5

TỔNG QUAN

PHÂN LOẠI TNM TRONG UNG THƯ PHỔI

(Phiên bản 7)

Cung Văn Công

Bệnh viện Phổi Trung ương

MỞ ĐẦU bởi UICC và AJCC, sau đó được xuất bản chính

thức năm 2010.
Hệ thống phân loại ung thư TNM (T: viết tắt của
từ Tumor có nghĩa là U;N: viết tắt của Node có nghĩa So với phiên bản 7, các phiên bản 5 and 6 có
là hạch; và M: viết tắt của từ Metastasis, có nghĩa một số hạn chế [1]:
là di căn) được UIAC (International Union Against
- Dữ liệu tập trung chủ yếu ở hai cơ sở
Cancer) giới thiệu lần đầu tiên từ những năm 1944
(Anderson Cancer Center and National Cancer
của thế kỷ trước, và được chính thức xuất bản dưới
Institute Cooperative Lung Cancer Study Group),
dạng sách giấy vào nằm 1968. Hệ thống phân loại
dẫn tới các BN này không có nhiều khác biệt về địa
này từ khi đặt ra gồm 5 mục tiêu, cho đến nay vẫn
dư, giới và liệu pháp điều trị, do đó khó đảm bảo tính
không thay đổi:
đại diện khi áp dụng cho toàn thế giới.
- Hỗ trợ trong lập kế hoạch điều trị.
- Số lượng BN nghiên cứu chưa nhiều do đó
- Tiên lượng tình trạng bệnh.
khó đánh giá khi chia nhỏ thành các dưới nhóm để
- Đánh giá kết quả điều trị.
phân tích.
- Giúp việc trao đổi, so sánh thông tin giữa các
- Trong vòng 20 năm trở lại đây, đã có nhiều
cơ sở điều trị thuận tiện hơn (do sử dụng chung một
tiến bộ vượt bậc trong các lĩnh vực chẩn đoán, đặc
hệ thống thống nhất).
biệt là chẩn đoán hình ảnh như: CLVT, CHT, PET
- Làm cơ sở để góp phần nghiên cứu các bệnh
hay siêu âm nội soi dẫn tới cần thiết phải có một
lý ác tính.
bảng phân loại cập nhật hơn.
Từ năm 1987, UIAC kết hợp với AJCC
Phiên bản 7 được IASLC (International
(American Joint Committee on Cancer) để tiếp tục
Association for the Study of Lung Cancer), một ủy
nghiên cứu, cải tiến hệ thông phân loại TNM, biến
ban của UJCC, bắt đầu thực hiện từ năm 1998. So
nó thành một hệ thống phân loại tiêu chuẩn thế giới
với các phiên bản trước đó, phiên bản 7 nhiều điểm
trong ung thư, trong đó có ung thư phổi.
vượt trội [6]:
1. PHÂN LOẠI TNM TRONG UNG THƯ PHỔI
- Dữ liệu gồm 100.869 BN được lấy từ trên
Đối với ung thư phổi, trong khoảng 20 năm trở 90 quốc gia trong thời gian kéo dài 10 năm (1990-
lại đây, đã có 3 hệ thống phân loại giai đoạn TNM 2010), trong đó 81.015 BN được định type thành
được sử dụng gồm các phiên bản 5, 6 và 7. loại tế bào (67.725 ung thư không tế bào nhỏ và
- Phiên bản 5 sử dụng các dữ liệu nghiên cứu 13.290 ung thư tế bào nhỏ).
thuần tập trên 5319 BN trong giai đoạn 1975-1988,
- Gồm rất nhiều phương pháp điều trị khác
và được xuất bản chính thức năm 1997.
nhau được sử dụng để đánh giá (phẫu thuật, hóa
- Phiên bản 6 được xuất bản chính thức năm trị, xạ trị hoặc kết hợp), đây là điểm khác biệt lớn so
2002 nhưng không có thay đổi so với phiên bản 5. với các phiên bản trước đó.

- Phiên bản 7 được giới thiệu lần đầu năm 2007 - Có thể áp dụng cho cả ung thư tế bào nhỏ.

ISSN 1859 - 3925 Số 18 tháng 12/ 2014 TẠP CHÍ LAO VÀ BỆNH PHỔI
6
TỔNG QUAN
2. PHÂN LOẠI TNM PHIÊN BẢN 7 CHO UNG THƯ
PHỔI [1,3,4,5,6]
2.1. Giai đoạn T
Giai đoạn T được định nghĩa dựa trên kích
thước và mức độ lan rộng của khối u nguyên phát.
Trong phiên bản TNM 7, giai đoạn T được phân chia
rất kỹ thành các dưới nhóm nhỏ với cut-off khác
nhau: 2cm, 3cm, 5cm và 7cm. Theo đó giai đoạn T1
của TNM 6 được chia thành T1a (≤2cm đến ≤3cm),
T2 được chia thành T2a (>3cm đến ≤5cm) và T2b
(>5cm đến ≤7cm).
Khối u kích thước >7cm trước kia được xếp
vào giai đoạn T2 tuy nhiên các dữ liệu nghiên cứu
cho thấy các BN có khối u loại này có tỉ lệ sống thêm
tương tự hoặc thậm chí còn ít hơn so với các khối u
giai đoạn T3, do đó hiện nay chúng được tăng bậc
từ T2 thành T3.
Định nghĩa về mức độ xâm lấn màng phổi của
khối u cũng được trình bày rõ ràng hơn trong TNM
7 do mặc dù xâm lấn màng phổi lá tạng không ảnh
hưởng tới chỉ định cắt thùy phổi nhưng nó có ảnh
hưởng tới quyết định sử dụng hóa trị bổ trợ. Trong
TNM 7 xâm lấn màng phổi được định nghĩa như
sau:
- Xâm lấn màng phổi lá tạng được định nghĩa
là khi tổn thương u đã lan tới lớp chun của màng
phổi lá tạng.
- PL0 khi khối u không lan qua lá tạng.
- PL1 khi tế bào u vượt quá lớp chun lá tạng.
- PL2 khi tế bào u tới mặt ngoài của lá tạng.
- PL3 khi khối u lan tới bất kỳ thành phần nào
của lá thành.
Khối u có PL1 hoặc PL2 được tính là T2 trong
khi có PL3 thì được xếp vào giai đoạn T3.
Đối với giai đoạn T4 phân loại theo TNM 6,
người ta nhận thấy T4 di căn màng phổi (“wet” IIIb)
có tỉ lệ sống sau 5 năm (11%) thấp hơn hẳn so với
T4 có nốt vệ tinh cùng thùy (28%), T4 theo các định
TẠP CHÍ LAO VÀ BỆNH PHỔI Số 18 tháng 12/ 2014
nghĩa khác (22%) hay M1 nốt vệ tinh khác thùy cùng
bên. Do đó trong TNM 7, nó được tăng bậc từ T4
thành M1a (giai đoạn IV).
Mặt khác, nếu phân loại theo TNM 6, người ta
cũng thấy rằng tỉ lệ sống sau 5 năm của T4 có nốt
vệ tinh cùng thùy là tương đương với giai đoạn T3
(28% vs 31%), cũng như M1 nốt vệ tinh khác thùy
cùng bên là tương đương với T4. Do đó trong TNM
7, T4 nốt vệ tinh cùng thùy được giảm bậc thành T3,
M1 nốt vệ tinh khác thùy cùng bên được giảm bậc
thành T4.
Một điều đáng chú ý khác nữa trong TNM 7
là các tác giả không còn sử dụng thuật ngữ “nốt
vệ tinh” (satellite nodules) nữa mà thay vào đó, họ
coi các nốt này tương đương với khối u (additional
tumor nodules). Tuy nhiên thuật ngữ “nốt vệ tinh”
vẫn có thể được tiếp tục sử dụng đồng thời.
Trong TNM 7 vấn đề lan tràn của khối u theo
đường bạch mạch chưa được đề cập tới cũng như
trường hợp một khối u đơn độc xâm lấn qua rãnh
liên thùy sang thùy phổi cùng bên.
2.2. Giai đoạn N
Giai đoạn N thể hiện tình trạng di căn hạch của
khối u, đây là một yếu tố quan trọng trong phân loại
giai đoạn ung thư phổi cũng như đánh giá chỉ định
phẫu thuật. Về mặt phân loại giai đoạn N, TNM 7
không có khác biệt so với TNM 6.
Mặc dù vậy một tồn tại của những phiên bản
TNM trước đó là chưa có một bản đồ hạch chuẩn để
áp dụng chung cho việc phân loại, dẫn đến tình trạng
thiếu nhất quán giữa các khu vực trên thế giới (Nhật
hay sử dụng bản đồ Naruke trong khi các nước Âu-
Mỹ sử dụng bản đồ Mountain-Dresler). Trong phiên
bản TNM 7, các tác giả đã đưa ra một bản đồ hạch
mới, dung hợp giữa hai bản đồ nói trên.
Ngoài ra phiên bản TNM 7 cũng đưa ra định
nghĩa rõ ràng về ranh giới của các vùng hạch để
tiện cho việc đánh giá mức độ xâm lấn của hạch
thứ phát.
ISSN 1859 - 3925
 7
TỔNG QUAN

Hình 1. Bản đồ hạch trung thất theo IASLC trong TNM 7

ISSN 1859 - 3925 Số 18 tháng 12/ 2014 TẠP CHÍ LAO VÀ BỆNH PHỔI
8
TỔNG QUAN

Bảng 1. Định nghĩa các vùng hạch theo bản đồ IASLC

Số hiệu Tên Giới hạn Tầng

1 Cổ thấp, thượng Trên: bờ dưới sụn nhẫn Thượng đòn
đòn, hõm ức Dưới: xương đòn, cán ức
Bên: hai bờ khí quản
2R Cạnh khí quản cao Trên: đỉnh phổi và khoang màng phổi
(bên phải) Dưới: khoang giữa TM vô danh và khí quản Trung thất trên
Bên: bờ khí quản
2L Cạnh khí quản cao Trên: đỉnh phổi và khoang màng phổi
(bên trái) Dưới: bờ trên của quai ĐMC
3a Trước mạch máu Trên: đỉnh thành ngực
Dưới: carina
Trước: xương ức
Sau: TM chủ lên (phải) hoặc ĐM cảnh gốc (trái)
3p Sau khí quản Trên: đỉnh thành ngực
Dưới: Carina
4R Cạnh khí quản thấp Trên: khoang giữa TM vô danh và khí quản
(bên phải) Dưới: bờ dưới tĩnh mạch đơn
Bên: bờ khí quản
4L Cạnh khí quản thấp Trên: Bờ trên quai ĐMC
(bên trái) Dưới: bờ trên ĐM phổi trái
Bên: dây chằng động mạch
5 Dưới ĐM (cửa sổ Trên: bờ dưới quai ĐMC Quanh động
chủ phổi) Dưới: bờ trên ĐM phổi trái mạch chủ
Trong: dây chằng động mạch
6 Cạnh ĐMC Trên: đường nối dài của bờ dưới quai ĐMC
Dưới: bờ dưới quai ĐMC
7 Dưới carina Trên: carina Dưới carina
Dưới: bờ trên của phế quản thùy dưới (trái) và bờ dưới
của phế quản thùy giữa (phải)
8 Cạnh thực quản Trên: bờ trên của phế quản thùy dưới (trái) và bờ dưới Trung thất dưới
của phế quản thùy giữa (phải)
Dưới: cơ hoành
9 Dây chằng phổi Trên: TM phổi trước
Dưới: cơ hoành
10 Rốn phải Trên: bờ dưới TM đơn (phải) và bờ trên ĐM phổi (trái) Hilar/ Gian phổi
Dưới: vùng gian phổi
11 Gian phổi 11R: giữa phế quản thùy trên và phế quản trung gian phải
11L: giữa phế quản thùy giữa và thùy dưới trái
12 Thùy Sát phế quản gốc Ngoại biên
13 Phân thùy Sát phế quản thùy
14 Tiểu thùy Sát phế quản tiểu thùy

TẠP CHÍ LAO VÀ BỆNH PHỔI Số 18 tháng 12/ 2014 ISSN 1859 - 3925
 9
TỔNG QUAN

Hình 2. Bản đồ hạch trung thất theo IASLC trong TNM 7 mô phỏng trên CLVT

Theo sơ đồ trên đường phân chia trung thất Một thay đổi nhỏ khác là M được phân thành
theo chiều dọc được lấy mốc là đường cạnh trái khí các nhóm nhỏ M1a (nốt vệ tinh đối bên, di căn màng

quản (thay cho đường giữa sống trước đây). Đây phổi hoặc màng tim) và M1b (di căn xa).

là quy định khá quan trọng trong việc định vị hạch Ngoài ra dưới nhóm MX trong TNM 6 cũng bị
trung thất cùng bên, đối bên trong xếp loại TNM. xóa bỏ trong TNM 7.

Bảng 2. Định nghĩa TNM theo AJCC 7th

Định nghĩa Dưới nhóm*

T U nguyên phát
T0 Không thấy u nguyên phát
T1 U ≤ 3cm †, bao xung quanh bởi phổi hoặc lá tạng màng phổi, không xâm lấn
vào phế quản thùy.
T1a U ≤2cm† T1a
T1b U >2cm, nhưng ≤3cm† T1b

ISSN 1859 - 3925 Số 18 tháng 12/ 2014 TẠP CHÍ LAO VÀ BỆNH PHỔI
10
TỔNG QUAN

T2 U >3cm, nhưng ≤7cm† hoặc u có bất kỳ một trong các dấu hiệu sau ‡: Xâm
lấn vào lá tạng màng phổi, có liên quan đến phế quản gốc nhưng còn cách
Carina >= 2cm, xẹp phổi/viêm phổi do tắc nghẽn có thể lan đến rốn phổi
nhưng không gây xẹp toàn bộ phổi.
T2a U >3cm nhưng ≤ 5cm T2a
T2b U >5cm nhưng ≤7cm T2b
T3 U >7cm T3>7
Hoặc có xâm lấn trực tiếp vào thành ngực, cơ hoành, thần kinh hoành, T3 xâm lấn
màng phổi trung thất, hoặc lá thành màng tim.
Hoặc u trong phế quản gốc cách carina < 2cm; hoặc xẹp phổi/viêm phổi do T3 trung tâm
tắc toàn bộ một phổi.
Hoặc có một u hoặc nốt riêng biệt cùng thùy. T3 vệ tinh
T4 Khối u có KT bất kỳ đã xâm nhiễm vào trung thất, lan vào tim, mạch máu T4 xâm lấn
lớn, khí quản, thực quản, thân đốt sống, hay carena hoặc đã có TDMP ác T4 nốt cùng bên
tính.
N Hạch vùng
N0 Không có di căn
N1 Hạch cạnh phế quản cùng bên và/hoặc hạnh cạnh rốn phổi, bao gồm cả
xâm lấn trực tiếp vào hạch.
N2 Di căn hạch trung thất cùng bên và/hoặc hạch dưới carina
N3 Di căn hạch trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên, di căn hạch cơ bậc
thang cùng bên hoặc đối bên, hoặc hạch thượng đòn.
M Di căn xa
M0 Không có di căn xa
M1a Có các khối riêng biệt ở một thùy đối bên M1a: nốt đối bên
Hoặc khối u có các khối ở màng phổi, hoặc có các tổn thương ác tính ở M1a: di căn
màng phổi║. màng phổi
M1b Di căn xa M1b
Thể đặc biệt
Tx,Nx, Mx Không đánh giá được T,N,M

Tis Ung thư tại chỗ Tis

T1§ Ung thư bề mặt với bất kỳ kích thước nào nhưng không vượt qua thành của T1ss
khí quản hoặc phế quản gốc.
Ghi chú:
• Phân loại dưới nhóm không có trong ấn bản của IASLC, nhưng ở đây được bổ sung vào để giúp tạo
thuận lợi cho quá trình bàn luận.
†: Với kích thước lớn nhất
‡: U T2 với các đặc điểm này có kích thước ≤5cm thì được xếp vào T2a.
§: U phát triển bề mặt ít gặp ở đường thở trung tâm được xếp vào T1.
║: Loại trừ các trường hợp tràn dịch màng phổi mà xét nghiệm tế bào âm tính, không phải dịch máu, dịch
tiết, và lâm sàng khẳng định tràn dịch không phải do ung thư.

TẠP CHÍ LAO VÀ BỆNH PHỔI Số 18 tháng 12/ 2014 ISSN 1859 - 3925
 11
TỔNG QUAN

3. ẢNH HƯỞNG CỦA NHỮNG THAY ĐỔI TRONG TNM 7

Những thay đổi trong TNM 7 sẽ làm thay đổi giai đoạn bệnh của rất nhiều BN so với TNM 6 (ước chừng
10-15% tổng số BN).

Các BN được giảm bậc (có nốt vệ tinh cùng thùy với u nguyên phát) nay có thể được xét điều trị hóa trị
bổ trợ kết hợp phẫu thuật. Điều này cũng tương tự với những BN có nốt thứ phát khác thùy cùng bên (từ giai
đoạn IV xuống IIIA), nay có thể được xét điều trị phẫu thuật.
Bảng 3. Thay đổi giai đoạn giữa TNM 6 và TNM 7

TNM 6 TNM 7 N0 N1 N2 N3
T1 (≤ 2cm) T1a IA IIA IIIA IIIB
T1 (>2-3cm) T1b IA IIA IIIA IIIB
T2 (≤ 5cm) T2a IB IIA IIIA IIIB
T2 (>5-7cm) T2b IIA IIB IIIA IIIB
T2 (> 7cm) T3 IIB IIIA IIIA IIIB
T3 xâm lấn T3 IIB IIIA IIIA IIIB
T4 (vệ tinh cùng thùy) T3 IIB IIIA IIIA IIIB
T4 (xâm lấn) T4 IIIA IIIA IIIB IIIB
M1 (phổi cùng bên) T4 IIIA IIIA IIIB IIIB
T4 (tràn dịch màng phổi) M1a IV IV IV IV
M1 (phổi đối bên) M1a IV IV IV IV
M1 (di căn xa) M1b IV IV IV IV

KẾT LUẬN M1b (di căn xa).

Hiện nay, TNM 7 là bảng phân loại ung thư phổi
được sử dụng phổ biến nhất. So với phiên bản số 6,
phiên bản mới có một số thay đổi:
- Giai đoạn T1 được chia thành T1a (u ≤ 2cm)
và T1b (u >2cm và ≤ 3cm).
- Giai đoạn T2 được chia thành T2a (u >3cm và
≤5cm) và T2b (>5cm và ≤7cm).
- Giai đoạn M1 được chia thành M1a (nốt vệ
tinh đối bên, di căn màng phổi hoặc màng tim) và
- Khối u >7cm được nâng bậc từ T2 thành T3.
- Di căn màng phổi được nâng bậc từ T4 thành
M1a.
- Nốt vệ tinh cùng thùy được giảm bậc từ T4
thành T3.
- Nốt vệ tinh khác thùy được giảm bậc từ M1
thành T4.
- Phiên bản 7 áp dụng được cả cho ung thư tế
bào nhỏ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Frank C. Detterbeak, MD,FCCP; Pieter 2. Teh E. and Belcher E. (2014) Lung cancer:
E.Postmus, MD,PhD, FCCP. Lynn T. Tannoue, MD, Diagnosis, staging and treatment, in Cardiothoracic

FCCP ( 2013) The Stage Classification of Lung surgery Elsevier. p. 242-248.

Cancer. Chest; 143 (5)(Suppl):e 191S – e 210 S. 3. Silvestri G.A., et al. (2013) Methods for

ISSN 1859 - 3925 Số 18 tháng 12/ 2014 TẠP CHÍ LAO VÀ BỆNH PHỔI
12
TỔNG QUAN
staging non-small cell lung cancer: Diagnosis and
management of lung cancer, 3rd ed: American
College of Chest Physicians evidence-based clinical
practice guidelines. Chest. 143(5 Suppl): p. e211S-
50S.
4. Sobin I, Gospodarowicz M, and C W (2010)
TNM classification of malignant tumours 7th edition,
Oxford, UK: Blackwell Publishing..
5. Mountain C.F. (1997) Revisions in the
International System for Staging Lung Cancer.
Chest. 111(6): p. 1710-7.
6. Goldstraw P., et al. (2007) The IASLC Lung
Cancer Staging Project: proposals for the revision
of the TNM stage groupings in the forthcoming
(seventh) edition of the TNM Classification of
TẠP CHÍ LAO VÀ BỆNH PHỔI Số 18 tháng 12/ 2014
malignant tumours. J Thorac Oncol. 2(8): p. 706-14.
7. Lampen-Sachar K., et al. (2012) Correlation
between tumor measurement on Computed
Tomography and resected specimen size in lung
adenocarcinomas. Lung Cancer. 75(3): p. 332-5.
8. Quint L.E. and Francis I.R. (1999) Radiologic
staging of lung cancer. J Thorac Imaging. 14(4): p.
235-46.
9. Kim H.Y., et al. (2008) Nodal metastasis in
non-small cell lung cancer: accuracy of 3.0-T MR
imaging. Radiology. 246(2): p. 596-604.
10. Silvestri G.A., et al. (2007) Noninvasive
staging of non-small cell lung cancer: ACCP
evidenced-based clinical practice guidelines (2nd
edition). Chest. 132(3 Suppl): p. 178S-201S.
ISSN 1859 - 3925