CAPITULO Tratamiento fisioterdpico en la Patologia meniscal D, Javier Montafez Aguilera Fisioterapeuta de Ia Real Federacion Espanola de Balonmano. Profesor Titular de Fisioterapia. Facultad de Ciencias Experimentales y de la Salud. Universidad Cardenal Herrera-CEU de Valencia. Dra. Rosana Arnau Masanet Médico Residente de Cirugia Ortopédica y Traumatologia. Hospital Clinico de Valencia. Dr. Carlos Barrios Pitarque Profesor Titular de Cirugia Ortopédica y Traumatologia. Universidad de Valencia. ANATOMIA Y FUNCION MENISCAL Los meniscos y los ligamentos de la rodilla funcionan de forma conjunta para mantener la ci- neméatica normal de esta articulacién en todo su rango de movimiento. El menisco externo tiene forma de anillo casi completo y cubre mas del 75% de la superficie de contacto del platillo tibial lateral. El menisco in- temo es mas abierto, representa unos dos tercios de un anillo y cubre més de la mitad de la superfi- cie de contacto del platillo tibial medial. Existen también diferencias en los medios de fijacién de los meniscos. El borde periférico de ambos es grueso y est unido a la parte interna de la cépsula articular, si bien el externo lo est solo en su mitad anterior, ya que en la zona més poste- rior existe una solucién de continuidad desprovis- ta de toda conexién capsular: el hiato popliteo, por donde pasa el tendén del mismo nombre. En cambio, cl interno se adhiere fntimamente a la cApsula en toda su periferia y de forma especial en el angulo posterointemo donde se relaciona con el tendén del mtsculo semimembranoso, mostrando también una intima adherencia a la porcién profunda del ligamento lateral interno. En conjunto, los meniscos establecen unas co- nexiones estaticas, especialmente con la tibia, y otras dindmicas: por delante, con el aparato exten- sor a través de los ligamentos meniscorrotulianos, y por detras, el menisco externo con el tendén po- pliteo y el interno con el semimembranoso. Estos puntos de anclaje, firmes en los cuernos anterior y posterior, les permiten resistir las fuerzas de ten- sién en anillo que se producen con las cargas axia- les que se transmiten a través de la articulacién. A pesar de ello los meniscos son méviles, especial- mente cl menisco externo. Las principales funciones atribuidas a los me- niscos son: 1. Aumentar la congruencia articular entre los céndilos convexos y los platillos tibiales, relativamente planos. 2, Regular la transmisién y el reparto de car- gas. Son capaces de transmitir entre el 50 y el 85% de las cargas compresivas y absor- ber impactos (segiin la posicién de la rodi- 163164 Tratamiento fisioterdpico de la rodilla lla). Tras la meniscectomfa, el area de con- tacto disminuye un 50%, lo que determina un aumento de la presisn, 3. Contribuir a la estabilidad de la articula- cién de la rodilla. 4, Participar en la propiocepeién articular. La pérdida de meniscos, ya sea parcial o total, altera de forma significativa estas funcio- nes y predispone a que la articulacién ex- perimente cambios degenerativos'. ANATOMIA VASCULAR si DE LOS MENISCOS Y CICATRIZACION Un enfoque racional para la reparacién de los meniscos en seres humanos debe basarse en un detallado conocimiento de su anatomfa vascular. La irrigaciGn vascular de Jos meniscos de la rodilla depende, sobre todo, de Las arterias geni- culares medial y lateral. Las ramas de estos vasos dan lugar al plexo capilar perimeniscal dentro de los tejidos sinovial y capsular. Estos capilares se dirigen radialmente desde 1a periferia hacia el ceniro de la articulacién y alcanzan, aproximada- mente, un 30% de la distancia entre la periferia y cl borde meniscal libre”. Esta irrigacién vascular de Ios meniscos es un elemento fundamental en la determinacién de su posibilidad de cicatrizacién, Después de lesiones producidas dentro de la zona vascular periférica se forma un codgulo de fibrina rico en células inflamatorias. Con el tiem- po, la lesion se lena con un tejido de granulacién fibrovascular celular que «cementa» los bordes de la herida y parece continuarse con el fibrocartila- go meniscal normal adyacente La resistencia inicial del tejido de reparacion comparada con la del menisco normal es minima. El incremento de la secrecién de coligeno dentro del tejido de granulaci6n conduce Ientamente a la formacién de una cicatriz fibrosa. Sin embargo, la modulacién de csta cicatriz a un fibrocartilago de aspecto normal requiere el paso de varias semanas*. MECANISMOS DE LESION MENISCAL Son muchos los factores que intervienen en la lesi6n de un menisco. El menisco interno se lesio- na con més frecuencia que el exteno, con una re- lacién de 3 a 1. Esto es debido a que ¢l menisco interno esté fijado firmemente en toda su periferia y se mueve menos que el menisco externo, cuya fijacién es més central. Gracias a su mayor movi. lidad, cl externo esté menos expuesto a lesiones. El conocimiento de los mecanismos de lesién permite orientar cl interrogatorio del paciente so- bre las circunstancias del accidente y, as{, estable- cer un diagnéstico con mayor exactitud. Conviene recordar que durante el movimiento de flexién de Ja rodilla los meniscos son traccionados hacia atrés por las inserciones musculares, siendo ma- yor el desplazamiento del menisco externo. Du- rante la extensién, son traccionados hacia delante por los ligamentos meniscorrotulianos. Esta movi- Tidad anteroposterior de los meniscos se efecttia en la articulacién meniscotibial. En los movimien- tos de rotacidn, los meniscos siguen igualmente a los c6ndilos en su desplazamiento. Estos movi- mientos, por el contrario, se efectiian en la articu- lacion superior meniscofemoral. Durante el movi- miento normal, la flexién se acompafia de rotaci6n interna de la tibia sobre el fémur y la ex- tensién de rotacién externa’. Al estudiar los factores etiolégicos mecdnicos causantes de lesién meniscal, se considera que la lesién del menisco aparece como resultado de la accion del peso corporal combinada con movi- mientos incorrectos, forzados 0 excesivos, tanto de flexién-rotacién, como de extensién-rotacién. En ella acttian fuerzas de compresién, traccién o una combinaci6n de ambas. En posicién de méxima flexién, las porciones posteriores de los meniscos se comprimen entre las caras posteriores de los céndilos tibiales y fe morales. La rotacién interna del fémur sobre Ia tibia en esta posicién fuerza el segmento posterior del me- nisco interno hacia el centro del espacio articular. Una extensién repentina de Ia rodilla puede atra- par el cuemno posterior y generar una traccién so- bre este menisco. Como resultado, el menisco su- fre una rotura longitudinal. La rotacién externa del fémur sobre la tibia con la rodilla en flexién desplaza el cuerno poste- rior del menisco externo hacia el centro de Ja arti- culacién. La extensién de la rodilla en esta posi- cién de rotacién produce un estiramiento delTratamiento fisioterapico en la patologia meniscal 165 menisco extemo al aplicarse una tension sobre el margen céncavo interno del mismo, con la conse- cuencia de una rotura perpendicular a su eje ma- yor o transversal. El desgarro del menisco con la rodilla en ex- tensidn completa es raro, a menos que esta rotura forme parte de una lesion mds extensa con rotura de Ios ligamentos cruzados o colaterales. En general, el mecanismo causante debe atri- buirse a una flexién y extensién de la rodilla, combinadas con rotaci6n interna 0 externa forza- das, en un momento en que la tibia se halla fija en el suelo en bipedestacién. Sin duda existen otros factores, como la insu- ficiencia constitucional, la laxitud de los ligamen- tos, la insuficiencia muscular, habitos laborales que motivan esfuerzos incorrectos, obesidad, constitucién excesivamente vara o valga de la ro- dilla, que desequilibran las tensiones a las que se hallan sometidas las estructuras de la articulacin. y esfuerzos violentos que contribuyen a la rotura del menisco y a la aparicién de cambios degene- rativos, ROTURAS MENISCALES. CLASIFICACION El caracteristico patron vascular de los menis- cos (zona vascular-roja, zona avascular-blanca) permite clasificar los desgarros o roturas segtin su Jocalizacién: 1. Desgarros en zona roja-roja: ambas caras de Ja lesion se encuentran vascularizadas y co- rresponden a desgarros muy periféricos. Tie- nen excelente pronéstico de curacién. Desgarros en zona roja-blanca: sélo una ca- ra de la lesién esté vascularizada y es la mas periférica, mientras que la central carece de vasos funcionales para cicatrizar mediante 1a proliferacién vascular antes meneionada. 3. Desgarros en zona blanea-blanca: son lesio- nes meniscales ubicadas en Ja zona avascular, carecen de irrigacién sanguinea y, en teorfa, son incapaces de cicatrizar. Se han propuesto otras numerosas clasifica ciones de as roturas meniscales basadas en su etiologfa, tipo de rotura y otros Factores O'Connor’ clasifiea Jos patrones de rotura np Fig. 7:1. Tipos basicos de roturas meniscales. A — Rotura radial B — Rotura horizontal. C — Rotura oblicwa. D = Rotura longitudinal meniscal observados durante la artroscopia, siendo de vital importancia en la planificacién de la subsiguiente reparacién o extirpacién ar- troscépica. a) Roturas radiales: tienen orientacién ver- tical y se extienden desde el borde interno del menisco hacia su periferia. 6) Roturas horizontales: tienden a ser mas frecuentes en ancianos, produciéndose un plano de separacién horizontal, debido a fuerzas de cizallamiento que dividen las superficies superior e inferior del menisco. c) Roturas oblicuas: son roturas de espesor total que discurren en direccién oblicua desde el borde interno del menisco hasta el cuerpo de dicha estructura. d) Roturas longitudinales: suclen deberse a traumatismos sobre los meniscos basi mente normales. La rotura generalmente tiene una orientacién vertical y puede afectar a todo el espesor del menisco o presentar una profundidad parcial o in- completa. La rotura es paralela al borde del menisco y, en aquellos casos en los que es completa, con frecuencia se produce un fragmento intemo desplazable (rotura en asa de cubo). Cuando la rotura se sittia cer- ca de la insercién meniscocapsular, se de- nomina rotura periférica, e) Roturas complejas y degenerativas: aso- cian una importante irregularidad y com-166 Tratamiento fisioterépico de la rodilla plejos desgarros. Son mas frecuentes en personas de edad avanzada, TRATAMIENTO QUIRURGICO Es indudable que un mejor conocimiento cli- nico, al que han contribuido fundamentalmente la artroscopia y algunos medios de diagnéstico por imagen, ha conducido a cambios conceptuales importantes: los fibrocartilagos articulares de la rodilla han dejado de ser elementos prescindibles del organismo para pasar al primer plano de las tendencias actuales de reparaci6n, sustitucién y regeneracién de los tejidos del aparato locomotor. En la actualidad, el objetivo del tratamiento es conservar la mayor parte del menisco posible (concepto de «economia meniscal») y s6lo retirar fragmentos inestables o inviables desde el punto de vista de la cicatrizacion. Debido a que los desgarros traumaticos de los meniscos, por lo general, se producen en sujetos jovenes (13-40 afios) y activos, es muy necesario conservarlos para, de esta forma, minimizar los cambios degenerativos que se producen en la arti- culacién tras la pérdida de los meniscos. Actualmente, las opciones para el tratamiento de las roturas meniscales incluyen: —Dejar la rowra y llevar a cabo un tra- tamiento conservador. Con frecuencia muchas roturas no son reparables por dit tintas causas. La decisién terapéutica de- pende del tipo de rotura, la evaluacién eli- nica y la existencia 0 no de lesiones asociadas, Las roturas meniscales que pro- vocan sintomas infrecuentes y minimos pueden tratarse con fisioterapia. — Meniscectomia parcial. Exéresis de los fragmentos inestables y remodelacién meniscal, haciéndolo lo mas similar po- sible al menisco normal en su morfolo- gia. Debe informarse al paciente con detalle del programa de fisioterapia pos- toperatorio previsto y del procedimiento quirdrgico. Cuando sea posible, las ins- trucciones y practica del programa de re- habilitacién antes de la cirugia suelen ser de gran ayuda. — Reparacion meniscal. Debe considerarse en Ia actualidad una técnica casi exclusiva de la cirugia artroseépica. La indicacién ideal de la reparacién meniscal es una rotu- ra periférica aguda de 1-2 cm. de longitud, en conjuncién con la reconstruccién de li- gamento cruzado anterior (LCA), en un su- jeto joven. Existen factores que influyen de forma determinante en la decisién de repa- rar ono el desgarro meniscal: 1. La distancia al muro meniscal. Las zonas roja-roja y roja-blanca son los lu- gares indicados para realizar la repara- cién, puesto que el aporte vascular es imprescindible para conseguir la cica- trizacin. Quizds la principal dificultad estriba en determinar dénde comienza cada zona, La edad del paciente. Si cs menor de 50 afios deberia ser candidato para la reparacién meniscal, si la rotura es re- parable, 3. La longitud de la rotura. Se conside- ran estables aquellas roturas inferiores a 1 cm. de longitud y que, por lo tanto, no precisan reparacin. La longitud de la rotura se relaciona directamente con el potencial de cicatrizacién de la mis- ‘ma, excepto si la longitud es mayor de 4 cm, donde se ha demostrado que cica- trizan peor. 4, El tipo de rotura. Las roturas radia- les, las lesiones degenerativas, los des- garros horizontales y las roturas en asa de cubo muy antiguas, son malos can- didatos para la reparacién. La candida- ta idénea para la sutura es la rotura vertical que cumple los criterios de longitud y distancia antes menciona- dos. También aquellas roturas en asa de cubo recientes y cercanas a la peri- feria tienen un razonable potencial de cicatrizacion. 5. El estado del LCA. El éxito de la repa- racién meniscal depende en gran parte de la estabilidad de las estructuras liga- mentosas de la rodilla. Las roturas me- vTratamiento fisioterapico en la patologia meniscal 167 niscales reparables se encuentran con mas frecuencia asociadas a roturas del LCA, La reparacién meniscal realizada junto ala reconstrucciGn del LCA tiene unos indices de cicatrizacién significa- tivamente mejores que las de las repa- raciones meniscales aisladas®, Existen tres tipos de técnicas artroscépicas para realizar la reparacién meniscal: —Técnicas de «dentro-fuera»: mediante agujas que permiten el paso de 2 hebras de un hilo desde el interior de la articulacién hacia el exterior. Los hilos fijan la rotura y se anudan en el tejido celular subcuténeo. — Técnicas de «fuera-dentro»: las agujas se introducen desde el exterior de la articula- cién atravesando la rotura y los hilos se capturan desde el portal. El nudo intraarti- cular fija la rowra. — Técnicas de «dentro-dentro»: se han im- puesto en los tiltimos afios tras aparecer implantes (tornillos, arpones, etc.) cada vez més perfeccionados y, habitualmente, de material reabsorbible. Uno de sus in- convenientes es el encarecimiento de la in- tervenci6n. Desde principios de los ochenta existe un ere- iente interés por la sustitucién meniscal, y a tal fin se han ensayado diversos sustitutos biolégicos y protesis artificiales. Los objetivos de la sustitu- cin meniscal son: reducir el dolor, restaurar las propiedades mecénicas de la rodilla meniscecto- mizada y evitar o prevenir la degeneracién del cantilago articular, Los trasplantes de aloinjertos meniscales han conseguido buenos resultados a corto plazo en la mayor parte de series publicadas en la bibliogra- fia’, Sin embargo, algunos problemas, como la transmisidn de enfermedades infecciosas, el dete- rioro de Ia ultraestructura meniscal provocado por los procedimientos de esterilizacién, la posibili- dad de rechazo y la dificultad para encontrar aloinjertos que reemplacen con precisién el me- nisco original, siguen preocupando a la comuni- dad cientifica, El trasplante meniscal deberia ser conside- rado todavia un tratamiento experimental. Por el momento, no se tiene demostraci6n cientifica de que el trasplante meniscal prevenga los cam- bios degenerativos articulares, a pesar de los buenos resultados obtenidos desde ¢l punto de vista clinico’. Dada la dificultad técnica que entraiia y la carencia de evidencias concluyentes sobre mu- chos de los aspectos que conciernen al tema, un abordaje racional probablemente aconsejaria su utilizacién en pacientes jévenes, en situaci6n de meniscectomia total, actual o antigua, con su- perficies articulares todavfa conservadas y en el contexto de rodillas estables y normoalinea- das. Pese a ello, algunos estudios muestran en animales* una reducci6n de los cambios degene- tativos, evaluados a los 6 meses, cuando el tras- plante meniscal se realiza inmediatamente des- pués de la meniscectomia. Si el trasplante se realiza a los tres meses de la meniscectomfa, los resultados obtenidos en cuanto a la reduccién de cambios degenerativos articulares no son tan bucnos. ‘ Los resultados presentados hasta el momento son francamente esperanzadores, sobre todo en lo referente a la mejorfa del dolor, si bien es nece: rio contar con estudios a més largo plazo para confirmar Ia supervivencia del injerto y la deten- cin de procesos degenerativos posmeniscecto- mia TRATAMIENTO FISIOTERAPICO EN LESIONES DE MENISCO. Introduccién Hay tres aspectos que conviene tener en cuen- ta a la hora de plantearse la claboracién de las pautas del tratamiento fisioterdpico para la recu- peracién funcional de un paciente que presenta una lesiGn de menisco: a) Labiome del menisco con otras estructuras intraarti- culares y extraarticulares del complejo ar- ticular de la rodilla. b) El mecanismo de les' ica meniscal y las conexiones168 Tratamiento fisioterapico de la rodilla c) Las exigencias de la rodilla del paciente una vez que vuelva a su actividad laboral, deportiva o de cualquier indole. Estos dos tiltimos aspectos, junto a otros rela- cionados con Ia psique del paciente, son determi- nantes a fa hora de elaborar un plan de atencién fisioterSpica individualizada. El conocimiento del comportamiento de los meniscos durante los movimientos de la rodilla es necesario para nuestra actuacién ya que, de otro modo, se podrian ver comprometidos los proce- sos de cicatrizacién tras la reparacién quirirgica. Aspectos biomecanicos del menisco a tener en cuenta en el tratamiento de fisioterapia 1, El menisco interno posee una mayor rele- vancia con respecto al externo en cuanto a Ja estabilidad anteroposterior de la rodilla, debido a que su cuerno posterior tiene for- ma de cuffa, por lo que limita el movimien- to de traslacion anterior de la cara articular interna tibial’. 2. El movimiento meniscal, durante la fle- xi6n, viene dado por las fuerzas dindmicas ejercidas por las expansiones aponeurdti- cas anteriormente mencionadas, durante 1a extensi6n, por las fuerzas dindmicas ejerci- das por el aparato extensor. 3. Las fuerzas de compresién femorotibiales son mas importantes entre 0 y 60° de fle- n cuando el trabajo muscular del cuddri. ceps se realiza en cadena cerrada, Mas alla de 60° de flexién, es el trabajo muscular del ‘cuddriceps en cadena abierta el responsable de las mayores fuerzas de compresiGn’, Conviene sefialar, teniendo en cuenta estos as- pectos biomecénicos, las siguientes precauciones de cara al trabajo del fisioterapeuta en caso de re- paracién meniscal: a) La contraccién muscular maxima esta contraindicada en los primeros dfas de la recuperacién, debido a las fuerzas dinami- cas que acttian sobre los meniscos. Se tra- ta de no comprometer la fase de cicatriza- cin inicial. b) Las fuerzas de compresién articular y la puesta en carga deben incorporarse de for- ma progresiva, segtin la tolerancia del pa- ciente, para impedir la aparicién de altera- ciones secundarias como sinovitis crénica © retraso cn la resolucidn de la hemartrosis posquirirgica, En este sentido, Mangine' sefiala como requisitos para permitir la carga completa: — que no exista inflamacién, — de—5a 110° de amplitud de movimiento, — capacidad para realizar un movimiento progresivo contra resistencia de 10 kg sin que exista dolor localizado en la zona de la reparacion. Protocolo de actuacién fisioterdpica en lesiones meniscales En funcién del tipo y la cantidad de exigencia a la que se va a ver sometida la rodilla una vez que finalice la recuperaciGn, el fisioterapeuta seleccio~ ard de entre todos los ejercicios propuestos los que mas se ajusten a las nec idades del paciente. Protocolo de actuacion fisioterapica en caso de meniscectomia FASE I (de estancia hospitalaria) (de 24 a 48 horas) Los ohjetivos de esta fase son: disminucién del edema, conservaciGn de la movilidad en articu- laciones cercanas, mantenimiento del tono muscular (cusidriceps +++) e inicio de la carga. * Crioterapia: aplicacién de hielo durante 20-30 minutos, cada 2-3 horas. © Reposo: paciente en deciibito 0 sedesta- cién con miembro inferior elevado. * Vendaje compresivo (preferible férula de acomodo para poder retirarla varias veces al dia y, asi, poder aplicar crioterapia). * Movilizaciones activas de dedos, tobillo y cadera, con la rodilla en extensién. * Isométricos de cuddriceps elevando el miembro inferior con flexién de cadera y ex- tensién de rodilla. De esta forma no se pone en tensién la articulaci6n femororrotuliana. * Tsométricos de la musculatura aductora (n0 en caso de menisco interno afectado) 0Tratamiento fisioterdpico en la patologia meniscal 169 abductora (no en caso de menisco extero afectado) de cadera, La rodilla permanece en extensién en todo momento. + Apoyo parcial con muletas a partir del se- gundo dia (segtin tolerancia). FASE I (poshospitalaria) (hasta dia 10) Los objetivos de esta fase serén: disminucién del edema, recuperacisn de la movilidad articular, mantenimiento del tono muscular, reeducacin cardiorrespiratoria, inicio del trabajo propiocepti- vo y un aumento progresivo de la carga. Se aconseja la aplicacién de termoterapia lo- cal (infrarrojos. parafango) previa a la moviliza- cién de Ia rodilla. Los ejercicios se realizan sin vendaje compresivo. Una vez finalizada la sesin de fisioterapia, y tras 1a aplicacién de frfo, se co- locard la compresién. = Masaje circulatorio. © Movilizacién pasiva vertical y transversal de rétula. * —Movilizacién intraarticular de carillas arti- culares de fémur-tibia (combinada con traccion manual) y tibia-peroné (articula- cidn proximal). * Movilizaci6n activa asistida y activa libre de la rodilla hacia la flexoextensién (se puede aftadir carga ligera trabajando con balén de Klein). * Isométricos de cuddriceps elevando el miembro inferior con flexidn de cadera, anadiendo un peso en el tercio distal de la pierna con la rodilla en extensién. Fig, 7.2. Movilizacion intraarticular de carillas articulares de fémur-tibia * Isométricos de cuddriceps con diferentes ngulos de flexi6n en la rodilla, sin sobre- pasar los 60° (colocando superficies cilin- dricas de diferente diémetro bajo el hueco popliteo). * Electroestimulacién del nnisculo cuddri- ceps. Se puede combinar con la fase de con- traccién durante los ejercicios isométricos. En caso de lesién de menisco intemo, hay que hacer hineapié en el vasto interno. * Mantenimiento del trabajo isométrico ew musculatura aductora o abductora de la ca- dera. * Tsoténicos del misculo triceps sural. * Inicio del programa de pedaleo (véase més adelante en este capitulo, reeducacién car- diorrespiratoria), trabajando con el rango de movimiento tolerado por el paciente. Fig. 7.3. Movilizacién hacia la flexoextensidn con carga ligera usando el balén de Klein.170 Tratamiento fisioterépico de la rodilla * Inicio del programa de natacién: suave y evitando braza para no insistir en cl valgo (véase reeducacién_ cardiorrespiratoria). Se debe proteger la cicatriz cuténea. * Inicio del programa de marcha (véase ree- ducacion cardiorrespiratoria) en descarga (con chaleco flotanie) y en carga parcial (medio acuético). * PropiocepciGn: inicialmente en descarga, para pasar a realizarla, posteriormente. en carga mediante ejercicios en apoyo bipo- dal sobre superficie estable (véase mas adelante en este capitulo, ejercicios de propiocepcién). + Progresién en la carga. + Estiramiento global de miembros inferio- res, tanto de la cadena anterior como de la cadena posterior. FASE III (hasta 3 semanas) Los objetivos de esta fase son: mantenimiento de la movilizacién articular, potenciacién muscu- lar, avanzar en los programas de reeducacién car- diorrespiratoria y trabajo propioceptivo, y conse- guir la carga completa. * Se contintia con la movilizacién pasiva vertical y transversal de la rétula y con la movilizacién activa libre de rodilla hacia la flexoextensién (indolora) intentando llegar al final de esta fase a la amplitud ar- ticular fisiolégica * [sot6nicos de cuddriceps: ejercicios contra resistencia en el rango entre 60 y 30° ini- cialmente. El paciente, que se encuentra en sedestacién, ve resistida la accién de ex- tender la rodilla mediante un contacto ma- nual por parte del fisioterapeuta. También se puede colocar un peso en el tercio distal de la pierna (poniendo un taburete para im- pedir mas de 60° de flexi6n), y avanzar después hasta el rango de 90a 0°. * Isométricos de la musculatura isquiotibial en diferentes grados de flexion de rodilla, in del pie para incidir sobre se- mimembranoso y semitendinoso, y abduc- cién del mismo para biceps femoral. con adu * Tsoténicos de la musculatura de la cadera contra resistencia progresiva empleando gomas elésticas, * _ Insistencia en Jos isoténicos de los geme- los. * Al final de esta etapa se comienza con el trabajo isocinético. * Avance en el programa de pedaleo, nata- cién y marcha. * Propiocepcién: inicialmente en carga me- diante ejercicios en apoyo bipodal sobre superficie estable, para pasar, posterior- mente, a ejercicios en apoyo bipodal sobre superficie inestable. + Masaje de descarga * Continuaci6n con el estiramiento global de miembros inferiores. FASE IV (a partir de la 4° semana) Los objetivos de esta fase son: completar el tra- bajo de potenciacién muscular, completar el traba- jo cardiorrespiratorio y propioceptivo, la incorpo- racién a la vida laboral o la actividad deportiva, * Potenciacién general de la musculatura del miembro inferior afectado. * Incorporacidn de saltos. Para pacientes de- Portistas es interesante el trabajo de frena- do excéntrico. Se pueden incorporar tam- bign ejercicios de pliometrfa tipo CEA (ciclo estiramiento-acortamiento). + Se completa el programa de marcha. + Se incorpora y completa’ el programa de carrera. * Avance en el trabajo propioceptivo incor- porando ejercicios en apoyo unipodal so- bre superficie estable y, mas adelante, ejer- cicios en apoyo unipodal sobre superficie inestable. * Entrenamiento del gesto deportivo. La vuelta a la actividad deportiva se reco- mienda al final de la 4.* semana’, Conviene resaltar la importancia del trabajo preoperatorio con objeto de que la rodilla Hegue en las mejores condiciones de movilidad articular y fuerza, potencia y resistencia muscular al quir6-Tratamiento fisioterdpico en la patologia meniscal W3 la sesi fano. Véase protocolo de actuacién fisioterapica en caso de tratamiento conservador sin cirugta (primera semana), Protocolo de actuacion fisioteraj en caso de reparacién de menisco FASE I (3 primeras semanas) Durante esta etapa, el paciente Hlevard ortesis protectora (también durante la realizacién de los ejercicios de movilizacién y potenciacién) que permita la amplitud articular indicada. Es aconsejable la aplicacién de frfo al finalizar in del tratamiento. No se permite la carga. Los objetivos de esta fase son: disminucién del edema, conservacién de la movilidad en arti- culaciones cercanas, movilizacién en el rango 80 a 30° de [a rodilla intervenida y mantenimiento del tono muscular general (cuddriceps +++). * Crioterapia. + Vendaje compresivo segiin necesidad. + Masaje circulatorio. * Movilizacién pasiva de la rodilla. * Movilizacién pasiva de rtula. * Movilizacién pasiva intraarticular de cari- lias articulares a nivel de: fémur-tibia (com- binada con taccién manual) y tibia-peroné (articulaci6n proximal). * Contracciones isométricas subméximas del cuddriceps, elevando el miembro infe- rior con flexién de cadera y extensién de rodilla, con Ja pauta: 10 ciclos de 10 con- tracciones mantenidas durante 10 segun- dos seguidas de otros 10 segundos de rela- jacién, un minimo de 10 veces/dfa!® * Electroestimulacién de cuddriceps. * Trabajo isométrico de musculatura adue- tora (no en caso de reparacién en menisco interno) 0 abductora (no en caso de repa- racién en menisco externo) de la cadera con extensién de rodilla. + Mantenimiento del tono muscular general, FASE II (3.°-10." semana) Se mantiene la ortesis ortopédica si el pacien- te lo requiere. En cualquier caso, su retirada sera progresiva. Se aconseja la aplicacién de ter (infrarrojos, parafango) previa a la Los objetivos de esta fase son: 1ecuperucion del recorrido articular, potenciacién muscular, re- educacién cardiorrespiratoria y aumento progresi- vo de la carga + Se continéa con la movilizacién, hasta conseguir los 120° de flexién a las ocho semanas’, + [sotGnicos de cuddriceps: ejercicios contra resistencia manual progresiva en el rango inicial de 60 a 30°, para después progresar hasta 90 a 30°. Se recomienda no pasar de los 20° para no poner en excesiva tensién la musculatura poplitea". * Ejercicios contra resistencia progresiva de isquiotibiales hacia la 6.’ semana (sin He- gar a extensién completa): primero trabajo isomético, para pasar, mas adelante, al trabajo isoténico. * Inicio del programa de pedaleo, natacién y marcha. + Ale 6.'se semana comenzaré con garga par- cial (muletas, en el agua) para ir hacia la car- 21 completa al final del periodo (8.° semana). A partir de aqui, se iniciard el trabajo isociné- tico y se incorpora progresivamente el trabajo pro- pioceptivo, completando el tratamiento fisiotera- pico segiin lo descrito en fases III y 1V en casos de meniscectomfa. La vuelta a la actividad deportiva se recomien- da hacia las 16 semanas, en caso de reparacién en zona vascularizada, y hacia las 24 semanas si la re- paracién se efectud en una zona avascular” Protocolo de actuaci6n fisioterdpica en caso de tratamiento conservador sin cirugia Existen lesiones meniscales que no precisan intervenci6n quirtrgica, Este tipo de lesiones pue- den resolverse gradualmente en un perfodo apro- ximado de seis semanas y esa rodilla puede volver una funcién normal a los tres meses, El protoco- lo de actuacin fisioterdpica a realizar en caso de tratamiento conservador es similar al realizado en casos de meniscectomfa™.172 Tratamiento fisioterapico de la rodilla FASE (1. semana) Los primeros dfas se aconseja descarga y re~ oso con elevacién del miembro afectado, combi- nado con un vendaje compresivo (si se precisa). Los objetivos de esta fase son: disminucién del dolor, disminucién del edema, recuperacin de la movilidad articular, mantenimiento de] tono muscular y carga progresiva. Tabla 7.1. FASE Crioterapia las primeras 24-48 horas si ha existido manipulaci6n médica por bloqueo. Termoterapia local, pasadas las primeras 48 horas (infrarrojo, parafango), en caso de manipulacién médica. Corrientes analgésicas (diadinamicas). Masaje circulatorio. Movilizaci6n indolora activa asistida y libre. Movilizacién pasiva de rouila. + Isométricos de cuddriceps. * Electroestimulacion de cuadriceps. * Tsométricos de isquiotibiales y de muscu- latura aductora 0 abductora de cadera, se~ gtin la progresién sefialada en casos de meniscectomia. * Isot6nicos de triceps sural. * Inicio de la carga parcial (en medio acudti- co, con muletas). FASE II (A partir de I." semana) Laevolucién de la lesi6n (dolor, inflamacién, etc.) y la tolerancia del paciente a los diferentes ejercicios fisioterdpicos, son los indicadores para ir incorporan- do el trabajo indicado en casos de meniscectomifa. Cronogramas de actuacién fisioterapica en lesiones meniscales Cronograma de actuaci6n fisioterdpica en casos de meniscectomfa DURACION DE LA FASE TRABAJO DE FISIOTERAPIA FASE 24 - 48 horas + Crioterapia, reposo y vendaje compresivo * Movilizacién de articulaciones no afectadas + Isometric 's de cuddriceps y musculatura aductora o abductora de cadera con rodilla en extensién + Apoyo parcial FASE I 1 semana (del 2.° al 10.° dia) Masaje circulatorio Movilizacién pasiva de rétula e intraarticular de carillas, Movilizaci6n de rodilla activa asistida y libre Isoméiricos de cuddriceps en flexion Electroestimulacién Isoténicos de triceps sural Inicio de los programas de pedaleo, natacion y marcha Inicio del trabajo propioceptivo Progresi6n en la carga Estiramiento global de MMI FASE 01 2 semanas (de la 1." la 3. semana) Completar grados de movilidad Isoténicos de cusdriceps y de musculatura de la cadera Isométricos de isquiotibiales Avance en Jos programas de pedaleo, natacién y marcha Comienzo del trabajo isocinético Avance en el trabajo propioceptivo Masaje de descarga FASE IV No definida + PotenciaciOn general del MMI afectado (a partirde Ia 3.*semana) + Incorporaciéin de saltos + Completar el programa de marcha e incorporar el programa de carrera + Avance en el trabajo propioceptivo + Entrenamiento del gesto deportivoTratamiento fisioterapico en la patologia meniscal 173 Tabla 7.2, Cronograma de actuaci6n fisioterspica en casos de reparacién meniscal FASE DURACION DE LA FASE TRABAJO DE FISIOTERAPIA FASEI Las 3 primeras semanas * Crioterapia, compresi6n y masaje circulatorio + Movilizacién pasiva de rodilla/rétula y osteocinemética de carillas articulares + Isométricos submaximos de cudidriveps. Flectroestimulacién. + Isométricos de aductores y abductores de cadera + Mantenimiento del tono muscular general FASE TI ‘7 semanas * Completar grados de movilidad (de 1a 3.*a Ja 10.* semana) + Isoi6nicos de cuddriceps + Isométricos ¢ isot6nicos de isquiotibiales * Inicio de los programas de pedaleo, nataci6n y marcha * Comenzar con carga parcial y avanzar hasta carga completa FASE III No definida + Comenzar con el trabajo isocinético (a partir de la 10. semana) + Comenzar con el trabajo propioceptivo + Potenciacicin general del MMT afectado + Incorporacién de saltos + Avance en los programas de pedaleo, natacién y marcha y completarlos + Incorporar y completar el programa de carrera + Masaje de descarga + Estiramiento global de MMII + Entrenamiento del gesto deportivo Tabla 7.3. Cronograma de actuzci6n fisioterspica en casos de tratamiento sin cirugia ACION DE LA FASE, TRABAJO DE FISIOTERAPTA FASE DI La 1? semana * Crioterapia 24-48 horas + Termoterapia a partir de 48 horas + Corrientes analaésicas + Masoje circulatorio + Movilizacion pasiva de rétula * Movilizacién de rodilla + Isométricos y electroestimulacién de cuddriceps + Isométricos de isquiotibiales y musculatura abductora 0 aductora de cadera *# Tsot6nicos de trfceps sural + Inicio de la carga FASE II Se incorporard el trabajo de * Masaje circulatorio fisioterapia en casos de * Movilizaci6n pasiva de rotwla e intraarticular de carillas meniscectomia, segtin !a * Movilizacién de rodilla activa asistida y libre evoluci6n de la lesién + Isométricos de cuddriceps en flexién * Electroestimulacién + TsotGnicos de triceps sural + Inicio de los programas de pedaleo, natacién y marcha + Inicio del trabajo propioceptivo + Progresién en la carga * Estiramiento global de MMII174 Tratamiento fisioterapico de la rodilla Trabajo propioceptivo y de reeducacion cardiorrespiratoria (véase Cap. 5.1) Trabajo propioceptivo en lesiones meniscales Presentamos una progresién en el trabajo pro- pioceptivo, siendo la tolerancia por parte del pa- ciente al ejercicio y, en su caso, la evolucién cica- tricial tras la reparacién, lo que determina el paso de una fase a otra. Conviene seflalar que tanto los ejercicios que inciden en Ia oclusién del espacio articular co- rrespondiente al menisco lesionado (para el inter- no Jos que van hacia el varo y para el externo los que van hacia el valgo) como los realizados en flexién o extensién maxima, asi como los que so- licitan una rotacién a nivel de la rodilla, son los Uiltimos que se incorporan en el protocolo de tra- bajo propioceptivo — Trabajo propioceptivo en descarga El objetivo es la reeducacién propioceptiva de la rodilla en una situacién libre de compresién articular. Se aconseja trabajar los dos miembros infe- riores. 1. Contraceiones de cuddriceps provoca- das a distancia en sedestacién. Es nece- satio provocar desequilibrios posteriores y laterales en el tronco del paciente para fa- cilitar la aparicién de reacciones de estabi- lizaci6n. Se trabaja inicialmente con la ro- dilla en extensi6n, para pasar, con posterio- ridad, a trabajo con diferentes grados de flexién de rodilla. Contracciones de la cadena anterior pro- vocadas a distancia en decubito supino, con las rodillas en extension y 90° de fle- xién en los tobillos. El paciente realiza una flexion de caderas para clevar los MMII, mientras el fisioterapeuta mantiene un con- tacto con el dorso del antepié para resistir el movimiento de flexidn de tobillo. Contracciones de la cadena posterior provocadas a distancia en dectibito supi- no, Rodillas y tobillos en extensién, El pa- ciente ve resistida la flexién plantar me- diante un contacto plantar manual por parte del fisioterapeuta, El ejercicio se realiza con flexiGn de caderas. Contracciones provocadas a distancia de la cadena anterior de una pierna y la ca- dena posterior de la contralateral, en dectibito supino. Con las rodillas en exten- siGn, se alternan en cada MMII los ejerci- cios descritos anteriormente. Se inicia la si- mulacién de la marcha. Contracciones de la cadena anterior de una pierna y la cadena posterior de la contralateral proyocadas a distancia en dectibito supino. La rodilla del miembro que trabaja la cadena anterior lo hace con rodilla y tobillo en flexién. Simulténea- mente, la contralateral trabaja la cadena Fig. 7.4. Contracciones de cudcriceps evocadas a distanci por desequilibrios de tronco posteriores y laterals.Tratamiento fisioterapico en la patologia meniscal 175 Fig, 7.5, Iniciaciéa a la simulacién de la marcha (trabajo con extensién de rodillas). posterior con rodilla y tobillo en extension: simulacién de la marcha. — Trabajo propioceptivo en carga (véase Cap. 5D) El objetivo es 1a reeducacién propioceptiva de Ja rodilla en situacién de compresién articular. La secuencia légica serfa: a) Apoyo bipodal sobre superficie estable. Se puede comenzar en medio acudtico (carga parcial), para después pasar al tra- bajo fuera del agua (carga completa), b) Apoyo bipodal sobre superficie inesta- ble. @) d) Fig. 7.7. Ejereicio del giroplano, Una mano estabiliza el centro de gravedad del paciente mientras la otra hace gitar el apoyo. — Desplazamientos sobre colchoneta. — Trabajo de estabilizacién sobre planos inestables (platos y planos inestables, mesa basculante de Zador). — Salto desde el suelo al plano inestable, Apoyo unipodal sobre superficie estable. El objetivo es acercarse al mecanismo le- sional para reforzar los mecanismos pro pioceptores en esas circunstancias conere- tas y provocar un refuerzo psicolégico en el paciente ante esa situacién, a priori, «traumética» para él Apoyo unipodal sobre superficie inesta- ble. Sigue el acercamiento al mecanismo lesio- nal, pero de una forma més dindmica. Se utilizan los mismos planos inestables que Fig. 7.6, Simulacién de Ja marcha (trabajo con flexo-extensién de rodillas).176 Tratamiento fisioterépico de la rodilla ya se usaban en apoyo bipodal y otros més especificos, como, por ejemplo, el giro- plano (C. Genot), con el que es posible incidir en cl trabajo de estabilizacién de la rodilla ante solicitaciones rotatorias. Ejercicios de reeducacién cardiorrespiratoria Se trata de mantener en lo posible o recuperar las condiciones aerébicas de trabajo, para que la incorporacién a las actividades profesionales vy. en especial, la vuelta a la actividad deportiva, se realice en las condiciones. cardiorrespiratorias més favorables. Se hard un seguimiento de la evolucién (do- lor, inflamacién) para adecuar el programa en funcién de la respuesta de la rodilla afectada — Programa de pedaleo. Debe incorporarse de forma precoz al protocolo de tratamien- to. Se realiza sobre bicicleta estatica. Los objetivos iniciales son ganar recorrido arti- cular (aproximarse paulatinamente al tra- bajo de rango de movimiento de 90 ~ 0°, segtin tolerancia del paciente), ganar fuer za muscular e ir acostumbrando la rodilla a trabajar con cargas ligeras. Para ello se va- tia Ja distancia del sillin a los pedales, lo que modifica el rango de amplitud articu- lar enel que trabajan las rodillas. Mas adelante, cuando el objetivo pase a ser la reeducacién cardiorrespiratoria, se incrementard el tiempo y la intensidad de trabajo. Puede aumentarse paulatinamente cl tiempo (3-5 minutos cada semana) y, tras llegar a sesiones de trabajo de 20-30 minutos, mantenerlo incorporando un au- mento en la intensidad (mas velocidad en el pedaleo, mayor resistencia al movi- miento, etc.). Conviene vigilar la correcta alineacién del miembro inferior durante la realizacién del programa para evitar sobrecarga del compartimiento articular interno (trabajo en varo de rodilla) o externo (en valgo). — Programa de nataci6n. Debe incorporar- se de forma precoz al protocolo de trata- miento, Conviene evitar el estilo de braza para no trabajar incidiendo en el valgo (es- pecialmente si el menisco lesionado es el extemo); es mejor optar por el estilo libre y espalda. Los objetivos son: trabajo en un medio que facilita la relajacién, ganar fuerza muscular y reeducacion cardiorres- piratoria, Para este tltimo, se incrementard semanalmente el tiempo dedicado a la ac- tividad, como se indicé en el programa de pedaleo, En caso de meniscectomia o re- paracién, se debe proteger la herida cuté nea. — Programa de marcha. El trabajo puede comenzar de manera precoz en medio acudtico, utilizando un chaleco de flota- cién para que el paciente «camine» en des- carga como paso previo a caminar en carga parcial, variando el nivel de inmersién en el agua hasta alcanzar el apoyo total (fuera del agua). Se recomienda comenzar con 8- 10 minutos e ir incrementando en 2 minu- tos cada semana hasta aleanzar Jos 20-25 minutos", A partir de af, se mantieng el tiempo pero se aumenta la intensidad. Se pueden incorporar variables segtin avan- za el programa: a) Intercalar cuestas, pendientes y es- caleras, b) Intercalar distancias cortas cami- nando hacia atras, de un lado y del otro. Es importante recomendar calzado y ropa c6- moda, asi como realizar el programa sobre terreno blando sin irregularidades (camino de tierra, tartéin). — Programa de carrera. Al igual que ocu- rria con el de marcha, la incorporacién al protocolo de tratamiento puede ser precoz, gracias al trabajo en el agua con un chale- co de flotacién. Una vez que esta permiti- da Ja carga completa, la evolucién es simi- lar a las scfialadas anteriormente en el sentido de incrementar semanalmente el tiempo ¢ incorporar elementos que aumen- ten la intensidad y, por tanto, el trabajo cardiorrespiratorio (cuestas).Tratamiento fisioterdpico en la patologia meniscal 177 Insistimos en las recomendaciones seftaladas en cuanto al calzado, la ropa y el terreno. Refe- rente a este diltimo aspecto, sf seria conveniente que, en fases avanzadas de la recuperacién fun- cional, se incorporara la carrera continua sobre te- BIBLIOGRAFIA 1, Fairbank TJ. Knee joint changes after meniscec- tomy. Journal of Bone and Joint Surgery 1948; 30B: 664-670. 2. King D. The healing of semilunar cartilages Journal of Bone and Joint Surgery 1936; 18: 333- 342. 3. Insall MD. Cirugéa de la rodilla, Panamericana, 1993. Pags. 21-31 4. Ficat P. Parhologie des ménisques et des liga- ‘ments du genou. Applications thérapeuriques. Pa- ris. Masson. 1962. 5. O'Connor RL. 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