‫ﺷﻤﺎره‪:‬‬

‫ﺗﺎرﯾﺦ‪:‬‬

‫درﺧﻮاﺳﺖ ﺗﻐﯿﯿﺮ ﮐﺎرﮔﺰار ﻧﺎﻇﺮ ﺑﺮاي اﺷﺨﺎص ﺣﻘﯿﻘﯽ ﺑﺎ ﻣﺮاﺟﻌﻪ ﺑﻪ ﮐﺎرﮔﺰار ﻧﺎﻇﺮ ﻣﻘﺼﺪ‬

‫اﯾﻨﺠﺎﻧﺐ ﺑﺎ ﻣﺸﺨﺼﺎت زﯾﺮ ﺗﻘﺎﺿﺎي ﺗﻌﯿﯿﻦ ﺷﺮﮐﺖ ﮐﺎرﮔﺰاري ‪ ...............................................................‬ﺑﻪ ﻋﻨﻮان ﮐﺎرﮔﺰار ﻧﺎﻇﺮ داراﯾﯽ اوراق‬
‫ﺑﻬﺎدار ﺧﻮد ﻣﻨﺪرج در ﺟﺪول ذﯾﻞ را دارم و ﺗﻌﻬﺪ ﻣﯽ ﻧﻤﺎﯾﻢ ﻧﺰد ﻫﯿﭻ ﮐﺎرﮔﺰاي دﯾﮕﺮي درﺧﻮاﺳﺖ ﻓﺮوش داراﯾﯽ ﻣﺬﮐﻮر را ﻧﻨﻤﻮدهام و‬
‫ﻣﺴﺌﻮﻟﯿﺖ اﯾﻦ ﻣﻮرد و ﻋﻮاﻗﺐ اﺣﺘﻤﺎﻟﯽ ﻧﺎﺷﯽ از آن را ﻣﯽ ﭘﺬﯾﺮم ‪.‬‬

‫ﻣﺸﺨﺼﺎت ﺷﻨﺎﺳﺎﯾﯽ ﻣﺘﻘﺎﺿﯽ‪ :‬ﺑﻪ ﻃﻮر ﮐﺎﻣﻞ و ﻣﻄﺎﺑﻖ ﺑﺎ ﺷﻨﺎﺳﻨﺎﻣﻪ ﺗﮑﻤﯿﻞ ﺷﻮد‪ ).‬ﺑﻪ درﺧﻮاﺳﺖ ﻫﺎي ﻧﺎﻗﺺ ‪ ،‬ﻧﺎﺧﻮاﻧﺎ ﯾﺎ ﻣﺨﺪوش ﺗﺮﺗﯿﺐ اﺛﺮ داده ﻧﺨﻮاﻫﺪ ﺷﺪ(‬ ‫‪-1‬‬

‫‪ -2‬ﻧﺎم ﺧﺎﻧﻮادﮔﯽ ‪:‬‬ ‫‪ – 1‬ﻧﺎم ‪:‬‬

‫‪ – 4‬ﻣﺤﻞ ﺻﺪور ‪:‬‬ ‫‪ -3‬ﺷﻤﺎره ﺷﻨﺎﺳﻨﺎﻣﻪ ‪:‬‬
‫‪ – 6‬ﺗﺎرﯾﺦ ﺗﻮﻟﺪ)روز‪/‬ﻣﺎه ‪/‬ﺳﺎل( ‪:‬‬ ‫‪ – 5‬ﻧﺎم ﭘﺪر ‪:‬‬
‫‪ – 8‬ﮐﺪ ﺳﻬﺎﻣﺪاري ﻓﻌﺎل ‪:‬‬ ‫‪ -7‬ﺷﻤﺎره ﻣﻠﯽ ‪:‬‬

‫‪ -2‬ﻣﺸﺨﺼﺎت ﺗﻤﺎس ﺑﺎ ﻣﺘﻘﺎﺿﯽ ‪ :‬ﺟﻬﺖ ﺗﻤﺎس ﻫﺎي ﺿﺮوري ‪ ،‬اراﺋﻪ ﻣﺸﺨﺼﺎت ﺗﻤﺎس اﻟﺰاﻣﯽ اﺳﺖ ‪.‬‬

‫‪ – 1‬ﻧﺸﺎﻧﯽ ﻣﺤﻞ ﺳﮑﻮﻧﺖ ) اﺳﺘﺎن ‪ ،‬ﺷﻬﺮ ‪ ،‬ﺧﯿﺎﺑﺎن اﺻﻠﯽ ‪ ،‬ﮐﻮﭼﻪ ‪ ،‬ﭘﻼك ‪ ،‬واﺣﺪ(‬

‫‪ – 3‬ﻧﺸﺎﻧﯽ ﭘﺴﺖ اﻟﮑﺘﺮوﻧﯿﮑﯽ )‪:(e-mail‬‬ ‫‪ -2‬ﮐﺪ ﭘﺴﺘﯽ ده رﻗﻤﯽ ‪:‬‬

‫ﮐﺪ ﺷﻬﺮ ‪:‬‬ ‫‪ – 5‬ﺗﻠﻔﻦ ﺛﺎﺑﺖ ‪:‬‬ ‫‪ – 4‬ﺗﻠﻔﻦ ﻫﻤﺮاه‪:‬‬

‫‪ – 3‬دارﯾﯽ اوراق ﺑﻬﺎدار ‪ :‬ﺟﻬﺖ ﺟﻠﻮﮔﯿﺮي از ﺑﺮوز ﺗﺸﺎﺑﻪ اﺳﻤﯽ ‪ ،‬ﻧﺎم ﮐﺎﻣﻞ ﺷﺮﮐﺖ ﻧﺎﺷﺮ اوراق ﺑﻬﺎدار را درج ﻧﻤﺎﯾﯿﺪ‪.‬‬

‫ﻧﺎم ﺷﺮﮐﺖ ﻧﺎﺷﺮ اوراق ﺑﻬﺎدار‬ ‫ردﯾﻒ‬ ‫ﻧﺎم ﺷﺮﮐﺖ ﻧﺎﺷﺮ اوراق ﺑﻬﺎدار‬ ‫ردﯾﻒ‬ ‫ﻧﺎم ﺷﺮﮐﺖ ﻧﺎﺷﺮ اوراق ﺑﻬﺎدار‬ ‫ردﯾﻒ‬

‫‪7‬‬ ‫‪4‬‬ ‫‪1‬‬

‫‪8‬‬ ‫‪5‬‬ ‫‪2‬‬
‫‪9‬‬ ‫‪6‬‬ ‫‪3‬‬

‫ﻧﺎم و اﻣﻀﺎء ﻣﺘﻘﺎﺿﯽ‪:‬‬

‫‪ – 4‬ﮐﻨﺘﺮل و ﺗﺄﯾﯿﺪ ﺟﻬﺖ اﻧﺠﺎم ‪ ) :‬اﯾﻦ ﻗﺴﻤﺖ ﺗﻮﺳﻂ ﺷﺮﮐﺖ ﮐﺎرﮔﺰاري ﺗﮑﻤﯿﻞ ﻣﯽ ﺷﻮد (‬

‫ﻧﺎم و اﻣﻀﺎء ﮐﺎرﻣﻨﺪ ﻣﺠﺎز ‪:‬‬

‫‪ – 5‬ﺗﺄﺋﯿﺪ اﻧﺠﺎم ‪ ) :‬اﯾﻦ ﻗﺴﻤﺖ ﺗﻮﺳﻂ ﺷﺮﮐﺖ ﮐﺎرﮔﺰاري ﺗﮑﻤﯿﻞ ﻣﯽ ﺷﻮد ‪(.‬‬

‫ﺳﺎﻋﺖ ‪:‬‬ ‫ﺗﺎرﯾﺦ ‪:‬‬ ‫ﻧﺸﺪ‬ ‫ﺗﻐﯿﯿﺮ ﮐﺎرﮔﺰار ﻧﺎﻇﺮ اﻧﺠﺎم ﺷﺪ‬
‫ﻧﺎم و اﻣﻀﺎء ﮐﺎرﻣﻨﺪ ﻣﺠﺎز ‪:‬‬

‫ﺗﻮﺿﯿﺤﺎت ‪:‬‬