Tratamiento fisioterdpico en la rodilla reumatica inflamatoria Dia, Belén Diaz Pulido Fisioterapeuta, Titular de Escuela de Fisioterapia de la Universidad Alcala de Henares. Dita. Yolanda Pérez Martin Fisioterapouta, Tituler de Escuela de Fisioterapia de la Universidad Alcala de Henares, ARTRITIS REUMATOIDE La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad autoinmunitaria articular cronica, progresiva y de afectaci6n sistémica. Su etiologfa es desconocida aunque normalmente cursa con antecedentes fami- liares. Es el mas frecuente de los reumatismos in- flamatorios'. Predomina en el sexo femenino con una proporcién aproximada de 3 a 1. En la artritis, la afectacion se localiza en la membrana sinovial, la cual se inflama (sinovitis) e hipertrofia, Este proceso inflamatorio de la mem- brana sinovial afecta a las estructuras capsulolig: mentosas, distendiendo e invadiendo progresiva- mente la cavidad articular y las vainas tendinosas, originando el llamado pannus sinovial. Las superfi- cies articulares, el hueso subcondral las partes blan- das periarticulares se van erosionando y destruyen- do los tendones y ligamentos que pueden llegar a romperse. A veces, se acompafa de una osteo- porosis que agrava 0 complica el cuadro general’. En cuanto a su localizacién, podemos encon- trarla en una sola articulacién (monoarticular): sin embargo, lo mas frecuente es la afectacién si- multénea de varias articulaciones (poliarticular) de forma simétrica’, es decir, ambas rodillas (am- bos hemicuerpos en general). En este tiltimo caso, el inicio suele ser brusco, con mal estado general, fiebre; éste es el brote inflamatorio inicial, que suele remitir sin dejar secuelas. De esta manera, la enfermedad supone un pro- ceso intermitente que cursa con brotes (fase aguda © inflamatoria, y fase crénica 0 no inflamatoria) con agravacién progresiva (perfodo incipiente, pe- riodo de estado y periodo avanzado o final), diver- so grado de afectacién (desde una remisién casi total a lesiones graves ¢ irreversibles, con mayor incidencia en los cambios de estaci6n) y acompa- fiado de patologfas asociadas*, En un primer estadio, la sinovitis reumatoide provoca dolores y una limitacién funcional, En un estadio posterior, la destruccién articular y periar- ticular conduce a inestabilidad o rigidez, lo que Teva a una impotencia funcional mas grave e inca- pacitante. El proceso inflamatorio podra seguir dos caminos, uno hacia la inestabilidad o la luxa- cién articular, y el otro hacia la tigidez o la anqui- (Tabla 12.1). 243244 Tratamiento fisioterapico de la rodilla Tabla 12.1, Evolucién de la afectacién articular en la AR | Hipertrofia Sinovitis Derrame articular | Dolor e inflamacién Tenosinovitis Aumento de la | Insuficiencia articular presi6n intraarticular | Insuficiencia muscular | Otros | Destruccién del cartilago articular Distensién capsuloligamentosa Adherencias Limitaci6n Laxitud funcional Rigidez Discapacidad Luxacién Anquilosis | Deformidad Handicap Deformidad Hablamos de una enfermedad donde la varia- bilidad entre pacientes y dentro de Ja misma per- sona, tanto en su evolucién como en el comienzo (agudo, subagudo, episédico, con prédromos, co- mo malestar general, sindrome del ttinel carpiano, pérdida de peso, etc.), es importante En el caso concreto de la articulaci6n de la ro- dilla, afectada en un 70 % de los pacientes con AR y donde Ja membrana sinovial es muy activa, las alteraciones que se van instaurando progresi- vamente son* — actitudes viciosas en FLEXION con retrac- cién de los miisculos isquiotibiales y es- tructuras capsuloligamentosas. El derrame es el factor determinante para que se esta- blezca un «flexo» de rodilla antidlgico, de- suso del cuddriceps y distensién de las es tructuras capsuloligamentosas, lo que ori- gina elementos de inestabilidad'; —deformidades en VALGO y, en ocasiones, en varo’; —finalmente aparecen LUXACIONES Y DESTRUCCION de los elementos estabili- zadores de la rodilla, que dan lugar a una rodilla inestable, en sentido tanto lateral como anteroposterior. La inestabilidad, junto con una sinovitis palpable que predo- mine en el fondo de saco cuadricipital in- ferior, sern indicativos del estado de afec- tacion, Los sintomas iniciales de la AR no son espect- ficos, sino que coinciden con los de otras enfer- medades reumiticas, En Las fases iniciales no es posible predecir el curso que seguird la enferme-Tratamiento fisioterdpico en la rodilla reumatica inflamatoria 245 dad, aunque la existencia de manifestaciones ex- traarticulares, el comienzo insidioso*, la persis- encia de la enfermedad activa durante mas de 1 ano y valores elevados del factor reumatoide, se asocian a un mal pronéstico. Las manifestaciones extraarticulares mds ha- bituales* que pueden acompaitar a la AR cuando ésta es sistémica, denomindndose entonces EN- FERMEDAD REUMATOIDEA, son: —VASCULITIS. Se produce por una infla~ macién de los vasos sanguineos que puede evolucionar hacia la necrosis. Es relativa- mente frecuente. Clinicamente se mani- fiesta con lesiones cuténeas (vasculitis di- gital, dileeras en las piemas, erupciones generalizadas, pirpura 0 gangrena): neuro- patias periféricas (generalmente, en forma de polineuritis sensitivas de localizacién distal); y lesiones viscerales (pudiendo verse afectado cualquier érgano). —NODULOS REUMATOIDES SUBCU- TANEOS. Son de tamaiio y numero varia- ble (pueden alcanzar hasta 5 cm de didme- tro). Se localizan en las prominencias éseas y en las zonas sometidas a mayor presién (cerca del olécranon, en las articulaciones metacarpofaldngicas, interfaldngicas, en el pie), y son indoloros a no ser que se en- cuentren en zonas de apoyo. — AFECTACION PULMONAR. Tiene ma- yor incidencia en el sexo masculino. Cli- nicamente. se presenta en forma de plen- ritis con derrame, fibrosis intersticial difusa, obstruccién de pequefias vias aé- reas, etc — AFECTACION CARDIACA. En diversos grados de intensidad y distintas manifesta ciones, tales como pericarditis, miocardi- tis, afectacién valvular (mitral, aorta, tri- ctispide o pulmonar). —AFECTACION RENAL. Puede conducir una insuficiencia renal progresiva e ine- versible. — AFECTACIONES OF TALMOLOGICAS. Ejemplo el Sindrome de Sjégren. donde existe una disminucién de la secrecién lagrimal, y la escleritis, donde 1a infla- macién de la esclerética cursa con dolor intenso y pérdida de la visién, pudiéndose producir incluso perforaciones en la mis- ma, — AFECTACION HEMATOLOGICA. Tiene relacién directa con la actividad inflamato- ria de la enfermedad y es responsable del agotamienio que refieren los pacientes en estos periodos inflamatorios, Ademés, se le suma los efectos secundarios provocados por los fiirmacos (inmunosupresores, sales de oro, D-penicilamina), Estas manifestaciones extraarticulares se de- ben conocer. pues condicionan el tratamiento de fisioterapia y necesitan atencién espectfica. VALORACION FISIOTERAPICA DEL PACIENTE REUMATICO El objetivo de la valoracién es la recoleccién. de datos pertinentes, que permiten describir la si- tuacion del individuo y los factores que influyen en su estado de salud, siempre desde el punto de vista fisioterépico, segtin el cual se entiende la sa- lud principalmente como capacidad para la fun- cin, Esta toma de datos permite la posierior iden- tificacién de los problemas fisioterdpicos y sus causas, Por lo tanto, la valoracién constituye el primer paso que encamina a la correcta planifica- ciGn del tratamiento. Como consecuencia de las alteraciones orga- nicas evolutivas que se dan en la AR aparecerdn una serie de manifestaciones (signos y sintomas), identificables a través de una valoracién minucio- sa, y que podrén absorberse mediante la actuacién fisioterdpica. Dado que la condicion del paciente puede cambiar de dia en dia e, incluso, a lo largo del dia, es necesario indicar el momento en el cual se hizo la evaluacién’. Asi, la planificacién a corto plazo del tratamiento y su aplicacién debe adaptarse al estado del paciente en cada mo- mento. A la valoracién fisioterépica hay que afiadir Jos datos de las exploraciones complementarias realizadas por el facultative, que pueden aportar una informacién valiosa para el fisioterapeuta.246 Tratamiento fisioterapico de la rodilla Anamnesis Durante la enuevista clinica se consigue in- formaci6n acerca de: * El motivo de la consulta realizada al fisio- terapeuta. * Datos personales: edad, sexo y datos de fi- liacién del paciente. * Antecedentes personales: problemas de sa- Jud que el individuo haya padecido o padez- ca y que puedan tener relaci6n o influencia sobre el problema actual, intervenciones guirirgicas previas padecidas, si ha recibido con anterioridad algtin tratamiento fisioterd- pico, etc. * Tratamiento farmacolégico: se anotard el tratamiento farmacolégico prescrito por el facultativo, ya que éste puede tener efectos secundarios sobre los sistemas musculoes- quelético, respiratorio, vascular, etc. * El medio familiar: rol que desempefia el pa- ciente en el nticleo familiar, sus labores y responsabilidades?, Se valorar si. existe apoyo de la familia y en qué grado. Se apre- ciara la disponibilidad y capacidad de los fa- miliares para asumir responsabilidades dele- gadas por el fisioterapeuta relacionadas con el tratamiento. En el caso de escasa colabo- racién de la familia, o simplemente de ine- xistencia de la misma, habrd que evaluar la posibilidad de obtener ayuda de los vecinos y de los servicios sociales y comunitarios’ * El medio fisico o lugares donde se desarrolla la vida de la persona: casa, trabajo, lugares de ocio, Es importante valorar las dificulta- des que la persona pueda tener en relacién con dichos espacios y si éstos son suscepti- bles de modificaciones 0 no, conocer cémo: es el hogar y lugar de trabajo del paciente, las posibilidades que éstos permiten y la adapta- cin que se pueda realizar en los mismos. * El medio laboral: su situacién con respecto al trabajo y si esta activo o de baja. Ade- més, se anotardn datos acerca del tipo de trabajo que desempefia y los gestos labora- les mas habituales. * El medio social, en el que se incluyen las actividades liidicas. Se averiguaré cémo emplea el tiempo de ocio, qué aficiones tie- ne y si practica algtin deporte. Se anotarén las dificultades que encuentra el sujeto para desarrollar dichas actividades. Ademis, serd a lo largo de la entrevista donde se pueda conseguir valiosa informacién acerca de los sintomas que presenta el paciente, dado el ca- racter subjetivo de éstos. Evaluacion del dolor El dolor es uno de los principales sintomas en los pacientes con AR y sirve de guia y regula- dor del tratamiento fisioterapico. El dolor marca el tipo de intervencién, la intensidad de las ma- niobras terapéuticas, la frecuencia y duracién de las sesiones y los perfodos de reposo. Por todas estas razones, es imprescindible hacer una buena evaluacién del dolor, tanto en sus aspectos cuali- tativos como cuantitativos. Para ello habra que valorar 1. La localizacién del dolor mediante el dia- grama del dolor. El paciente localiza el dolor y lo sefiala en un dibujo del cuerpo. Este instrumento ha mostrado ser fiable y razonablemente estable con el paso del tiempo en relacién con la exten- sion y distribucién del dolor’. 2. Las caracteristicas del dolor 2.1. Calidad del dolor: el dolor de origen muscular suele ser dificil de localizar, sordo y constante, y puede referirse a otras areas del cuer- po; el dolor de origen nervioso tiende a ser agudo, vivo y ardoroso, y a seguir la distribucién de los nervios periféricos; el dolor dseo suele ser profun- do, terebrante y muy localizado; el dolor vascular tiende a ser difuso, constante, mal localizado y puede referirse a otras areas, 2.2. Dolor mecénico o inflamatorio*: el pri- mero se caracteriza porque es diurno, agravado al acabar la jornada por el esfuerzo sostenido y la fa- tiga, calmado con el reposo y la posicidn de decti- bito, suele predominar en la fase de remisién; el segundo es nocturno, despertando en la segunda parte de la noche y frecuentemente a una hora fija, disipdndose después de la primera actividad mati- nal, caracteristico en las crisis agudas.Tratamiento fisioterépico en la rodilla reumatica inflamatoria 247 2.3. La intensidad del dolor: para cuantificar- la hay disponibles varios tipos de escalas’, siendo Ja mfs usada la escala analégica visual (EAV). La EAV cs una linea de 10 cm que tiene en los extre- mos palabras que definen los limites de la dimen- si6n a valorar, en este caso el dolor. Se pide al pa- ciente que marque en la Ifnea el nivel de intensidad del dol Nohay 10 centimetros El peor dolor dolor posible EI resultado se haya midiendo en cm la dis- tancia que hay entre el extremo correspondiente a la ausencia de dolor y la marca del paciente. Existen cuestionarios que evaltian el dolor en todas sus dimensiones, siendo el més conocido y utilizado el cuestionario del dolor de McGill, que ha sido adaptado al castellano*, Cuantifica las dimensiones sensitiva, afectiva y evaluativa de la experiencia dolorosa. Incluye una lista de 78 des- criptores verbales del dolor clasificados en 20 grupos: el paciente tiene que seleccionar aquellos grupos que sean més relevantes para su dolor, y de cada grupo, sefialar la palabra mas adecuada. Diez grupos de palabras describen cualidades sensitivas, cinco incluyen cualidades afectivas, cuatro son miscelaneos y el tiltimo es evaluativo, Como cada palabra tiene asignado un valor, se puede calcular el valor total de las palabras esco- gidas y el valor de cada dimensién, ademés del ntimero total de palabras escogidas’. La validez y fiabilidad de la versién castellana ha sido demos- trada, excepto para la escala evaluativa". Evaluacion de la rigidez matutina La sensacién de rigidez aparece sobre todo a primera hora de la manana, Se expresa en minu- tos y constituye un buen reflejo del estado infla- matorio. En algunos casos podrd ser de horas, coincidiendo con un mayor grado de rigidez e in- flamacién?, Evaluacion de la astenia La sensacion de astenia, fatiga y agotamiento es frecuente en estos pacientes y se debe, prin palmente, a la inflamacién y a la anemia que fre- cuentemente acompaiia. Resulta interesante inten- tar cuantificar los cambios que se producen en su percepcién. Para ello se propone utilizar una esca- la tipo Likert, en Ia cual se gradiia la percepci6n de fatiga. Su reevaluaci6n a lo largo del tratamien- to aporta informacién relevante acerca de la per- cepcién subjetiva que tiene el paciente en relacién con los progresos aleanzados. Examen fisico del paciente A continuaci6n, se procede a evaluar los sig- nos més relevantes, que aportan una informacién valiosa y facilitan la identificacién de los proble- mas fisioterdpicos que presenta el paciente. La AR es una enfermedad que suele afectar a més de una articulacién y al estado general del sujeto, con lo que se hace necesario evaluar pri- mero al paciente desde una perspectiva global, para luego focalizar el examen en la regién de la rodilla, Examen fisico global (véase lo relativo a inspeccién en el Capitulo 4) a) Evaluaci6n de la postura Se realizaré primero en bipedestacién, con los miembros inferiores en contacto (bien con los bordes internos de los pies 0 con la parte interna de las rodillas, dependiendo de la alineacién es- ponténea de los mismos), en posicidn de reposo y mirando al frente. * En el plano anteroposterior se observa: la alineacién general, la longitud de los miembros infcriores, la disposici6n de la pelvis y la columna lumbar y si existen deformaciones en genu val- gum o varum'!, Lo mas caracteristico en pacientes con AR es el genu vaigum bilateral’. * Enel plano sagital se comprueba la curva- tura lumbar, la disposicién pélvica en retroversin © anteversion y si existen deformaciones en ge- nun flecum 0 recurvatum". Lo més frecuente en este tipo de pacientes es encontrar un «flexo» bi- lateral. * Sobre un podoscopio conviene evaluar si existen pies planos 0 cavos.248 Tratamiento fisioterapico de la rodilla +b) Evaluacién de la marcha E] fisioterapeuta observa al paciente mientras éste recorre una distancia corta. Se evalia la ut zacion de ayudas, el analisis del tiempo, la longi- tud del paso, el dngulo del paso, el ancho de la ba- se de sustentaci6n, 1a postura del tronco y las extremidades durante la deambulacién. Para faci litar este andlisis se puede utilizar la Anotacién de movimientos de Benesh'®", o la Escala del equi- librio y marcha de Tinetti"*, c) Evaluacién de la actividad inflamatoria Existen diferentes indices que sirven para me- dir la actividad inflamatoria global asociada a la enfermedad, entre ellos los mas destacados son el indice de Ritchie!S (Tabla 12.2) y el Indice de la ARA (American Rheumatism Association)*. Examen fisico local (véase Capitulo 4) Tras esta valoracién general se procederd a un examen especffico de la regién de Ia rodilla, a) Exploracién de la piel Se valoraré el color y el aspecto general de la piel, la existencia de eritemas, nédulos subcutd- neos y lesiones dérmicas. También se debe apre- ciar la textura de la piel, su elasticidad y su tem- peratura’. Una rodilla enrojecida y con aumento de tem- peratura sugiere la cxistencia de actividad infla- Tabla 12.2. Indice de Ritchie matoria en la articulacién, debiendo estar esta apreciacién conforme con los resultados de la eva- luacién de le actividad inflamatoria global realiza- da con anterioridad b) Exploracién de la rodilla reumdtica Se valorard la presencia de deformacién arti- cular, rubor, aumento de volumen y signos de atro- fia muscular, principalmente en el misculo cuddri- ceps y los miisculos posteriores de la pierna. La rodilla, en estos casos, suele presentar un aspecto globuloso y una posicidn en valgo y flexo, Jo cual revelaria un acortamiento de los mtsculos isquiotibiales y gemelos (gastronecmio)?, * Se comprueba si la deformacién articular es fija 0 corregible (actitud viciosa). * Se identifica el origen y la causa responsa- ble del aumento de volumen. El origen puede ser intraarticular, cuyas causas se corresponden con: un exceso de liquido sinovial (en ese caso ser& blando y compresible), una membrana sinovial engrosada (sensaci6n firme aunque empastada) o una calcificacidn (nédulos o rebordes duros). Si el origen es extraarticular se corresponde bien con una inflamacién de los tejidos periarticula~ res (presencia de dolor, calor y rubor), bien con un edema (ausencia de rubor y presencia de f6- vea). * Se valora la consistencia muscular en rela- cidn con el tono muscular de los principales gru- pos musculares implicados: cuddriceps, isquiot iales y gemelos. Se comprueba si existe atrofia, insuficiencia (que afecta més al cuédriceps) y con- 1. Se presiona sobre los margenes de las siguientes articulaciones: estemoclavicular, acromioclavicular, hombros, codos, muficcas, metacarpofalingicas, interfaldngicas, rodillas, tobillos, metatarsofaldngicas y temporomandibular, evaludndose la respuesta segin su intensidad: (0) sin dolor, (1) dolor, (2) dolor y gesto, (3) dolor y retirada 2. Se valora si existe dolor en respuesta a la mov iad pasiva de las articulaciones: columna cervical, caderas, sub- astragalinas y mediotarsianas, gradudndose la respuesta de Ja misma forma que en el punto anterior: (0) sin dolor, (1) dolor, (2) dolor y gesto, (3) dolor y retirada 3. La puntuacién final consiste en Ja suma total de los puntos obtenidos en | y 2 , siendo la puntuacién maxima de 18 Fuente: Serra MR, Diaz J, Sande | ML. Fisioterapia en traumstologta, ortopedia y reumatologia. Barcelona. Springer DL. 1997,Tratamiento fisioterapico en la rodilla reumatica inflamatoria 249 rraciuras, e hipertonta muscular (frecuente en is- quiotibiales y gemelos). * Mediante la inspeccién y la palpacion de la rodilla se puede sospechar la existencia de nédu- los de Baker. Dicha sospecha se confirmard te- niendo en cuenta la clinica que acompafia al ha- lazgo (sensacién de tirantez al caminar o subir escaleras) y el estudio radiolégico. Tienen espe- cial importancia si se rompen, ya que dan una sin- tomatologia muy similar a la trombosis venosa profunda, pudiendo estar realmente presente ésta. * Se valorari la calidad de los movimientos de deslizamiento de las superficies articulares, tanto de la articulacién femorotibial como de la femoropatelar’ * Se realizara un balance articular activo y pasivo, Ademés de anotarse la limitacién diree- cional de movimientos, se adjuntaré la sensaci6n final de tope (elastico, plastica 0 duro), lo cual permitira encontrar la causa de la limitaci6n (muscular, capsuloligamentosa u 6sea, respectiva- mente"). No es infrecuente detectar un aumento de la movilidad articular en alguna direccién par- ticular, signo de laxitud de las estructuras encar- gadas de estabilizar la articulacién en esa direc- cién. Con el fin de determinar la estabilidad articular se pueden sealizar diferentes test pasivos'* (yéase Capitulo 4). * Se realizar también un balance muscu- lar. Se puede cuantificar la fuerza de cada grupo muscular a través de la medicién con dinaméme- tro isoténico'’. $i no se dispone del instrumental necesario, se recurrird a utilizar una de las varias escalas de valoracién muscular que existen, entre ellas la Escala de Kendall”” (teniendo en cuenta que Ja presencia de dolor limita la objetividad de la prueba), 0 a la medicién centimétrica (midien- do los contornos de! muslo). Escalas de valoracion Escalas de Valoracion Funcional La evaluacion de la capacidad funcional del paciente es una parte fundamental e imprescindi- ble en una correcta valoracién fisioterépica, pues- to que el objetivo final de La intervencién del fi- sioterapeuta es la obtencion del maximo. Para la evaluacién existen varios cuestiona- rios, indices y escalas, traducidos al castellano. que han sido disefiados especialmente para su uso con pacientes de AR: + Escala de medicién del impacto de la artritis (AIMS). Esta escala ha sido validada en cas- tellano y ha demostrado ser sensible’, + Clasificacién funcional de los pacientes con AR, de la Asociacién Americana de Reuma- tismo (ARA). + Indice de dis CONVERY”. + fndice del estado funcional”, Disefiado para su aplicacién en pacientes geridtricos, no hospitalizados, con AR. pacidad poliarticular_de Escalas de medicién del estado de salud general percibido + Cuestionario de valoraci6n de salud”? (Ta- bla 12.3) + Perfil de salud de Nottingham* Tabla 12,3 Cuestiones incluidas en la versién espafiola del Cuestionario de Valoracién de Salud usted capaz de: + vestirse solo, abrocharse los botones y atarse los cordones de los zapatos? enjabonarse el pelo? + levantarse de una silla sin brazos? + acostarse y levantarse de la cama? * cortar un filete de carne? + abrir un cartén de leche nuevo? * scrvirse la bebida? + caminar fuera de la casa por terreno Llano? + subir cinco escalones? + lavarse y secarse todo el cuerpo? + sentarse y levantarse del retrete? * ducharse? + coger un paquete de azticar de I kg de un estante locado por encima de su cabeza? * agacharse y recoger ropa del suelo? + abrir la puerta del coche? + abrir tarros cerrados que ya antes habi abicrtos? + abrir y cerrar los grifos? * hacer recados y compras? + entrar y salir del coche? *+ hacer tareas de la casa como fregar los platos y barrer?250 Tratamiento fisioterapico de la rodilla Otros indices + fndice funcional de Lee*. Utilizado para evaluar la capacidad funcional de un pa- ciente sometido a cirugia reconstructiva. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS REALIZADAS POR EL FACULTATIVO Técnicas de diagnéstico por imagen Los signos radiol6gicos dependerdn del esta- dio evolutivo de la enfermedad. Al comienzo de la misma aparece s6lo un aumento de partes blan- das y una osteopenia periarticular dificil de inter- pretar correctamente. Segiin avanza la enfermedad comienza la des- truccién articular, que se manifiesta como una dis- minuci6n de la interlinea articular y 1a aparici6n de erosiones en la periferia de la articulacién. Las erosiones activas tienen una forma irregular mien- tras que las antiguas pueden mostrar en su superfi- cie una nueva cortical. Se pierde la congruencia ar- ticular y pueden aparecer cambios degenerativos asociados, osteoporosis e incluso artrodesis espon- tinea’ También se puede recurrir a la resonancia nu- clear magnética (RM), la cual informa acerca del estado de las partes blandas y del estado articu- lar’ Estudio bioquimico Los principales indicadores biolégicos de la inflamacién son: 1. El aumento de la velocidad de sedimenta- cién globular (a partir de 30 mm en la pri- mera hora). El aumento de la proteina C reactiva. La disminuci6n de la hemoglobina. El factor reumatoide es positive aunque no es especifico de la enfermedad, ya que en otras enfermedades, e incluso en personas sanas, puede dar positive 5. La anemia también suele estar presente, acompafiando a las fases inflamatorias de la enfermedad, APN TRATAMIENTO FISIOTERAPICO EN LA RODILLA REUMATICA INFLAMATORIA Puesto que la AR es una enfermedad cronica, en la que suele estar involucrada mas de una articu- lacién y que puede afectar en gran medida, tanto funcional como psfquicamente, a las personas que Ja padecen, el tratamiento fisioterdpico debe plante- arse dentro de una planificacién terapéutica multi- disciplinar entre diferentes profesionales: médicos, cirujanos, terapeutas ocupacionales, psicélogos, etc., siendo de especial consideracién la opinién y situacién conereta del paciente y de sus familiares. El objetivo final a alcanzar a través de la actua- ci6n fisioterapica es mantener el maximo tiempo posible la mejor funcionalidad laboral, social y fa- miliar. El programa de fisioterapia trata de preservar unos rangos de movilidad y funcionalidad, situados en un sector itil para las actividades de la vida diaria (AVD), y no de recuperar a cualquier precio unas normas artrolégicas y unas maximas funcionales. Los objetivos que hay que plantearse son: — Reducir o suprimir el dolor y |a inflama- cidn, tanto articular como periarticular. — Disminuir el edema. — Conservar al méximo el balance articular y evitar la aparici6n de rigidez. — Conseryar lo mejor que se pueda el balan- ce muscular general, evitando en lo posi- ble la atrofia muscular, — Prevenir la aparicién de deformidades ar- ticulares, y corregirlas en lo posible si ya han aparecido. — Fhlentecer el proceso evolutivo de la osteo- porosis o evitar su aparicién, segtin el caso. — Orientar al paciente hacia la economia ar- ticular. — Motivar al paciente y conseguir su cola- boraci6n e implicaci6n positiva en la evo- lucién. — Potenciar la autoestima. Se deben sefialar dos lineas de actuacién fi- sioterépica, siempre condicionadas por el mo- mento evolutivo y la fase de la afectacién: — Untratamiento global, que trata de detener la evolucién de la enfermedad, establecien-Tratamiento fisioterapico en la rodilla reumatica inflamatoria 251 do objetivos a medio y largo plazo (evitar la amiotrofia, deformidades, rigidez. etc.) — Un tratamiento espeeifico, en este caso concreto de la articulacidn de la rodilla, te- niendo en cuenta la diversidad de sus pro- blemas plantedndose objetivos a corto pla- zo (disminuir el dolor, la inflamacién, etc.). Como consideraciones especiales en el trata- miento de fisioterapia debemos tener en cuenta lo siguiente’, — El programa de tratamiento estar4 perso- nalizado en funcién de los datos obteni- dos en la valoracién. — Las sesiones serén de corta duracién con un doble objetivo: no sobrecargar Ia arti- culaci6n (la cual se inflama con facilidad) y no fatigar al paciente (par su posible es- tado general precario). Es preferible hacer tepeticiones en el dia (2-3 veces), incluso en las fases de crisis de la enfermedad. — Se respetard un periodo de reposo entre las sesiones para permitir la recuperacién del paciente, tanto articular como general. — Se llevardn a cabo maniobras lentas, evi- tando en todo momento los gestos bruscos que pudieran lesionar la articulacién. — En ningtin caso se sobrepasara el arco doloroso, ya que el dolor debe ser indica- tivo del limite de movimiento en las movi- lizaciones. — Se utilizardn resistencias pequenas o moderadas, ya que la insuficiencia mus- cular y la osteoporosis provocarian una sobrecarga articular, o incluso una fra ra, al aplicarse resistencias excesivas. — Nose realizaran presiones fuertes, espe- cialmente en el caso de vasculitis, ya que podrfan dar lugar a la aparicin de hema- tomas. Tampoco se aplicaran téenicas que resul- ten desestabilizadoras, tales como las manipulaciones liberadoras con impulso, las diagonales de Kabat con resistencia maxima (fundamentalmente en los perio- dos inflamatorios), por el riesgo de provo- car luxaciones articulares 0 tendinosas. — Se debe implicar al maximo al paciente. tanto en el proceso de planiticacién como en las actuaciones de formacién e informa- cién dentro del programa terapéutico, para asegurar su participacién y evitar Ia des- motivacion y el desanimo. — Es fundamental evitar un nivel alto de dependencia de las terapias, cstablecien- do sistemas de retroalimentacién entre pa- ciente y terapeuta para incrementar su au- toconfianza, control y seguridad, Las posibles complicaciones de un tratamien- to inadecuado de fisioterapia son los hematomas, tendinitis, rupturas tendinosas, sinovitis, luxacio- nes, ¢ incluso fracturas, Tratamiento fisioterdpico durante el periodo inflamatorio E| perfodo inflamatorio es el momento de ma- yor agresividad de Ja enfermedad. El tratamiento de fisioterapia iré orientado a evitar en lo posible el deterioro articular, as{ como a actuar frente al dolor, 1a inflamacién y las contracturas muscula- res si las hubiere. El reposo articular es una premi- sa fundamental durante los brotes (15 a 30 dias), y las posturas a adoptar dependerdin de Ia generali- zacién o no de la enfermedad. En la rodilla se mantendrén los siguientes cuidados: — Descarga completa de la articulacién, acostando al enfermo en una cama dura (tabla debajo del colchén). — Caderas en ligera abduccién, en posicisn ncutra, siguiendo el plano de la cama. — Rodillas en extensién, o flexién de unos 10 grados. — Tobillos y pies en posicién neutra para evi- tar el equino. Estarsin contraindicadas las movilizaciones que agraven el cuadro doloroso inflamatorio y defor- mante de la articulacién, por lo que no se aplicarsin movilizaciones pasivas forzadias. Se pueden realizar movilizaciones activas asistidas muy suaves, respe- tando siempre el dolor como signo indicativo para suprimir 0 dosificar algunas técnicas, considerando evitar la fatiga muscular y la sobrecarga articular.252 Tratamiento fisioterapico de la rodilla Tratamiento fisioterapico durante los periodos no inflamatorios 0 periodos en remision En los estados de remision inflamatoria existe un intento orgénico de reparacién de las lesiones articulares mediante la formacién de tejido fibroso y, posteriormente, a través de adherencias que au- mentan la rigidez. Segtin el estado evolutivo de la enfermedad se tendrén en cuenta distintos matices: 1. Perfodo incipiente Puesto que es el comienzo de la evolucién, a nivel orgdnico existe sinovitis, siendo una fase re- versible, desde el punto de vista funcional, con un tratamiento correcto. Es imprescindible explicar a Ia persona la enfermedad que padece, su evolu- cién y las medidas a tomar para aminorar su agre- sividad, Es el momento idéneo para comenzar a aplicar ergoterapia, 2. Periodo de estado En este estadio existe afectacién de los tejidos blandos y articulares y destruccién de las estructu- ras, origindndose deformidades recuperables par- cialmente, que hay que evitar o frenar dentro de lo posible, La actuacién iri encaminada a prevenit las actitudes viciosas y la inestabilidad de rodilla, por lo que se aumentan los tiempos de reposo y se disminuye o suspende la actividad laboral 3. Periado avanzada Tras una evoluci6n de 10-15 afios, las articu- laciones afectadas Ilegan a una destrucci6n inca- pacitante con deformaciones dseas permanentes en aproximadamente un 15 % de los casos. Estas deformidades dseas, que afiaden un sindrome de hiperpresién al proceso destructivo junto a la dis- tensi6n capsuloligamentosa, conducen a una radi- Ha inestable. Esta inestabilidad favorece las deformidades a favor de los grupos musculares dominantes 0 las contracturas musculares antidlgicas de defensa, sobre todo de los isquiotibiales. En las remisiones de los brotes inflamatorios existe una intensa fi- brosis que fija las desviaciones mediante adheren- cias y retracciones capsulares y musculares, origi- nando una canquilosis fibrosa». Si las superficies articulares se fusionan mediante puentes dseos se Tlega a una «anguilosis dsea». Este estadio tan evolucionado es précticamen- te irreversible, por lo que se hard una valoracién minuciosa de la persona para determinar si hay al- guna posibilidad de mejoria con tratamiento fisio- terdpico, a través de las técnicas y tratamientas que se exponen a continuacion, Habitualmente la alternativa a llevar a cabo es la cirugia, La fisioterapia preoperativa y postope- Tatoria en estos casos es muy importante para con- seguir buenos resultados funcionales (dependien- do de la técnica y del estado evolutivo). A lo largo de todo el proceso se debe evitar que el contacto que se mantiene con este tipo de pa- cientes suponga una dependencia funcional, fisica ‘© mental, que evite obtener el maximo valor tera- péutico de Ja fisioterapia, El mayor beneficio de la actuacién se abtiene en las fases agudas y al co- mienzo de los periodos de remision. Se mantendré la fisioterapia hasta que no se observe mas mejoria de la funcién, y no se reiniciard el tratamiento hasta otra fase aguda 0 cuando se produzcan problemas especificos que puedan ayudarse del tratamiento, A través de un tratamiento interdisciplinar y completo de la AR se plantean como objetivos pri- mordiales orientados a la funcién’*, el restableci- miento de la funcién (tanto la restauracién como e| mantenimiento de la misma), la prevencidn de incapacidades secundarias, y el mantenimiento de niveles dptimos de funcién y limitaci6n (segtin el ambiente en el que se desenvuelva la persona, el programa pretendera la recuperacién de la fun- cién premérbida, la adapracién de la funcién o in- cluso la modificacién del medio). RECURSOS FISIOTERAPICOS PARA EL TRATAMIENTO DE LA RODILLA REUMATICA INFLAMATORIA Crioterapia El frio es la terapéutica de eleccién en las ma- nifestaciones locales de Ios brotes inflamatorios agudos” de la AR, por sus efectos antidlgicos, an-Tratamiento fisioterapico en la rodilla reumnatica inflamatoria 253 tiinflamatorios y, consecuentemente, facilitadores de movimiento. Existen controversias en cuanto al nivel de enfriamiento de la piel y de la cavidad intraarticular en relacién al tipo de crioterapia uti- lizada, la localizacién, etc. Como justificacién fi- siolégica se ha comprobado mediante distintos estudios una disminucién temporal de la veloci- dad de conduccién nerviosa”™* tras aplicaciones durante tiempos prolongados. Se puede utilizar previo a cualquier tipo de ejercicio, dentro de los 20 minutos anteriores al mismo, 0 bien como coadyuvante al tratamiento de las contracturas musculares. La utilizacién de bloques frios (cold-pack) es la aplicacién de elec- cidn en las articulaciones de la rodilla, donde se requieren tiempos de aplicacién més prolonga- dos, entre 20 y 30 minutos”. La contraindicaciones conocidas de la criote- rapia son los trastornos de Ia sensibilidad, arterio- patias y cardiopatia isquémicas, alergias al frio y crioglobulinemia, Se debe prestar atencién a su efecto anestésico™ Termoterapia Dentro de los agentes fisicos a utilizar para el tratamiento del dolor y Ia rigidez articular, asi mismo para incrementar la capacidad eléstica de las estructuras periarticulares previa a la cinesite- rapia o disminuir las alteraciones musculares re- flejas de los pacientes con AR, encontramos el ca- lor, si bien sus efectos sobre el proceso patolégico no son claros™. Los factores que determinan el mimero ¢ in- tensidad de las reacciones fisiolégicas producidas por el calor son el nivel de la temperatura tisular (el espectro terapéutico aproximado se extiende entre los 40° C y los 45.5° C), la duracién de la elevacién de esta temperatura (el espectro tera- péutico aproximado esti entre 3 y 30 minutos). la velocidad del aumento de la temperatura en los tejidos y el tamafio del area tratada®. A través de diversos estudios se ha comproba- do que la utilizacién del calor superficial es preferi- ble al profundo, siempre que el proceso inflamato- rio no esté activo. Los bloques calientes (hot-pack) aplicados durante menos de 10 minutos disminu- yen Ja temperatura de la cavidad intraarticular por el efecto reflejo de la vasodilatacién, si bien, una vez retirado la temperatura vuelve a aumentar. Los efectos positives de los bafios de parafina sobre la rigidez, cl edema, el dolor y la movilidad articular dependerdn de la temperatura y grosor de la cobertura aplicada, Se debe aplicar alrededor de 30 minutos. Ultrasonidos Los ultrasonidos tienen gran interés por sus propicdades antidlgicas, estimulacién de la circu- lacién sanguinea, de la capacidad regenerativa ti- sular, intensificacién de la permeabilidad de las membranas y efecto sobre los nervios periféricos”. Pueden aplicarse de manera segmentaria radicular, de forma pulsatil (800 kHz o | MHz) a intensida- des bajas (0.2-0.5 W/cm’) y tiempo de aplicacién entre 2-3 minutos, segtin el cabezal utilizado™. Laser El /dser tiene, entre otras, una accién antiin- flamatoria importante, regularizador de Ia circula- cién y reductor de edemas, por su accién estimu- lanie de algunas reacciones metabélicas y del trofismo celular”. Como contraindicaciones de! calor, ademas de Jos trastornos del sistema termorregulador, insufi- ciencia cardiaca, trastornos del comportamiento, fiebre, procesos infecciosos, etc., se evitaré en las fases agudas del paciente, cn su expresién tanto general como local. Estas modalidades de tratamiento suponen una de las formas de abordaje mas efectivo de la AR, al combinarse los efectos terapéuticos de las propie- dades fisicas (variaciones de temperatura, niveles de desgravitacién, etc.), con los efectos orgdnicos de las distintas aguas. En los procesos crénicos in- flamatorios, fuera de todo brote de actividad, las aguas cdlcicas, radiactivas, sulfuradas y clorura- das, a temperaturas préximas a la indiferencia, 0 més bajas en las piscinas de ejercicio, pueden re- portar excelentes resultados por sus efectos sedan- tes, antidlgicos, espasmoliticos y relajantes®. Es de254 Tratamiento fisioterépico de la rodilla especial interés la balneorerapia, donde se combi- nan las propiedades terapéuticas del agua con el entorno «regenerador» de los balnearios. Las duchas y chorros a baja presiOn y tempe- ratura de 37 a 39°C son muy favorables en sus di- vyersas formas. Hay que tener en cuenta la con- traindicacién de los baiios calientes en las fases agudas, asi como el aumento de la rigidez articu- Jar al aplicar baios frfos completos*, Sesiones de unos 15-20 minutos, realizadas en el agua a una temperatura entre 34-37 °C, me- diante distintos programas de ejercicios aerébi cos, isoténicos, de relajacién, mejoran el cuadro Algico, la rigidez matutina, el estado de la muscu- latura y capacidad de movimiento, la coordina- cidn, el equilibrio, y el estado de énimo®. Un programa de ejercicios orientativo seria el indica- dor en la Tabla 12.4% Tabla 12.4. Ejercicios en el agua EJERCICIOS INICIALES EJERCICIOS DE MAYOR POTENCIA sin 1. Respiracién 7. Levamtar y descender cada pierna Fotadores | Profunda, seguida alternativamente de raciad 8. Flexién de cadera y rodilla y vuelta ala 2. Flexién-extension posicién inicial ee eae y ‘9, Elevacién de las dos piernas y vuelta a la Sedestacién posicion inicial 3, Separacién y le ESE Sc eg Gn ge anion God 10. Extension de rodilla con flexion del pie y Flotacin Spr nmaC a flexidn de rodilla con extensién del pie en deciibito aes [a aan Se a EE cee inferiores 11, Elevacisn de un miembro, dirigido hacia supino con % ee adelante y descenderlo yo | Ey , “ii [ee a) Fi inne 4. Flexin-extensién 12. Flexién-extensién alternativa de rodillas entlos pies |“ de los dedos de — Ss los pies y tobillo | Flotacién 3. Flexin-extensién de eadera y Pee en dectibito lateral | "!°%#40res}__rodilla hasta 1a extensi6n total en los pies Jeon semiapoyo (2) 14. Extension de caderas 15. Elevacién y descenso de un 5. Lacadera girade | Ftotaciénen |Flotadores| '”” hicmbro inferior dentro hacia fuera | decdbito supino Jen nuca y ‘con apoyo [pelvis | 16. Descenso de un miembro inferior con extensién 17. Descenso de un miembro sin inferior y vuelta a la posicién Flotacién en | Motadores |__inicial deciibito prono 18, Movimientos de ir en bicicleta 6. Marcha por la piscina con atencién ala eqn semiapoyo (3) flexoextensién de caderas y rodillas ° Con flotadores | 19. Flexi6n-extensién de rodilla Jen los pies 20. Paseo en la piscina con flexién y extensién forzadas de los miembro inferiores Ejercicio 7: Afiadir un flotador inmediatamente proximal a la rodilla PROGRESION Ejercicios 10, 15 y 16, 17 y 20: Afiadir flotadores en los pies Ejercicio 2 Aumentar progresivamente la longitud de los pasos (1) Flotacién en dectibito supino con semiapoyo. La cabeza, el tronco y la pelvis del paciente estén apoyados sobre una tabla 0 plinto que le mani ie en posicién horizontal, con la cabeza y parte del tronco fuera del (2) Flotacién en decdbito lateral con semiapoyo. El paciente se encuentra en deciibito lateral, con la cabeza, el tronco y la pelvis sobre la tabla o plinto. @) Flotacién en deciibito prono con semiapoyo. El tronco y la pelvis del paciente estén apoyados en la tabla o plinto,Tratamiento fisioterapico en la rodilla reumética inflamatoria 255 Electroterapia Los pardmetros de aplicacién, que por sus efectos fundamentalmente antidlgicos pueden uti- lizarse a través de las distintas modalidades de electroterapia en los pacientes con AR, son los que se muestran en la Tabla 12. Cinesiterapia La cinesiterapia, en todas sus formas de apli- cacion, es fundamental en el tratamiento de esta afectacién. Los objetivos son mejorar el recorrido articular, luchar contra el proceso amiotrético, evitar el deterioro articular, evitar las deformida- des y conseguir un estado general de salud favo- rable. La inactividad, la limitacién del recorrido ar- ticular, los cambios en el metabolismo muscular, atc., conllevan una amiotrofia y déficit en el tono muscular en este tipo de pacientes. por lo que se incluirén ejercicios orientados a recuperar la fuer- za y resistencia muscular, para proteger las es- tructuras articulares y para proporcionar al pa- ciente la maxima capacidad para realizar las funciones diarias. Se trabajardn preferentemente los misculos antagonistas de aquellos grupos que favorecen las deformidades. En la fase aguda, y siempre que sean bien tole- rados por el paciente, se indicarn ejercicios iso- métricos, 2 6 3 veces diarias, realizando contrac- ciones isométricas de no més de 6 segundos, unas 3 6 4 veces en funcion del nivel de respuesta del paciente. Una vez que disminuye el dolor y la in- flamacién, se indicardn ejercicios isotdnicos, sien- do muy rigurosos en la atencién de las considera- ciones especiales antes expuesias y en su ejecucién de forma continuada’ Las técnicas de FNP pueden ser titiles. Cuando el paciente esta en estaclo agudo se pueden usar es- tabilizaciones ritmicas para ejercitar los muisculos con minimo movimiento articular. A medida que la inflamacién cede, pueden usarse inversiones len- tas, mantener y relajar, y contracciones repetidas” La reeducacién de los mecanismos postura- Jes también puede ser beneficiosa para este come- tido. Por otro lado, es necesario reducir el espas- ‘mo muscular protector para controlar el dolor. En cuanto a la preservacion del recorrido ar- ticular’, en las fases agudas se realizarén movili- zaciones activas asistidas y pasivas simples muy suaves, sin provocar en ningén caso dolor, de 2 a3 veces al dia’, Las tracciones manuales, cuidadosamente gra- duadas, pueden asociarse a movilizaciones con ob- jeto de descomprimir las superficies articulares. Tabla 12.5. Corrientes més usadas en el tratamiento de la rodilla reumética TIPO DE 1 FRECUENCIA 5 TIEMPO DE corrtente: |APLICACION) "tT. Typutso DOSIS APLICACION BETO ’ Aumento Diadinémicas Bipolar 50/100 Hz | Hasta contraccién ini reabunecife ALCP muscular suave aa Analgesia suave Ultraexcitantes = 143 Ha Hasta nivel de foe Analgesia intensa Trabert se ‘5S ms tolerancia sin dolor “I> |después del tratamiento. TNS 80 Hz Hasta nivel de aa ‘Analgesia de ims tolerancia duracién media TENS 150Hz [Limite de tolerancia ‘Analgesia intensa de Bipolar 0.1Sms | provocandoligera | 8°-10" | corta duracién, antes. intensa/breve S fasciculacién de los ejercicios pees Analgesia suave de Interferenciales Bipolar 0-100 Hz eee 10°12" duracisn media fibrilacién muscular ‘ Antiinflamatori a 7 Hasta cosquilleo sin ee ‘Analgesia suave de Imeerferenciales | Bipolar 80100 Hz =| Hae CORTE ON AO BLO leg oe256 Tratamiento fisioterdpico de la rodilla Después de las fases agudas inflamatorias, la cinesiterapia dependerd del estado de las es tructuras articulares, el dolor y la inflamacién, y se actuaré sclectivamente sobre las contracturas y acortamientos, mediante masaje y estiramientos controlados. Se aplicarén de manera gradual postu- ras pasivas y mantenidas de estiramientos, especifi- camente sobre las estructuras tensas de riesgo, por ejemplo, la superficie flexora de la cApsula articular, Siempre que el estado de las articulaciones lo permita se introduciran técnicas mas intensas, co- mo las de contraccién-relajacién, 0 la TRAL (tera- pia reequilibradora del aparato locomotor)™. Antes del planteamiento de corregir una de- formidad, es necesario que el fisioterapeuta esté razonablemente seguro de que la funcién va a me= jorar, pues una articulacién inestable puede ser més limitante para la funcién que una articulacion con cierta limitacién de movimiento. Después de la correcci6n, a través de métodos conservadores © quirtirgicos, hay que reforzar los miisculos que intervienen en cl sostén de la posicisn correcta de modo que Ja deformidad no recurra, contando con que los tejidos blandos en las zonas convexas ¢s- tn alargados y los tejidos de las superficies con- cavas estén acortados. Los ejercicios aerébieos son fundamentales para las personas afectadas de AR, sobre todo en los estados incipientes, pues suponen una mejora generalizada para la capacidad de desarrollar las AVD, sin riesgos 0 efectos adversos implicitos como cl dolor o la inflamacién*, Estén indicadas actividades aerébicas como andar, ejercicio en piscina, bicicleta ergonémica, baile adaptado, siempre y cuando no se realicen saltos, movimientos de torsién articular 0 esfuer- 208 fisicos intensos, Mediante una detallada valo- racién del paciente se descartaré la existencia de procesos que puedan contraindicar esta actividad aerobica: patologia grave del sistema cardiorres- piratorio, alteraciones de la tensi6n arterial, cu; dros inflamatorios agudos, deformidades o inesta- bilidades en las articulaciones, etc. Masoterapia La masoterapia presenta propiedades sedati- vas, descontracturantes y circulatorias que son uti- lizadas para mejorar la preparaci6n a la cinesitera- pia. Estén contraindicadas en el caso de crisis infla- matorias graves y cuando la fragilidad de la piel re- chace las téenicas que puedan dafiar e] tegumento. Los roces y las presiones deslizadas superticiales con ritmo lento alivian el dolor, y los amasamientos mis profundos, siempre prudentes y lentos, favore- cen la relajacién de los miisculos contracturados. Técnicas mas especificas, como el drenaje lin- fético manual o el abordaje de los puntos gatillo miofasciales activos, también se tendré en cuenta para resolver los distintos problemas que aparezcan. Técnicas de relajacion y sofrologia Por los sintomas de ansiedad, depresién, alte- raciones en el estado de dnimo, etc., las diversas técnicas de relajacién (técnica de Schultz, de Ja- cobson), asi como la sofrologia, se deben aplicar desde el inicio del proceso, pues suponen una im- portante herramienta para el autocontrol del pa- ciente, asi como un valor afiadido y de refuerzo para el conjunto de las acciones terapéuticas! Ergoterapia Los principios de Iz economfa articular, como conjunto de medidas que buscan reducir las mo- lestias padecidas en el aparato locomotor en el transcurso de las AVD, son la educacion del gesto ¢ higiene postural, la adaptacién del medio y el uso de ayudas técnicas, asf como el andlisis de las capacidades funcionales de la persona previas a la ergoterapia. En la afectacién que nos ocupa se realizard una reeducacién de la marcha y se evitarin las cargas excesivas, el caminar o estar de pie durante largos periodos de tiempo, levantarse de asientos bajos, subir y bajar demasiadas escaleras, etc. Se deben adaptar los aseos, bafios y duchas, para facilitar el acceso y uso de los mismos, me- diante tarimas que disminuyan Ia altura, elevado- res, asientos adaptados, alfombrillas antideslizan- tes, barras 0 cuadros de apoyo, ete. Se utilizardn bastones o muletas que tengan en cuenta también las alteraciones de los miembros superiores y ayudas técnicas como calzadores, pa- las y pinzas de mango largo para facilitar las AVD.Tratamiento fisioterépico en la rodilla reumética inflamatoria 257 y de ocio', Se recomendard calzado de piel ligera con tacén entre 1 cm y 3 cm, con suela gruesa. que acttie como amortiguador, y plantillas blan- das con arco interno y b6veda retrocapital (siem- pre adaptado a cada situacién), Ortesis (véase Capitulo 5. VI) E1 objetivo a conseguir con las ortesis es rom- per el circulo vicioso dolor-actitud antidlgica - dé- ficit articular que alienta la deformidad. Antes de su aplicacién, es necesario elegir la ortesis mds adecuada en cada caso y cada momento, pues los errores en la eleccién pueden hacer perder répida- mente la funcién. Es importante que el paciente pueda ser totalmente auténomo en su colocacion, ajuste, uso y mantenimiento. Las férulas son especialmente titiles en los periodos agudos. Deben usarse durante la noche y en momentos predeterminados durante el dia. Se ajustarén bien, estardn acolchadas sobre puntos 6seos para evitar presiones y serdin faciles de co- locar. Se utilizardn rodilleras ortopédicas eldsticas 0 de neopreno, abiertas para la rétula o cerradas, con algun refuerzo superior, inferior, lateral o circular, como profilaxis y prevencién de lesiones. Cuando ya existe afectacién capsuloligamentosa se indica- ran ortesis estabilizadoras de la rodilla, de distinto material y con soportes laterales 0 mediales y vel- ‘Tabla 12.6, cros regulables, En casos graves se podrin utilizar dispositivos ortopédicos para el control y ayuda de Ia flexoextensién ¢ inmovilizacién de la rodilla. Como métodos de correcci6n se utilizan Ios yesos y férulas seriadas. La utilizaci6n de tacos con re- bordes, contrafuertes en valgo y almohadillas me- tatarsianas en Los zapatos, puede ayudar a estabili- zar articulaciones, a comegir deformidades 0 realincar el sostén del peso a través de la piema. Otros recursos fisioterapicos De manera general, y acomodada a cada fase del proceso, se incluiré fisioterapia respiratoria a través de ejercicios de ventilacién toricica y abdo- minal, entre otros, como preveneidn y tratamiento de las posibles complicaciones respiratorias. Durante le fase crénica son de gran utilidad los programas en grupo con ejercicios respirato- rios, flexibilizaciones, estiramientos, tonificacién muscular suave y reeducacién postural, en sesio- nes de unos 30 6 40 minutos, siempre en fases no activas y en personas con la suficiente capacidad y que no presenten contraindicaciones. Ademés, el paciente debe seguir unas pautas de fisioterapia en ef domicilio: equilibrio entre re- poso y actividad, aplicacién de termoterapia o crioterapia, programa de ejercicios flexibilizantes y tonificantes especialmente disefiado para cada paciente en particular y ergoterapia. Cronograma de actuacién fisioterdpica en la rodilla artritica PER{ODO. PERIODO NO INFLAMATORIO INFLAMATORIO. PERIODO INCIPIENTE | PER{ODO DE ESTADO PERIODO AVANZADO. Reposo articular absoluto durante el brote (vendajes de contencicn) Aumentar los periodos de reposo y disminuir la actividad Ontesis de reposo, Posturales en posicién funcional Ergoterapia y recomendaciones de calzado, ayucas téenicas, <_ | ortesis Crioterapia (en aplicacién prolongada) Termoterapia por conduceién sobre las Electroterapia antialgica y | Snicutaciones antiinflamatoria Aplicacién de las mismas medidas que en el perfodo de estado si existe la posibilidad de inversién Aumentar los periodos de reposo y minimizar la actividad Medidas ortopédicas Sies necesaria la Pesaran intervencién quirtirgica conduccién. sea Fisioterapia preoperatoria: media 0 haja frecuencia | — Fortalecimiento muscular global y periarticular — Fisioterapia respiratoria Masaje descontracturante Contintia258 Tratamiento fisioterapico de la rodilla Tabla 12.6. (Continuacién) PER{ODO PERIODO NO INFLAMATORIO INFLAMATORIO | peRfopo INCIPIENTE PER{ODO DE ESTADO PERIODO AVANZADO Masaje descontracturante periarticular Movilizaciones activas asistidas suaves Contracciones isométricas Prevencién de escaras por las ortesis 0 La inmovilizacion Fisioterapia respiratoria Electroterapia antidlgica y antiinflamatoria Masaje descontracturante Movilizacién pasiva suave y| progresiva a asistida resistida, ete Coniracciones isométricas Hidrocinesiterapia y balneoterapia Fisioterapia respiratoria. Técnicas de relajacién y refuerzo emocional Ejercicios de manienimiento domiciliario Movilizaciones suaves activo — asistidas de 0° a 100° (evitar la hidrartrosis) Potenciaci6n progresiva hasta resistidos suaves de musculatura de la piema Hidrocinesiterapia y balneoterapia Descarga de la articulacién (bastones). Reeducacién de la marcha Tratamiento en grupo Fisioterapia respiratoria, Técnicas de relajacién y refuerzo emocional Fisioterapia postoperatoria: — Movilizaciones de las articulaciones libres — Masoterapia antidlgica potenciacién progresiva — Cinesiterapia activa asistida — Ontesis funcionales — Hidrocinesiterapia — Fisioterapia respiratoria — Vigilancia de complicaciones BIBLIOGRAFIA 6. Courtillon A, Fourastier J, Noel D et al. Polyar- therite rhumatoide de l'adulte. Rééducation fonctionnelle el siratégie de réadaptation. Eneyel Méd Chir Elsevier, Paris. Kinésithéra- pie-Rééducation fonctionnelle, 1993, Serra M, Diaz ML, Sande L. Fisioterapia en traumatologta, ortopedia y reumatologia. Sprin- ger. Barcelona. 1997, Ward DJ, Tidswell ME. Artritis Reumatoidea y Antitis Cronica Juvenil. En: Downie PA. Cash. Kinesiologia en ortopedia y reumatologfa. Bue- nos Aires. Médica Panamericana SA. 1987 Pags. 267-306. Mora E. 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