200 Tratamiento fisioter4pico de la rodilla Ejemplo de protocolo para la readaptacién del triceps sural —Ejercicio 1: tres series de 15 repeticiones. — Ejercicio 2: tres series de 15 repeticiones. Factores a tener en cuenta en la programacion de un protocolo de readaptacion muscular —Tipo de paciente. —Nivel de fuerza que se necesita. — Periodicidad de las sesiones: en nuestra opinién, después de un trabajo de fuerza intenso el musculo implicado no debe so- meterse a un trabajo similar hasta las 48 horas, con lo cual las sesiones de readapta- ci6n serén a dfas alternos. — Cargas a utilizar: las cargas sern propor- cionales al nivel de exigencia al que se le someterd en su actividad diaria 0 en su ac- tividad deportiva. Por lo tanto, si la readap- tacidn estd enfocada a un paciente que rea- liza un ejercicio muy suave, las cargas serén bajas. Sin embargo, las cargas deben ser lo suficientemente altas como para ha- cer que al final de la sesién la musculatura BIBLIOGRAFIA 1, Spalteholz W. Atlas de Anatomia Humana. Labor. 1980. 2. Orts Llorca F. Anatomia Humana. Volumen 1. Cientifica Médica, 1980, 3. Lumley SP. Anatomia de superficie. Livings- tone. Churchill. 1992. 4, Busquet L. Las cadenas musculares. Tomo IV. 4° edicién. Barcelona. Paidotribo. 2001. 5. Ferreti A, Ippolito E, Mariani P, Puddu G. Jumper’s knee. American Journal of Sports Medicine 1983; 11 (2): 58-62. 6. Kujala UM, Osterman K, Kvist M, Aalto T, Friberg O. Factors predisposing to patellar chondropathy and patellar apicitis in ahletes. Int Orthop 1986; 10 (3): 195-200. 7. Mariani PP, Puddu G, Ferretti A. Jumper’s knee. Italian Journal Orthopedic Traumato- logy 1978; 4 (1): 85-93. se note congestionada, sin que se llegue a fatigar en exceso, Para ello siempre se hard una progresi6n creciente en la aplicacién de las cargas segtin se avanza en las sesio- nes del protocolo. —Niimero de sesiones: dependeré del estado inicial del misculo, pero finalizaré cuando el misculo, ya sometido a un entrenamien- to progresivo, pueda realizar los ejercicios requeridos sin problemas. Aiin as{ se pro- longaré el protocolo algunas sesiones mas por precaucién. — Agujetas: cuando se comienza la readapta- cién, el paciente notaré agujetas tras las primeras sesiones. No debe confundirse con un retroceso en la patologia Con lo expuesto, consideramos que podemos abordar las lesiones musculares descritas con ga~ rantfa para afrontar las necesidades musculares es- pecificas de cada paciente. Los tiempos marcados y los protocolos de series de repeticiones deberan adaptarse a cada caso y siempre habré que tener en cuenta que la misma lesién no es igual en pa- cientes diferentes, con lo cual éstos tampoco res- ponderan a los protocolos de la misma manera. 8. Beary JD. Manual de reumatologia y trastor- nos ortopédicos ambulatorios. Madrid, Salvat. 1992, 9. Einsingbach ‘T. Fisioterapia y rehabilitacin en el deporte, Madrid. Scriba. 1992 10. Fritschy D, De Gautard R. Jumper’s knee and ulrasonography, American Journal of Sports Medicine 1988; 16 (6): 637-640. 11, Cruz R. Lesiones del aparato extensor de la rodilla. Monografias de rehabilitacién Volu- men 1. 1988. 12. Ferreti A, Pudu G, Mariani PP, Neri M. The natural history of jumper’s knee. Patellar or quadriceps tendonitis. In Orthop 1985; 8 (4): 239-242, 13. Kenneth Kl. Crioterapia. Barcelona. Bellate- rra, 1995 14, Basas A. Electroestimulaci6n «dinimiea> en el deporte, Fisioterapia 1997; 19 (NMI): 53- 59.CAPITULO Tratamiento fisioterapico en patologia de origen femororrotuliano D. Raul Martinez Rodriguez Fisioterapeuta de la Real Federacion Espanola de Futbol. Dr. Juan José Ramos Alvarez Médico Especialista en Medicina del Deporte. Servicios Médicos de Real Federacion Espanola de Futbol. INTRODUCCION La articulaci6n femoropatelar es el origen de diversas entidades clinicas que cursan con dolor en la cara anterior de Ia rodilla, siendo este dolor uno de los s{ntomas més frecuentemente relacio- nados con la actividad deportiva™” No existe un consenso internacional sobre la nomenclatura a utilizar para definir esta situacién clinica; esto es debido, desde nuestro punto de vista, a Ia relacién etiopatogénica entre todas las entidades clinicas que conforman la patologfa de Ja articulacién femororrotuliana, con un origen comin derivado de la biomecdnica de dicha arti- culacién, Por otro lado, recientes estudios han estable- cido una escasa relacién entre Ja lesién del carti- lago y el mecanismo del dolor de origen femoro- patclar™, aunque la persistencia de los sintomas sin un tratamiento adecuado de la etiologia del dafio puede conducir a la lesién de dicho cartila- g0. Es por ello que el diagnéstico y la clasifica- cién de las lesiones de la articulacién femoropate~ lar Ilegan a ser confusos, convirtiéndose la patologia de esta articulacién en un auténtico «ca- jOn de sastre» donde se entrelazan diversas entida- des clinicas. ETIOPATOGENIA. BASES ANATOMOPATOGENAS La etiologfa del dolor anterior de Ja rodilla no est4 claramente definida, considerdndose una se- rie de factores potericialmente predisponentes, los cuales adquieren protagonismo variable, segtin los diversos autores, a la hora de establecerse el sfn- drome, La interaccién de varios de estos factores se presenta como la expresiGn clinica dolorosa de un conflicto biomecénico del aparato extensor de la rodilla, que se manifestaré en la articulacién fe- mororrotuliana y cuya evolucién, si no es tratada desde la correccién individualizada de las causas, serd la condromalacia rotuliana. Por tanto, insisti- remos en la necesidad de una exploracién minu- ciosa para establecer acciones preventivas y evi- tar que se desarrollen procesos degenerativos que afecten al cartilago articular. 203204 Tratamiento fisioterapico de la rodilla Ademis de factores generales, como el mioti- po, relacién personalidad-dolor e hiperlaxitud ar- ticular, entre otros, podemos decir que existen tres pilares basicos en los cuales se asienta el sin- drome. Alineacion de la extremidad inferior y de la rétula El 60-80% de la poblacién presenta «mal ali- neamiento». Normalmente, a la hora de es- tablecer mediciones sobre los factores que deter- minan el alineamiento, se consideran mediciones estéticas, siendo un sindrome cuya manifestacién es puramente dinémica. Por lo tanto, es necesario establecer nuevos pardmetros que se ajusten me- jor a lo potencialmente patol6gico. Aconsejamos realizar las mediciones del eje mecénico del miembro inferior y 4ngulo Q, tanto en cadena cinética abierta (medicién habitual) co- mo en cadena cinética cerrada (carga), estudiando las posibles oscilaciones encontradas. De igual manera, se pueden realizar estas mismas medicio- nes incluyendo cuftas u ortesis correctoras del apoyo plantar en bipedestacién con extensién de la rodilla y comparar con la medicién situando la rodilla en semiflexién Existen algunos factores relacionados con la alineacién del miembro inferior entre los cuales se encuentran: — Anteversién de la cabeza femoral —Genu valgum. — Genu recurvatum. Para Busquet, una pro- gramacién excesiva de la cadena muscular de extensién produce anteversién de la pelvis e hiperextensién de la rodilla. Esto hace que la rétula se impacte y ocupe una posicin més alta en la tréclea femoral por Ja adaptacién en retraccién del miisculo recto anterior del cuddriceps, dando lugar aun aumento de la friccién femororrotu- Tiana en e] movimiento de la flexoexten- sién’, — Angulo Q (mayor de 20°). No se ha encon- trado una relacién directa entre un gran an- gulo Q y el origen del sindrome femoro- rrotuliano. No obstante, se considera que un 4ngulo Q por encima de 20° puede ser un factor contribuyente a la perpetuacién del sindrome una vez que éste se ha instau- rado®’, — Tibia vara. —Excesiva pronacién del pie. — Tibia en rotacién externa con respecto al fémur. — Dismeiria en cuanto a longitud de MMU, tanto acortamientos anatémicos como acti- tudes adaptativas. La rodilla se presenta ¢o- mo una de las articulaciones més adaptati- vas por ser un «transmisor» de fuerzas de cadenas lesivas ascendentes y descendentes que provienen de las posibles disfunciones del pie, la cadera y las articulaciones sa- croilfacas, Existen diferentes factores referentes a la es- tructura de la propia articulacién que tienen una gran importancia en el desarrollo de le patologia femororrotuliana. Son los factores estabilizado- res pasivos, + Morfologia de la réwula: dimensiones, pro- fundidad de la «quilla» rotuliana, rétula alta o baja, ete. + Morfologia de la tréclea femoral: configu- racién y profundidad (altura del e6ndilo fe- moral extemo), morfologfa del retinéculo extensor perirrotuliano, alerones rotulianos interno y externo (interno distendido y ex- temo retraido), tendén cuadricipital y ten- dén rotuliano (laxitud con inestabilidad ro- tuliana o «estrechez» del retinéculo).. Balance muscular de la extremidad inferior La rotula incrementa el brazo de palanca de ex tensién de la rodilla en un 50%. En el momento en que cualquier componente del aparato extensor (miisculo cuédriceps con su retiniculo extensor) sea insuficiente, o presente cualquier tipo de altera- cién miofascial en alguno de sus componentes (parte contrictil 0 no contréctil), puede ocasionar sobrecarga femororrotuliana y alteraciones de esteAnatomia de la articulacion de la rodilla 205 porcentaje (véase anatomia del ligamento anterior del cuddriceps, Capitulo 1). La disminucion de la fuerza extensora del miisculo cuddriceps, sobre todo en su accién ex- céntrica de frenado (parece ser que la funcién motriz impulsora microlesiona con mayor fre- cuencia el tend6n rotuliano y otros componentes del aparato extensor), se ha sugerido como etiolo- gia potencial de este sindrome’, Thomee y cols. hallaron una moderada reduc- cidn en el reclutamiento de unidades motoras du- rante el maximo esfuerzo del cuddriceps medido en la realizacién del ejercicio de extension de la rodilla en sedestacién. Esta reduccién pudiera es- tar relacionada con la intervencién de un reflejo inhibitorio causado por sefiales nociceptivas afe- rentes, provenientes de la articulacién femororro- tuliana, Sin embargo, sigue sin determinarse si esta disminucién de fuerza sea causa o efecto. Segura- mente sea, de alguna manera, causa y efecto al mismo tiempo y, por tanto, un factor importante en el establecimiento de la cronicidad del sindro- me. La descompensacién en la accién de trac- cién proximal de la r6tula entre el vasto interno y el vasto externo puede resultar un factor de- terminante en el discurrir de la rétula por la tré- clea femoral, al comportarse esos musculos co- ‘mo las «riendas de un caballo», que estabilizan lateralmente la rétula, tanto en la accién con- céntrica como en la excéntrica del musculo cua- driceps. Estudios electromiograficos han demostrado que, en pacientes con dolor femoropatelar, el tiempo de respuesta refleja del vasto externo ¢s significativamente menor que el del vasto inter- no; mientras que en individuos sanos, el tiempo de respuesta refleja ¢s menor para el vasto inter- no’ Asimismo, la insuficiencia en la accién ex- céntrica de los isquiotibiales en el control de la rotacién tibial, en la sinergia del movimiento de extensién de Ia rodilla, se sugiere como otro de los factores importantes a la hora de plantearse la valoraci6n y reeducacién. Los factores estabilizadores dindmicos 0 acti- vos de la rodilla son : —Misculo semimembranoso: estabilizador de la rotaciGn interna de la tibia respecto al fémur, o rotador externo del fémmur respecto ala tibia en cadena cerrada. — Miisculo semitendinoso: misma accién que el semimembranoso, pero con mayor parti- cipacién en Ta rotacién interna de la tibia —Misculo biceps femoral. estabilizador de la rotacién externa de la tibia respecto al fémur. Facilita los tiltimos grados de exten- siGn-rotacién externa fisiolégica, al traccio- nar de la cabeza del peroné. —Misculo poplite: muy importante en su accién como rotador interno. Gran capaci- dad propioceptiva. —Misculo vasio interno: estabilizador me- dial de la rétula. —Miisculo vasto externo: estabilizador late- ral de la rotula. — Misculo crural y recto anterior: estabiliza- dor proximal y lateral de rotula Es interesante destacar la gran capacidad pro- pioceptiva de estos mtisculos, los cuales tienen la caracteristica comiin de tener Ia correccién de la rotula y de la rotacién tibial no como aceién prin- cipal, sino como accién secundaria (excepto el po- pliteo, en donde se produce a la inversa). Segtin esto, ser un factor contribuyente tanto la insuficiencia de cualquiera de estos componen- tes dinamicos en su acci6n principal o secundaria como la retraccién miofascial de uno 0 varios de estos misculos, asi como la disminucién de la capacidad propioceptiva de cualquiera de ellos. Hiperactividad fisica 0 sobrecarga Las fuerzas de compresién femoropatelar se inerementan con el aumento de la flexién a partir de los 90° y pueden llegar a generar presiones de 8 veces el peso corporal sobre las superficies articu- lares en contacto. En Ja mayorfa de las acciones deportivas, la articulacién de la rodilla es someti- daa transferencias de semiflexién a mayor flexién o extensién con impulso. La recepcién del salto unipodal supone un movimiento concéntrico-excéntrico con todo el peso del cuerpo sobre una pierna, en una amplitud206 Tratamiento fisioter4pico de la rodilla articular cercana a la extensién completa, lo cual provoca una sobrecarga femororrotuliana impor- tante, El incremento de Ia actividad fisica, el ejerci- cio intenso 0 repentino, o bien la modificacién de cargas, es el gran desencadenante en cuanto a la presentacién aguda del sindrome. En Ja anamnesis realizada a pacientes 0 de- portistas con dolor femororrotuliano es muy fre- cuente la descripcién de la aparicién de los sinto- mas coincidiendo con una situacién concreta, ka cual habfa supuesto un esfuerzo inusual 0 varia- ciones en la ejecucién de ejercicios (correr por un terreno embarrado, descensos prolongados, ejer- cicios con flexién prolongada o repentina, dema- siados saltos, etc.). CLASIFICACION DE LA PATOLOGIA DE ORIGEN FEMORORROTULIANO Estén descritas en la bibliografia miiltiples clasificaciones para tratar de englobar las lesiones que se originan en esta articulacién. Algunos au- tores las clasifican atendiendo a un enfoque clini- co, denomindndolas sindrome de dolor anterior de la rodilla incluyendo en este término la patolo- gfa derivada de las estructuras peripatelares (ten- dinitis, bursitis)". Otros autores clasifican estas Iesiones desde un punto de vista etiopatogénico y anatomopatolégico". Nosotros trataremos de definir todas las enti- dades clinieas que conforman la patologia de la articulacién femororrotuliana, teniendo en cuenta un origen comin basado en la biomecénica de la articulacia. Asi, se pueden establecer dos gran- des grupos dentro de la patologia de origen femo- rorrotuliano: lesiones con desplazamiento y lesio- nes sin desplazamicnto rotuliana a) Lesiones sin desplazamiento. Las lesiones que conforman la patolog(a de la articula- cién femororrotuliana sin desplazamiento son el sindrome de hiperpresién rotuliana externa, la condromalacia rotuliana y la ar- trosis femoropatelar. b) Lesiones con desplazamiento. Las lesiones con desplazamiento serfan la subluxacién y la luxacién dela rotula. CUADRO CLINICO El sfntoma principal de la patologfa de la ar- ticulacién femororrotuliana es el dolor en la ca- ra anterior de Ia rodilla, localizado por debajo de la rétula y que puede irradiar a otras zonas de la rodilla, Generalmente, el dolor se agrava con la flexoextensién de la rodilla en carga, imposi- bilitando a veces al paciente a ponerse de cucli- las. El dolor puede deberse a un aumento de la pre- sién sobre las carillas articulates de la rétula, te- niendo su origen en la zona ésea subcondral"?, a veces como consecuencia a una neuropatfa dege- nerativa en el alerén rotuliano externo™. El comienzo agudo del dolor estaria més re- Tacionado con la luxaci6n rotuliana, la subluxa- cidn o las fracturas osteocondrales, mientras que el dolor insidioso © crénico estaria mas relacio- nado con el sindrome de hiperpresién externa, la condromalacia rotuliana y la artrosis femoropa- telar. A veces el dolor puede verse acompaiiado de otros sintomas y signos, como pueden ser de- rrame articular, inflamacién, bloqueo articular 0 inestabilidad. DIAGNOSTICO El principal método diagnéstico de la patalo- gia femoropatelar es la exploraci6n clinica y ra- diolégica del aparato extensor de la rodilla, me- diante la cual se estableceré cl diagnéstico etiolégico de la lesién, estudiando los angulos de congruencia femoropatelar y las alineaciones del aparato extensor, lo que permitira establecer el tratamiento correcto. Algunas prucbas diag- nésticas que pueden ser de utilidad son la tomo- grafia computarizada (TC), que completaria la exploracién radiolégica; la resonancia magné- tica (RM), que permite evaluar la lesién con- dral; la gammagrafia, que permitiré en algunos casos establecer el diagnéstico diferencial con patologias de origen éseo; y finalmente la ar- troscopia, gue completaria él estudio para esta- blecer un diagnéstico diferencial en aquellas le- siones gue no hubieran sido convenientemente evaluadas por los otros métodos descritos.Anatomia de la articulacién de la rodilla 207 LESIONES SIN DESPLAZAMIENTO Sindrome de hiperpresién rotuliana externa Este sindrome se caracteriza por un dolor en Ja cara anteroextema de la rodilla que se agrava con Ias actividades que requieren flexién de la misma'*, El origen del dolor esté en la compre- sidn de la rétula contra el céndilo externo del fé- ‘mur durante la flexoextensién de la rodilla, y en ‘un aumento de la tensién sobre el alerén rotuliano externo. En este sindrome la rétula es estable y en la exploracién, generalmente, se objetiva una ma- la alineacién del aparato extensor de la rodilla y una tirantez del alerén rotuliano externo. Radio- gréificamente se puede observar en una proyee- ci6n axial una desviacién externa de la rétula y, a veces, un aumento de la densidad dsea subcondral como consecuencia del aumento de presién a ese nivel. La evolucién térpida de este sindrome po- dria conducir a la lesién del cartilago articular, que se demostrara por RM. Este sindrome responde al tratamiento fisiote- rapico, del que hablaremos mds adelante. En aquellos casos que no responden a] tratamiento conservador por persistir los sintomas después de 6 meses con dicho tratamiento, y en que se de- muestra la tensi6n del aler6n rotuliano externo, se recomienda tratamiento quirtrgico"*, para liberar el alerén rotuliano externo por via subcuténea o artroscépica. Condromalacia rotuliana EI concepto de condromalacia es un tema muy controvertido en Ia bibliograffa, utilizindo- se el término habitualmente para los pacientes con dolor anterior de la rodilla'®. En nuestra opi- nin, la condromalacia se define como «sindro- me de dolor anterior de la rodilla con evidencias de lesién en el cartflago articular». La condromalacia puede producirse como consecuencia de un mal alineamiento, inestabili- dad de la rétula, por un traumatismo previo, o por la suma de todos estos factores (hemos constata- do que deportisias con problemas de mal alinea- miento del aparato extensor que permaneefan asintométicos, han comenzado a padecer un dolor er6nico en Ia cara anterior de la rodilla a conse- cuencia de un traumatismo sobre dicha articula- ci6n). El conjunto de diversos factores biomecéni- cos, fisiolégicos y bioquimicos interviene en la produccién de la lesién del cartilago articular"® Para evaluar la lesidn del cartilago articular utilizamos Ia clasificacién de Outerbridge”, ya que es el mds acepiada en La bibliografia interna- cional. Establece 4 grados de lesién: — Grado 0; ausencia de lesién. — Grado I; ablandamiento del cartilago. — Grado IL: fibrilacién — Grado IIT: fisura. —Grado IV: exposicién del hueso subcon- dral. La RM es titil para establecer el diagnéstico de la lesién del cartilago, sobre todo en los esta- dios mds avanzados (grados LIL y IV), aunque el diagndstico definitivo se realizaré mediante ar- troscopia. Artrosis femoropatelar Es un proceso que se caracteriza por la dege- neracién del eartilago articular y la neoformacién 6sea en la base de la regién cartilaginosa (hueso subcondral) y mérgenes articulares (osteofitos) con sinovitis secundaria, Se puede considerar el estadio final de la condromalacia. El diagnéstico es clinico y radiolégico, present racteristicos en la exploraci6n radiografica: dismi- nucién de la interlinea articular, esclerosis ésea subcondral, osteofitos y formaciones quisticas (geodss) El tratamiento es conservador hasta estadios muy evolucionados, en los que se establece el tra- tamiento quirdrgico que va desde las perforaciones del hueso subcondral hasta la prétesis de rodilla. dose signos ca- Tratamiento fisioterépico del sindrome de dolor femororrotuliano Ala hora de plantearse a elaboracién de un programa de rehabilitacién, se debe dar por su-208 Tratamiento fisioterapico de |a rodilla puesta una meticulosa exploracién fisica basada en una correcta anamnesis, historia clinica, asi como las pruebas diagndsticas complementarias pertinentes a los factores etipatogénicos descritos anteriormente, La falta de criterios unifieados da lugar a que existan numerosos protocols de tra- tamiento deseritos en la bibliografia, muchos de ellos con ideas contradictorias. La clave del éxito en el manejo del sindrome de dolor femororrotuliano radica en conocer de forma individual la interaccién de estos factores y Ia fase de desarrollo del sindrome en la que nos encontramos cuando el paciente acude a la con- sulta, Normalmente el perfil del paciente que acude con dolor anterior de la rodilla se corresponde con adolescentes y j6venes adultos (los problemas de rodilla suponen del 23 al 31% de las lesiones en esta poblacién) que realizan actividad fisica mas 0 menos frecuente, los cuales refieren dolor 0 mo- lestias que persisten, acrecentados con Ia activi- dad fisica, desde hace varias semanas 0 meses. En deportistas de alta competicisn, que cuentan con 1a posibilidad de tratamiento fisioterépico preven- tivo diario, la incidencia de este sindrome des- ciende de manera notable, al atajar su desarrollo cuando se presentan los primeros sintomas. Aspectos biomecdnicos a considerar en la elaboracién del programa de fisioterapia Presentamos una serie de aspectos biomecdni- cos indispensables a la hora de abordar y com= prender las lineas de actuacién frente a este sin- drome: — Segtin Kapandj, e! movimiento de la rétu- la sobre el fémur se realiza en forma de una traslacién circunferencial durante la flexién de la rodilla cuyo desplazamiento supone el doble de su longitud. De esta ma- nera en estado de extensidn de la rodilla, la cara articular de la rétula estaré orientada hacia atrés, mientras que en la flexién esta- 14 orientada hacia arriba. En cuanto al movimiento de la rétula con 1, desde el estado inicial de ex- respecto a la tibi tensi6n hasta la flexi6n de la rodilla, Ja r6tula «re- trocede y descrihe un arco de circunferencia, cuyo centro se sittia en la tuberosidad anterior de la ti- bia y cuya longitud es igual a la del ligamento ro- tuliano» (por tanto realiza también una traslacién circunferencial)". — Dorante la extensi6n de Ia rodilla, a parti de aproximadamente 30 de flexién, la ti bia rota externamente y la rotula es guiada a través de Ia tréclea femoral por la inte- taccién de los componentes del mtisculo cuadriceps, descansando la rotula sobre el paquete graso suprapatelar en la extensi6n completa (disminucién de la friccién en- tre las superficies articulares y posicin te6ricamente ideal para el trabajo sin do- lor). — Durante la flexién de rodilla desde la posi- cin inicial de extensisn, la parte distal de la rotula se pone en contacto con el céndilo femoral externo a los 10-20" de flexién, y describe una forma de S curvada en su mo- vimiento a través de la tréclea femoral* —La parte inferior del miisculo vasto intemo presenta unas fibras oblicuas que poscen su propio fasciculo de inervacién, las cuales tracionan medialmente de la rétula en un Angulo de 65° de flexion (momento mecé: nico ideal). —E] tendén de! misculo aductor mayor es el punto de anclaje de la mayoria de las fibras de] vasto interno. E] sindrome de dolor femororrotuliano es la patologia de Ja articulacién femoropatelar en la cual los fisioterapeutas tienen una mayor eficacia preventiva y terapéutica. Su objetivo como tera- peutas funcionales es intentar evitar que se leven a cabo actos quirirgicos en este tipo de sindromes. Se le debe explicar al paciente que, durante las pri- meras semanas, Ia evolucién es torpida y se insisti- ren la necesidad de su colaboracién para obtener los resultados esperados, Si no se obtuviesen resul- tados satisfactorios con el tratamiento fisioterdpico y se adoptaran medidas quinirgicas, la fisioterapia posquinirgica dependera de la técnica quirirgica empleada,Anatomia de la articulacion de la rodilla Protocolo de actuacién fisioterapica en el sindrome de dolor femororrotuliano sin desplazamiento El programa de fisioterapia que se presenta a continuacién se desarrolla en tres fases de trata- miento. La duracién de cada fase vendra determi- nada por la tolerancia dolorosa y la capacidad de cada paciente para asimilar el trabajo que se pro- pone. a) Fase I. Disminucién del dolor y correccién de factores etiolégicos Es una fase de trabajo en camilla, fundamen- talmente. En este primer estadio la base serdn los datos obtenidos anteriormente en la exploraci6n. Se deben buscar retracciones miofasciales, dese- quilibrios musculares, alteraciones estructurales, ete. EL objetivo es generar cambios, es decir, co- rregir, modificar y, de alguna manera, «destruir» de forma controlada los patrones viciosos noci- ceptivos, para luego «reconstruir (una de las causas mas frecuentes de fracaso es cambiar de fase e iniciar el trabajo de refuerzo muscular so- bre una situacidn biomecdnicamente desfavora- ble). Se realizard un trabajo de liberacién de puntos gatillo miofasciales (PGM) de la musculatura ma- yormente implicada en el sindrome. Al presionar sobre algunos de estos puntos puede obtenerse dolor referido a la articulacién femororrotuliana. Esto puede resultar de gran ayuda a la hora de la exploracién y del tratamiento, porque reproduce de alguna manera las sensaciones descritas por determinados pacientes cuando realizan ejercicio fisico. Los puntos gatillo miofasciales" de la muscu- Jatura de la rodilla se localizan fundamentalmente en: —Miisculo recto anierior: existen varios PGM situados a dos o tres dedos de su ori- gen y cercanos al tend6n cuadricipital. —Misculo vasto interno: existen varios PGM cercanos al tend6n cuadricipital y en la zona de relieve del misculo en la parte proximal. 209 — Mbisculo vasto externa: los PGM son muy numerosos estando localizados a lo largo de la cintilla en zonas anteriores y posterio- res. Estos PGM, junto con los PGM del tensor de la fascia lata, del ghiteo mayor, del gliteo mediano y del ghiteo menor (fa- vorecido por la retraccién del miisculo bi- ceps femoral) se presentan muy activados en los casos de hiperpresién rotuliana ex- tema. Técnicas profundas, como la friccién transver- sa profunda (Ciryax), la TINM (técnica neurorm cular) y la diafibrélisis percuténea, son muy efica- ces en el tratamiento de la «estrechez» del retindculo extensor perirrotuliano. Es necesario restituir la relacién fisiolégica y el sincronismo entre el miisculo cuddriceps y la musculatura isquiotibial y recuperar la pérdida de los tiltimos grados de extensién, provocada por la retraccién de la musculatura flexora. Esta retraccidn en los dltimos grados de extension provocara la acomodacion del vasto interno e ira perdiendo capacidad de arrastre medial de la r6- tula. Este fendmeno es muy frecuente en jévenes estudiantes cuya actividad diaria suponga estar sentado durante varias horas al dia, y en deportes cuya posicién de partida sea Ia semiflexién (po- sicién de defensa en el baloncesto, tenis, fitbol, ete.). Se estima que el trabajo excéntrico de la mus- culatura isquiotibial y el trabajo concéntrico del miisculo cuddriceps favorecerd la restitucién de este sincronismo, Por este motivo se recomienda que, previa- mente a cada sesién de fortalecimiento muscular, se realice un trabajo destinado a favorecer la ex- tensibilidad de la musculatura flexora y de la ca- dena cinética posterior. A la hora de realizar ejercicios de estiramiento realmente correctores, se debe respetar el siguien- te procedimiento: — Han de ser estiramientos pasivos realizados por el terapeuta, —Han de ser mantenidos con una intensidad media-alta, —El paciente puede tener una sensacién de quemazén algo desagradable. Un ritmo res-210 Tratamiento fisioterpico de la rodilla piratorio ritmico y profundo facilitard la li- beracién, — Se pueden asociar técnicas miotensoras de facilitacién neuromuscular propioceptiva (contraccién-relajacién, inhibicién rect proca, ete.). — En casos de hiperpresién externa se insisti- 14 sobre el biceps femoral, el vasto externa y el tensor de la fascia lata. Esta fase es la de mayor interaccién multidis- ciplinaria: — Se debe colaborar activamente con el po- délogo en la biisqueda y correccién de po- sibles anomalias en el apoyo plantar, rela- cionando cualquiera de éstas con la dindmica de la rodilla y valorando el com- portamiento de la misma una vez realiza- das las correcciones. — Es necesaria la exploracién minuciosa del raquis dorsolumbar y pélvico. El propé- sito seré normalizar las posibles disfun- ciones somaticas articulares en la char- nela dorsolumbar, el raquis lumbar, asi como las articulaciones sacroilfacas y la cadera, que puedan repercutir sobre la musculature relacionada y la propia articu- lacién femororrotuliana. Se debe analizar el miotoma, el esclerotoma y el dermato- ma, con objeto de identificar la estructura en disfuncién™, Los miotomas de los muisculos implicados son, fundamentalmente: + L3-L4 para el musculo cusdriceps. + L4-LS para la musculatura isquiotibial. + LS-S1-S2 para los gliiteos y musculatura pelvitrocantérea, + L4-L5-S1 para el triceps sural, La inervaci6n periéstica (eselerotoma) de Ta articulacién de la rodilla proviene fundamental- mente de los segmentos L3-L4 y LS: siendo L3 el més relacionado con la articulacién femororrotu- liana, En general, se considera que dolores cidticos provenientes de las rafces L4-L5 y L5-S1 provo- can dolores referidos en Ia parte externa de la ro- dilla, Las lesiones de Ta raiz L3-L4 provocan cru- ralgias con dolor, fundamentalmente en la parte interna del muslo y la rodilla. En cuanto a las lesiones saeroilfacas (segtin la nomenclatura osteopitica), las lesiones de ilfaco posterior provocan dolor en Ja zona interna de la rodilla, con trastomnos t6nicos de ka musculatura isquiotibial; mientras que en las lesiones de ilfaco anterior el dolor se referird a la zona externa, pro- vocando alteraciones ténicas del tensor de Ia fas- cia lata. En esta fase se puede comenzar con el uso de medidas farmacol6gicas destinadas a disminuir el dolor, asi como a mejorar la nutrici6n del cartilago (inyecciones intraarticulares con dcido hialuréni- co, etc.), siempre prescritas por el facultative co- rrespondiente. Asimismo, durante esta fase se insistird en la fisioterapia antidlgica, pudiéndose usar cualquier técnica fisioterapica para tal efecto (electroterapia analgésica, crioterapia, termoterapia, ete.) Por tiltimo se explicard y aconsejaré al pacien- te sobre las actividades que pueden ser perjudic Jes para su rodilla, las cuales debe evitar. Se darn consejos sobre higiene postural y correcién articu- Jar, tales como evitar la posicién de cuclillas, con- trolar el gen recurvatum, no utilizar tacones altos en mujeres, evitar en un prinepio marchas y des- censos prolongados, etc. Se debe eludir cualquier situacién que pudiera ocasionar sobrecarga femo- rorrotuliana y, por tanto, acentuar el dolor y los signos inflamatorios. b) Fase Il. Fase de entrenamiento funcional Una vez superada la primera fase, se empeza- 14 el trabajo de reeducacién muscular del miem- bro inferior. El objetivo es reequilibrar las fuerzas que controlan la rétula de manera tridimensional. Como se est apuntando a lo largo de todo el ea- pitulo, esta comecién sera individualizada de- pendiendo de cada caso, siendo el estado del cartilago articular determinante en cuanto a la evolucién Se debe aclarar que el objetivo fundamental de este refuerzo muscular no es exclusivamente hi- pertrofiar el mésculo cuddriceps y la musculatura del miembro inferior afectado, sino que se tata de conseguir un amdsculo inteligente», integradoAnatomia de la articulacion de la rodilla 211 dentro del sincronismo y las sinergias multidirec- cionales del miembro inferior para cada una de las situaciones que se planteen. En un primer momento el trabajo manual re- sistido es el idéneo, porque se pueden controlar mejor las resistencias en cada situacién y se faci- lita la comprensién por parte del paciente acerca de qué y cémo se pretende potenciar desde un ini- cio. En lineas generales, y considerando la hiper- presién rotuliana extema como la presentacién mas frecuente del sindrome de dolor femororrotu- liano, se deberd actuar principalmente sobre la si- guiente musculatura: —Miisculo vasto interno. En un primer mo- mento, se comenzaré con trabajo isomé- trico para cuddriceps y vasto interno. Pue- de realizarse trabajo sclectivo para vasto interno con un contacto en el borde supe- roexterno y desviando Ia rétula hacia el lateral, provocando asi un estimulo pro- pioceptivo de contraccién. Progresiva- mente, y de acuerdo con la respuesta do- lorosa, se incrementran las resistencias asi como las amplitudes desde la extension completa hacia la flexién, deteniéndose en el trabajo isométrico en arcos articula- res tales como los 200°, 40° y 60°. Si duran- te el cjercicio de extensién se sittia la pier- na en rotacién intema se trabajard de manera més segura al modificar la obli- cuidad tractora del cuddriceps sobre la r6- tula y descomprimir el compartimiento externo de la articulacién. — Miisculo semitendinoso, semimembrano- so y popliteo. Se pretende reforzar esta musculatura en su acci6n correctora del valgo y de la rotacién externa tibial. Du- rante las primeras sesiones se utliza la re- sistencia manual con el paciente en decd- bito lateral y/o sedestacidn. Se situard el pie en rotacién interna y se mantendré durante el recorrido, ademés de aplicar la resistencia sobre el borde interno del mis- mo (asf se estimula la cadena muscular estabilizadora: musculatura inversora del pie, mésculos rotadores internos de la ro- dilla y miisculos rotadores externos de la cadera)*. En esta fase se debe hacer hincapié en el traba- jo en cadena cinética cerrada frente al trabajo en cadena cinética abierta (véase Capitulo 5. 1. Una vez que se han superado las primeras se- siones de entrenamiento, basadas sabre todo en el trabajo isométrico y las resistencias manuales, se plantea otto tipo de reeducacién mas adecuada pa- el momento en el que nos encontramos y las exigencias de esa rodilla ‘A la hora de plantear la restitucién del balance muscular del miembro inferior, existen dos mane- ras de generar un refuerzo muscular: e] trabajo en catlena cinética abierta (CCA) y en cadena cin ca cerrada (CCC). Durante 1a deambulacién y la carrera el miembro inferior combina ambos tipos de acciones. La eleccién entre ejercicios en CCA 0 CCC es fuente de discusién, La mayorfa de las medi- ciones de fuerza se realiza en sedestacisn y du- rante gestos diferentes a los realizados habitual- mente, por lo que los valores que muestran no se cifien realmente a lo que ocurre en las acti- vidades que el paciente o deportista realiza. Am- bas maneras de trabajar son eficaces y no ex- cluyentes entre si, siempre y cuando sean secuencialmente integradas en los programas de potenciacién. En la ejecucién de los ejereicios en CCA, las fuerzas de compresién femoropatelar se incre- mentan, progresivamente, durante el movimiento desde la posicién de flexién en sedestacién a la extensién completa de la rodilla. Por el contrario, durante la realizacién de ejercicios en CCC, estas fuerzas se incrementan desde la posicién inicial de extensidn de rodilla en bipedestaciGn a Ja fle- xin. EL wabajo en CCC resulta menos daiino y con mayor capacidad para generar estimulos pro- pioceptivos. Durante el trabajo en CCC, a través de variaciones en la posici6n relativa del cuerpo durante la actividad, se obiendrén patrones de movimiento més fisiolégicos en los que se reali- zarén contracciones isométricas multidireccio- nales, contracciones coordinadas de estabilizacién, asi como contracciones concéntricas y excéntricas212 Tratamiento fisioter4pico de la rodilla con un mayor 0 menor reclutamiento de fibras. El ejercicio en CCC, permite predecir los patrones de movimiento del miembro inferior y las siner- gias funcionales en otros segmentos. Por ejemplo: cuando la articulacién subas- tragalina realiza un movimiento de pronacién, la tibia rota internamente y produce una tendencia valgnizante en la articulacién de la rodilla. Por otro lado, y gracias a la interaccién de un mayor niimero de articulaciones que absorben y contro- lan las fuerzas de reaccién, sobre todo la articu- lacién subastragalina en el pie, los ejercicios en CCC resulta que sobrecargan menos la articula~ cin femororrotuliana y son muy iitiles sobre todo para trabajar en las primeras fases de tratamien- io fisioterdpico. El inconveniente fundamental del trabajo en CCC es que resulta dificil cuantificar obje- tivamente los progresos que se van obteniendo. El ejercicio en CCA sugiere una mayor posi- bilidad de trabajo en diferentes sectores articula- res y de desarrollo de fuerza, una vez atenuado el dolor. Permite un mayor control de las cargas cuando se plantean los incrementos graduales de Jas mismas, a medida que la articulaci6n las va to- lerando, Presenta el gran inconyeniente de que la mayorfa de los sistemas de trabajo para el cua- driceps en. sedestacién emplea resistencias aplicadas muy distales a la rodilla. Esto aumen- ta el brazo de palanca y la transferencia de fuer- zas sobre la articulacién femororrotuliana, pu- diendo provocar sobrecarga y dolor. En este tipo de ejercicios desde la posicién de sedestacién, las fuerzas méximas generadas se sittian entre los 60° y los 20° de flexién. En ambas maneras de trabajo se puede asociar Ja electroestimulacién al ejercicio, siendo muy in- teresante para mejorar la accién de arrastre me- dial de las fibras mas oblicuas del vasto interno en los ejercicios de extensién (véase Capitulo 5. II), La facilitacién neuromuscular propioceptiva (ENP) permite un trabajo muy efectivo en CCA, mediante patrones tridimensionales de movi- miento disefiados por Kabat, En este tipo de tra- bajo, a través de estimulos propioceptivos ma- nuales, pueden restituirse los sincronismos fisiol6gicos del miembro inferior sin sobrecar- gar Ia articulacién femororrotuliana, Existen di- ferentes patrones que se seleccionarén depen- diendo de la necesidad de estimular la muscula- tura debilitada, segin exista una tendencia extema o interna de desplazamiento rotuliano y rotacién tibial. c) Fase III, Periodo de transferencia Esta ditima fase se inicia cuando se han resti- tuido los balances musculares comparativamente con el Jado sano y se ha controlado el dolor y los sintomas. Es una fase importante, sobre todo para pacientes deportistas en su readaptacién a Ia acti- vidad fisica. Se iniciard la transferencia mediante ejercicios de carrera, en los cuales se irén afiadiendo compo- nentes que incrementen la dificultad y sugieran acciones similares a las que se presentan durante el ejercicio fisico (véase Capitulo 5. IID), Se afiadira carrera con cambios de ritmo y di reccién que impliquen detenciones y arranques. Seguidamente, se incluirdn saltos bipodales y pos- teriormente unipodales con las combinaciones que se estimen oportunas para cada deporte y situa- cidn. En un primer momento se puede iniciar este trabajo con un vendaje funcional o una rodillera de ventana. El vendaje y este tipo de ortesis, més que proporcionar correcciones reales sobre el re- centrado de la rétula, tienen un importante com- ponente psicolégico y propioceptivo de la accién muscular, Consideramos que son medios a utilizar puntualmente y que deberin ser retirados a medi- da que el deportista se afiance y tome conciencia del ejercicio. LESIONES CON DESPLAZAMIENTO Luxacion aguda de rétula La rétula puede luxarse cuando se realiza un cambio de direecién con paso lateral, debido a una contraceién violenta del miisculo cuddriceps con la rodilla en valgo. Debido al mecanismo de produccién y a la disposicién anatémica de la ro- dilla en valgo, ésta se luxa siempre hacia fuera. El paciente cae al suelo presentando dolor y derrameAnatomia de la articulacion de la rodilla 213 articular. Para reducir la luxacién se flexiona la cadera, con objeto de relajar el cuddriceps, y se extiende la rodilla. A veces puede acompafiarse de fractura osteocondral en el céndilo femoral externo y la carilla interna de la rétula, por lo que se recomienda un estudio radiografico de la le- sién. El tratamiento es conservador excepto en aquellos casos en los que se produzcan desprendi- mientos de fragmentos 6seos, los cuales requeriri- an su extirpacién o fijacién dependiendo del ta- maiio™, Subluxacion de réotula Por el mecanismo descrito anteriormente cuando hablabamos de la luxacién aguda de la 16- tula, se produce un desplazamiento lateral de ésta, que cursa con dolor e inestabilidad articular por pinzamiento y desgarro de las estructuras capsu- lares internas. Ocurre generalmente en pacientes con alteraciones estructurales en el aparato exten- sor de la rodilla: surco femoral poco profundo, un c6ndilo femoral externo aplanado, rétula alta y la- xitud del alerén rotuliano intemo*, ete. EI diagn6stico es clinico, aprecidndose la des- Viaci6n lateral de la rétula en Jos ultimos grados de la extensién, Radiogrificamente se aprecia un aumento del éngulo Q dinémico, ya que la medi- cién del angulo Q estatico no conduce al diagnés- tico de la subluxacién, El tratamiento es inicialmente fisioterdpico. Si éste fracasa se recurre al tratamiento quirirgi- co, habiéndose descrito en la bibliografia varios procedimientos quintirgicos que incluyen la libe- racién del alerén rotuliano extemno, el realinea- miento proximal variando las inserciones muscu- lares sobre la rotula’’, y el realineamiento distal trasponiendo la tuberosidad anterior de Ja tibia en sentido medial, Tratamiento fisioterapico de la luxacién y subluxacion de la rétula Protocolo de actuacion fisioterdpica en la luxacion de rotula En cuanto al tratamiento fisioteripico de la ln- xaci6n de rétula, la mayor diferencia con respecto al tratamiento de las lesiones que cursan sin des- plazamiento es la presencia de inflamacién y de- rrame articular dependiente de las estructuras de estabilizacién dajiadas. Una vez reducida la luxacién, las medidas en un primer estadio estaran dirigidas a la disminu- cidn de la inflamacién y la prevencién de recidiva de la misma. En este primer momento actuaremos aplicando la regla RICE (crioterapia, compresi6n, elevacién y reposo). La rehabilitacion funcional consistira en co- locar una rodillera estabilizante rotuliana, que pre- senta una apertura para la rétula y un almoha- dillado con un contrafuerte externo, durante aproximadamente 6 semanas. Si éste es el método de eleccién, se podré realizar una fisioterapia pre- coz retirando el dispositive ortésico durante las sesiones de tratamiento y volviéndolo a colocar una vez terminada la sesién. El tratamiento fun- cional es el de eleccin en deportistas y perso- nas que realicen actividad fisica: Si se opta por un tratamiento mas conserva- dor mediante inmovilizacién con yeso, después del periodo de inmovilizaci6n se valoraré la movi- lidad y la estabilidad multidireccional rotuliana. Suponiendo que las estructuras estén cicatrizadas, se comenzard a trabajar sobre las secuclas de la inmovilizacion mediante movilizaciones de rotula crancocaudales y lateromediales. Es frecuente la rigidez de la rétula en estos desplazamientos tras largos periodos de inmovilizacién, por lo que el primer objetivo sera restablecer esta movilidad ro- tuliana en extensin de la rodilla, la cual determi- nar posteriormente la movilidad angular de la ro- dilla y el desplazamiento arménico de la rétula por la tréclea femoral. De la misma manera se restituird la pérdida de extensibilidad de la musculatura periarticular, so- bre todo del mtisculo cuddriceps y los flexores de la rodilla. ‘Una vez restaurada la movilidad, se comenza- ra con el programa de refuerzo muscular. El fun- damento de la potenciacién estard dirigido a la re- programacién de la capacidad propioceptiva de a articulacién femororrotuliana, y sobre todo, de la musculatura responsable de corregir la tendencia a Ja luxacién externa de la rétula (vasto interno y ro- tadores internos de tibia)214 Tratamiento fisioterapico de la rodilla A continuacién, se pasaré a dinamizar la rodi- Ila con ejercicios en CCC y CCA e hidrocinesite- rapia, a la vez que se iniciard la carrera de forma gradual, para ir progresivamente afiadiendo difi- cultad a los ejercicios. Esto se podra realizar con rodilleras estabilizadoras 0 vendajes funcionales, si fuese necesario (véanse Secciones 1 yVII del Capitulo 5). Siel tratamiento es quirdrgico, las lineas de actuacién serén las mismas que para el tratamien- to tras la retirada de la inmovilizacién, siendo ne- cesario el conocimiento de la técnica quirtirgica realizada con el fin de afinar en el proceso de re- habilitacin. Es posible también, después de la in- tervencién quinirgica, realizar una breve inmovi- lizaci6n y continuar con un tratamiento ortésico incluyendo una fisioterapia precoz. BIBLIOGRAFIA 1. Jacobson KE, Flandry FC. Diagndstico del do- lor anterior de la rodilla. En: Problemas femoro- patelares. Madrid. Interamericana. McGraw- Hill, 1989, Pégs. 191-207. James SL Running injuries to the knee. J Am Acad Orthop Surg 1995; 3: 309-318. 3, Insall JN. Current conceps review: patellar pain. J Bone Joint Surg Am 1982; 64 (1): 147-152 4, Abernethy P, Wilson G, Logan P, Strength and power assessment, Sport Med 1995: 19: 401- 47. 5. Busquet L. Las cadenas musculares. Tomo IV. 5 edicién, Barcelona, Paidotribo. 2000. 6. Hungerford DS, Barry M. Biomechanics of the patellofemoral joint, Clin Orthop1979: 2: 45-49, 7. Fulkenson JP, Schulzer SF. After failure of con- servative treatment for patellofemoral malalign- ment; lateral release or realignment? Orthop Clin North Am1986; 3: 90-97. 8. Wener S, An evaluation of knee extensor and knee flexor torques and EMG in patients whith patello-femoral pain syndrome in comparison with matched controls. Knee Surg Sports Trau- matol Arthrose 1997; 4: 34-39 9. Morris GM, Woledge RC. A comparison of the activation of muscles moving the patella in nor- Rv Protocolo de actuacién fisioterdpica en la subluxacién de rotula En cuanto al tratamiento fisioterdpico de la subluxaci6n, nuestro trabajo ir destinado, igual- mente, a una rehabilitacién con énfasis propio- ceptivo sobre las estructuras activas correctoras de la hipermovilidad rotuliana y tendencia a la luxacién. Pueden ser titiles los patrones de FNP inclu- yendo estabilizaciones ritmicas en diferentes am- plitudes del movimiento de flexoextensién cerca- nas a Ja extensidn de la rodilla. Debemos tener en cuenta que diffcilmente es- tructuras activas van a ser capaces de suplir la in- suficiencia, en cuanto a la estabilidad, de las es- tructuras pasivas estabilizadoras. mal subjects and in patients with cronic patello- femoral problems. Scand Journal Rehabil Med 1996: 4: 65-75. 10. Thomee ar al. Patellofemoral Pain Syndrome. Sports Medicine 1999; 28 (4): 245. Delgado AD, Del Castillo MD, Ballesteros R, Pa- tologia del aparato extensor de la rodilla del de- portista. En: Ballesteros R. Trawmatologia del de- porte. Madrid. Thonson Ed. 2002. Pags. 141-151. 12, Aglietti P, Buzzi R, Insall JN. Disorders of the patellofemoral joint. En: Insall JP (eds). Surgery of the knee, 2.* Edicién, Churchill-Livingstone. 1993. Pags. 241-38 13, Fulkerson J, Tennant R, Jaivin J. Histologic evi- dence of retinacular nerve injury associated with patellofemoral malalignment. Clin Orthop 1985; 197: 196, 14, Ficat RP, Hungerford DS. Disorders of the pare- Vojemoral joint. Baltimore. Ed. Williams and Wilkins, 1977. 15. Minkof J, Fein L. El papel de la radiografia en la evaluaci6n y el tratamiento de los trastornos no artrésicos de la articulacién femoro-patelar, En: Problemas femoro-patelares, Madrid, Interame- ricana McGraw-Hill. 1989. Pags. 215-274. 16. Mandelbaum BR, Browne JE, Freddie F er al, Articular cartilage lesions of the knee. Am J Sports Med 1998: 6 (26): 853-861. i