tratada 0 no quirdrgicameme. Entre las rodilleras consideradas rehabititado- ras destacaremos aquellas mds. frecuentemente empleadas en las situaciones que a continuacién exponemos — Tras reconstruccién quirdirgica de ligamentos, — Para insuficiencia de extensores de rodilla — Para el control o correccién de malformaciones congénitas 0 adquiridas y degenera- cién articular (gonartrosis). — Para rigidez de rodilla. — En situaciones que precisen neutralizar los movimientos de la rodilla de manera total 0 definitiva Entre las caracteristicas més importantes exigi bles a estas rodilleras se encuentran las siguientes:Técnicas fisioterapicas aplicadas on al tratamiento de la patologia de la rodilla 99 — Capacidad de realizar un preciso control del movimiento (y de ser necesario, en un momento dado, permitir una rfgida inmo- vilizacién), — Adaptabilidad (en funcién de la evolucién terapéutica, de los posibles cambios en el tamafio segtin sea controlado el edema, la atrofia o la tumefaccidn, etc.) — Durabilidad y confort, — Facil aplicacién y retirada (para realizar el tratamiento rehabilitador, para la inspec- }6n de Jos tejidos, etc.) y un precio razo- able”, Ortesis empleadas tras reconstruccién quirdrgica de ligamentos a) Descripcién Constan estas rodilleras de dos valvas que en- globan la parte distal del muslo y la regién proximal de la piema, Se sujetan mediante veleros con dos articulaciones bloqueables en flexoextensién que limitarin los movimientos gracias a unos to- Fig. 5.40. Rodillera de inmovilizacién posquiringica (ROM de CAMPS. PRIM S.A., suministros médicos) pes 0 pins colocados de acuerdo con el grado de movimiento deseado. articulaciones de este modelo se disponen en dos pletinas laterales de aluminio con acolcha- do de espuma, Algunas rodilleras presentan la posibilidad de desbloqueo de la articulacién cuando el paciente esté en sedestacién. b) Funcién estabilizadora Tras ci fa reparadora de una lesién ligamentosa se precisard una rodillera que cumpla el principio de la limitacién del movimiento en un determinado recorrido articular, en funcién del ligamento afectado"™™, facilitando y acelerando con una movilizacién precoz su més pronta recu- peracién, en pro de evitar, como ya en 1895 de- fendiera L. Championniere, la atrofia de las estructuras articulares y periarticulares””9"™, Resulta frecuente después de la cirugia de li- ymentos cruzados utilizar ortesis que controlen el grado de amplitud de la flexoextensién, para que Ia rodilla no realice, en las primeras semanas movilizaciones excesivas 0 bruscas, que pudieran poner en tensién la plastia (el LCA se relaja en la flexién). La tendencia tras la cirugia reconstructiva del LCA es protegerlo, evitando la extension completa, las dos primeras semanas (rango entre 20° y 90? de flexién)"S"”, Sin embargo, como ya avanzdbamos en un pé- rrafo anterior, no se han podido encontrar diferencias estadisticamente significativas entre el uso 0 no de una ortesis tras la cirugia, en su ulterior re- cuperaci6n, siempre y cuando la reconstruccién quinirgica realizada (actualmente, con plastia multifascicular de semitendinoso y recto interno en cuatro fascfeulos) oftezca una fijacién segura (punto débil de esta técnica hasta hace unos afios) "7, c) Variasta Un caso particular 1o constituye la ortesis que Cohi y cols. describen para la inestabilidad créni- cade LCA no operada y tras cirugia reconstructiva con trasplante autoplstico con tendén rotuliano. Denominada «variasta», permite un regreso més precoz a Ia actividad deportiva,100 Tratamiento fisioterapico de la rodilla Realizada bajo molde de yeso, consta también de dos valvas unidas por barras Iaterales en las que se disponen articulaciones simples. Las valvas, para muslo y pierna, estén abiertas posteriormente y rodean a nivel proximal los eon dilos, evitando desviaciones en el plano frontal, y « nivel distal se apoya y cifle sobre la cara interna de la tibia y sobre Ia tuberosidad tibial contome- ando la cresta, limitando el desplazamiento anterior (es capaz de controlar presiones maderadas) a la par que la rotacién. Las bandas eldsticas con las que se sujeta par- ten de las barras laterales, se cruzan posteriormente a la altura del hueco popliteo, e, imitando la direccién del ligamento cruzado anterior, se di- rigen hacia delante y abajo, para acabar en la tuberosidad tibial!™, Ortesis empleadas en insuficiencia de extensores de rodilla En aquellos casos en los que se presente una paresia, o insuficiencia de la musculatura extensora de la rodilla (cuddriceps), el paciente tender a la flexi6n involuntaria de la rodilla"; por ello, Ia ortesis utilizada deberd tener Ia articulacién de rodilla desplazada dorsalmente Al desplazar en direceién dorsal el eje mecéni- co de la rodilla disminuye la probabilidad de fle- xi6n de la misma, ya que con ello se produce una fuerza en direccién ventral en el sentido de un ca- ‘jon anterior. Ortesis empleadas en el control © correccién de malformaciones congénitas o adquiridas y degeneracién ular (gonartrosis) Con las ortesis comrectoras se pretende la co- rreccién de una deformidad mediante Ja aplica- cién de fuerzas externas, que deben sobrepasar a las de la parte del miembro que queremos corregir oalinear!™, a) Genu recurvatum El gen recurvatum consiste en una hiperex- tensidn de la rodilla, lo que conlleva una continua sobrecarga de la cépsula anterior en su regidn posterior asf como de los ligamentos, condicionando Fig. 5441. Variasta, Fig. 5.42. Ortess para gen recurvatum (CAMP®. PRIM S.A.,. suministros médicos)Técnicas fisioterdpicas aplicadas en el tratamiento de la patologia de la rodilla 107 inestabilidad durante la bipedestacién y la marcha, ademés de dolor. Mas frecuente en ancianos, entre sus etiologias se encuentran la pardlisis y un traumatismo en la articulacién. Se precisard una ortesis capaz de realizar una contencién de la rodilla que impida esa extensién excesiva, Realizada en duraluminio, consta de unos tutores laterales articulados y un tope de hi- perextensién, Es importante resefiar que para sujetos altos se aconseja el uso de ortesis con tutores més largos de lo habitual, para evitar 1 exceso de pre- sién que se ejercerfa sobre el fémur y la tibia con unos més cortos, ademas de no garantizar el control del genu recurvatum, b) Genu varum y genu valgum Las deformidades mas frecuentes de la articu- lacién de la rodilla son el genu varum y el geme valgum, destacando como etiologias més habituales las displasias congénitas y desviaciones axia- les™ y las alteraciones articulares degenerativas (gonartrosis). Estas desviaciones de rodilla suponen una sobrecarga del compartimiento interno en el caso del gent varum y del compartimiento externo en el genu valgum El control del gent varwm/valgunt con una ot- tesis es uno de los tratamientos conservadores clisieos en pacientes no tributarios de tratamiento quirirgico™*. Con la rodillera se intentaré disminuir esta sobrecarga corrigiendo la desviacién axial, a la vez que mediante la compresién de la rodilla se con- tribuiré al alivio del dolor, segtin el principio de la teoria del «control de la puerta», por la accién de neuronas inhibidoras medulares'*. La correceién se basa en el principio de la aplicacién de fuerzas en tres puntos, mediante un tutor medial y una bandoleta eldstica extema, 0 un tutor lateral con bundoleta interna, segdin se trate de un genu varum 0 valgum, respectivamente. No se forzard la correccién al maximo, resultando mas tolerable en su uso funcional Estas rodilleras para la osteoartritis pueden estar realizadas en materiales de! tipo de la fibra de carbono y fibra de vidrio, que proporcionan mucha flexibilidad a la par que rigidez, con pesos tan ligeros que no alcanzan los 500 g, resultando de gran utilidad en ancianos. Algunas de estas ortesis presentan s6lo una ar- ticulaci6n lateral, siendo capaces de estabilizar movimientos en el eje frontal, a la vez que actian bre el eje sagital descargando el compartimiento interno o extemo, segtin sea necesario Para casos leves sera suficiente una rodillera elistica con refuerzos laterales. En gonartrosis mis graves sera necesario buscar brazos de palanca sufi. cientes por lo que la ortesis deberé abarcar e] muslo y la pie ma. Actualmente se prefiere, por su comodidad, una ortesis monotutora a una bitutora™, Ortesis empleadas en la rigidez de rodilla En muchas ocasiones, hay que recurrir a una rodillera de ayuda a la flexoextensién si aparecen rigideces de rodilla secundarias a procesos infec- ciosos. traumatismos, hemartros no evacuados 0 inmovilizaciones prolongadas. Se emplean ortesis activas realizadas en ter- moplistico sobre un molde de yeso, tomado pre- Fig. 543. Omesis para osteoarrtis (PRIM S. médias) suministros102 Tratamiento fisioterépico de la rodilla viamente de la rodilla a tratar. Constan de dos valvas, Una para la regiGn dorsal del muslo y otra pa ala pierna (en su regién ventral si la ortesis ha de ayudar a la flexién, 0 también dorsal, como la val- va proximal, si se busca la extensidn), sujetas a la extremidad inferior por veleros. Poseen un elemento contréctil activa, a modo de eldstico, resorte, muelle, dispositive hidréuli- 0, ete., disehado para producir una funcién flexoextensora de la rodilla. Este seria el caso de la omtesis de rodilla con acople de una cuerda de pi nno que, a un nivel ligeramente proximal a la arti- culacién anatémica de la rodilla, forma un bucle que actuaré a modo de muelle, obligando a la flexidn 0 extensién seguin se coloquen los extremos de la cuerda més dorsal o ventral, respectivamente, sobre una serie de agarres dispuestos en las valvas de forma transversal, Ortesis empleadas en situaciones que precisen neutralizar los movimientos de la rodilla de manera total o definitiva Por tiltimo, resefiaremos brevemente la p bilidad de emplear rodilleras inmovilizadoras que limiten e impidan todo movimiento de la articula- Fig. 5.44, Rozillera inmovilizadara (PRIM S.A.. suministras médicos) cién de la rodilla. Se emplean en situaciones tales como la inmovitizacién posquitreica, postraumd- tica o en fracasos de artrodes Pueden realizarse en termophistico (prineipal- mente en deformidades significativas), pero normalmente se recurre a los modelos prefabricados, mds econémicos y de inmediata aplicacién, dise- fiados en tres piezas (dos anteriores y una posterior), frecuentemente realizadas en espuma de poligster y unidas mediante veleros, lo que permite un buen ajuste a los distintos contornos del muslo, la rodilla y la pantorrilla, Se complementan con unas pletinas posteriores y laterales para ofrecer una mayor comodidad y adaptacién, La rodilla en los iiltimos 20° de extensidn realiza una rotacién externa de 5 a 15°, con un aumento del genu valgunt. Cuando se busca un control muy exacto del movimiento articular de la rodilla, impidiendo la ortesis esta rotacién y ab- duceién de la pierna, aparece un falso movimiento entre la rodilla y la ortesis, lo que provoca que és- tase deslice, resultando un desplazamiento diffcil- mente controlable, atin con un buen ajuste!™, Estudios recientes parecen demostrar que articulaciones asimétricas de rodilla, con diferente movimiento medial y lateral, podrfan controlar mejor esta situacion™, ORTESIS FUNCIONALES Atendiendo al critetio de la Academia estadou- nidense de Cirugia Ortopédica para la clasificacién de las ortesis de rodilla, el tercer y tiltimo grupo lo constituirfa el de las rodilleras funcionales, disefiadas para aportar estabilidad a una rodilla inestable, tal y como ocurre en las lesiones de los ligamentos colaterales (interno y externo) y de los cruzados, principalmente del ligamento cruzado anterior. Una lesién del cruzado anterior ocasionaré inestabilidad anterolateral y rotatoria (el LCA se opone a la traslacidn anterior de la tibia y constituye un freno secundario a la rotacién tibial y a las fuerzas de angulacién en varo/valgo en la exten- sién)4™""*, Podemos encontrar en la bibliografia numerosos estudios que, aunque muestran el efec- to positivo en el refuerzo de la propiocepcién per- dida en la lesion del LCA por la disrupcién de los mecanorreceptores.'""! asf como en el control‘Técnicas fisioterapicas aplicadas en el tratamiento de la patologia de larodilla 103 postural y del equilibrio, también muestran Ia controversia existente acerca de la presunta capacidad estabilizadora que estas ortesis tendrfan en el caso de la lesién de un ligamento eruzado!™?", Torry y cols. concluyen, tras un estudio realizado pata determinar la efectividad de varias rodilleras funcionales en la prevencién de la traslacidn anterior de la tibia en rodillas con déficit del LCA, que son incapaces de controlar por sf solas dicho desplazamiento tibial, aunque pueden con- tibuir significativamente a reducirlo!. Lo que si pueden controlar es la rotacin interna, mejor que el desplazamiento anterior, eso si, cuando los ligamentos colaterales estan intactos*. Las ortesis de rodilla funcionales ayudarian, pues, en el control de una rodilla inestable, no resultando suficientes para proteger a la rodilla del défi- cit ligamentoso, siendo requisito indispensable 1a realizaci6n de un programa efectivo de rehabilita- cin, asi como la modificacién en la actividad que hasta entonces desarrollaba el sujet," para una correcta recuperacién de 1a estabilidad, En general, estas rodilleras pueden ser abier~ tas 0 cerradas. Pueden también incorporar los rodetes descritos para las rodilleras profilacticas, con puntos de silicona en su interior que evitan el desplazamiento™ (segdn France y cols. todas las ortesis funcionales tienen el riesgo potencial de migrar distalmente, y esta migracién reduce su efectividad).”® y realizadas en materiales que ab- sorben y repelen el sudor (ideal para la prictica deportiva), ademas de los elementos especificos necesarios para dar estabilidad al complejo capsuloligamentoso en funcién del tipo concreto de inestabilidad. Asf, para las lesiones de los ligamentos cotate- rales, interno o extero, la rodillera ird provista de tun soporte a modo de refuerzo, dispuesto vertical- ‘mente en la cara medial o lateral. Estas ballenas, nommalmente extrafbles, pueden estar realizadas en diferentes materiales, més 0 menos rfgidos, se- iin se busque mayor o menor estabilizaci6n. Si lo que se necesita es ofrecer una ayuda en el control de la movilidad anteroposterior por lesin de Jos ligamentos cruzados, se dispondrén en la rodillera veleros que la cruzarin diagonalmente. Todas estas rodilleras pueden estar articula- das, Las articulaciones se sitan en los flejes late~ rales, Segtin a actividad que desarrolle el sujeto se empleard una articulacién monocéntrica 0 de cuatro ejes, imitando el movimiento de la rodilla anatémica, En rodillas muy inestables se aconseja la arti- culacién monocéntrica, permitiendo tnicamente Ja flexoextensién, con objetivo de proporcionar una mayor estabilidad™. En déficit del LCA, la articulacién se desplazaré ventralmente, favore- ciendo la flexién de la rodilla, En las lesiones de los ligamentos colaterales 0 de los cruzados es conveniente afiadir un tope a la hiperextensién, ya que este movimiento impone excesiva tensién a los ligamentos, especialmente al ligamento colateral interno, el cual se distiende Gurante la flexién, Para las lesiones, menos frecuentes, del lige- ‘mento cruzado posterior, se recomienda que la ortesis sea abierta, con orificio para la rétula, con el fin de aliviar la presion de 1a articulacién femoropatelar, ya que este compartimiento ha de soportar mayor presion en las roturas del cruzado posterior por verse reducido el éngulo formado por el ten- d6n cuadricipital y el rotuliano, debido al desplazamiento medial del centro de rotacién de la arti- culaciéa™, Fig, 5.45. Rodillera funcional para lesin del LCA (PRIM S.A. suministros médicos),104 Tratamiento fisioterapico de la rodilla Vil. HIDROCINESITERAPIA EVOLUCION HISTORICA De los beneficios de la utilizacién del agua en procesos curativos de diferente indole tenemos referencias en sus aplicaciones desde hace 2500 afios, pero, al igual que otros procedimientos terapéuticos naturales, el origen de la hidroterapia se remonta a los principios de nuestra ci vilizacién. Los griegos la desarrollaron y su propia etimologia asi lo demuestra: liydro agua y therapeia curaciéa © sanacién, De esta forma, de la aplicacién externa de agua natural se obtenfan efectos terapéuticos y ya en esa época era frecuente y cotidiana su utilizacién. Hipscrates 5 a. C.), empleaba los bafios de contraste (460-375 como tratamiento en ciertas patologfas, y agua fria para dolores articulares y musculares. El ba- fio era utilizado como terapéutica y también como lugar de reunién favorecedor del aspecto Iti dico y social. Musa y Galeno tuvieron notables Exitos en tratamientos realizados con agua, escri- biendo tratados al respecto: Asclepiades con su «Psicolusiar. En la Edad Media se produjo un enlemteci- miento en la evolucién de todas las especialida- des terapéuticas; en los siglos XVII y XVIII se reto- ma la hidroterapia, y aguf tiene auge el agua frfa, utilizada en terapias contra la fiebre. Estas ense- jianzas quedan recogidas en e] manual «Ensefian- zas sobre la accién del agua fifa en el cuerpo humano», de Siegmund y Johan Hann, enfrentadlos al testo del colectivo médico de su época por sus teorias. Pero fueron legos en medicina, curanderos, quienes dieron el gran auge @ la hidroterapia en los siglos xvull y XIX, Priéssnitz y Kneipp. Este tl- timo fue quien ereé las bases cientificas de la hidroterapia, que la convirtieron en parte integrante de Ja medicina. Wintermitz. (Viena 1835-1919) fue el que desarrollé su estudio, como una terapia més, en las facultades de medicina. Dia. Isabel Galcerén Montana Fisioterapeuta Profesora Asociada de la URJC. Es a pattir del periodo entre las dos guerras mundiales, cuando empezé el auge de las terapias acuéticas; hoy en dia, 1a profusién de espacios acusticos pibblicos ha difundido y papularizado su utilizacién, y es por ello, que todos los profesionales involucrados en la rehabilitacién de tas lesiones debemos conocer y tener claros los mecanismos fisicos en los cuales se basa y cémo se estructuran!™ LA UTILIZACION DEL AGUA COMO AGENTE TERAPEU™ICO En el mundo deportivo, cada vez més, se precisa que la rehabilitacién de las lesiones se realice en el menor tiempo posible, tanto por el rendimiento dentro de la propia especialidad deportiva de la que se trate, como por el interés que supone en algunos deportes, con grandes ganancias 0 pér- didas para el equipo, o bien de forma individual”, No solamente los deportistas de elite requieren rehabilitaciones cortas y eficaces, también los deportistas aficionados que scuden a polideportivos y trabajan de forma ditigida y reglada, asf como aquellos que practican por su cuenta de forma es- porddica algiin deporte (algunas veces de can ine Fig. 5.46, Marcha con carga parcial y mejors de la resistencia de Ia musculatura flexors y extensors,Técnicas fisioterdpicas aplicadas on ol tratamiento de la patologia dela rodilla 105 tensidad y rendimiento, como las carreras largas populares, maratones, etc.). Nos quedaria por ci- tar al colectivo de personas que por sus earacteris- ticas fisicas: sobrepeso, procesos degenerativos, elc., al lesionarse necesitan un medio fisico que facilite la recuperacién y que les permita dismi- nui los riesgos del ejercicio en seco con la sobrecarga de la gravedad. El agua pasa a ser agente terapéutico cuando actia por medio de sus propiedades fisicas y quimicas. Presenta también energia mecénica, pero para que esta accién se produjera de forma aislada, habria que climinar o atenuar el factor térmico y quimico, para que tuviera la menor incidencia posible en el sistema respiratorio, circulatorio y metabélico, Cuando utilizamos el agua, en inmersién par cial o total, nos sometemos a una serie de leyes y fenémenos fisicos. La flotacion o empuje vertical La flotaci6n, o el empuje vertical que sufre todo cuerpo sumergido en el agua, contrarresta la gravedad y permite la flotabilidad, actuando sobre el ceniro de gravedad del cuerpo. La densidad La densidad es la relacién entre la masa y el volumen del cuerpo que est sumergido. Esta Fig. 547, Posicion de lotacign de una gestante de 34 sema- densidad implieard al centro de gravedad y a la flotacién, al tomar como referencia la densidad re- Iativa del agua 1, por lo que todo cuerpo con densidad relativa menor de 1 flotard, si es mayor se huadird y si es igual permanecerd sin hundirse debajo de la linea del agua, La flotacién variard en relacién a la posicién Gel cuerpo y a la distribuciGn de partes grasas 0 magras del mismo, Cuando el peso del cuerpo que flota es igual al del agua que se desplaza, y los centros de flotacién y de gravedad se encuentran en la misma linea vertical, el cuerpo esté en equilibrio estable. Si los dos puntos no estén en la misma linea, el momento de fuerza hard que el cuerpo gire, debido a las dos fuerzas que actiian sobre él, buscando una posicién de equilibrio estable, La flotaci6n se puede usar para asistir y ayudar en el movimiento, cuando el segmento realiza un movimiento en direccién a la superficie del agua, 0 para resistir y aumentar la resistencia, cuando el movimiento se dirige hacia la profundi- das, La importancia terapéutica de este factor es decisiva: facilita la movilidad del aparato locomotor, dependiendo del nivel de inmersién permite realizar movimientos que en algunos rangos articulares serian impensables fuera del medio acustico. Segtin el esquema de Lecrenier, dependiendo de la profundidad de Ia inmersién del cuerpo en bipedestacién en ef agua apareceré una disminu- Fig, 5.48, Trabajo de la fuerza y velocidad sin carga (ayuela cow a flotacin del sous)106 Tratamiento fisioterdpico de la rodilla Tabla $.16. Porcentaje de disminucién del peso del cuerpo segtin la profundidad de la inmersién 10% Cuello y hombros 30% Linea axilar 50-60% Cintura 80% Trocénteres 90% Rodillas Peso aproximado del ‘cuerpo Altura de la superficie del agua cién aparente del peso del individuo segdin muestra la Tabla 5.16 Aumentando la flotabilidad en determinadas reas corporales, afiadiendo implementos (flotadores 0 lastres), se pueden lograr posiciones que ayuden en Ia ejecucién de algunos ejercicios y/o mejoras posturales que faciliten posiciones ergo- némicas en la inmersion, A su vez afiadiendo peso, aumentando el bra- 20 de palanca y la velocidad de ejecucién, aumentard la resistencia muscular, la que supondré una ganancia de fuerza, La compresion La compresiGn depende de la presién hidrostatica del medio acuatico. El agua realiza una pre- sién sobre todo el cuerpo sumergido, que depende de su peso especifico y de Ia altura absoluta del nivel del agua sobre las estructuras del cuerpo humano. A mayor densidad del agua (el mar), mayor presiGn sobre el cuerpo en igualdad de profundidad, Los efectos terapéuticos de la compresién hi- drostética se aprecian claramente cuando la in- mersién es vertical, dependiendo del nivel de la misma: a menor altura de la columna de agua me- nor presién, y a mayor altura la presién serd superior a nivel de los miembros inferiores que a nivel del t6rax. La presién comprime el sistema veno- 0, las cavidades corporales y los miisculos, pro- duciendo una disminucién del perimetro corporal, que se traduce en cambios metabélicos con tendencia a 1a disminucién del consumo de oxigeno, Jo cual provoca una relajacién muscular y dismi- nucién del tono reflejo. La resistencia hidrodinamica La resistencia hidrodinémica es la resistencia que presenta el cuerpo humano al movimiento en inmersién, ya que al desplazar un segmento corporal se debe vencer la resistencia del agua, que viene condicionada por la cohesién molecular y la viscosidad de la misma, Para que se produzea el desplazamiento en cl agua es necesario que la fuerza que se realiza sea superior a la resistencia del medio de avance, Al mover un segmento a través del agua, 1a presién se incrementa en la parte frontal y des- ciende en la posterior, ocasionando un flujo de agua en el drea de presi6n reducida que succiona y dificulta el movimiento™, Al aumentar la velocidad aumenta 1a resistencia al movimiento, al avance y también la suc cién, De ahi la importaneia de las formas hidrodindmicas que disminuyen las turbulencias posteriores. Estas resistencias se pueden utilizar en la po- tenciacién muscular y ademés las aumentamos variando a superficie de contacto, con manoplas, palas, etc. (todos ellos son elementos que aumentan las superficies corporales). La capacidad de calor El agua almacena calor y se enfiria lentamente. Esta cualidad como conductor y transmisor se utiliza con gran frecuencia en la terapia fisica. Para que el estimulo térmico proporcionado por el agua tenga algtin tipo de efecto terapéutico debe estar lejos de 1a llamada temperatura indiferente, en laque el cuerpo humano no tiene que poner en marcha ningiin mecanismo de termoregula- cién (25-26 °Cy agua 31-33 °C). EL factor térmico del agua implica determinados efectos fisiolégicos (Tabla 5.17). En nuestro caso se utilizardn las aguas indiferentes para reali- Zar trabajos fisicos intensos y las muy frias, de forma temporal, en fases inflamatorias. Se debe tener presente que toda inmersién en agua fria (menos de 31°C), en que la temperatura del agua sea menor que la del cuerpo, roba calor que puede estar compensado por la disipacién de hasta un 60% que se produce por el trabajo muscular. Ejer-Técnicas fisioterapicas aplicadas en el tratamiento de la patologia de la rodilla 107 Tabla $.17. Clasificacién del agua segiin su temperatura Aplicaciones ‘Temperatura del agua Muy frfas 10-15 °C Frias 16-23°C Tibias 243 Indiferentes 31-33 °C Calientes 34-38-°C ‘Muy calientes > 39°C cicios lentos no podran realizarse en agua fria mas que por un tiempo muy corto. Estas utiliza- ciones son menos frecuentes, se emplean para bafios de poca duracién, con temperaturas de 24 °C, produciéndose unos efectos fisiolégicos tales co- ‘mo: vasoconstriccién periférica y taquicardia, aumento de la presién arterial y aumento del tono muscular, El agua caliente o muy caliente se emplea pa ra aumentar la viscosidad y favorecer trabajos de flexibilidad o disminucién del dolor, Las aplicaciones muy frias son menos frecuentes que las calientes y se realizan de manera parcial, en forma de duchas y bafios, donde no se deben utilizar temperaturas inferiores a 17 °C. El tiempo de aplicacién disminuye proporcio- nalmente al alejarse de la temperatura indiferente, Con los baiios de contraste, 0 bafios escoce- ses, donde el agua frfa (sobre 17-20 °C) se al- ‘muscular de la muscula- tua flexoextensora, En avortamiento y sin carga, terna con agua caliente (entre 38-39 °C), se logran modificaciones circulatorias locales, por su efecto bombeo por la vasodilatacién y vaso- constriceién que aumentan la hiperemia y el drenaje. El factor térmico del agua varfa sus efectos fi- siolégicos generales en el organismo segin su temperatura, En temperaturas entre 34-36 °C, en términos muy generales se produce: — Disminucién generalizada del tono muscular. — Vasodilatacién periférica (dependiendo de la duracién y Ia temperatura también se puede producir taquicardia). — Disminucién de la sensibilidad periférica que alivia el dolor y produce relajacién, ete. FORMAS DE TRABAJO ACUATICO Y PROGRAMACION La utilizaci6n del medio acudtico en la rehabi- litacién de lesiones requiere de cada una de sus propiedades: densidad, viscosidad, presidn hidros: titica, flotabilidad, masa (todas las propiedades de los fluidos), ete, a través de las eualles permite re- cuperar cualquiera de las capacidades necesarias en un paciente 0 deportista lesionado: flexibilidad, posibilidad de ejercicio en descarga, resistencia, propiocepcién, fuerza, velocidad, gesto técnico, tc, A la hora de planificar la rehabilitacién hay que preguntarse {c6mo diseftar un protocolo progresivo de ejercicios en el agua? En la respuesta a esta pregunta se debe seguir el esquema l6gico siguiente: — Elestado presente de la lesidn, — La fase del proceso rehabilitador en la que se encuentra el paciente o deportista. — Sus caracteristicas fisicas y su familiaridad ono con el medio acustico. Con estos datos se elaboran los objetivos generales, los especfficas y los operativas, ademés de objetives temporales a largo, medio y corto plazo.108 Tratamiento fisioterapico de la rodilla Al comenzar este entrenamiento de rehabilita- cin hay que combinar el trabajo programado acudtico con los otros recursos terapéuticos que se tengan al aleance y ademas, contar con la correcta concienciacién por parte del paciente y/o deportista, El sistema de trabajo en cualquier lesién pasa por una progresién del ejercicio acudtico que aumente los arcos articulares, disminuya el dolor y aumente la resistencia y la fuerza. Hay que tener en cuenta la flotabilidad del paciente 0 deportista, la posicién del cuerpo y del segmento afectado por lesi6n y su resistencia al avance, En las lesiones deportivas también incide de forma muy positiva la temperatura del agua a 27/28 °C (fifa), ya que activa la circulacién y permite una ejecucién muy activa y con cargas. En piscinas terapéuticas, entre 34-35 °C se produce un efecto de sedacién y es posible entrenar la carrera y la propiocepeién, asf como el gesto deportivo. Las posiciones y la forma de realizar los ejer- sen el agua definirdn unos objetivos, 1~ Amplitud de movimiento articular 2.- Aumento de la resistencia 3.- Mejora de la propiocepcién 4.- Fortalecimiento muscular especifico y general Adaptaci6n al gesto deportivo y fuerza maxima Uno de los primeros objetivos es restaurar el arco articular perdido movilizdndolo dentro de unos parémetros de normalidad y no dolor, evitando siempre aquellos movimientos y planos que puedan agravar el dolor y, por lo tanto, la lesién (dijando y equilibrando a posicién del cuerpo en horizontal 0 vertical). Los ejervicios y las ejecu- ciones serén siempre individualizados, comenzando primero por movimientos simples y pasan- do posteriormente a ejercicios mis complejos, entrenamiento del gesto deportivo y al final entre~ namiento de otros grupos musculares y otras capacidades. Los materiales accesorios (collarines, cintu- rones, flotadores, etc.) pueden usarse para esta lizar posiciones y ayudar en la flotacién (cinturo- nes, rulos, manguitos, etc.) y para aumentar la resistencia (palas, aletas, tobilleras lastradas, ete.). Todo programa de rehabilitacién acuatica debe contener tres fases que irén totalmente relacio- nadas con el protocolo de fisioterapia que se realice en sala, Como hemos visto anteriormente, en el medio acuatico nos beneficiamos de la posibilidad de trabajo en descarga y, sobre todo, de los tres principios basicos que inciden en la motricidad en este medio, El principio de Arquimedes La inmersién favorece los movimientos ascen- dentes, mientras que, por el contrario, los mo mientos hacia la profundidad encuentran una resistencia mayor. Segtin se coloque el paciente o deportista en una posicién determinada, podré ayudar en la ejecucién de un ejercicio o resistirlo. Si esté en sedestacidn dentro del agua podré realizar mas fécilmente una extensi6n de rodilla gracias al factor fisico del que hablamos, y en esta misma posicién resiste la flexién de rodilla. La importancia del empuje aumenta si en el segmento movilizado afadimos algin objeto (flotador) que aumente el volumen y dificulte el movimiento. Fig, 5.50. Fortalecimiento de flexores con earga parcial y aletas que resisten el movimiento,Técnicas fisioterapicas aplicadas en ol tratamiento de la patologia de la rodilla 109 El agua ofrece una resistencia superior en el limite entre el aire y el agua. Los ejercicios son més facies de realizar cuando la extremidad movilizada esta a medias entre el aire y el agua, La presion hidrostatica El cuerpo que esti sumergido sufre por parte del Ifquido una presién mayor cuanto mayor es la profundidad de inmersién, Hidrodinamica La resistencia al movimiento en el medio acudtico depende de la velocidad con Ia que se ejecuta el movimiento y de la superficie del elemento movilizado, Si tomamos como ejemplo el movimiento de aletas en el buceo, NO puede ser tan rapido como el de los nadadores de superfi- cic, el tamafio de Ia aleta ofrece una resistencia tal que la velocidad de ejecucién se reduce obli gatoriamente (curva fuerza-velocidad). El caleu- lo de esta resistencia viene dado por la superficie del cuerpo desplazado en proyeccién ortogonal sobre un plano perpendicular al eje del desplazamiento y el coeficiente de hidrodina- mismo. LA REHABILITACION EN EL MEDIO ACUATICO DE LAS LESIONES DE LA RODILLA En las terapias acusticas aplicadas a las lesiones del miembro inferior y, en el caso que nos cocupa, el complejo articular de Ia rodilla, dema- siadas veces se hacen indicaciones generales en su uso y préctica sin respetar criterios cientificos y de eficacia, Para otros profesionales de la fisioterapia el medio acuético es la forma ideal de realizar su re~ habilitacién, combindndola con el tratamiento en sala que designe el equipo multiprofesional que se encargue de esa rehabilitacién, En el caso del complejo articular de Ia rodilla, es tanto el interés que suscita la hidrocinesiterapia que implica a todos los profesionales relacionados con la rehabilitacién o el entrenamiento, y es ne cesario pautar y desarrollar aquellos aspectos rela cionados con la posibilidad de acortar los periodos de rehabilitacién, Pricticamente no existen exclusiones en el tratamiento rehabilitador y fisioterdpico en el medio acudtico, salvo aquellas fases en las que las suturas quindrgicas no permitan un contacto directo con el agua, en inmersién o flotacién en pis- ina, Si el paciente 0 deportista no sabe nadar, con las medidas de proteccién necesarias tales como flotadores y control en todo momento por parte del fisioterapeuta, también podré efectuar una gran cantidad de ejercicios, no sin mis es- Fig. 5.51. Trabajo con resistencia sin extensi rodilla(usado en condromalacia rotuliana). Fig. 5.52. Porenciacién de la musculatura flexoextensora sin ‘carga (usado en primeras fases tras reconstruccién del LCA).110 Tratamiento fisioterdpico de la rodilla fuerzo que el realizado por un paciente o depor- tiste que tenga habilidad y dominio dentro del agua. Justificacion del ejercicio y terapia acuética en las lesiones del complejo articular de la rodilla™ En el marco de las lesiones de la rodilla, ade- més de tener un diagnéstico médico y fisioterdpi co correcto, es necesario elaborar los movimientos permitidos en la cinesiterapia acudtica, en funcién de la biomecénica existente y de la que se quiere conseguir. Secundariamente se progresart y se automatizaran determinados tipos de ejercicios que conformarén el entcenamicnto, En las lesiones de Ia rodilla se podré, a través del medio acuatico, acelerar la ganancia de arco articular, aumentar la resistencia de todas las cadenas musculares implicadas y la fuerza de miembros inferiores, tanto de forma especifica como general", Otra de las ventajas es que, ut naciones de diferentes fuerzas de resistencias, se puede graduar progresivamente cualquier secuencia de ejercicios. También es posible, de forma si- ilar a Jo que en tierra se haria con equipos isoc néticos, realizar un movimiento en el que cualquiera de sus fases presente resistencia y que, sin embargo, no tenga momentos de impacto, Se combina Ia posicién del cuerpo que més adelante detallaremos, Se convierte en una terapia compleja de la que forman parte diferentes aspectos y que exige el sis de todos los elementos de la problemética planteada por la anatomofisiopatologia de la lesin y su tratamiento rehabilitador, Dentro de los aspectos fisicos a tener en cuenta en Ia terapia acudtica, esta el hecho de que el peso del sujeto disminuya aparentemente por la inmersi6n, lo que permite poner carga sobre sus extremidades y realizar movimientos en grados articulares que no podrian hacerse con todo el peso del cuerpo si se realizaran al aire libre. Esto permite tratamientos més tempranos y trabajos f= sicos de sobrecarga mas funcionales de! aparato locomotor, que en fa mayoria de las casos se ase mejan mas a las realidades de movimiento coti- ando combi- dianas 0 deportivas, que para el ser humano son casi siempre en bipedestacién, Los beneficios que supone la relativa facilidad de ejecucién de los ejercicios para el paciente, le producen una sensacién habitualmente placentera estableciéndose, como en todo proceso rehabilitador, la participacién del paciente o deportista de forma activa, También favorece la recuperacién, pues se estublece un mecanismo claro de trabajo realizado y mejora conseguida, de objetivos especificos y operativos mis acorde con Jos sistemas de entrenamiento en los que se mueve. El dolor disminuye, cualquiera que sea la patologia, siempre que se esté en inmersién, Otro elemento fundamental a considerar es la importancia del trabajo propioceptivo acuatico que es, cn primera instancia, el que se puede realizar més pronto. Los equilibrios y desequilibrios que se pueden efectuar teniendo en cuenta la altura de la piscina y ejercicios bésicos, suponen una primera etapa de reentrenamiento propioceptivo. La artroscopia ha supuesto como técnica quintr- gica un avance muy importante y, en nuestro caso, ha favorecido la incorporacién a la rehabilitacién acuética, reduciendo en un 90% el tiempo de inicio frente a los casos de cirugfas convencionales. Ha supuesto que antes de siete dias se puedan iniciar las terapias y los entrenamientos en el medio acuético. Siempre hay que tener presente las propied: des fisicas del agua que mas nos afectan en esta especialidad: masa, peso, densidad, peso especitfi- co, flotacién, presién hidrostética y tensién super-Técnicas fisioterdpicas aplicadas en el tratamiento de |e patologia dela rodilla 111 ficial, retraccién y viscosidad. Todos estos factores crean una serie de fuerzas que pueden facili- lar, resistir o limitar un determinado ejercicio una gran fuerza sobre un area, Debemos recordar Tas que en mayor medida van a afectar a la hidrocinesiterapia de la rodilla, a) Peso y flotacién EI peso es la fuerza con la que el cuerpo es atraido hacia el centro de Ia tierra. En el agua esta fuerza esté contrarrestada por la fuerza, en forma ascendente, de flotacién, Esto nos leva, segtin el principio de Arquimedes, a que los movimientos realizados en sentido ascendente se vean favoreci- dos y los realizados hacia abajo se vean dificulta- dos 0 resistidos. Por estas diferencias de fuerza, al sumergimos dentro del agua aparentemente pre sentamos una disminucién del peso de nuestro cuerpo y, aproximadamente segiin la altura de esta inmersién, eliminamos un porventaje del mismo. Segtin el sexo también hay diferencias importantes, dado que la distribucién de grasa modifica el b) Densidad Es la relacién entre Ja masa y su volumen. En el medio acustico el agua tiene su maxima densidad a la temperatura de 4 °C. La densidad media de nuestro cuerpo es de 950 kg/m’, pero debemos tener presente que el peso de cada parte del cuerpo no es constante y eso modifica la flotacién, c) Densidad relativa También se debe tener en cuenta la propor- cién entre el peso del sistema éseo, muscular, gra- say su distribuci6n, y la capacidad de inspiracién tordcica, pues su relacién define si se flota y en que posicién en inmovilidad e inspiracién se queda el cuerpo del paciente o deportista Es frecuente en el mundo deportivo, por la proporcién de grasa habitualmente menor, una menor flotacién o que ésta no se produzca si no es con ayuda de algiin tipo de movimiento, como re- mada, igual que lo realizan las participantes en natacién sincronizada, Siempre, un cuerpo con un peso espectfico inferior a 1 flotaré y otro con un peso especifico superior a | se hundird, d) Fuerzas de resistencia 0 de oposicién a los movimientos: cohesién, frontal y de succién La fuerza de cohesin es muy leve y dentro de Ia hidrocinesiterapia tal vez sea la que tiene menor incidencia, ya que es Ja cohesién de las ‘moléculas a nivel superficial dando lugar a una li- ‘gera tensiGn superficial. La fuerza frontal es la que se opone al avance y condieiona que a mayor superficie ofrecida mayor oposicién a ese desplazamiento. A su vez, a mayor velocidad de desplazamiento mayor seré la fuerza en sentido contrario. La fuerza de succién es la gue se produce, cuando un objeto se mueve, por la diferencia de presiones entre la parte anterior y la posterior; cuando el agua entra en esta zona de bajas presiones forma turbuleneias y crea una fuerza en sentido posterior o fuerza de succién. Es posible modificar fa succi6n variando la superficie frontal, haciéndola més hidrodindmica 0, si lo que se pretende es mejorar la resistencia y fuerza muscular, ofrecer grandes superficies al avance y, ademas, hacerlo con la mayor rapidez posible. Siempre hay que tener presente que la succi6n esta en funcién de la velocidad al cuadra- do. Si se aplican estos principios de forma précti- ca se obtendri que, cambiando de ritmo y de di- recci6n de forma brusca, y con los complementos estimados oportunos para la rehabilitacién, se Fig. 554, Despluzamiento con carga del 50%,112 Tratamiento fisioterapico de la rodilla puede modificar la intensidad del ejercicio realizado para lograr aumentos de fuerza. Ya hemos visto que la caracteristica mas importante del medio acustico como método rehabilitador es 1a posibilidad de restar peso espectfico a diferentes estructuras del cuerpo humano y, se~ giin se utilice la posicién del cuerpo sumergido, se facilitard el movimiento o se creard resistencia al mismo, permitiendo en muchos casos un trabajo alternativo de dos factores: ayuda para un grupo muscular y resistencia para otro. Si tuvigsemos que definir la hidrocinesiterapia, diriamos que es una técnica de reeducacién que se vale de las propiedades mecénicas hidros- taticas e hidrodindmicas del agua. Formas de trabajo En el mundo deportivo el érea anatémica mas lesionada es la rodilla, con una variabilidad de lesiones muy amplia y, en muchas ocasiones, con la suma de varios procesos patolégicos!", Serfa muy dificil estublecer dentro del mareo de esta publicacién un trabajo selective para cada una de las lesiones que nos podemos encontrar. Ante la necesidad de fijar unas pautas establece- remos tres grandes grupos de lesiones, siendo la intensidad de la lesién lo que nos definira los objetivos a conseguir en cada uno de ellos: — Lesiones de cartflago, meseta tibial, fémur o rétula, — Lesiones musculares y tendinosas. Fig. 5.55, Aumento del arco articular aprovechando el peso ccomporal — Plastias ligamentosas. — Meniscectomias. Nos encontraremos con lesiones agudas: traumatismos, esguinces, luxaciones, las cuales cursan en muchos casos de forma combinada (triada)"*, Hay que tener presente que, mayoritariamente, la posici6n adoptada para la rehabilitacién de ta rodilla es la vertical, sin apoyo en el suelo 0 con apoyos a diferente altura que marcardn la carga axial y la resistencia frontal", EI programa de tratamiento acuético puede realizarse en dos fases: antes de la operaci6n para evitar la pérdida de masa muscular, tanto en la piema afectada como en el resto del cuerpo, y posteriormente en las fases mis tempranas de la cirugia, ya que se evitard la carga total y buscard la ganancia de arco articular lo mas répidamente posible (Tubla 5.18), ‘Tabla 5.18, SesiGn de mantenimiento (preoperatoria) Objetivo especifico: Mejora de la resistencia muscular de extensores y flexores evitando las hiperextensiones y las rotaciones Calentamiento: 10-15 minutos Trabajo global para aumentar tono: 200 metros variados, rol, espalda, marcha vertical, espalda doble Parte principal; 20-25 minutos Objetivo: aumento de fuerza de la musculatura extensora dentro del rango permitido + En prono: pies de erol con piemmas muy hundidas, 4% 25 m_ + En sedestacién sobre gusano: realizar flexién y extensién de miembros inferiores avanzando hacia atrs, 4 % 25 m (similar) + Marcha vertical con picmas muy extendidas (gusano debajo de los brazos y sin apoyo), 6 X 25 ‘Vuelta a la calmaz 10-15 minutos + Global: espalda doble con pies de espalda muy hhundidos 100 m + Brazos de braza en vertical y marcha corta 100. m + Estiramientos de la columna vertebral y del miembro contralateral Materiales usados: gusano,flotador de cintura si es necesario.Técnicas fisioterépicas aplicadas en el tratamiento de la patologia de la rodille 113 Desarrollo de diez sesiones progresivas con diferentes fines En el mundo deportivo y laboral la rodilla es la primera articulaci6n en nimero de lesiones, y ya hemos visto que la terapia acudtica es decisiva en a rehabilitacién'™. A la hora de realizar el disefio de las sesiones, hay que tener siempre presente que se trata de entrenar dentro del medio acustico; y esto lleva a ‘que toda sesién deportiva o sesién de fisioterapia acustica coadyuvante debe constar de tres partes: calentamiento, parte principal y vuelta a la calma, — En el calentamiento, se moverin de forma global grandes grupos musculares sin resistencia y se facilitardn los movimientos. — En la parte principal se insistird en los dé- ficit funcionales que ha provocado la lesidn, — En la fase de yuelta a la calma se relajaré toda la musculatura implicada, Para lograr éptimos protocolos en descarga se necesitan aguas profundas, para que los ejercicios sean realizados correctamente'. Los sistemas de entrenamiento deben emplearse de forma progresiva y correcta: resistencia, fuerza y velocidad deben tener una secuencia I6gica dentro de microciclos y se debe Hegar a volimenes y cargas altas. Fig. 5.56. Marcha con carga sin apoyo de los pies en el suelo. Progresién de dificultad de ejercicios para el complejo articular de la rodilla"6"" — Mejorar el movimiento bisico para esta estructura: andar, correr, saltar, pedalear, nadar, etc. — Disminuir el impacto que axialmente se sufre en bipedestacién y carga, ampliando \gulos articulares de recorrido y aumentando la interlinea de separacién articular («descoaptacién»). — Aumentar la fuerza muscular disminuyendo la carga articular, fijar la posicién del cuerpo en avances frontales y aumentar velocidad (aumentar fuerza). — Ejercicio exeéntrico-concéntrico con tobi- Heras (adecuado para roditla). LOS EQUIPAMIENTOS EN HIDROTERAPIA Y BALNEOTERAPIA Los espacios donde se realizan las téenicas de hidroterapia y balneoterapia deben ser lugares con caracteristicas de seguridad e higiene especiales y que cumplan las normativas vigemtes de los res- pectivos ayuntamientos y comunidades. El fisioterapeuta, tinica persona capacitada para tratar y aplicar las diferentes técnicas hidroters- picas, debe garantizar siempre la seguridad. Debe vigilar que los espacios donde esté el agua tengan diferentes profundidades, que los aparatos no puedan dificultar la visiGn y la marcha, que no existan aparatos que impliquen caidas bruscas o inmersio- nes no deseadas, etc. El departamento de hidroterapia es una unidad en la que debe compaginarse un frea seca y un rea himeda, donde estarén situados diferentes clementos para la realizacién de las técnicas hi- droteripicas. Los elementos més frecuentes con los que cuentan estos servicios son: Piscinas y tanques terapéuticos Se utilizan basicamente para realizar determinados ejercicios dentro del agua (hidrocinesiterapia). Son piscinas de diferente tamaiio, segtin las necesidades varian entre 3.6 y 6 m. Se pueden realizar desde ejervicios analiticos hasta trabajos glo-14 Tratamiento fisioterapico de la rodilla bales, con una o varias personas; Ia altura del suelo debe ser variable, Actualmente, incluso se utilizan con propulsién para lograr ejereicios a determinada velocidad, Deben tener un sistema de depuracién estricto y eficaz™*, Los tanques terapécuticos presentan diferentes formas y tamaiios y habitualmente son de acero inoxidable. EI mas conocido es el tanque de Hub- bard, que permite las ayudas necesarias del fisioterapeuta al paciente cuando éste esté en su interior. Algunos tanques tienen un sistema de depuracién propio, pero su reducido tamafio hace que la mayoria de las veces se renueve el agua en cada terapia, Tanques para bajios parciales Presentan diferentes tamaiios y formas: para terapias en miembros superiores se denominan maniluvios y cuando se utilizan para terapias de miembros inferiores, pediluvios. Canales de marcha Son pistas en las cuales se puede regular los niveles del agua y el tipo de fondo, para realizar trabajos de reeducacién de 1a marcha, puesta en carga progresiva, entrenamientos en patologfas deportivas, etc. Tuneles de chorros y duchas Son tiineles en los cuales el fisioterapeuta dispone de un panel de mandos por medio del cual regula la presién, temperatura, salidas del agua, recibiendo el paciente las terapias. CARACTERISTICAS QUE DETERMINARAN LAS DIFERENTES TECNICAS HIDROTERAPICAS Y BALNEOTERAPICAS Las téenicas mas usuales utilizadas en hidroterapia y realizadas exclusivamente por el fisioterapeuta, dependen de: a) La temperatura del agua Dependiendo de Ja patologia y las caracteristicas individuales del paciente, asf serdn las indicaciones del tratamiento en agua frfa, tibia, caliente, alternante caliente-fri etc 1b) La superficie corporal tratada Segiin el porcentaje corporal en inmersién o bien la superficie que recibe el agua seran bafios totales, parciales (maniluvios o pediluvios), du- cchas, chorros parciales, etc. c) Lacomposicion quimica del agua Dependiendo de In composicién quimica del agua: bafios con agua natural o potable, baiios especiales (NaCl, anhidrido carbénico, etc.). Cada uno de ellos implicard la suma de efectos fisiol6- gicos que se persigan en la terapia. d) LapresiOn del agua Se utilizan diferentes formas de presién para lograr efectos terapéuticos: bafios de remolino (micromasaje), ducha subacudtica (masaje_pro- fundo), duchas y chorros (sedamtes), ducha esco- cesa (alternancia de calor y frio), ducha filiforme © chorro, ducha en lluvia (relajante), etc. ©) Bats galvénicos Aprovechando la conductibilidad del agua (distrofias). BALNEOTERAPIA Y AGUAS MINEROMEDICINALES Dentro dz la balneoterapia, la caracteristica principal es el uso de aguas mineromedicinales y no sélo de agua potable. Su empleo, como ya hemos visto, ha tenido diferentes momentos en la historia del hombre, pero hoy en dia es un aspecto creciente dentro de las alternativas terapéuticas de lahidrologia™, Algunos de los procedimientos wtilizados son comunes a la hidroterapia pero, como su propio nombre indica, la aplicacién de las diferentes téc- nicas se realiza en establecimientos especializados (balnearios), los cuales ree manantiales de origsTécnicas fisioterdpicas aplicadas en el tratamiento de la patologia dela rodilla = 115 nicas lo mas cerca posible a su afloracién. Tienen un amplio espectro de indicaciones terapéuticas, E1 agua mineromedicinal tiene indicaciones terapéuticas concretas: debe proceder de una fuen- te natural y llevar en su contenido més de un gra- ‘mo de sustancias minerales por kilogramo, o bien fluir'a mas de 20 °C, o llevar 250 mg de CO: libre, ser aguas bacteriolégicamente no contaminadas, siendo su composicién estable (Tabla 5.19). En los balnearios espafioles, ademas, nos encontramos aguas magnésicas, nitrogenadas, alu- minicas o silicatadas. Los efectos biolégicos de las aguas mineromedicinales pueden ser de varios tipos: a) Las acciones locales: actuacién del agua en una zona determinada de contacto, ab- sorcién de los componentes minerales a través de piel y mucosas, ademas de su- mar los efectos térmicos (termoterapia) y mectinicos. b) Las acciones generales 0 sistémicas: de- penderdn de la composicién quimica del agua, el cual producira respuestas especificas y, en algunos casos, inespecificas, ©) Las respuestas especificas: normalizado- ras y equilibradoras, acciones enzimati- cas, antitéxicas y amtihistaminicas, ) Las respuestas inespecificas: son respues- tus de tipo individual en las que existe una hiperestimulacién, una respuesta a largo plazo y, algunas veces, un importante efec- to placebo. Las técnicas utilizadas en balneoterapia, y que deben ser aplicadas por personal experto y cualifi- cado, por via t6pica son: balneacién, duchas, cho- 10s, etc En sintesis, hoy en dfa se impone en la fisioterapia la utilizacién de aquellos agentes y medios fisicos que permitan la mayor rapidez en el tratamiento y la recuperacién de las lesiones del pa ciente o deportista, persiguiendo la menor inci- deneia posible en el entrenamiento y en el rendimiento competitivo. Esta posibilidad la ofrece el medio acuitico, el cual integra ademas un componente ltidico que, de forma secundaria, ayuda en Ja rehabilitacién, Permite la incorpora cién mas répida al trabajo y a la practica idica 0 deportiva anterior, con 1a lesién completamente curada y sin haber perdido ninguna cualidad fsi- ca, 0 habiendo ganado cualidades fisicas basicas y especificas El medio acuético es la forma ideal de realizar trabajo fisico especifico con fines terapéuticos, combingndolo y complementindolo con el tratamiento en Ja sala de fisioterapia y en el gimnasio cuando lo designe el equipo multiprofesional que se encargue de la rehabilitacién del paciente y/o deportista Tabla $.19. Clasificaci6n del agua segiin su temperatura ‘Temperatura Caracteristieas quimieas Composieién Frias < 20°C Oligominerales: < 0.2 g/l. Cloruradas Hipotermales; 20-30 °C Mediominerales: 0.2 g/l. Sulfatadas Mesotermales: 30-40 °C Minerales: > 1 g/L. Biocarbonatadas Hipertermales: > 40°C Carbogaseosas Sulfuradas Ferruginosas Radiactivas Indeterminadas,116 Tratamiento fisioterépi VIII, OTROS RECURSOS FISIOTERAPICOS CRIOTERAPIA La crioterapia, 0 uso del frfo como agente te- rapéutico, se emplea con frecuencia en patologia de origen musculoesquelético Como es bien conocido, el fifo ejerce varios efectos sobre los tejidos vivos: vasoconstriccién y reduccién de Ia inflamacién aguda, a nivel hemo- indmico; descenso de la velocidad de conduc- cién, disminucién del tono y analgesia, como efectos neuromusculares; incremento de la rigidez articular, entre otros'™*!, De los citados efectos se derivan sus principales aplicaciones terapéuticas. Nadie discute el beneficio de la aplicacién del frio inmediatamente después de cualquier daito tisular como medida analgésica y antiinflamatoria, pero su uso no se limita sdlo a estos cuidados pre~ coces 0 de urgencia, sino que se extiende a otras fases e indicaciones terapéuticas. Asi, por ejemplo, se aplican técnicas de crioterapia en el periodo postoperatorio, sobre todo tras cirugia del aparato locomotor, Es comiin, también, 1a aplicacién del frio en las salas de fisioterapia como medio para facilitar una cinesiterapia més precoz y efectiva, ¢ incluso en centros para el tratamiento del dolor como medio coadyuvante a otras terapias, asi como en casos de cirugia menor como anestésico local. Principales métodos para la aplicacion de crioterapia a) Hielo Puede aplicarse machacado, triturado o en cubitos envueltos en paquetes de plastico. toallas, etc. También puede sumergirse la zona a tratar en una mezela de hielo y agua o realizar un masaje moviendo el bloque de hielo sobre la superiicie que se desee entiar, durante 5-10 minutos. D. Alberto Molero Sanchez Médico Rehabilitador. Titular Interino de la URJC. Daa. Isabel Maria Alguacil Diego Médico Rehabilitador. Titular Interina de la URJC, b) Bolsas de frio Ademas del hielo existen distintas sustancias para la aplicacién de frio introducidas en bolsas, Estas van desde geles que se enfrian en el congela- dor hasta sustancias quimicas que generan frio al mezclarse y producirse una reaccién endotérmica, Ambos métodos, hielo y bolsas de frio, con: guen un rapido descenso de la temperatura en 1a piel y mucho mAs lenta del miisculo, dependiendo en gran parte del espesor de la grasa subdérmica, Han de aplicarse durante unos 20 minutos si se pretende conseguir enfriar, tejidos profundos. ©) Sprays Producen frio por evaporacién de sustancias como el cloruro de etilo o Ios clorofluorometanos y cuya accién fundamental es el alivio del dolor agudo como contrairritante. d) Maquinas enfriadoras Bésicamente, consisten en un depésito que contiene hielo y agua o una unidad que enfria el fluido. Este, una vez enfriado, circula dentro de unas almohadillas que se aplican al cuerpo: * Cryo Cuff, Polar Care Cooler y maquina Iey/Hot son sistemas que combinan frio y compresion. Sirven para la aplicacién de firfo mediante flujo continuo, + Nitrégeno liquido que se aplica mediante una manguera en forma de chorro de aire frio obtenido por vaporizacién. Este siste- ‘ma, desarrollado por Fricke", produce un répido y enérgico enfriamiento, Para evitar quemaduras se recomienda aplicar el cho- ro durante 3-5 minutos a unos 10 em de laTécnicas fisioterépicas aplicadas en el tratamiento de la patologia de la rodilla 117 piel, realizando un movimiento circular y con control constante de la temperatura cuténea mediante un sensor, evitando que ésta descienda de 5 °C. Contraindicaciones y precauciones El inico problema resefiable que puede ocasionar la crioterapia es la produccién de quemaduras, las cuales se evitan con una correcta aplicaci6n, La crioterapia no puede emplearse en: — Areas con reduccidn de la sensibilidad o deficiente irrigacién arterial — Pacientes con bajo nivel de conciencia 0 dificultad de comunicacién, — Cercania de troncos nerviosos por peligro de neuroapraxia © axonotmesis inducida por el rio’ — Criopatfas: crioglobulinemia, hemoglobi- nuria paroxistica por frio, hipersensibili- dad al frio, fendmeno de Raynaud Aplicaciones mas frecuentes de la crioterapia en patologia de la rodilla a) Cuidado inmediato de lesiones traumdticas deportivas Reposo, frfo, compresién, elevacidn y estabi- lizacién (RICES son sus iniciales en inglés), si- uen siendo hoy los pilares del tratamiento en la fase aguda de una lesién musculoesquelética, El frio aminora la lesi6n hipéxica secundaria al fenémeno inflamatorio, Su aplicacién debe ser inmediata, en el caso de paquetes de hielo directamente sobre la piel por perfodos de unos 30 minutos cada 1-2 horas, al menos en las 12-24 horas siguientes a la produccidn del traumatismo, b) Cirugia ortopédica dilla y traumatologia de ta ro- La mayorfa de los estudios realizados sobre la aplicacién de medidas de hipotermia posquirtrgi- caen la rodilla u otras articulaciones, demuestran importantes beneficios, que pueden resumirse en: reduccién de la hemorragia, menor consumo de analgésicos y precoz vuelta a la actividad’, Aungue atin no se ha establecido el protocolo ideal, se recomienda su uso durante, al menos, las primeras 48-72 horas del postoperatorio, asocian- do medidas de compresién Partiendo de la idea de la importancia de la hipotermia como medio para preservar durante al- iin tiempo la vitalidad de los tejidos (miembros amputados, trasplante de érganos), algunos estudios han tratado de demostrar las ventajas de la aplicacién de crioterapia antes y durante la cirugia, En los afios cuarenta, algunos cirujanos usa- ron hielo como anestésico para amputar miembros gangrenados, y afin en la actualidad, se realizan asf algunas intervenciones de cirugia menor 0 se emplea el frfo para destruir tejidos superficiales (criocirugia), Pero, adem, parece razonable pen- sar que el enfriamiento de los tejidos antes y durante la cirugia proporciona analgesia y disminuye Ia lesién hipéxica secundaria. Son necesarias as investigaciones en este area. ¢) Enel transcurso de la rehabilisacion El fisioterapeuta conoce bien la importancia Ge los métodos de contraestimulacién como medida analgésica, El frio produce estimulacién diree- ta de las fibras nerviosas sensitivas, actuando de forma analgésica por el mecanismo de la «puerta de entrada.» Por otro lado, la hipotermia local disminuye el espasmo muscular, la espasticidad y la hinchaz6n, actuando de forma indirecta también como método analgésico. Ambas cualidades anal- gésicas, directa e indirecta, se aprovechan en la fisioterapia de recuperacion de lesiones en la rodilla y otras patologias del aparato locomotor, cons guiendo un inicio precoz del ejercicio activo", Diversos estudios han demostrado que la apli cacién de frio disminuye el espasmo muscular y la espasticidad en procesos tales como enfermedad vascular cerebral, lesiones medulares, esclerosis miltiple, poliomielitis aguda y lesiones musculo- esqueléticas agudas. Hay que reconocer, no obstante, que en el caso de procesos erénicos su efec- to ¢s pasajero, pero el fisioterapeuta puede aprovecharse de esta disminucién del tono muscular para realizar més fcilmente su trabajo de cinesiterapia manual.118 Tratamiento fisioterapico de la rodilla La rigidez articular aumenta a medida que disminuye la temperatura, por mayor viscosidad del liquido sinovial y menor elasticidad del tejido muscular y conjuntivo. Por esta raz6n, la crioterapia debe emplearse con precaucién en patologias de rodilla que cur- sen con gran rigidez articular, especialmente aquellas de origen reumatico, ULTRASONIDOS (US) Desde hace més de 50 afios se conoce la capacidad de.los ultrasonidos para calentar los tejidos con alto contenido en colégeno, tales como tendones, ligamentos o fascias. En épocas més recientes, se han descubierto también los efectos no termales de los ultrasonidos y se han desarrollado diversas aplicaciones clinicas. Hay que recordar que las ondas s6nicas que Hamamos ultrasonidos son las que tienen una fre~ cuencia por encima de la percepcién auditiva hu- mana (20 000 Hz), pero en realidad las de aplica- cién terapeitica se sitian en el espectro de 0.7-3.3 MHz, Las ondas ultras6nicas se generan al aplicar una corriente alterna de alta frecuencia sobre un cristal, situado en el cabezal y denominado trans- ductor, que tiene la capacidad de expandirse y contraerse con los cambios de polaridad de la corriente (fenémeno piezoeléctrico). Esto genera unas ondas que se transmiten al medio circundan- te, Efectos del ultrasonido™"” a) Efectos termales Los US pueden usarse como agente que, mediante calentamiento de los tejidos, produce un aumento del metabolismo tisular, reduccién 0 control del dolor y del espasmo muscular, altera- cidén de la velocidad de conduccién nerviosa, me- joria de Ia circulacién sanguinea e incremento de la elasticidad de los tejidos blandos. Estos efectos termales se manifiestan sobre todo en tejidos con alto coeficiente de absoreién y, en menor grado, en aquéllos con alto contenido en agua. Se ha demostrado que los tejidos que més se calientan son el periostio, la superficie cortical ésea, menisco articular, mésculo fibrdtico, fascias y grandes raf- ces nerviosas, mientras para calentar otros tejidos, como el misculo, se necesitan altas intensidades y tiempos de aplicacion largos. Existe gran cantidad de factores que influyen en la cuantia del incremento de la temperatura: por un lado, caracteristicas de los US aplicados como son frecuencia, intensidad y duracién de la aplicacién; por otro lado, el tipo de tejido donde se apliquen, En este sentido habré que tener en cuenta el espesor tisular, 1a cantidad de circula- cidn, los coeficientes de absorcién, reflexién y re- fraccién y otras variables que dificultan el conocimiento exacto del citado aumento de temperatura del tejido diana. En la préctica, para la dosificacién podemos orientamos por la sensacién térmica expresada por el paciente, siempre que no existan alteraciones sensitivas, b) Efectos no termales Son el resultado de los efectos mecénicos tales como la cavitaci6n o formaci6n de burbujas en los fluidos, y aumento del flujo en el interior de los vasos y a través de las membranas celulares. En la aplicacién de US pulsados con un ciclo de servicio (duty cycle) igual © menor al 20%, el calor generado se dispersa en los perfodos de cese del paso de corriente y no se produce aumento de temperatura, Pero se ha visto que los US pulsados incrementan el paso de calcio al interior de la cé- lula, aumentan la permeabilidad de la piel y la membrana celular y aumentan la respuesta infla- matoria por estimulo de diversos mediadores. To- dos estos efectos parecen la causa de su capacidad para acelerar la regeneracién tisular. Aplicaciones clinicas de los US Los US se utilizan para tratar procesos muy diversos aprovechando los efectos fisioldgicos descritos con anterioridad. Basicamente, se emplean sus efectos térmicos para tratar acortamientos de los tejidos blandos y el dolor y los no termales para mejorar Ja curacién del tejido da- fiado.Técnicas fisioter4picas aplicadas en el tratamiento de la patologia de la rodilla 119 Teniendo en cuenta estos principios de apli- cacién general, se han desarrollado multitud de aplicaciones en diversas patologias musculoes- queléticas! y, en conereto, las que afectan a la rodilla 4a) Retraccién de tejidos blandos La inmovilizacién prolongada, la inactividad y diversas patologias pueden provocar retraccio- nes de tejidos blandos periarticulares, dando como resultado restriccién del recorrido articular, dolor y limitacién funcional En una articulacién voluminosa como la rodilla deben emplearse US continuos con frecuencias de 1 MHz, que logran un mayor calentamien- to en profundidad, a intensidades altas del orden de 2-2.5 Wiem’, durante 5-10 minutos. Durante la aplicacién de US deben efectuarse maniobras pasivas o activas de estiramiento, que se manten- dran durante Jos siguientes 5-10 minutos tras fi- nalizar la aplicacién'*. 5) Control del dolor Los US pueden controlar el dolor, bien alterando su transmisién o percepciGn, bien modifi- cando las condiciones que subyacen a su apari- cidn, tales como la extensibilidad de los tejidos 0 la inflamacién Innumerables patologfas que afectan a la rodi a cursan con dolor como sfntoma principal, in- cluyéndose aqui el dolor postoperatorio. El manejo adecuado de US como tratamiento sintomatico es muy ttl para gran cantided de pacientes, como han demostrado algunos estudios!™, En la mayoria de los ensayos realizados se han empleado US cn forma continua, En el caso de la rodilla, la do- sificacién va a depender del proceso a tratar. Co- mo norma general, frecuencia de 1 MHz si el tejido diana es profundo y de 3 MHz en estructuras superficiales, Las intensidades de aplicacién sern mayores cuando se traten procesos crénicos y si se opta por bajas frecuencias. Lo contrario ocu- rind con casos agudos y frecuencias altas. Los tiempos de tratamiento oscilarén entre 3 y 10 minutos. ¢) Patologias tendinosas jumerosos estudios han demostrado a efi cia de los US para acelerar la curacién de tendones operados o facilitar la resolucién de tendinopatias'* En la rodilla son muy frecuentes los procesos que afectan a estas estructuras, especialmente la tendinopatia rotuliana, cuadricipital y anserina, En estas tendinopatias, como ya se ha indicado para otros procesos, se recomienda el modo pulsado a intensidades bajas en fase aguda, y la forma continua a altas dosis, combinando con estiramientos para la resolucién de tendinopatias crénicas Para la curacién de reparaciones quirtirgicas de rupturas tendinosas se han usado US tanto pul- dos como continuos. a) Incisiones quirdrgicas El efecto de los US en la curacién de incisiones quirdrgicas ha sido bien estudiado tanto en animales como en seres humanos. Los estudios demuestran que los US aceleran la curacién y disminuyen el dolor asociado, Los parémetros que se consideran més efectivos son 0.5-0.8 W/em’ de una forma pulsada al 20%, durante 3-5 minutos, tres a cinco dias por semana, e) Fracturas éseas Recientes estudios han demostrado que dosis bajas de US pueden acelerar la reparacién ésea en animales y en seres humanos. La FDA (Food and Drug Administration) ha aprobado en 1994 un aparato de US de uso domiciliario para Ja cur cin de fracturas, Emite una forma pulsada con ciclo de servicio del 20% a una intensidad de 0.5 Wem. y frecuencia de 1.5 MHz, con aplicaciones de 20 minutos de duracién. Se han publicado dos estudios doble ciego con control de placebo, ccon buenos resultados en el tratamiento de fracturas de Colles y de la didfisis tibial’™"*., f). Sonoforesis El primer trabajo sobre el uso de US para aumentar el paso de farmacos a través de la piel se‘Técnicas fisioterapicas aplicadas en el tratamiento de la patologia de la rodilla Teniendo en cuenta estos principios de apli- cacién general, se han desarrollado multitud de aplicaciones en diversas patologias musculoes- queléticas"® y, en concreto, las que afectan a la rodilla. a) Retraccién de tejidos blandos La inmovilizacién prolongada, la inactividad y diversas patologias pueden provocar retraccio- nes de tejidos blandos periarticulares, dando como resultado restriccién de] recorrido articular, dolor y limitacién funcional, En una articulacién voluminosa como la rodilla deben emplearse US continuos con frecuencias de 1 MHz, que logran un mayor calentamicn- to en profundidad, a intensidades altas del orden de 2-2.5 Wem’, durante 5-10 minutos. Durante la aplicacién de US deben efectuarse maniobras pasivas 0 activas de estiramiento, que se manten- drén durante los siguientes 5-10 minutos tras fi- nalizar la aplicacién" b) Control del dolor Los US pueden controlar el dolor, bien alterando su transmisién o percepcién, bien modifi- cando las condiciones que subyacen a su apari- cidn, tales como la extensibilidad de los tejidos 0 Ja inflamaciéa, Innumerables patologias que afectan a la rodilla cursan con dolor como sintoma principal, in- cluyéndose aquf el dolor postoperatorio, El manejo adecuado de US como tratamiento sintomético es muy ttil para gran cantidad de pacientes, como han demostrado algunos estudios", En la mayoria de los ensayos realizados se han empleado US en forma continua. En el caso de la rodilla, la do- sificacion va a depender del proceso a tratar. Co- mo norma general, frecuencia de 1 MEZz si el tejido diana es profundo y de 3 MHz en estructuras superficiales, Las intensidades de aplicacién se- rin mayores cuando se traten procesos cr6nicos y si se opta por bajas frecuencias, Lo contrario ocu- ira con casos agudos y frecuencias altas, Los tiempos de tratamiento oscilarén entre 3 y 10 minutos. 119 ©) Patologias tendinosas Numerosos estudios han demostrado la eficacia de los US para acclerar la curacién de tendones operados o facilitar Ia resolucién de tendinopatias™, En la rodilla son muy frecuentes los procesos que afectan a estas estructuras, especialmente 1a tendinopatfa rotuliana, cuadricipital y anserina, En estas tendinopatias, como ya se ha indicado para otros procesos, se recomienda el modo pulsado a intensidades bajas en fase aguda, y la forma continua a altas dosis, combinando con estitamientos para la resolucién de tendinopatias crénicas, Para la curacién de reparaciones quirtirgicas de rupturas tendinosas se han usado US tanto pulsados como continuos. ) Incisiones quirtirgicas io El efecto de los US en la curacién de i nes quirdrgicas ha sido bien estudiado tanto en animales como en seres humanos. Los estudios demuestran que los US aceleran la curacién y disminuyen el dolor asociado. Los pardmetros que se consideran mas efectivos son 0.5-0.8 Wem’ de una forma pulsada al 20%, durante 3-5 minutos, tres a cinco dias por semana, e) Fracturas éseas Recientes estudios han demostrado que dosis bajas de US pueden acelerar la reparacin ésea en animales y en seres humanos. La FDA (Food and Drug Administration) ha aprobado en 1994 un aparato de US de uso domiciliario para ta cura- cién de fracturas. Emite una forma pulsada con ciclo de servicio del 20% a una intensidad de 0.5 Wiem.’ y frecuencia de 1.5 MHz, con aplicaciones de 20 minutos de duracién, Se han publicado dos estudios doble ciego con control de placebo, con buenos resultados en el tratamiento de fracturas de Colles y de la diafisis tibial’. A) Sonoforesis El primer trabajo sobre el uso de US para aumentar el paso de farmacos a través de la piel se

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