FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

A. PENGKAJIAN
1. Data Umum
a. Nama Kepala Keluarga : Tn.MS
b. Alamat : Br.Pabean Ketewel
c. Telepon : 081937257604
d. Pekerjaan : Wiraswasta
e. Pendidikan : SD
f. Komposisi Anggota Keluarga

J Hub Dng Pendidik

Status Imunisasi
No Nama Umur Polio DPT Hepatitis Camp Ket
K KK an BCG
1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 ak
1 Tn.MS L Kepala 57 SD
Tahun
Keluarga
2 Ny.MM P Istri 55 SD
Tahun

3 Tn.AW L Menantu 33 SMP

Tahun

4 Ny.MH P Anak 36 SMP

Tahun

5 An.AS L Cucu 12 SD
Tahun

6 An.NP P Cucu 8 SD
Tahun

2. Genogram

3. Tipe Keluarga
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
4. Suku Bangsa
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
5. Agama
 …………………………………………………………………………………………
6. Status Sosial Ekonomi Keluarga
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

7. Aktivitas Rekreasi Keluarga

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
B. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA
1. Tahap perkembangan keluarga saat ini
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
2. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
3. Riwayat keluarga inti
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
4. Riwayat keluarga sebelumnya
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
C. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
1. Karakteristik rumah
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
2. Karakteristik tetangga dan komunitas RW
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
3. Mobilitas geografis keluarga
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
4. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
5. Sistem pendukung keluarga
 …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

D. STRUKTUR KELUARGA
1. Komunikasi keluarga
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
2. Struktur kekuatan keluarga
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
3. Struktur peran
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
4. Norma keluarga
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
E. FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi afektif
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
2. Fungsi sosialisasi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
3. Fungsi perawatan kesehatan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
4. Fungsi reproduksi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
5. Fungsi ekonomi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
F. TUGAS KEPERAWATAN KELUARGA
a) Mengenal masalah keluarga
 …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

b) Mengambil keputusan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
c) Merawat anggota keluarga yang sakit
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
d) Memelihara lingkungan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
e) Menggunakan fasilitas/pelayanan kesehatan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
G. STRESS DAN KOPING KELUARGA
a. Stres jangka pendek dan panjang
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
b. Kemampuan keluarga
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
c. Strategi koping
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
d. Strategi adaptasi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum
a. Tanda-tanda vital
Tensi:…/….mmHg; RR:…. x/menit; Suhu:….0C
BB:….. kg; TB:….. cm
LL:….. cm; LK: ….. cm
b. Pemeriksaan cepalo caudal
1) Kepala dan rambut
 ……………………………………………………………………………………..
2) Hidung
……………………………………………………………………………………..
3) Telinga
……………………………………………………………………………………..
4) Mata
……………………………………………………………………………………..
5) Mulut, gigi, lidah, tonsil dan pharing
……………………………………………………………………………………..
6) Leher dan tenggorokan
……………………………………………………………………………………..
7) Dada/Thorak
a) Pemeriksaan paru
1. Inspeksi
……………………………………………………………………………..
2. Palpasi
……………………………………………………………………………..
3. Perkusi
……………………………………………………………………………..
4. Auskultasi
……………………………………………………………………………..
b) Pemeriksaan jantung
1. Inspeksi
……………………………………………………………………………..
2. Palpasi
……………………………………………………………………………..
3. Perkusi
……………………………………………………………………………..
4. Auskultasi
……………………………………………………………………………..
8) Payudara
1. Inspeksi
……………………………………………………………………………..
2. Palpasi
……………………………………………………………………………..
9) Pemeriksaan abdomen
1. Inspeksi
……………………………………………………………………………..
2. Auskultasi
……………………………………………………………………………..
3. Palpasi
……………………………………………………………………………..
4. Perkusi
……………………………………………………………………………..
10) Ekstremitas, kuku, dan kekuatan otot
……………………………………………………………………………………..
11) Genetalia dan anus
 ……………………………………………………………………………………..
12) Pemeriksaan neurologi
……………………………………………………………………………………..

13) Pemeriksaan penunjang

……………………………………………………………………………………..
HARAPAN KELUARGA
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

ANALISIS DATA
Nama klien :
Masalah :
No Kelompok Data Etiologi
DS:

DO:

DS:

DO:

DS:

DO:
DX Keperawatan Keluarga
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

SKALA UNTUK MENENTUKAN PRIORITAS

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
(BAILON DAN MAGLAYA, 1978)
No Kriteria Skor Bobot Perhitungan Pembenaran
1 Sifat Masalah
Tidak/kurang sehat 3
1
Ancaman kesehatan 2
Keadaan sejahtera 1
2 Kemungkinan masalah
dapat diubah
Mudah
2 2
Sebagian
1
Tidak dapat
0
3 Potensial masalah 1
untuk dicegah
Tinggi
3
Cukup
2
Rendah
 1
4 Menonjolnya masalah
Masalah berat, harus 2
segera ditangani
1
Ada masalah tetapi tidak
perlu ditangani 1

Masalah dirasakan 0

Jumlah

Skoring:
1. Tentukan skor untuk setiap kriteria
2. Skor dibagi dengan angka tertinggi dan kalikan dengan bobot
Skor x bobot
Angka tertinggi
3. Jumlahkan skor untuk semua kriteria

Tabel Rencana Keperawatan Keluarga

Diagnosa Tujuan Kriteria Standar Rencana
Keperawatan Evaluasi Evaluasi Intervensi