Anales de la Facultad de Medicina Universidad Nacional Mayor de San Marcos Copyright @ 1998, ISSN 1025 - 5583, Vol. 59.N°2- 1998 Pags, 145 - 154 Calidad y Control de Calidad en el Laboratorio de Procedimientos Histolégicos del Departamento de Patologia EDUARDO SEDANO. CARLOS NEIRA Departamento Académico de Ciencias Morfolégicas, Facultad de Medicina - UN.M.S.M. Laboratorio de Procedimientos Histolégicos del Departamento de Patologia, Hospinal de Apoyo “Maria Auxiliadora”. SUMEN det Departa concepto decalidad y su relacién bién se ponen de manifiesta las complejidades de obtence u Co, Se proponen algunos eriterios pura ayudar a los tos Histologicos del DP a entender los diferentes axpectos de la calidad «1 métadas 4 rdentos que se necesitan, (c articulo expone, en primer lugar, la importancia del 1 vento de Patologia (DP) en ta practica médica; n las diferentes actividudes dentro de dicho nos ejemplos de criterias errdneos sobte la calidad conc realizan, y proporcionarles algunos consejos ade: horatorio de Procedimientos a conti ratorio. Ademés. se los por muchos de nosotros. Tan preparado histoligico de calidad. Final- mbros del equipo del Laboratorio de Proce- se logran con Tos tados sobre contral de calidad y los trata- Palabras claves: Laboratorios de Hospital; Control de Calidad; Técnicas Histolégicas. QUALITY AND QUALITY CONTROL IN :PARTMENT OF PATHOLOGY, PREPARATION FROM THE SUMMARY This article pr ve of th ats the import quality histological preparation. Finall derstanding the different aspects of y some advices about quality control and: HE LABORATORY OF HISTOLOGICAL histological preparation laboratory; there is a review of the: mean of qualify and its relationship with the different wrong criteria about quality ax we know are given. We also show the difficulties to obt we propose some criteria to Ih rity to achieve in commonly used methods, and giving them ecessary treatments. horatory procedures. Moreover, examples of a high- oratory staff p the I Key words: Laboratories Hospital; Quality Control; Histological Technigues. En al actualidad, mas que en otras épocas. el analisis, de los tejidos del cuerpo con propdsitos de diagndstico y terapia ha Hegado a ser una parte integral de la practica médica, Los médicos confian cad vez mas en los diag- ndsticos histopatol6gicos antes de prescribir intervencio- Correspondencia Lic. T. M. Fduanlo Sedano Gelvet Laboratorio de Provediniestos Histolégivac Depariamemu de Patologia Hospital de Apovo "Muri Ausiliadera’ Calle Miguel Ielecias sf, Lina 29. Perit us nes quinargicas 0 terapéuticas definitivas para sus pacer tes, No es exageracin decir que un buen preparado histolégico (lamina). ya sea procesado por el méwdo de Ja parafina t obtenido por congelaci6n (biopsia por con- avin). ba salvado ta vida del paciente por permitirun gndstico histopatoldgico certero. Sin tales procedi- micntos ser‘a dificil para los patslogos tlegar a diagn6: ticos exactos: por esta raz6n, la responsabilidad del Li oratorio de Provedimientos Histolégicos del Departa~ mento de Patologia (DP) ha aleanzado marcada impor- Lancia. el personal del laboratorio segviré mano a mano con el patGlogo la toma de decisiones cruciales, algunasAnales de la Facultad de Medicina de las cuales son inmediatas ¢ irreversibles. Resultados, erroncos pueden costar vidas, cualquier persona que tra- bajc en el Laboratorio deberd preparasse para aceptar este, {ipo de responsabilidad con decision y elegancia: tal pre- Paracidn incluye un deseo de aceptar el reto académico y técnico que se presenta en la produccién de preparados histoldgivos de buena calidad. {Qué es calidad en un Luhoratorio de Procedi- mientos Histolégicos del DP? La calidad puede releritse a diferentes aspectos tte hi actividad de un Laboratorio de Procedimientos Histoligicos del DP: al producto (preparado histoligico), al proceso. a la produccidn o sistema de prestacién del servivio, o puede entcnderse come una corriente de pen- samivnto que impregna todo el Laboratorio. CONCEPTO DE CALIDAD EN LABORATORIO DE PROCEDIMIE? HISTOLOGICOS El concepto de calidad ha evolucionade a lo largo de los aos y ha dado lugar a que tanto [0 referente a su funeidn como a su dambito y objeto de control, hayan variado hasta nuestros dias, wctalidad. La calidad ston y un estilo de direecion implantado también en los Laboratorios de Provedimientos Histolgicos de los DP de haspitales lideres Podriamos decir que ta calidad en el Laboratorio de Procedimicntas Histoldgicos del DP consiste en una fun= ci6n dircetiva que se desarrolla a través de cuatro proce- sos: planificacidn, organizacién, control y mejora del pre- fo histoligico. histoquimico ¢ innwnohistoquimico, islaga las necesidades del patologo. Sin embargo, tanto en el mbito general como en to, particular, existen algunos eriterios errneos acerea de la calidad y de su control que suponen un obstaculo af sarig entendimiento enire quienes la exigen y los que deben conseguirla. ERLOS ERRONEOS SOBRE LA CALIDAD ALGUNOS CRI Aunque todo ef mundo se declura partidario de ta calidad. lo cierto es que Ia mayoria de nosotros sostene- 46 Vol. 59, N°2 - 1998 mos unos supuestos errneos acerca de ella, que oc sionan problemas entre quienes exigen 1a calidad (en este caso el patdlogo) y los que deben materializarla (en este vaso. el tecn6logo méuico): Error 1 Creer que un preparado histolégico (lamina) con calidad es un producto de Iujo Verdad Un preparado histolégico de calidad es aquel que posce un grado aceptable de coaformidad dentro de ciertos limites de tolerancia previa- mente establecidos. que satisface tas necesi- dades del pat6logo. Precisamente, fo que cons- tituye un lujo que nadie se puede permitir. es que el patélogo de un mal diagndstico por la mala calidad del preparado histolégico. gible, y por to tanto, no Error 2 La calidad es inta mensurable, Verdad La calidad se puede medir con los costos de calidad, La clase de trabajo no es diferente. El trabajo es diferente. pero, sea cual sea su aturaleza, lo realizan personas con L ws nevesidades y motivaciones, Error 3 Verdad Error 4 Verdud Creer que existe la economia de la calidad No se puede economizar cn calidad: siempre, es mas barato hacer las cosas bien desde la primera vez y de alli en adelante. Error S Todos los problemas son originados por los teendlogos médicos, bidlogos. tEcnicos 0 auxi- liares, del Laboratorio de Procedimientos Histol6givos. Verdad Los problemas de calidad existen en todas las reas del Departamento de Patologia y en mu- chas acasiones ticnen mayor repercusi6n tos, ‘que surgen en campos ajcnos al Laboratorio. Este Error 5 se debe a que el control de cali- dad se ha dirigido siempre al Laboratorio. COMPLEJIDADES EN LA OBTENCION DE CALIDAD Juzgando el preparado histolsgico. cl wendlogo mé- digo debe contar exelusivamente con su babilidad p interpretar los «comportamientos» de su equipo, el scomportamiento» de sus instrumentos y et «compona- miento» de sus colorantes y reaetivos: tales imerpret clones pueden ser a veces diffciles.Anates de la Facultad de Medicina A medida que aumenta la utilidad de los métodos histoldgicos, histoguimicos ¢ inmunohistoquimicos y' 1a fiabilidad de sus resultados. ef volumen de las coloraviones histol6gicas, reacciones histoquimicas & inmunohistoguimicas realizadas por cl laboratorio tam bign se inerementa, Se suma a la complejidad de esta siluaci6n, 1a introducci6n -cada cierto tiempo- de nuc- vos métodos. Todos estos Factores hacen que Ta tarea de mantener la calidad bajo constante control sea diffeil ‘Como consecuencia, esto se exticnde necesariamente a la totalidad de las personas que trabajan en el Faborato~ rio para que conozean todo acerca de los aspectos (C hivos y pricticos del control de calidad en el laborato~ rio de anatomia patolégica Pero {qué es control de calidad en el Laboratorio de Procedimientos Histolégivos de) DP? El control de calidad en el Laboratorio de Procedi- mientos Histologicos del DP consiste en una evalua cin sistematica del trabajo que en él se realiza. y se Heva a cabo a tin de asegurar que el producto final, pre- parado histolégico (Iimina). ya sea procesado por el nigtodo de la parafina w oblenide por congelacién (bio sia por congelaci6n), posea un grado aceptable de con- formidad dentro de ciertos limites de tolerancia previa mente establecidos, Todos los resultados en Patologia provienen de una serie de obscrvaciones que requieren de un eriterio lerpretativo y no pueden ser ewantificados, El ealeulo de las desviaciones estinclar y los coeficientes de varia- cin, que constituye una parte tan importante de Tas fun cinnes estrictamente analiticas de un laboratorio, por el momento no posee aplivaciones en el Laboratorio de Procedimientos Histol6gicos del DP. Debido a esto, el presente articulo tiene una orientaei6n préctica. Hoy en dia, el Jefe det Departamento de Patologia es el responsable del control de calidad de su Departa- mento, Sin embargo, el control de calidad del Labora- torio de Procedimientos Histolégicos depende del tec ndlogo médico que trabaje en él La fiabilidad en los resultados de las coloraciones histolé reacciones histoquimicas —& inmunohistoquimicas. no puede aleanzarse can facili dad; sin embargo, con trabajo duro y personal dedica~ do, cualquier Laboratorio de Procedimientos Histologicos puede obtener resultados fiables. Las es (raleyias adoptadas para aseguear gue los resultados de los métodos sean fiables. se denominan programa de control de calidad. Vol. 59, N°2- 1998 UN PROG: AMA TOTAL DE CONTROL DE CALIDAD Para obtener los mejores resultados posibles en los preparados histolégicos, un programa total de control de calidad debers incluir distintos aspectos del Funcio- namicnio adecuado del Laboratorio de Procedimientos Histol6gicos del Departamento de Patologia, Un programa de este tipo tiene que cumplir con los iguiemtes principios importantes, que se resumen a con- tinuacisn 1.- Desarrollo de un manual de procedimientos: 2.- Recepeidn adecuada de la muestra y de las solicitu- des de estudio anatomopatoldgico. 3. Adquisicisin de equipos, de productos quimicos y colorantes de calidad para el laboratoria 4. Mantenin métodos. nto de exactitud y precision en wodos los - Procedimientos para la deteccién de errores, tales como Liminas patron, laminas blanco y sucros nega- tivos en caso de métados inmunohistoguimicos, 6.- Devisiones a tomar cuando se presentan resultados fuera de control 7.- Valoraciones externas, 8.- Mantenimiento preventivo de instrumentos y equipos. 9.~ Programas de entrenamiento y actualizacién perma- nente para el personal del Laboratorio de Procedi- nientos Mistoldgicos del DP. 10.-Documentacién de la eiecuci6n y resultados del pro- grama de control de calidad. Este plan de diez pumos puede aplicarse a todos los Laboratorios de Procedimientos Histoldgicos, iadeper dicntemente de su importancia DESARROLLO DE UN MANUAL DE PROCEDIMIENTOS Uno de Jos documentos mas importantes para diri las actividades diarias en el laboratorio es un manual actualizado de procedinientos. Todas las actividades del Jaboratorio se deben consignar claramente en él. y debe. estar al alcance de todos sus integrantes en todo mo- mento para cualquier consulta 17Anales de la Facultad de Medicina Vol. 59, N"2 - 1998 Todos los mannales de procedimientos deben pro- Como ejemplo de funciones, nombramos las que son veer la siguiente informacion competencia del teenélogo médico: = Apellidos y nombres, direcciones y nimeros tele- Técnicas fonicos del jefe de! departamento de patologia, del equipo de patélogos, de los tecndlogos médicos, Es jefe del laboratorio de técnicas histol6gicas & bidlogos y de t »dos los empleados. histoquimica o de inmunohistoquimica segun de- ~ signacién del jefe del DP. 2+ Organizacidn general y funciones del personal del = Es responsable de la pieza quirdrgica, biapsia 0 departamento de patologia, muestras de necropsias: desde su entrada al labo- ralorio de técnicas histolégicas hasta obtenec el preparado histoldgico (Iémina) en un lapso de 24- 48 horas, ademas de verificar que las solicitudes La Tabla N° 1 muestra un modelo organizativo propio de los laboratorios del DP del Hospital de Apoyo. anatomopatol6gieas tengan todos los datos requ ridos, ‘Tabla N? 1.- Modelo Organizativo de la Distribucién = Es responsable del control de los preparados de Tareas de! Departamento de Patologia del histotdgicos (léminas), verificando siempre que Hospital de Apoyo el ndimero de cortes correspond a la descripeisn hhecha en el estudio macrosespico. = Esrespionsable de los procedimiemtos histol6gicos, histoquimicos ¢ iamunohistoquimivos Lahore Tareas Métodos torios asignadas realizados ~ Es responsable de ta preparacion y det control de a calidad de colocantes y reactivos, para los proc! Procevamiento Techie Hitomi dimientos nombrados en el punto anterior. - Es responsable de implementar procedimientos histoldgicos, ¢ histoquimicos ctivaces y eficien- Procedimiento Biopsias -Hematoxilina Resccign de S pata coudyuvar el dinenést histolégicos sin PAS tes para coadyuvar el dlagnéstico Piezas Tricrémico Col. de aleian = Responsable de la preparacidn de piezas para mu- utrureicas de Masson Nie se0 ¥ de material didactic (macro y microfo- Material de Impreg. de ‘Wiero sulopsins Gomori ccolotdsl togratias y diapositivas) Bionsias por Col de Col, metar - Responsable de los equipos, materiales, produ congelucion — Vethosef erematicn tos quimicos y colorantes depositados en el al- Gea de Bex macén del Laboratorio. Coli de Zieht Rewocion de ~ Es responsable de evaluar el trabajo de! personal NE wayeion Cal sudun ‘que Se encuentra a su cargo (técnivo y auxiliar) Topics de Reacenin ge en quien puede designar funciones bajo su res- Grocott Von Koss ponsebilidad Col. de Wolhich Rewesidn de Perls Administrativas Inmmunabis- Biopsiae para estudio Aacicueepas ligdoxscnrianss = Cumpliry hacer cumplir en el Laboratorio los re- soqnimica con anuicucrpos poli AntieuerposTigadon glamentos, normias y procedimientos vigentes en » el hospital Ciologia Material de pucisn — Coloracidn de Papnivotsov = Cumplir y hacer cumplir en el laboratorio las nor- Material de citslogia Coloracion de Giemsa ‘ dimientos de bi dad e Motcnal mas y procedimientos de bioseguridad vigentes Liguidos orginicos Coloraciin de Shore = Poner a consideracién del jefe del departamento, Chroqutmics las necesidades de equipos, materiales, coloran- Inmunccitoguimies tes y productos quimicos 148Anates de la Facultad de Medicina 3 = Colaborar y coordinar von el jete del DP en ta or ‘ganizacisn, funcionamiento del Laboratorio de Pro~ Eedimienios Histoligicos y ademas en ta contec~ Gi6n de normias que permitan mejarar el trabajo Coidar que las instalaciones, mobil pos y materiales se conserven en buen esta Fis, equi- Informer al jefe del departamenta los problemas que se susciten por indisciplina, irresponsabili- dado deficiencia del personal a cargo. Docentes Participar activamente en el proceso de enscian za-aprendizaje. Organizar y/o participar en reuniones cientiticas con las diferentes laboratorios del hospital (Cen tral, de Emergencia y de la UCI) Asistir y/o participar en cursos y congresos na~ cionales ¢ internacionales. P; tivipar activamente en los programas de capa- avién y formacidn profesional Capacitar periddicamente al personal a cargo. Investigacién ~ Realizar investigacisn, participar en los proyecias a clectuarse y, en general, alentar esta actividad, Presentar cuando menos un abajo cientifice cada 2afios, Lista de la ubicacién exacta de equipos. materia~ les, reactivos y soluciones colorantes. Archivo completo de solicitud de estudio anatomopatologivo. protocolos. formularios y fi- cchas utilizadas en el Laboratorio y en el DP. Descripciones detaliadas (objetivo del método, ti jador recomendado, microtomia, fundamento del método, preparaci6n de los reactives o soluciones: colorantes aemplear. procedimiento y resultados) de los métodos histoldgicos. histoguimieos e innninohistaguimicos que se Nevan a cabo en el laboratorio, Nombres, direveiones y nimeros telet6nicos de Ins- titutos de Patologia y de Hospitales de referencia 149 RECEPCION IDONEA EI personal del Laboratorio de Procedimientos Histolégicos del DP. en cooperacién can el personal de enfermeria, auxiliar y otros, deberd planiticar um esque- ma para un sistema Muido de comunicacién, en lo rele rente a la recepcidn de solicitudes de anatisis anatomopatol6gicos y en especial en el caso de biops por congelaci6n, ya que en este altimo la muestra es procesada por el tecndlogo médico con mucha rapide: y los resultados deben ser comunicadas por el patslogo sin canfusiones al cirujano con presteza y La comunicacién entre el Laboratorio de Procedimien- toldgivos y los otros departamentos servicios deberé también planifiearse, con el objeto de enviar el {jador adecuado para obtener un espécimen de calidad. Algunos ejemplos se muestran en la Tabla N° 2, Adems, ei personal eneargado de recepeionar las muestras deberd veriticar que estas Heguen inmersas enel fijador y acompaiiadas con su respectiva solicitud de estidio attalomopatologico, la cual debers tener es rites todos los datos requeridos. Los pasos pre-procesamiento de la muestra deben ser sencillos y répidos y deberan disefiarse de tal manera que no induzean a error alguno. La transcripeién de los, Jatos de la solicitud de estudio anatomopatoldgico al «Cuaderno de muestras» deberd ser tal que los riesgos de errores de este tipo sean minimos. EQUIPOS, PRODUCTOS QUIMICOS Y COLORANTES DE CALIDAD PARA EL LABORATORIO Deben conprobarse todos los equipos instrumen- tos ames de comprarlos, a pesar que las casas comer ciales sean de reconocido prestigio, Todos los equipos utilizados en el laboratorie debe- Fan comprobarse periidicamente cn relacién con su fun- clomamiento adecuado, Todos los productos quimicos deberin cumplir con las especiticaciones de la American Chemical Society, y deben tener la fecha en que so reeibieron en el Lubo- Fatorio de Procédimientos Histokigicos ya fecha cuan- do se abrieron para su uso,‘Anales de la Facultad de Medicina Vol. 59, N°2- 1998 ‘Tabla N° 2.- Fijadores a utilizar segdn la muestra a evaluarse. Grasas Fosfolipidos FibrasAmiloide CalcificacionesDepésitos _Cromatina neutras colégenas 4 sexual Formol neutro al 10% x x Liquide de Bouin x Alcohol x x x Liquide de Baker x Congelacién x x Se deben usar productos guimicos y cotoranes de buena calidad cn la preparacién de soluciones coloran- tes, soluciones butler y reactivos, Estos, una vez prepa- rados, deben ser apropiadamente identiticados, y las ctiquctas deben contene la siguiente informacién a- Nombre del reactivo o solucién colorante. b= Concemracién del reactivo o solucién colorant. c= Requerimiento de almacenamiento (medio ambien- te o refrigeraciGn) 4 Iniciales de la persona que prepars el reactivo 0 soluvién colorante. e Fecha de preparacion, re - Peligros potenciales del reactivo 0 solucién colo- ante Expectativa de duraci6n y fecha de expiraci6n. E) agua usada en el laboratorio debe ser destilada para satisfacer los requerimientos sefialados en Jos métodos histol6gicos (p. e., Impregnacién Arzéntiva de Gomori), histoquimicos (p. ej. Reaccién de PAS.) € inmunohistoquimicos. Es por eso que la unidad de desti- lacidn de agua deherd comprobarse periddicamente para asegurar un funcionamiento adecuado; podemos compro- bar que nuestra agua es destilada agregando a una ali- cuota de ella unas gotas de nitrato de plata al 10%, si se forma una nubécula quiere decir que no lo estd. En cuanto a la preparacién de fijadores, tomaremos como ejemplo la soluci6n de formot al 10%. Es impor- tante que el pH de la solucién de formol al 10% no caiga 150 por debajo del valor 6,0. Esta cafda se atribuye a la for- macién de écido frmico y puede ser prevenida usando formol neutro al 10% o formol tamponado. Cuando Ia soluci6n esta por debajo del pH 6,0, el ADN y ARN se Preservan pobremente, las fibras de reticulina son par- cialmente hidrolizadas y los glucosaminoglicanos acidos se hacen mas solubles. Como resultado, la coloracién histoqumica del verde metil-pironina, la impregnacién argéntica de Gomori para reticulina y la reaccién histoquimica det hierro coloidal de Hale son pobres Deben registrarse los datos para preparar apropiada mente el formo! neutro at 10% 0 el formol tamponado. Se debe establecer definitivamemte el volumen de formo! comercial (37-40%), el volumen de agua usada, asi como los pesos de las sales amortiguadoras y el pH final. Si el fijador se prepara en botellas de 10 0 20 galones, deben colocarse los datos respectivos en a ctiqueta de cada botella y cada cierto tiempo se revisard su pH. En el caso de los reactivos, tomaremos como ejem- plo el reactivo de Schiff, ef cual debe ser cuidadosa- mente preparado y reunir una serie de caracteristicas que permitan confiar en los resultados obtenidos. La hase de este reactivo es el clorhidrato de p-rosanilina. que es un componente de la fucsina bésiva, la cual debe ser de Ja mejor calidad, Dentro de las recomendaciones tenemos: a+ Evitar 1a disoluci6n (ni atin con agua destilada), ya que ello Neva como consecuencia la ruptura del equilibria iGnico del reactivo,Anales de la Facultad de Medicina Debe evitarse la pérdida det anhidrido sulturoso, por esta raz6n el reactivo se almacena en trascos pequefios completamente llenos y herméticamente cerrados, conservéndolos en refiigeracion cuando ng estén en uso. Evitar la aireacisn excesiva al tener los frascos del reactivo destapados 0 agiténdolos innecesariamente. Cuando el reactivo va a ser usado, debe sacarse con anlicipacidn del refrigerador para que tome la tem- peratura del medio ambiente, dehe evitarse la ele vvaciGn de la teraperatura por medios artifiviales. La recoloracién espontanea o la presencia de pre- cipitados en el reactivo son signos suficientes para desecharlo. Si después de la preparaci6n del reactivo, éste con- serva un color rosado, esto es debido a que la p- rosanilina usada no es de buena calidad El reactivo de Schiff se prueba tomando una alt- cuota de él, al que se le adiciona unas gotas de formol; se formard entonces una sotuci6n de color rojo pdrpura MANTENIMIEN'TO DE LA PRECISION Y EXACTITUD EN LOS METODOS EMPLEADOS Después de llegar al resultado, debe comprobarse sa veracidad. respecto a la intensidad del color obtenido en una coloracién, 0 a la cantidad de una sustancia de- mostrada mediante una reaccién histoquimica. Por ende, es necesario conocer los siguientes términos Precision Expresa la reproductibilidad de los resultados de un método histolégico, histoquimico o inmuno- histoquimico, es decir, expresa la concordancia entre varios resultados obtenidas con diferentes secciones de la misma muestra. realizadas todas ellas con el mismo método y en las mismas condiciones. Exactitud Se define como el grado en que el resultado de un. método histolégico. histoqumico 9 inmunohistoquimico se aproxima al resultado «real» existente en la muestra, Esto se podré entender mejor con el siguiente ejemplo: Se recepciona. de un Laboratorio de Procedimientos Histol6gicos de referencia (Instituto Nacional de Salud. 151 Vot. 59, N°2- 1998 Sociedad Peruana de Histotecnologia). una lamina en Ja cual nos solicitan realizar la reaccién de P.A.S. Lue- g0 de llegar al resultado, ésta es remitida a su lugar de procedencia en donde serd evaluada por peritos en la materia; alli decidirén qué tan aproximado estd con res- pecto del resultado areal». Pero como se puede apreciar en el 2jemplo. ta exac- titud es €! producto de una serie de observaciones que requieren criterio interpretativo y no cuamiticable; esto hace que sea dificil aproximarse al resultado real o ver~ dadero de una muestra La precisi6n y la exactitud son independientes una de otra, cualquier método puede tener precisién, pero si estos resultados no se aproximan al resultado «verdade- ro» 0 «realy, el método no tendra exacritud, Ademas, la precisiOn y la exactitud definen la bon- dad de un método y son factores que ipvolucran Ia fia bilidad de una determinada técnica. Por lo tanto, un buen método ser el que tenga una buena fiahilidad, es decir, que mantenga constante su coordinavion. precision y exactitud durante un perfodo largo de ejecuciones Cabe mencionar que deberé emplearse para cada de- mostacidn el mejor método, ya que €l éxito del andlisis. sea histomorfol6gico, histoquimico, 0 inmunohistoquimico depende de la experiencia préctica y de que el método sea preciso y exacto. Ades, la base teérica para cada méto~ do deherd ser conocida para que el procedimiento sea us: jentemente y para que puedan desarrotlarse mo- nes y nuevas versiones, y asf poder lograr proce dimientos mas sensibles y nvis realizables. PROCEDIMIENTOS PARA LA DETECCION DE ERRORES As{ como en el andlisis quimico y/o bioquimico se requiere de elementos de juicio que nos permitan darle garantfa a los resultados que se obtienen, asi también los métudos histolégicos, histoquimicos e inmunohisto- quimicos requieren de estos elementos. Por un lado, dentro de nuestros procedimientos se deben tener presentes las siguientes definiciones: Patron Se llama asf al tejido «modelo», en que sabemos de antemano que de todas maneras la coleracién, reacci6nAnales de la Facultad de Medici histoquimica o inmunohistoquimica deberd ser positiva y nos permite establecer la eficacia de los reactivos y de Jos procedimientos usados, Problema Se lama asf al tejido objeto de estudio que va a ser sometido a una prueba histoquimica o inmuno- histoquimica, para saber si presenta ono una determi- nada sustancia. Blanco Se Hama asf a otra seccién del mismo tejido objeto de estudio, y en el que uno de los pasos del métode histoquimico o inmunohistoquimico se omite. y de esta manera se puede determinar la presencia de sustancias que interfieren dando reacciones falsas positivas. Testigo Es también otra secci6n del mismo tejido objeto de estudio, al que previamente a la reacci6n histoquimica, se le somete a una extraccién especifica de la sustancia, a demostear ya sea por acciGn enzimatica o por hidrélisis, dcida, Una reacci6n negativa en esta seccién y una re- accidn positiva del problema nos confirma la sustancia objeto de estudio. Vol. 59.N°2- 1998, Las seeciones contrcl deben ser marcadas con el ni- mero de paciente y 1a palabra patr6n, blanco 0 testigo, escrita debajo de la técnica identificatoria en ta etiqueta, Estas ldminas control deben ser archi vadas con Jas kimi- nas del paciente parz una rapida consulta y referencia, Si el tejido del paciente, en el cual se va aplicar una coloracién, reaccion histoquimica o inmunohistoquimica, fue fijado en un determinado fijador, el tejido control tam- bién debe ser fijado con la misma soluci6n, DECISIONES A TOMAR CUANDO SE PRESENTAN RESULTADOS DUDOSOS Cuando uo se obtienen los debidos resultados en los métodos histolégicos, histoquimicos e inmuno- histoquimicos, se deherd realizar una investi gacién para resolver el problema, Si estos resultados estin muy le- jos de lo previsto, se retendré la Lamina hasta que se halle el error. Tomaremos como ejemplo a la solucién colorante de hematoxilina de Hareis, también conocida, como hemalumbre de Harris. la cual debe ser cuidado- samente preparada y reunir una serie de caracterfsticas que permitan contiar en los resultados obtenides, La Tabla N° 3 menciona algunos de los problemas mas fre- cnentes que pueden ocurrir durante su uso. Tabla N° 3.- Problemas (recuentes que pueden producirse con la hematoxilina de Harris, No colorea -La hematoxilina estd agotada, -Hay mucho cloro en el agua de caito usada para el viraje (azulamiento) 0 en el enjuague, Los nticleos son de color gris o plomo -La hematoxilina est muy oxidada. -E] espécimen esta sobreprocesauo. Los ndcleos son de color morado -F1 agua de cano es acida -Poco tiempo en cl viraje 0 azulamiento. -El agua alcalina esta muy usada Los niicleos son de color rojo. o marrén -La hematoxilina esté muy sobreoxidada, -La hematoxilina estuyo expuesta durante mucho tiempo al aice 0 1a Juz solar. 152Anales de la Facultad de Medicina Otro ejemplo de resultados diidosos se da en las nticas cuando hay precipitados n todo el tejido. esto puede evitarse to- ta Jas siguientes precauciones comunes naciones argénticas: a> El material de vidrio debe ser Javado con mezcla sulfoerémica, después enjuagar eon abundante agwa Corriente, y por tttimo sé b- Debemos comprobar que nuestra agua es destila- da. agregando a una alfeuott de etla unas gotas de nitrato de plata al 10%, si se forma una nubécula quiere decir que no lo esté c- Los productos quimicos. especialmente ol nitrate de plata, deben ser puros, d- Se evitard el contacto con los objetos metilicas, en su defecto btilizar pinzas cubiertas con parafina. La impregnaci6n metilica debe efectuarse en la oseuridad En el caso de las reacciones de PA.S. y Feulgen, una débil reaccidn positiva puede deberse a que 10s al- coholes de la baterta de hidratacion estén contaminados con xilol. una baja concentracién del agente oxidante, un reactivo de Schiff pasado (revisar la fecha de prepa ‘acidn. la expectativa de duracién y fecha de expiracién del reactivo de Schifi). un inapropiado pH del reacti vo de Schiff (medir el pH),o a tiempos incorrectos de ex- posiciGn a los reactivos de trabajo. Una ver encontrado el crrar. se le dard solucién y se repetiré el procedimicnto: ya que métodas 0 criterios erréncos pucden costar vidas, cuatyuier persona que tra- baje en ct laboratorio deberd prepararse para aceptar este Lipo de reto con decisién. precisi6n y rapide7. VALORACIONES EXTERNAS. Estas valoraciones externas, en nuestro caso, ©cu- rren de manera accidental: porque muy ocasionalmente los patélogos Hevan nuestras Himinas a institutos a hos pitales de referencia en donde son observadits por Jos, «Maestros» que son pavifogos de gran traycetoria y €X- periencia, quienes aparie de dar el diagndstico histopatoldgico. tambicn hacen un «diagndstico de a 153 Vol. 59, N°2- 1998 MANTENIMIENTO PREVENTIVO DE, INSTRUMENTOS Y EQUIPOS Todos los insimumentoy y equipos eléciricos 0 mecd- nicos deben estar incluidos en un programa preventive de manutencién que garantice el control de todas sus Tunciones a intervalos preseritos. Ciettas partes operati vas requieren wna cierta dedicaci6n a su mante nimiento (tales como lubricacisin, cambio de bombillas y limpieza) en relacién a obtener operaciones adecui- das, seguras y para evitar pérdidas de tiempo. Por dur un ejemplo, recomendames acostumbrarse a limpiar nuiertome luego de caki corte; los restos de los cortes se quitardn con un patio humedecido con alcohol. Ello es especialmente valido para las gufas, Luego de ta lim- pieza se aplivard el aceite especial para micrétomos (pue~ de ser Aceity 3 en 1) sobre las guias, De esta manera quedara garantizado el movimiento Feil y uniforme del portacuchillas, Ademas se recomienda limpiar de Gem po en tiempo las partes metdlicas al descubiceto con ut pano embebide en aceite, Solamente ef euidado meu culoso del mierétomo y sus cuchillas garantiza et buet Tuncionamiem del instrumento, Los fabrivantes de instrumentos frecuentemente re- comiendan todos los pasos que se deberdn seguir para realizar un programa de mantenimiento prevenuvo, La Tabla N° 4 presenta una breve lista de algunos nstrumientos y equipos ue lahoratorio, el procedimien- to para su control. y la frecuencia y Hos limites de tole rancia. El 1eenélogo médico debe vigilar que estas fun- jones sean Hlevadas a cabo. y es preciso que todos los datos sean registrados en graiicos o cartillas de mante~ himicnto, de modo que tas (cndeneias a las desviacio- hes hacia aeriba o abajo se pucdan detectar de inmedia toy pucdan tomarse las medidas eorrectivas apropi anies que se produzcan serios desperfettos, RENAMIENTO Y FORMACION DEL, PERSONAL EI Laboratorio de Provedimienios Histoldgicos debe estar dirigido por un teendlogo médico especializado enel area de laboratorio de anatomia patolégica (Lubo- ratorio de Procedimientos Histolsgivos o laboratorio de histotecnologéa), Adenuis de emplear personal califica- do. se deberd aseguear que todos estén entrenados a fon do antes de que se les pida que realicen algun metwdo histoldgieo, histoquimico o immunohistoguimico, Esta regla debe cumplirse incluso para un teenslogo médico experimentado, a causa de que la naturalera de ta mew~ dolgfa varfa ampliamente de laboritorio a laboratorieAnales de la Facultad de Medicina Vol. 59, N°2 - 1998 ‘Tabla N° 4.- Control de calidad de instrumentos y equipos cominmente usados en el Laboratorio de Procedimientos Histol6gicos. Instrumento y equipo Téenica de control Frecuencia Limites de tolerancia Refrigerador Registro de temperatura Diariamente 2°C a 4*C Criostate Registro de temperatura Disriamente © 1°C de Ja temperatura fijada Fswfa Registro de temperatura Diariamente # 1°C de la temperatura fijada Baio de flotacién Registro de temperatura Diariamente 40°C Medidor de ptt Prueba con soluciones calibradoras de pH En cada uso £0,1 unidad de pH del estindaren uso Centrifugas Controlar revoluciones con tacémetro —-Mensualmente Dentro del 5% de lo indicado en el dial Por otra parte, deberé enviarse a capacitar al profe- sional mds apto a los institutos u hospitales de referen- cia para la introduccién de nuevos procedimientos y la actualizaciGn general del laboratorio. DOCUMENTACION DE LA EJECUCION Y¥ RESULTADOS DEL PROGRAMA DE CONTROL DE CALIDAD La documentaci6n es requerida definitivamente por €1 Jefe del Departamento de Patologia como instrumen- to de inspeccién y acreditacién de haberse efectuado e1 control de calidad. Este documento también ayuda al tecndlogo médico a la deteccién de tendencias, es de- Gir, si el trabajo que se realiza en el Laboratorio tiende aser eficaz 0 no. En un sentido amplio, el control de calidad en el Laboratorio de Procedimientos Histol6gicos del depar- tamento de patologia es més un arte que una disciplina Involucra aspectos intangibles tales como sentido co- mn, buen criterio y atencién constante a los detalles. AGRADECIMIENTO los Doctores Marcos Copaira Beltrén y César Eduar- do Montalvo Arenas nuestro eterno agradecimiento por contribuir con nuestro desarrollo en ta histoquimica yen a docencia, porque nos ensefiaron que los conocimien- tos no tienen barreras profesionales. A los Doctores Eleodoro Durand Chocano, jefe det Departamento de Patologia del Hospital «Marfa Auxiliadoray. y Jorge Barreda Gallegos, Coordinador del Departamento Académico de Ciencias Morfoldgicas 154 de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional ‘Mayor de San Marcos, por el spoyo brindado, BIBLIOGRAFIA. )) Dharan M. Control de calidad en ls laboratorios elinicos. Edi torial RevertéS.A.. Barcelona. Espatia, 1980: pp 1-9) Garcia del Moral R. Laboratorio de anafomia patoldgica Interamericana McGraw-Hill, Bdigrafos, Madiid, Espafa, 199%; pis Koneman E, Allen $, Dowell VR, Sommers H. Diagndstico Microbiolégico. Editorial Médics Panamericana S.A. Buenos ‘Aires, Argentine 1983; pp 145-150, Koski JP. Quality Control in the Histology Laboratory, Qualitative and Quantitative Axpects. Laboratory Medicine 1975: 6(9) Neira C, Sedano E, Vilearromero M. Guia de Privtica de Histotecnologia, Lima, Peri, 1996, Nezelof C, Galle P, Hinglais N. TECNICAS MICROSCOPI. 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