CONFIDENCIAL Larnaca AUTORIZACION Oe era ae Riel noes EXAMEN DE POLIGRAFO ve eran Ga Yo, Y (OS_|fctos identificado (a) con cédula de ciudadania N° de _Zam ) Bolive aulorizo voluntariamente para que sé me practique un examen de poligrafo en las instalaciones de LATINAMERICAN POLYGRAPH INSTITUTE. Yi LATINAMERICAN INSTITUTE FOR CREDIBILITY ASSESSMENT -ILP - SAS, y que los resultados de dicho examen sean suministrados a : EE eee Asi_mismo autorizo a LATINAMERICAN FOR CREDIBILITY ASSESSMENT - ILP Organismos de Seguridad del Estado toda cualquier otra entidad nacional e internacion relativas a mi persona, POLYGRAPH INSTITUTE Y/O LATINAMERICAN INSTITUTE - SAS. para que verifique, solicite y/o consulte ante los la informacion referente a mis antecedentes judiciales, y ante ial toda la informacion de mis referencias académicas y laborales De igual forma autorizo a LATINAMERICAN POLYGRAPH INSTITUTE Y/O LATINAMERICAN INSTITUTE FOR CREDIBILITY ASSESSMENT - ILP - SAS. a realizar el manejo y tratamiento de mis datos personales ara los fines sefialados en esta autorizacién, todo lo cual efectuard de conformidad con lo descrito en la ley 1581 de 2012 y sus concordantes, incluida la politica de privacidad publicada en la pagina ‘web www_latinamericanpolyaraph.com en la cual se encuentran descritos, entre otros, los derechos que me asisten como titular. Asi mismo he sido informado del cardcter facultativo o voluntario de responder a las preguntas que versen sobre datos sensibles. Manifiesto que he sido enterado (a) a través del evaluador que el examen puede ser grabado o monitoreado en audio y/o video. Dada en la ciudad de alos___ dias del mes de del afio 2020 FIRMA EVALUADO Indice derecho FIRMA EVALUADOR, Nombre Evaluador Observaciones: ‘CODIGO ARCHIVO: ITV ASSESSNENT-LP-SAS. TINAMER(AN INSTITUTE FOR GREDIL LATINAMERIGAN POLYGRAPH NST 43.70 Boca, olen 20522 Escaneado con CamScanner